完整保留Oddi括约肌微创治疗胆总管结石病的研究

完整保留Oddi括约肌微创治疗胆总管结石病的研究 暨南大学硕 士学位 中文摘要 目 的: 探讨完整保 留 Oddi 括约 肌微创 治疗胆 总管结 石病。 方 法: 分析因胆总管 结石病 分别行腹 腔镜胆 囊切除 术laparoscopic cholecystectomy,LC 联合经内 镜 Oddi 括 约肌切 开取石 术endoscopic sphincterotomy ,EST 、 腹腔镜胆 总管探 查 术 laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE T 管 引流和 腹 腔镜胆总 管探查 术 术前放置 鼻胆管 引流、 胆总管 一期缝 合60 例的临 床资料, 随机分 为 3 组,比较 术前置 鼻 胆管、胆 总管一 期缝 合 20 例鼻胆 管组 与 T 管引 流 20 例T 管组和 腹 腔镜胆囊 切除术 联 合经内镜 下乳头 括约肌 切开 20 例(EST 组 )三种 治疗方 法的临 床效果 。结果 : 三组均成功完成手术, 鼻胆管组拔管时间8.25?1.21 d, 术后住 院时间8.50? 4.05 d, 均较 T 管 组的31.60?5.38d, 13.6?3.97 d, 明显 缩短, 远期胆 总 管结石复 发率与 反 流性胆管 炎较 EST 组 有差异 , 有统 计学意 义P0. 05; 术 后并发 症 三组 比较, 差 异无统 计学 意义P0. 05 。 结论: 术前置鼻胆管、胆总管一期缝合术既能避免一期缝合后胆管压力增高 引起的 胆瘘, 避 免了患 者术后 带管时 间长的 痛苦, 并缩短 了住院 天数 , 同时 又保 留了 Oddi 括 约肌结 构的完整 性, 维持 了 Oddi 括 约肌正 常生理 功能, 避 免了 因 Oddi 括约 肌 结构破坏 所导致术 后返流性 胆管炎 和结石 复发率 高等并 发症。 关 键词 :胆石/ 外科 学; 腹 腔镜; 鼻 胆管引 流; 胆 总管切 开术; 乳 头括 约肌切 开术 I 暨南大学硕 士学位论文 Abstract Objective To research in reserve intact Oddi Sphincter and minimally invasive treatment of choledocholithiasis patients.Methods A analysis of clinical data of 60 cases of laparoscopic cholecystectomy combined endoscopic sphincterotomy 、 laparoscopic common bile duct exploration T tube drainage and laparoscopic common bile duct exploration preoperative insertion of nasobiliary tube and primary suture of common bile duct due to choledocholithiasis choledocholithiasis,were randomly divided into three groups ,the clinical effects of three treatment methods were compared with 20 cases of preoperative insertion of nasobiliary tube and primary suture of common bile ductNasobiliary group and 20 cases of T-tube drainage T-tube group and 20 cases of laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy EST group Results three of the groups successfully completed operation, The extubation time of nasobiliary group was 8.25?1.21 d. The postoperative hospitalization8.50?4.05 d, which were all shorter than those of T-tube group31.60?5.38d, and 13.6?3.97d ,respectively, choledocholithiasis recurrence rate and long-term reflux cholangitis less than there are EST group, with significant differencesP0. 05; Comparison of postoperative complications in the three groups ,no significant differenceP0. 05 。 Conclusions Preoperative insertion of nasobiliary tube and primary suture of common bile duct can prevent not only bile leakage caused by increased biliary pressure after primary suture ,Patients avoid the pain of a long time with a tube ,And shorten the hospital stay ,retain the structural integrity of Oddi sphincter ,Maintain the normal function of Oddi sphincter , Avoid the result of postoperative reflux cholangitis and stone recurrence rate was caused by Oddi sphincter structural damageKey words: Gallstones/surg; Laparoscopes; Nasobiliary Drainage; Choledochostomy;sphincterotomyII 暨南大学硕 士学位论文 目 录 中文摘 要„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „ „ „„„ ? 英文摘 要„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„ ? 目 录„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„ ? 前 言„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„ 1 研究方 法„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 4 1 临床资 料„„„„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 4 2 手术方 法„„„„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 8 3 监测及观察指 标„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 18 4 统计学处 理„„„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 18 研究结 果„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 19 观察指标的比 较„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 19 讨 论„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „ „„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 26 1 EST 联合 LC 治疗胆总管结 石„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„ „„„„ 26 2 LCBDE 、T 管引 流术治疗胆总管 结石„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „ „„„„„ 27 3 术前置鼻胆管、腹腔镜 胆总管切开取 石、胆总管一 期缝合术治疗 胆总管结石„ „„„„ 28 结论与展 望„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 30 1 结论„„„„„„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 30 2 展望„„„„„„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 30 参考文 献„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 31 缩略 词„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 34 硕士期间的文 章„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 35 致 谢„„„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„„„„„ „„ „„„„ 36 III 暨南大学硕 士学位论文 前 言 胆总管结 石是外 科的常 见疾病、多发疾病, 据统计大 约占胆 石症 的 20.1%,由此疾病 容易引发 急性胆管炎、 急性 胰腺炎 等相关 严重并 发症 。 胆总 管结石 病目 前的治疗 方法较 多, 胆总管 结石 传统 的处 理方法 是胆 囊切 除、 胆总 管探查 、T 管引流 术, 但该术 式创 伤较 大, [1] 住院 时间 长, 且并发症多, 尤其是合并其他重要脏器疾病的老年患者手术风险高 ,传统 手 术治疗胆 总管结 石疗效 确切 , 可是 仍然显 露出创 伤大 、 康 复时间 长 、 残 留结石率 和术后 并 发症较高 等不足 之处。 伴随着 内镜及 腹腔镜 技术的 日趋成 熟,特 别是 “三镜 ” (腹 腔镜、 胆道镜、 十二指肠 镜) 联 合形成 了独特 的微创 胆道外 科技术, 能以最 小 的创伤、 最少的内 环境干扰 , 达 到传统 手术同 样或者 更好的 治疗效 果 , 缩短 了手术后 的恢 复时间 , 并能 减少 术 后并发 症的发 生。1987 年 Mouret 医生 完 成第 1 例腹腔 镜胆囊切 除术laparoscop iccholecystectomy, LC 至今, 腹腔镜 胆囊切 除术已 成为治 疗胆囊 结石病 的金标准 。1991 年 Phillip 医生首 次完成 腹腔镜 胆总管切 开取石 术获得 成功后 , 微 创治疗 胆 总管结石 病的理 念 逐渐为外 科医生 所接受 。 微创治 疗主要 是指 十二指 肠镜 、腹 腔镜或和 胆 道镜的 联合 应用, 包括 内镜下 乳头括 约肌切开 术endoscopic sphincterotomy,EST 、 内镜下 十二指 肠乳头 气囊 扩张术 (endoscopic papillaryballoon dilation ,EPBD ) 、 内镜下 鼻胆管 引流术endoscopic nasobiliary drainage , ENBD 、 胆道 镜 (choledochoscope ) 、 腹腔镜 胆总管 探查术 laparoscopic common bile ductexp loration,LCBDE 、腹腔 镜胆总 管探查 术联合 T 管引流 术、腹 腔镜胆 总 管探查取 石胆总 管 一期缝合 术等。 其中内 镜乳头 括约肌 切开取 石术(endoscopic sphincterotomy, EST )与腹 腔镜胆总 管切开 取石术 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE )联合 T 管引 流术是目 前微创 治疗胆 总管结 石最主 要的两 种手术 方式。 内镜下乳 头括约 肌切开 术(EST )于 1974 年由 Karvai 医生首 创并应 用 于临床上 治疗 胆总管结 石病, 在我们 国内 20 世纪 90 代左 右也开 展了此 项技术 ,该 技术经过 30 多年的 临床应用 和发展 , 目前 已成为 较为安 全、 成熟 的微创 技术。 该术式 是通 过自然的 生理通 道, 用内镜器械切开十二指肠乳头, 并 用取石网篮取 出 结 石。与传统的外科手术相比 ,EST 操作相对 简单, 安全性 及成功 率高, 并且手 术费用 低,应用 EST 取石 在国外开 展比较 普 [2] 遍, 国外 的一 些研 究中 心研 究 结果 显示 ,内镜逆行胰胆管造影 (ERCP )成 功率 大约 为 92% ,而其中 EST 取石成 功率可 达到 98% 左右 ,尤其 适用于 老年患者 和高危患 者,但 全 身状况极 差的患 者, 食管 、 幽门 、 十二 指肠球部 狭窄导致 十二 指肠镜 无 法通过者 , 患有严 重凝血功 能障碍 及出血 性疾病 的患者 不能采 用该术 式。 伴 随着 LC 技术的广泛 开展,EST - 1 - 暨南大学硕 士学位论文 目前也经 常用于 年轻患 者。 内镜下乳头 括约肌 切开术endoscopic sphincterotomy,EST 是一种 行之 有效治疗胆道 结石病的 操作方法 , 该术 式既能 够取出 胆管结 石同时 又能解 除胆总 管 末端的乳 头狭窄, 并 且胆管内 不需要 留置 T 型管 引流, 但 EST 也有 其很严 重的弊 端, 它 需 要切开奥 蒂斯括 约 肌,因 Oddi 括约肌 是调控 胆汁液 和胰液 排出的 重要阀 门,如 该括约 肌 解剖或功 能异常 会 导致其功 能失调 。 EST 永久破 坏了 Oddi 括约肌 的功能 , 致 使肠内 容物 及胰液返 流入胆 道, 容易致各 种化学 性、 细菌性 炎症 , 引 发胆管 炎。 反复发 作的胆 道感染 又 是胆结石 形成的 重 要致病和 促发因 素,该 术后返 流性胆 管炎和 结石复 发率高 ,Costamagna G 等人的随访 [3] 明 EST 治疗胆总管 结石术 后胆道 疾病的 复发率 约为 12% , EST 相关 近 期并发症 发生率 为 7% , 包括出 血1% ~5% 、 急 性胆管 炎1% ~3%、胰腺炎1% ~5.4%、穿孔0.3% ~2.0% [4] [5] 等 ;远期并发症 发生率 12% ,包括胆 总管结 石复发9.7% ~11.9% 、胆管炎9.7% ~ 11.9% 、 乳头狭 窄0.5% ~6.8%、胆囊炎5.8% ~6% 以及可 能的恶 变。 EST 形式上 的微创 , 实际上的 “重创 ” 。 腹腔镜胆 总管探 查术 laparoscopic common bile ductexp loration,LCBDE 联合 T 管引 [6] 流术与传 统开腹 手术相 比, 具 有明显 的微创 优势 , 传统开腹 手术对 患 者的创伤 大, 引起 [7] 的痛苦多 且术后 恢复慢 , 王耀东 等 对腹腔镜与 开腹两种 手术 方式治 疗 胆总管结 石病的 前 瞻性研究 证实前 者具有 手术创 伤小、 术 后胃肠 功能恢 复快及 住院时 间 短等优点; 该术式 相 对简单直 接, 可以一 次性解 决胆囊 结石和 胆总管 结石 , 同时 具有传 统开 腹手术相 同的优 点, 并避免了 开腹手 术的一 些缺点 , 因 此该手 术被认 为是目 前微创 治 疗胆 囊 结石合并 胆总管 结 [8] 石的首选 治疗方 法 。 腹腔镜胆 总管探 查联合 T 管引流 术对感 染胆汁 的引流 ,胆道 减压, 术后肝内外 胆管 残余结石 的处理 等方面 确实有 其肯定 的优点 。 但 该术式 术后与 传统开 腹 手术一样 仍要留 置 [9] T 管引流,故 免不了 发生留置 T 管所带 来的一些 相关 并发症 ,如胆 漏 、感染、 出血等 。 腹腔 镜手 术对 腹腔 内 干扰 较小 ,腹 腔内 的粘连 形成 轻, 窦道形成时间 相 对较 晚, 所以 术后 拔除 T 管时 间一般 要延迟 至 3 ~4 周 以上。 另 外, 术后留 置的 T 管 引流 可出现水、 电解质 及胆盐大 量的丢 失导致 生理紊 乱、消化 功能 不良; 留置 T 管也带来 了 T 管放置不当 、T 管脱落及拔 除 T 管后导致 胆汁性 腹膜炎 等相关 并发症;同时 T 管 作为 异物可刺 激胆总 管, 引起胆管 增生狭 窄的改 变。 虽然 LCBDE 联合 T 管引流 术对比 传统开 腹手术 有缩短住 院时间 、 减 少 病人痛苦 等优 点, 但 该手术 方式与 其他微 创治疗 胆管结 石方式 相比仍 然存在 其 弊端, 如 护理特 殊, 住院 - 2 - 暨南大学硕 士学位论文 时间相对 较长,增加 了病人 的痛苦 及经济 负担等 缺点 。 针 对该术式 所带 来的问 , 国 内外 [10-11] 许多学者 在腹腔 镜胆总 管探查 的基础 上一期 缝合胆 总管,并 取得 了良 好的疗效 。 目前 随着微创 技术的 不断更 新与发 展,留置 T 管引 流不在 是腹腔 镜胆总 管 探查取石 术必不可 少的联合 方式 , 临床 中可以 行腹腔 镜 、 胆道 镜、 十二指 肠镜三 镜联合 的 方式治疗 胆总管 结 石病,不 留置传 统的 T 管。 根据前述 两种最 主要治 疗方法 的缺点 与不足 ,我们 科室发 挥内镜 和腔 镜统一的优势, 对胆总管结石病人通过术前 应用 十二 指 肠镜 放置 鼻 胆管 引流 (ENBD ) ,术中予 行 腹腔镜 胆总管切 开、 胆道镜 取石 、 后用 4-0 可吸收 线一期 缝合胆 总管 。 术前 放 置鼻胆管 引流可 以 解除胆总 管结石 引起的 胆道梗 阻和胆 管炎症 状, 通过 术前留 置的鼻 胆 管, 可提供 胆道支 架 及术后胆道 造影 途径 , 并且 能降低 术后胆 道压力 , 从而保 证胆总管 缝合 处愈合良好 , 可以 避免胆总 管一期 缝合后 胆道压 力升高 所形成 胆漏的 危险; 同 时可起 到 胆道引流 的作用, 避 免了拔 T 型 管时因 窦道愈 合不良 胆汁漏 而引起 的胆汁 性腹膜 炎; 并且 保留了 Oddi 括约肌 结构的完 整性, 维持 了 Oddi 括约 肌正常 生理功 能。术 后 5 天 行鼻胆 管 造影后拔 除之, 住 院时间和 患者带 管时间 一般 为 6-8 天。 - 3 - 暨南大学硕 士学位论文 研究方法 1 临床资料 1.1 纳入标 准 所有选入 本研究 的胆总 管结石 病的患者,手术前均 经过 B 超、CT 、MRCP 等相关检 查 ,证实合并或不合并胆囊结石,胆总管扩张1.0cm , 不合 并 肝内胆管结石或肝内、外 胆道狭窄 。 1.2 随机分组 将纳入的60 例胆 总管结 石病患 者随机 分成三 组,分为 术前 留置鼻 胆管+ 腹腔镜胆 总管 切开取石+ 一 期缝合 胆总管 鼻 胆管组 ,n20 ) 与 腹腔镜 胆总管 切开取 石+T 管引流20 例 (T 管组,n20 ) 和内镜下 乳头括 约肌切 开取石+ 腹 腔镜胆 囊切除 (EST 组,n20)。 按照 患者手 术时间的 先后顺 序编号 为1-60 ,应 用SPSS 13.0 统计软 件编制 完全 随 机 分组程序 进行分 组, 分组结果 如下 : (表1 ) 表1 随机分组 编号 住院号 姓名 分组 01 451023 白× T 管组 02 452384 李×× 鼻胆管组 03 452747 陈×× 鼻胆管组 04 453169 陈×× EST 组 05 458691 林×× T 管组 06 462086 邱×× T 管组 07 462230 陈×× EST 组 08 464674 庄×× EST 组 09 465363 李×× T 管组 10 466135 李×× 鼻胆管组 11 468240 乔×× EST 组 12 468689 贾×× T 管组 13 468724 周×× T 管组 - 4 - 暨南大学硕 士学位论文 14 468860 刘×× T 管组 15 468924 鼻胆管组 朱×× 16 468996 王×× EST 组 17 469070 韩×× EST 组 18 469768 叶×× 鼻胆管组 19 175344 郑×× 鼻胆管组 20 469846 鼻胆管组 黄×× 21 112132 陈×× T 管组 22 470072 庄×× EST 组 23 470118 卢×× EST 组 24 470173 陈×× 鼻胆管组 25 470736 T 管组 叶×× 26 470855 叶×× 鼻胆管组 27 190963 胡×× EST 组 28 249115 陆×× T 管组 29 471098 刘×× T 管组 30 471125 T 管组 彭×× 31 471127 张×× EST 组 32 471129 黄×× EST 组 33 471172 吴×× EST 组 34 471316 黄×× 鼻胆管组 35 471621 吴×× 鼻胆管组 36 471689 袁×× EST 组 37 471994 林×× EST 组 38 472149 杨×× T 管组 39 472343 姚×× EST 组 40 473954 姜×× T 管组 41 478010 林×× EST 组 42 480067 谢×× EST 组 43 480213 陈×× 鼻胆管组 - 5 - 暨南大学硕 士学位论文 44 480402 陆×× T 管组 45 480596 杨×× 鼻胆管组 46 480775 周×× 鼻胆管组 47 480794 梅×× EST 组 48 480883 方×× T 管组 49 480893 黄×× 鼻胆管组 50 480907 许×× EST 组 51 480972 万×× EST 组 52 481431 叶×× T 管组 53 481824 肖×× 鼻胆管组 54 481858 邹×× T 管组 55 481910 王×× 鼻胆管组 56 481913 肖×× T 管组 57 483948 罗×× 鼻胆管组 58 484128 宛×× 鼻胆管组 59 484863 梁×× T 管组 60 484891 李×× 鼻胆管组 1.3 研究对象 经我院医 学伦理 委员会 审批和 患者书 面同意,选择 2009.10-2010.04 我院 60 例胆总 管 结石病患者 参与 本实验 研究,其 中 52 例患者有不 同程度 的右上 腹痛或 发热等症 状, 38 例 患者伴有 不同程 度的黄 疸,合 并胆源 性胰腺 炎 6 例, 合并 糖尿 病 2 例 , 并分别接 受鼻胆 管 组与 T 管组 和 EST 组三 种不同 的治疗 方法,T 管组 20 例, 男 12 例, 女 8 例,年龄 25~92 岁 (56.68?20.62 ) ,鼻胆管组 20 例 ,男 11 例 ,女 9 例,年龄 24~78 岁 (55.00?16.15), EST 组 20 例 ,男 12 例, 女 8 例, 年龄 24~90 岁(53.20?18.08 ) ,均 衡性检 验 SNK χ2 提示年 龄 SNK 0.441、性别 SNK 0.137 , 三组 患者术 前的临 床资料 均 具有可比 性,P005 。 (详见 表 2 )- 6 - 暨南大学硕 士学位论文 表 2 性别 组别 年龄 男女 T 管组n20 56.68?20.62 12 8 鼻胆管组n20 55.00?16.15 11 9 EST 组n20 53.20?18.08 12 8 SNKX2 值 SNK 0.441 X20.137 P 值 P0.05 P0.05 (图 1 ) 年龄 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T 管组 鼻胆管组 E S T 组 三种手术方式年龄对比柱状图(图 2 ) 男性 女性 12 10 8 6 4 2 0 T 管组 鼻胆管组 EST 组 三种术式性别对比柱状图- 7 - 暨南大学硕 士学位论文 2 手术方法 2.1 鼻胆管 组 入院后进行常 规积极 治疗及 术前准 备, 于 入院后 第 2~3 天行经十 二指肠 镜 逆行胰胆 管造影 endoscopic retrogradecholangiopancreatography, ERCP + 置鼻胆管 引流 endoscopic nasobiliary drainage, ENBD 。经十二 指肠乳 头插管 胆道造 影, 证实 为胆总 管结 石,选择适当的位置留置引流管, 注入适量的造影剂, 在透视下观察引流有效, 退镜并在 导丝 引导下放 置鼻胆 管, 把引 流管从口 腔引入 鼻腔, 调 整鼻胆 管在体 内适当 的长度并 妥善固 定, 留置在体 外的鼻 胆管接 引流袋 (图 3 示) 。密切 观察 48 ~72h 后如患 者 为见明显 不适, 行 腹腔镜胆 总管切 开取石 、 胆总 管一期 缝合术 。 在 全麻下 常规于 脐孔处 置入直径 1cm Trocar , 并建立人 工气腹 。腹腔 镜直视 下于剑 突下插入 0.5cmTrocar 、 右肋缘 下 插入 0.5cmTrocar 。 先行常规 腹腔镜 胆囊切 除术。 胆 囊抓钳 提起胆 囊, 用 分离钳 解剖、 显 露 胆囊三角 , 游离出 胆囊动脉 及胆囊 管, 结扎 锁夹闭 胆囊动 脉后切 断, 胆囊 管上一 枚结扎 锁 夹闭后暂不 离断 以 作牵拉用 ,鼻胆 管注入 生理盐 水使胆 总管充 盈,暴 露胆总 管(图 4 示) ,胆总管 切开刀 切 开胆总管 前壁, 有 胆汁流 出证实 为胆总管 后切开 约 1cm 左 右大小 (图 5 示) 。 在 右肋缘 处 加一处 1.0cm Trocar ,并 从胆总 管切口 处置入 胆道镜 行胆道 探查及 取 石(图 6 、7 示), 在 经胆道镜 证实结 石取尽 后胆道 镜注水 冲洗胆 道, 用 4-0 可吸 收线 一 期缝 合胆总管 前壁 (图 8 、9 示) 。 经 鼻胆管注 水明确 胆总管 缝合处 无渗漏 , 切 断胆囊 管 并用 电 钩将胆囊 自胆囊 床 完整剥除 。将结 石及剥 离的胆 囊置于 标本袋 中取出 ,于 winslow 孔 处 放置腹腔 引流管, 于 右肋缘 下 0.5cm Trocar 处引 出体外 。 图 3 术前行鼻 胆管引 流 - 8 - 暨南大学硕 士学位论文 图 4 鼻胆管注 水使胆 总管充 盈暴露 胆总管 图 5 腹腔镜下 切开胆 总管前壁 - 9 - 暨南大学硕 士学位论文 图 6 胆道镜下 行胆道 镜探查 及取石图 7 胆道镜取 石 - 10 - 暨南大学硕 士学位论文 图 8 、9 一期缝合 胆总管 - 11 - 暨南大学硕 士学位论文 2.2 T 管组 入院 后进行 常规的 积极治 疗及术 前准备 ,行腹 腔镜胆 总 管切开取 石、T 管 引流术 。 穿刺孔 基本同 腹腔镜 胆囊切 除术 , 在全 麻下常 规于脐 下缘处 置入直径 1cm Trocar , 并建立人 工气腹 。腹腔 镜直视 下于剑 突下插入 0.5cmTrocar 、 右肋缘 下 插入 0.5cmTrocar 。 先行腹腔 镜胆囊 切除术 。 常 规分离 钳分离 解剖胆囊三角处, 游离出 胆囊 动脉及胆 囊管 , 予 结扎锁离 断胆囊 动脉 , 胆囊 管上一 枚结扎 锁后暂 不切断 , 先不切除 胆囊 , 以起 到牵拉 作用 可利于暴 露胆总 管(图 10 示) 。腹 腔镜下 穿刺针 穿刺后 见胆汁 溢出, 证实胆总 管(图 11 示), 后用胆 总管切 开刀切 开胆总 管前壁 约 1.0cm(图 12 示) 。 在右肋 缘处加一 处 1.0cm Trocar,并于该 trocar 处插 入胆道 镜入腹 腔, 在腹腔 镜监视 下再插 入胆 总管内行 胆道探 查, # 发现结石 后用网 篮将其 取出(图 13 示) 。证 实结石 取净胆 总管下 段通 畅后,取 24 T 型管 经右肋 缘 1.0cm trocar 处置入 腹腔, 并放入 胆总管 内 (图 14 示) , 胆总 管切口上 下端 用 4-0 无损伤可 吸收缝 线分别 各缝 1~2 针(图 15 示) ,再用 剪刀离 断胆囊 管 并用电钩 将胆囊 自 胆囊床完 整剥除 下来, 将 取出的 结石及 胆囊放 置于标 本袋中 取出。 T 管于右肋 缘下 1.0cm Trocar 处 引出体 外, 经 T 型管 注入生 理盐水 证实胆 总管缝 合处无 渗漏后 于 winslow 孔 处放 置腹腔引 流管, 于右肋 缘下 0.5cmTrocar 处引 出体外 。 图 10 胆囊管上 一枚结 扎锁后 暂不切 断 - 12 - 暨南大学硕 士学位论文 图 11 穿刺针穿 刺胆总 管 图 12 切开刀切 开胆总 管前壁 - 13 - 暨南大学硕 士学位论文 图 13 腹腔镜下 胆道镜 探查、 取石 图 14 放置 T 管于 胆总管 内 - 14 - 暨南大学硕 士学位论文 图 15 缝合 T 管上 下端 2.3 EST 组 入院 后进行 常规积 极治疗 及术前 准备,予 患者 为左侧 卧 位,按照 拉直镜 身 的方法进 镜并摆 正乳头 , 术中 均行胰 胆管造影 (图 16 示), 经十二 指肠 乳头插管 胆道造 影, 证实为 胆总管 结石后行 乳 头括约 肌切 开术EST ,乳 头切开 的长度 根据 结石的 大小, 以能 取出结石 为度, 一般作 中切开 乳头。 胆总管 结石患 者结石 直径 在 1 cm 左右的均 可用取石 网篮取出 (图 17 示), 直 径更大 的结石, 采用网 篮套石 粉碎后 逐一取 出,EST 取石成功 后在导丝 引导下 放置鼻 胆管。 术后 密切观 察 3-5 天 患者未出 现明显 不适 后, 再行腹腔 镜胆 囊切除术(LC ) 。常规在 患者全麻 后于 脐下缘 处置入 直径 1cm Trocar ,建立人工 气腹。腹 腔镜直视 下于剑 突下插入 0.5cmTrocar 、 右肋缘 下插入 0.5cmTrocar 。胆 囊抓钳提 起胆囊 , 分离钳分 离解剖 出胆囊 三角 (图 18 示),并 游离出 胆囊动 脉及胆囊 管 , 予结扎锁 分别离 断 胆囊动脉 与胆囊 管 (图 19 示),后用 电钩将 胆囊自 胆囊床 完整剥除 下来 , 将完 全剥离 的胆 囊放置于 标本袋 中取出 。 - 15 - 暨南大学硕 士学位论文 图 16 ERCP 图 17 EST - 16 - 暨南大学硕 士学位论文 图 18 胆囊切除 图 19 切断胆囊 管 - 17 - 暨南大学硕 士学位论文 3 监测及观察指标 1 ) 患者手术结 果:记 录患者 手术是 否顺利 完成。 2 术后带管时间: 腹腔镜 鼻胆管组 与乳头 括约肌 切开组 的留置 鼻胆管时 间,并记 录 腹腔镜T 管组 留置T 管时 间。 3 ) 术后住院时 间:分 别记录 三种手 术方式 的住院 时间。 4 ) 术后 近期并发 症: 记 录三种 手术方 式六个 月以内 出现的 并发 症, 如 急性胆管 炎、 胰腺 炎、出血 、穿孔 、胆汁 性腹膜 炎等。 5 ) 术后远 期并发 症:记录 六个月 以上所 出现的 相关并 发症包 括胆 总 管结石复 发、反流 性 胆管炎例 数。 4 统计学处理 2 计量资料 组间比 较采用 完全随 机单因 素方差 分析。 计 数资料 采用行 × 列表资料 的 x 检 验。检验 水准α0.05 ,p0.05 时认 为差异有 统计学 意义。 资料分 析均 采用SPSS 13.0 数据 包。 - 18 - 暨南大学硕 士学位论文 研究结果 1 手术结果 三组手术 均顺利 完成 , 鼻胆管 组术 后 5~7 d 经鼻胆 管造影 , 胆 道无残 石 后拔除鼻 胆管 出院; T 管组 术后 15 天 T 管造影 胆道无 残石后 带 T 管出 院, 术后 4~6 周拔除 T 管 ;EST 组 LC 术后 3 天鼻 胆管造 影胆道 无残石 后拔除鼻 胆管出院 。 2 手术后患者带管时间 鼻胆管组 与 T 管组和 EST 组 三种治 疗方法 ,T 管组 20 例患者 带管 时间为 23~44d (31.60?5.38), 鼻胆管 组 20 例患 者带管 时间 为 7~11d (8.25?1.21 ) ,EST 组 20 例患 者带 管时间 为 4~10d (7.25?1.41 ) ,完全 随机方 差分 析 SNK 检验提示鼻胆 管组与 EST 组患者 带管时间 均少 于 T 管组有 统计学 意义 均 P0. 05 ,鼻胆 管组 与 EST 组 带管时间 无统计 学 意义(P0. 05 ) 。 (详见 表 3 ) (表 3 ) 组别 三种手术方法带管时间d T 管组 31.60?5.38 31.60?5.38鼻胆管组 8.25?1.21 8.25?1.21 EST 组 7.25?1.41 7.25?1.41 SNK SNK0.00 SNK0.00 SNK0.062 P 值 P0.05 P0.05- 19 - 暨南大学硕 士学位论文 (图 3 ) 40 35 30 带管时间 25 20 15 10 5 0 T 管组 鼻胆管组 T管组与鼻胆管组带管时间对比柱形图(图 4 ) 40 35 带管时间 30 25 20 15 10 5 0 T管 EST T 管组与E S T 组带管时间对比柱状图(图 5 ) - 20 - 暨南大学硕 士学位论文 10 9 8 带管时间 7 6 5 4 3 2 1 0 鼻胆管组 EST组 鼻胆管组与E S T 组带管时间对比柱形图3 手术后患者住院时间 鼻胆管组与 T 管组和 EST 组三种 治疗方 法,T 管组 20 例患者带管时间为 6~22d (13.60?3.97), 鼻胆管 组 20 例患者 带管时 间为 4~16d (8.50?4.05 ) ,EST 组 20 例患 者带 管时间 为 6~12d (8.10?1.59 ) ,完全 随机方 差分 析 SNK 检验提示鼻胆 管组与 EST 组患者 术后住院 时间均 少于 T 管组有统 计学意 义均 P0. 05 ,鼻胆管 组与 EST 组术后住院 时间 无统计学 意义(P0. 05 ) 。 (详 见表 4 ) 表 4 组别 三种手术方法术后住院时间d T 管组 13.6?3.97 13.6?3.97鼻胆管组 8.50?4.05 8.50?4.058.10?1.59 8.10?1.59 EST 组 SNK SNK0.001 SNK0.000 SNK0.968 P 值 P0.05 P0.05- 21 - 暨南大学硕 士学位论文 ( 图 6 ) 20 18 术后住院时间 16 (d 14 12 10 8 6 4 2 0 T 管组 鼻胆管组 T 管组与鼻胆管组术后住院时间对比柱形图(图 7 ) 20 18 16 术后住院时间 (d) 14 12 10 8 6 4 2 0 T 管组 EST组 T 管组与E S T 组术后住院时间对比柱形图(图 8 ) - 22 - 暨南大学硕 士学位论文 14 术后住院时 12 间d 10 8 6 4 2 0 鼻胆管组 EST组 鼻胆管组与EST组术后住院时间对比柱状图4 术后近期并发症 鼻胆管组 与 T 管组和 EST 组三种治 疗方法 ,T 管组术后有 1 例 患者 出现胆漏致 胆汁性腹 膜炎, 经抗感 染、 腹腔 引流等 保守治 疗后痊愈, 1 例患者 术后出 现肝功能 异常, 酶学 显著升高 ,经护 肝等保 守治疗 后肝功 能恢复 正常; 鼻 胆管组 有 1 例患 者 术后第二 天出现 鼻 胆管滑脱, 患者未 有明显 不适,1 例患者 术后出现 出血, 经止血 等保 守治疗后 治愈。EST 组有 1 例 患者术 后出现 轻型胰 腺炎, 经抗感 染、 抑酸 、 抑酶 等保守 治 疗后治愈 ,2 例患者 术后出现 高淀粉 酶血症 , 经抑酶 等保守 治疗后 淀粉酶 降至正 常,1 例 患 者术后出现 十二 指 肠乳头出 血, 经 止血等 保守治 疗后治 愈。 术后并 发症三 组间比 较差异 无 统计学意 义均 P005 。 (详见 表 5 ) 表 5 T 管组、鼻胆管组与 EST 组的临床结果比较 组别 近 期并 发症 T 管组 2 鼻胆管组 2 EST 组 4 2 χ 0.56 P 值 P0.05 - 23 - 暨南大学硕 士学位论文 (图 9 ) 近期并发症 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 T管组 鼻胆管组 EST组 三种手术方式六月内并发症对比柱状图 5 术后远期并发症 60 例患者术后 均得到 随访, 随访时 间 6 ~12 个月, 经 B 超、CT 及 MPCP 等相关检 查, EST 组中有 2 例患者 胆总管 结石复发 ,鼻胆 管组与 T 管组均 未发现 有 患者胆总 管结石 复 发,EST 组中有 1 例患者于 术后 8 个月左 右出现 发热、 腹痛、 黄染等 胆 管炎表现 ,鼻胆 管 组与 T 管组均未 发现胆 管炎等 并发症 。EST 组与鼻胆 管组和 T 管组 术 后远期并 发症有 差 异, 有 统计学 意义 均 P0. 05 。 鼻胆 管组 与 T 管组术 后远期 并发 症 无统 计学意义 (P0. 05)。 详见表 6 表 6T 管组、鼻胆管组与 EST 组的临床结果比较 组别 远 期并 发症 T 管组 0 鼻胆管组 0 EST 组 3 2 χ 0.043 P 值 P0.05 - 24 - 暨南大学硕 士学位论文 (图 10 ) 远期并发症 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 T管组 鼻胆管组 EST组 三种手术方式六月以上并发症对比柱状图 - 25 - 暨南大学硕 士学位论文 讨论 1 EST 联合LC 治疗胆总管结石 , [12 13] Kawai 医生和克拉 森医 生等 在1974 年 首次开创了应 用EST 治疗胆总管结石, 第一 次实现可不用开刀,直接从口腔中取出结石的方法 。EST 首次 应用以来,十二指肠镜已经 成为较为 安全成 熟的治 疗胆总 管结石 的非手 术治疗 方法,而EST 又是内镜取石 技术中 的基 [14] 础, 该治疗 方法的 成功率 高达85%~98% 。EST 治疗胆总管结石的 适应 证范围较广, 可达80% 以上,它的 主要 特点是不用开腹 , 不需 要麻醉即可取出结石, 对人体 创 伤小,恢复快, 痛苦 较轻, 疗效确 切,但同时 也对 手术操作 者的技 术水平 要求较 高,并且 受 十二指肠 乳头形 态、 [15 ,16] 位置,以 及结石 的数量 、大小 等影响 。 EST 联合LC 治疗胆总管结石, 是先行EST 取石,再 行LC 。通过ERCP 技术可使胆总 管、胆 囊管及肝 总管粗细 大小、 行走方 向和它们 相互间 关系充 分显影, 可有效降低LC 术中胆 总管 误 伤的发生率。由于EST 要 切开乳头 括约肌,还可使部分胆囊内 掉入胆总管的结石自行 排 [17] 。EST 既能取胆管内结石 同时 又能解 除胆总 管末端 乳头狭 窄, 且无 需留置T 管引 流, 保证 出 [18] 了胆道的 完整性 和消化 道的正 常生理 功能 。 但EST切开乳头括 约肌,同样带来了很大的问题。因为Oddi 括约肌是调控胰液 和 胆汁 排出的重 要阀门,EST 可使其 结构的完 整性遭 到永久 性损害, 破 坏了Oddi 括约肌功能, 是其 丧失了正 常的调 控能力, 易导致 肠内容物 及胰液 反流入 胆道,这样增加了逆行 感染的 机会 [19] 通过研究表 明 , 胆管 结石复 发的主 要原因 之 一是胆道 感染 , 胆道 并引起胆 管炎 。 杨楠 等 感染是造成胆管结石的主要因素。EST 术后返流性胆管炎 发生 率 和 胆管 结石复发率高,并 且有消化道出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎 等相关并发症 。 因此, 应尽量 避免不必要的 [20] EST 。 本研究中, 乳头括 约肌切 开取石 联合腹腔 镜胆囊 切除术 治疗胆 总管结 石,在术后 住院 时间、带管 时间上 均明显 短于腹 腔镜胆总 管切开 取石+T 管引流 术P0.05 ,与术前留置鼻 胆管+腹腔镜胆总管切开取石+ 胆总管一期缝合术相比没有明显区别(P0.05 ), 说明该术 式住院时 间短,创 伤小, 给患者 带了的痛 苦小, 可以达 到微创 治疗的 效果,但该 术式在 胆 总管结石复发及胆管炎等远期并发症中高于另外两种手术方式(P0.05 ), 说明EST 对于 Oddi 括约肌功能的损害, 给患者 远期预后 造成深 远的影 响,致使 远期 预后中出 现胆管 结石 的复发及 返流性 胆管炎 的发生, 证明了完 整保留Oddi 括约肌,对 其功 能的保护 有重要 的意 义。 - 26 - 暨南大学硕 士学位论文 2 LCBDE 、T 管引流术治疗胆总管结石 [21] 传统的开腹 胆总 管探查、T 管 引流术 已有100 多年的历 史 , 其治疗效 果已被外 科医生 广泛的公 认。随着 微创技 术的发 展与应用, 国外有 学者于1991 年首先 应用腹腔 镜进行 胆总 [22] [23] 管切开探查 取石 、T 管引 流术 ,1992 年国内首次报道 应用此 手术方 式 。LCBDE 具有成功 率高、创伤 小、术后 恢复快、 并发症 少等优 点, 已广泛 开展, 被认 为是 目前利用 微创技 术治 [24] 疗胆总管 结石的 较好方 法 。LCBDE 要求手术者既要有 十分丰 富的胆 道 外科手术 经验, 又要 [25] 有熟练的腹腔镜手术技术 和胆道镜操作技术, 并可以合理应用腹腔镜胆道取石器械 。腹 腔镜下胆总管切开探查取石、T 管引流术继承了传统 开腹手术 方法的优点,已成为目前治 疗胆总管 结石最 主要的 方法之 一。 LCBDE 术后常 规 留 置T形管的主要作用是胆汁引流, 并 减轻胆总管下端及Oddi 括约肌水 肿防止胆 瘘, 感染胆汁 的引流, 其对术后 残余结 石的处 理,胆道 减压 等方面确 实有其 肯定 的作用。 但留置T 型 管同样 也带来 了一些 严重的 并发症 ,如T 型管 作为 异物留置 胆总管 内, 可刺激胆总管 引起胆管增生狭窄的改变;术后T 管引流导致大量的胆盐及 水、电解质大量 的丢失而 发生生 理紊乱, 并出现 消