植入性胎盘12例分析

植入性胎盘12例分析 中国误谚学杂志2001年4月第l卷第4期ChiuaJMisdiagnosis,April2001,Vo[146Z5 肺部t早期增生为主,以后组织破坏及典型的病理性浸润,使 肺泡弹力下降,支气管腔变狭窄,通气,换气功能下降,婴劫儿 易发生痰液阻塞小支气管,形成肺内高压,致肺泡破裂.问质气 肿等,同时肺组织损伤细胞及中性粒细胞释放多种蛋白酶及氧 化剂,破坏肺胶原纤维,弹力纤维及多聚糖,并释放多种介质可 促发多畦器功能衰蝎.同时肺茬润后易发生酸中毒.可引起心 衰,呼衰,这些都可能是本病致死的原因.因此早期诊断该病的 肺部表现,合理使用化疗药及抗生素,对延长患者的生存时间 有一定意义. 3参考文献 [1]杨士元,鲍桂芝组织细胞增生症470倒分析中华儿科杂志. 1983.21(5):265 [2]BolotorPA.PossibiltiesofinstruPSYmethodsinthediagnosisof raringdisseminatedprocessesofprobleTuberk,1990.1:51 [33LaubM,Mi]manN,JunkerK.etalEWopulmonarykistiocyto 5isXger,1989.151(6)371 牧稿2001一O1-07修回2001—0310(本文鳊辑:车新志) 植入性胎盘12例分析 垒敏菲潘琢如 关键词:植入性胎盘/病理学;植入性胎盘/治~(plaeentaaccreta/path0】.gy~plaeentaaccreta/th啪py) 中国分类号:R714.462文献标识码:B文章编号:1009—6647(2001)04—0625—02 胎盘植入是产科的危重病症.由于剖官产率的逐年增高. 导致前置胎盘和胎盘植入发生率亦有增加.往80的植入性 胎盘需作子宫切除,近年来我院采取中西药物,以B超和血清 B.HCG定量监测疗效,保存子宫,取得成效,现总结如下. 1临床资料 1.1自1986—03,1999—10,我院分娩总数32319例,发生植入 性胎盘12倒.发生率为37/10万. 1.2产妇年龄.胎产次年龄25~37岁.2例GP6倒G, 1倒GsPn.lO例有流产刮宫史,最后1趺流产与本次妊娠间隔 时问3个月(2倒),2a. 1.3分娩方式剖宫产分娩7倒,(指征5例为前置胎盘,l 例为妊高征,1例仅孕26wk,腹痛内出血,剖腹探查为子宫底 静脉破裂出血),阴道分娩5倒.产时出血量:剖官产6D0,5500 ml,输血600,2800m】}阴道分娩200,6O0ml,输血20O,400 ml 1.4发现胎盘植入孕周<30wk1倒,3O,36'wk5例,? 37wk6例.全部植入性胎盘均在产妇娩出胎儿后,胎盘不能自 行剥离或仅部分剥离,作人工剥商卫感很困难时发现. l5处理方法7倒剖官产产妇,其中4倒作了子宫切除,3 倒在胎盘植人处作局部挖除缝合,病理证实为植入性胎盘.5例 阴道分娩,在进行人工剥离胎盘时尽量剥离,对残留部分予中 西药物治疗,西药采用5FU500mg静滴,1次,d.7d为l疗程. 中药治疗原则:活血化瘀逐盘,采用桃红四物汤加减.并监察血 清B—HCG定量的动态变化,及利用B超观察残留的植入胎盘 体积变化,由大变小,由肌层逐渐移向官腔表面,全部病例约于 产后2个月完全排出官腔. 1,6新生儿情况分娩活要11倒,体重1580~5130g,1例 26wk流产儿,身长36cm死亡. 2讨论 上海第二医科大学附属新华医院妇产科200092 2.1发生率与风险因素植入性胎盘是指胎盘绒毛直接植入 子宫肌层,但程度可以从仅和子宫肌层相接触到深侵子宫肌 壁.分别称为禽着(accreta),植入(increta),穿透性(percreta). 本组资料13a闻植入性胎盘发生率为37/10万.与早期文献报 道发生率差异较大.从1/500~1/700000E.1994年Makhseed 报道9.5/10万.本文发生率较高可能与我院收治高危妊娠较 多有关.前置胎盘是主要高危因素,75口的植入性胎盘与前 置胎盘并存,本组5例(40)合并前置胎盘.l2例中1l倒有流 产刮宫史,刮宫损伤子宫内膜,甚至浅肌层,后妊振绒毛易侵 入子官肌层,造成胎盘植入.对这些风险眉素,应引起警惕. 2.2分娩前早期作出诊断本组lz倒均在胎儿娩出后,行胎 盘人工剥离困难,胎盘与子宫壁间无分界面,出血情况紧急时 发现.植入性胎盘随着胎盘植入部位,深度,种植胎盘小叶的多 少,会发生不同程度出血.如何在分娩前早期作出诊断至关重 要.9O年代应用B超检查植入性胎盘,对诊断有良好的价值.图 像表现:?胎盘基底板缺如或变薄;?胎盘实质呈奶酪变化 (Swisscheeseappearanced);@子宫和膀胱间有薄的不规则的 提示穿透性植入胎盘侵犯膀胱;? 或局部有回声界面的断裂, 胎盘组织延伸超过子宫浆膜面表示已穿透.我们应用B超对明 道分娩的病倒进行随访,均见到上述征象.故B超用于诊断胎 盘植入以及监测残留胎盘的排出,有较好的价值. 2,3治疗方面本文子宫切除4倒都在80年代,保守治疗保 存子宫8倒,其中保守性手术3倒,中西药结合治疗5例,母儿 预后均好(1倒流产儿除外),说明对植入性胎盘能作保守治疗. 选择合理的治疗方式必须根据病情的轻重,亦即植入范围深哉 程度.全面或部分性植入巳有大量出血者,仍"子宫切除为宜, 对术时证实为局部性植入者,则在直视下作局部病灶切除缝 舍,观无出血再关腹.鹏道分娩者,在人工剥离时有困难,不能 强行剥离.为减少出血量,再作中西药综台治疗,动态监测B— HCG水平和B超影像学变化,为中医辨证治疗提供客观依据. 虽然胎盘排出时问稍长,但晟终都保存了子宫,有较大的临床 和生物学价值. 626中国谋诊学杂志2001年4月第l卷第4期ChinaJMLsdlagnosis,April208l?VoilN 口4 3参考文献 [1]BreenJL,NeubeckerR,GregoriCA,eta1.PLacentaaC~TC— ta,[ncretaandpercreta:asurveyof40CaS~S.OhsterGy— necoi,1977,49:43—47 [2]Hudon1.BelfortMA,BroomeDR.Diagnosisandmanage— mentofplacentapercretaAReview.OhstericalandGy— necologlcalSurvey,1998t53:509 收稿2001—01—04醪回2001—03—06(本文塘辑{李新志) 回盲部结核9例分析 张兴奏 关毽司:结骸.回盲部/诊断;误诊(tubercuLosis,caecum/diagnosisidiagnost~errors) 中围分类号:R521文棘标识码{B文章编号1009-6647(2001)04-062602 我们自1984一O7,1999—08收治回盲部结核9倒,均行手术 治疗并经病理检查确诊.9例全部延误诊治,仅2例术前拟诊为 肠结核.现就其诊治问题分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男4例,女5倒,年龄13,s4岁,平均 32.7岁,病程18,30d2侧.4,6月4倒,1,483倒. 1.2临床表现本组腹痛9倒,腹部肿块9例(术中才发现胂 块2侧),有结核中毒症状4侧,不全性肠梗阻3侧,腹膜炎体征 3例,便秘1例,腹泻2倒,呕吐3例.台并其他部位结核4倒, 营养状况差5倒,中等4倒. 1.3术前作外周血检查Hb65~98g/L5倒,l1O,184g/L4 例,wBcO.44,O.92×10./L8倒,I.01×i09/LI例,NO.67, 0.89,作胸部x线拍片检查1例,腹部CT检查I倒,腹部B超 检查2侧,钡灌肠检查2倒. I.4诊断,治疗和结果车组术前们为晒结棱2侧,嗣尾脓 肿,右半结肠肿瘤,粘连性肠梗阻,消化道穿孔并圭腹膜篮各I 例,目盲部胂瘤2例,术前误谚为嗣尾毙术中误谤为回盲部炎 性肿块1例.行回盲部切除回结晒吻合术6倒,阑尾切除并回盲 部活检1侧,圊肠末段部分切赊回脑螭靖昀台和单纯阚尾切除 各1侧,确诊后均行抗结棱治疗.随诗1,8a,治疗效果良好. 2讨论 2.1一般情况逝年来,肠结棱在我国巳较为少见,多见于z0 ,4O岁的青年及中年患者.女多于男,晒结核病变多见于淋巴 组织丰富的回盲部,约占85引.也可发生予晒道的其他部 位,其趋向大致是距回盲部愈远,其发病也禽低[I].绝大多数肠 结棱继发于肠外结棱,特别是肺结核.肠结核的临床症状和体 征都最有特异性.x缱检查时与节段性肠炎,溃疡性结肠炎和 肠道恶性淋巴唐也难以鉴别.有无结核病史或垒身有无其他结 棱病灶是诊断的重要参考依据. 2.2误谚分析 2.2.1忽视既往病史和肠外其他系统结棱病灶的存在.车组2 倒有既往结棱病史,2倒台并其他部位结棱.病程长达0.5,h 以上,但在术前谚断时却未能结合有无既往结核病史和合并肠 外其他部位结核病灶的存在,垒面分析以明确谚断.其中1倒 四JH省射j}}县^岛医院629200 13岁男性患儿,la前曾园肺结核行非正规抗结核治疗15d.1个 月前曾作颈淋巴结结核病灶清除术.因右下腹疼痛伴恶心和腹 泻8d人院,人院时体检于右下腹扪及约10cm×10cm大肿块, 质中硬,压痛,诊断为阚尾脓肿,术中见囊骥充血水胂,回盲部 肿块约10.0crr-×10.0crux6.0cm.腹壁与肠管问有稀薄脓液 及干酪样组织约100m1.阑尾轻度充血水肿.行阚尾切除,肿块 活检,诊断为回盲部结核.1例误谚为牯连性肠梗阻,1侧误诊 为回盲部肿瘤.1例病史长达h多,曾经多家医院治疗,住我院 内科诊为肺结核和颈淋巴结结棱治疗1个月.园腹痛加重转外 科经CT检查后诊断为回盲部结核并梗阻.术中发现腹腔内多 畦器结棱病损存在. 2.2.2对结核的临床表现重枧不够,部分病例结核中毒症状 不典型.一般文献认为肠结核的临床表现均有结核病的一般症 状,如起病缓慢,病程较长,低热,蛊汗,食欲不振,体质衰弱贫 血及体重减轻等.溃痔型者临床中毒症状较重,增殖型者临床 症状较轻.车组据病理和临床特点属溃痔型者3倒,增殖型者6 侧,营养状况差者5例,中等者4例,大部分病例起病缓慢,病程 长达4十月,4a,Hh~IO0g/L者5侧,可见大部分病例具有结 棱病的一般临床症状.但临床医师在确定诊断时重视不够.部 分病例缺乏典型的结棱中毒症状,如镧热,盗汗亦是造成误诊 的原因. 2.2.3未作必要的辅助检查和认真分析辅助检查结果.血沉 检盔对车病虽无特异性诊断价值,但活动性结核病,特别是活 动性肺结棱,血沉常增高.车组仅3倒作血沉检盔,分别为56, 85mm/h和70mm/h,但未引起重视,该3例分别误谚为右半 结肠肿瘤和粘莲性肠梗阻.本组术前查Hb65~98g/L5倒.110 , l34g/L4侧,大部分病侧均有贫血表现.亦未引起临床医师 重枧.x线检查如发现腹部有钙化之淋巴结和/或其他系统结 棱病灶,结合临床表现,有诊断参考意义.x线钡譬检查,钡寝 肠检查和纤维结肠镜检查,对肠结核的诊断和鉴别诊断均有重 要参考价值,但车组作x线胸部拍片和镪灌肠检查均仅1倒. 无1倒作纤堆姑肠镜和x线腹部拍片幢壶. 2.2.4部分病倒腹部肿块出现较晚,病变肠昔穿孔,出现梗阻 等原因致病情复杂化亦是造成误谚的原因.本组中2例病程中 曾表现腹痛时右下腹出现肿块,腹痛缓解时肿块消失.3例分别 于有腹痛表现6,9个月,3a后出现右下腹部肿块.2例人院时表 现为肠梗阻,1侧回脯束段病变穿孔并全腹膜炎.这些原因均可 使病情复杂化,使医师的蛄床思维出现偏差,导致谚断失误.本