筋膜学

筋膜学 三(“筋膜学”不是原创学说，是众多已有的关于中医理论的假说之一，可以百家争鸣 在经络的形态学依据未能解决的当代，是绝对不可能用数字化技术重建出来的。一直以来，广大科技工作者从不同角度，用不同手段对祖国医学这块瑰宝，进行了大量的、扎实的、卓有成效的研究，建立了中医本身的“脏腑学说”、“阴阳学说”等，还引进现代技术创建了“神经调控学说”、“神经体液学说”、“结缔组织相关学说”、“光,气学说”、“经络隔膜学说”、“经络经筋学说”、“生命空间学说”、“生物全息学说”、“生物场论学说”、“电磁光波学说”等等，并成立了一些相关的研究机构，对学说进行艰苦卓绝的求证和探索。 同样，“筋膜学说”最早是由江苏省江阴市的陈超然中医师提出的。至于“筋膜是人体功能的调控系统，在实现生命过程中物质、能量和信息的转化传递方面有重要作用”则早已被许多研究者认同，能否作为“人体第十个功能系统”，可以见仁见智，各抒己见。 最后，作为解剖学工作者和中国数字人研究联络组组长，钟世镇院士声明，不认同能用先进的数字化信息技术重建出没有形态学依据的经络;更不认同有所谓的、与经穴有关“串珠状结构”的存在。因为解剖学是一门古老的学科，如果还有任何与经穴有关的，未被发现的形态学结构的存在，除了病变或变异组织，否则是不可能的。“前事不忘，后事之师”， 朝鲜金凤汉发现“凤汉小体”的教训应当记取，不应重蹈覆辙。 声明人:钟世镇 中国工程院院士 人体解剖学工作者 中国数字人研究联络组组长 2007年4月30日 新年有感 作者:江阴 陈超然 吾行医五十余载,磨一针四十余年，长乎～短乎!弹指一挥间! 四十年前对软组织病理组织探讨者甚少，使很多资深的医生在临床上成瞪眼瞎子。因此，给诊断模糊,治疗上盲目性大,疗效差也不知其所以然，困惑了我许多年，后萌发追根究源，发现各种软组织劳损与"筋膜"有关。 六十年代(65年)开始写有关"筋膜学"方面的心得。 七十年代初(72年)第一稿写成“肌源性、腱性筋膜劳损”指导临床，治疗各种软组织劳损疾病，效高而不易复发。同时研制器械命名为“超然拨针”已获国家专利。方法以局麻而进入组织"局醉针术"合称新理论(筋膜学);新疗法(局醉针术)新器械(超然拨针)三新一体疗法. 惜乎!七十年代、八十年代、九十年代、2003年以前，我将论文送北京、南京、广州、武汉、大连等高等学府,向专家学者请教，审阅无一位笑纳指教。2004年北京第一届脊柱论坛会上尚无知音者，也没有我发言权。散会前南方科技大学李义凯教授说:国外已用“筋膜学说”。即着我说已搞了三十余年，会后我将有关论文寄给李教授,希望他指点迷津,帮助提高,末果。 2005年六月我将“肌源性、腱性筋膜劳损”论文发表于《中国中医药学报》。论文一出，引起医学界明眼人的关注。天津市北门骨伤医院王遵来主任说:“筋膜学”是研究软组织劳损理论机制的前沿论说。并将该 文章发给各科室讨论数天。 2005-2006年南方科技大学李义凯教授在刊物上发表“38例胸锁乳突肌劳损”文章，同年在广州、香港等地举办“筋膜学说”学习班。同年南京某某大学李某某教授也举办筋膜劳损学习班。 07年大连中心医院朱国庆先生抄袭本人“肌源性.腱性筋膜劳损”文章，发表在多种学说会上及会上文集,同时仿制本人“超然拨针”为“朱氏松筋针”可见“筋膜学说”抄袭、仿冒“拔针”大有人在。 在此之际，医学泰斗中国工程院士钟世镇在<<科技网>>发表声明:“筋膜学”最早是江苏省江阴市陈超然中医师提出来的。此话一出全国各地才有所收敛,不再把筋膜学标为已有了。 我认为“筋膜学”“超然拔针”在疼痛学科引起广泛关注和应用,剽窃和仿制是好事,有其先进性,开拓性。但也是坏事,剽窃、仿冒有伤人格坏了医风,此风不能长，为何不合作共同开发呢?不能想冒尖,可叹～所有一切取巧的人(或者说朋友)我已开发出新的机理,我永远从0开始,创新再新高。 07年又写了“骨膜效应”，在第45届国际医学大会上获得博士学(尚有几篇文章未公开了发表)。航天总医院姬主任说:教学生要择善而取,防止鱼龙混杂,一粒老鼠屎,坏了一锅汤。 在一次小型学术鉴定会上，有位研究所所长潘某某说:“筋膜学说”“超然拨针”既不是“经络学说”“骨性学说”,“筋膜学说”是划时代的学说和器械。 我的追求:对颈、肩、腰、腿疼痛症达到手术的效果，一般的(1-2次治愈)、复杂的(3-5次治愈);针灸安全(不伤任何神经、血管、任何组织);远期效果佳,(治愈后1-2年内不复发,治愈后1-2年复发,复治不收费，国内、外首创);远期效果佳达到5年以上不复发。 四十余年磨一针,有的说我“拙、傻”。北京王燮荣教授赞同我这“拙”,是老实人做文章,诚信做人。吾半个多世纪医学生涯中,王教授是唯一诚实谦虚、勤奋好学第一人，二次从北京专程到山东、南京来看我做拨针技术操作，他说:大开眼界。 2008年春节。 筋膜学其实是西方的主流医学的一部分:) TRP引起的肌津膜痛综合征在国外已得到相当的研究,并且他们把其运用于研究传统针灸. 你可以看一下,Siegfied Mense ;David G.Simons;I.JON Russell的作品<>. 这本书的作者都是疼痛领域的大家,筋膜学不是空穴来风,而是相当成熟的医学. 背景知识: *扳机点(trigger point , Trp): 1.肌筋膜疼痛是解释腰痛之牵涉痛有吸引力的解释，这种解释被广泛接受;2.扳机点的病理生理学未明，活动性Trp的激活因素、持续因素和扳机点之间的相互影响需要深入研究;3.在腰方肌、臀中肌等的扳机点的一致性很差，诊断需要技巧和经验。 对策:扳机点注射、牵张、对持续因素的治疗、对激活因素的干预。 肌筋膜痛综合征(myofascial pain syndrome , MPS)为一种局部疼痛综合征，以存在扳机点(trigger point，Trp)为特征。有人统计在综合疼痛治疗中心连续入院的283例患者,由一名神经外科医师和一名理疗师分别进行诊断，结果作出MPS初步诊断的占85,;一名神经科医师在社区疼痛中心发现，疼痛病人中74,是由Trp 引起的。这些国外的研究资料提示MPS是疼痛常见的原因，但国内对MPS研究成果的引入较晚，影响了临床对MPS的学习和应用。 肌筋膜痛综合征有广义和狭义之分，广义的指任何软组织源性的、与肌肉压痛有关的区域性疼痛综合征，这个概念在我国原有的疾病体系中就有;狭义的是指Trp引起的MPS，与传统的“纤维织炎”有接近的地方，但纤维织炎以压痛性结节存在为特征，MPS的Trp以肌纤维压痛紧张带的某一点的局限性压痛、病人对压痛点施压所产生的相似疼痛的识别为特征，即MPS是由肌肉扳机现象导致的一个综合征，因此，纤维织炎至少包含MPS和纤维肌痛综合征，是一个国际疼痛研究会不再使用的诊断。同时应该注意，扳机现象不仅存在于肌肉，还存在于皮肤、瘢痕组织、筋膜、韧带、椎间盘、骨膜等，扳机现象对疼痛的诊疗具有重要的意义，但目前只有肌肉Trp的研究相对深入. 肌肉Trp Trp的临床特征:肌纤维压痛紧张带的某一点的局限性压痛，对压痛点施压病人能产生相似疼痛的识别、Trp样牵涉痛、局部的纤颤反应以及疼痛所致伸直受限和肌肉无力。 这一段论述虽然简单，但是了解Trp的总纲，因为Trp是肌筋膜痛综合征的核心特征，所以也是掌握肌筋膜痛综合征的总纲。下面就围绕这个总纲进行介绍。 Trp可分为潜在性Trp和活动性Trp。临床普遍推荐使用的活动性Trp的诊断标准是:在紧张带的某一小节的圆形压痛点以及施压时的疼痛识别。潜在性Trp是指紧张带上没有疼痛识别的压痛点。 潜在性和活动性Trp均可引起疼痛、麻木以及其他感觉异常，其程度可以和心绞痛、骨折痛的严重程度一样，但潜在性Trp引起的疼痛程度较轻，可表现为无痛性运动障碍或姿势歪斜，常常被患者忽略。 过载、过度疲劳、神经根病、较大创伤、内脏疾病、关节炎、关节功能障碍、情感压抑、其他Trp等因素可直接或间接使潜在性Trp激活为活动性Trp。潜在性Trp必须和压痛点区别，压痛点可由肌筋膜Trp、纤维肌痛压痛点、附着点病、滑囊炎、韧带损伤、肌腱炎等引起，由于软组织的分层分布，临床仅靠触诊很难确定某个压痛点是否是潜在性Trp，但从治疗的角度看压痛点反映的这些问

题

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都应该关注。 按压Trp时病人所识别的疼痛感觉包括疼痛识别和牵涉痛识别，疼痛识别是指病人确认按压Trp诱发的疼痛与平时的疼痛一样，牵涉痛识别是指病人确认按压Trp时可复制远隔部位的疼痛或感觉异常(病人平时伴有这些部位的疼痛或感觉异常)。 肌肉Trp的牵涉痛有时可达到神经根病的诊断标准，但不符合手术指征或者是手术不成功的基本原因，这就涉及到牵涉痛和放射痛的鉴别，放射痛由外周神经刺激引起，严格按外周神经分布，Tinel征阳性;来自肌肉的牵涉痛在按压Trp时能够复制，虽然很多时候疼痛范围类似于神经分布区域，但具有弥散性质，Tinel 征阴性。由于缺乏对Trp牵涉痛的认识，使诊断椎间盘突出症的必要条件由“影像学诊断+放射痛”放宽为“影像学诊断+牵涉痛”，从而使临床貌似严谨的诊断的误诊率增加。 Trp的诊断:1.紧张带+压痛+疼痛/牵涉痛识别;2.局部纤颤反应;3.细针电极肌电图。 Trp的治疗:Trp注射、牵张、持续因素的处理等。 新活化的、单一肌肉的Trp往往对单纯牵张治疗有显著反应，如果激活原因仅仅是中度超负荷，其效果尤其可靠，牵张必须缓慢进行，感到不适时停止，快速的牵张和跳跃式的牵张趋向于激活Trp，而非使其缓解。牵张后可用间歇冷敷、相互抑制、松弛技术、缓慢呼气、眼运动等手段来强化。 在Trp上进行轻柔的逐渐增加的按压，直到操作者感到抵抗力明确增加，患者感到一定程度的不适，保持此压力，操作者可感到手下抵抗力减小(释放)，手指利用已发生的松弛轻微推进，这种按压技术作者称为“Trp压力释放”，类似于推拿手法的“点穴”;还可对Trp进行强有力按摩以破坏肌纤维，释放细胞内的肌球蛋白，这种技术被称为“深击按摩”，类似于推拿手法中的“弹拨”，该技术是被广泛接受的治疗Trp的技术。压力释放和深击按摩要在舒适的伸展位进行，全部疗效要在次日才表现出来，可隔1,2日重复一次。以上技术只适合浅表的Trp的治疗。 干针刺Trp和Trp注射一样有效，因为都可以破坏功能障碍的终板，但注射法有助于暂时稀释和消散局部的致敏物质，注射麻醉剂还可明显减轻注射后疼痛，同时，注射适合不同深度的Trp，可利用纤维纤颤和刺中Trp的特殊不适感来准确定位，因此，现在推荐Trp注射治疗肌筋膜痛综合征，如果患者存在有不可治疗的持续因素，如CNS损伤后的痉挛状态，建议Trp注射肉毒*素。 超声也是使Trp失活的有效途径，但还没有对照研究。 无论哪种治疗，在治疗后病人应该慢慢运动经治肌肉完全运动范围3整圈。这实际上整合了前述的相互抑制、松弛技术等。 Trp的急性疼痛处理不当会转为慢性，临床研究表明，开始治疗延迟越久，需要治疗越多，完全缓解的可能性越小。预防急性Trp痛转变为慢性的关键，除了直接对Trp的治疗外还包括解除使Trp持续活动的因素，这些因素包括力学因素和全身因素，力学因素包括姿势不良和身体对线不良，全身因素包括影响肌肉能量代谢的很多疾病:贫血、低血清铁蛋白症、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏、叶酸缺乏/维生素B12缺乏等。 Trp所致的MPS有效的治疗常常不仅包括针对Trp的治疗，还需要考虑和处理什么激活Trp(过载、过度疲劳、神经根病、较大创伤、内脏疾病、关节炎、关节功能障碍、情感压抑、其他Trp)，确定和纠正持续性因素(这些因素包括力学因素和全身因素，力学因素包括姿势不良和身体对线不良，全身因素包括影响肌肉能量代谢的很多疾病:贫血、低血清铁蛋白症、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏、叶酸缺乏/维生素 B12缺乏等)，帮助病人恢复并保持正常肌肉功能。 以上用灌输式的方法介绍了Trp的相关内容，可以肯定Trp是客观的，但必须强调Trp的病理生理学机制还有更多的未明的东西。即便如此，Trp的临床意义是重大的，对我们认识疼痛、理解疼痛、治疗疼痛、预防疼痛的发生和复发都提供了崭新的视角，把这一视角放于腰痛的诊疗系统，既便于我们体会Trp的临床意义，也便于我们提高对腰痛的诊疗水平。所以，本主题的内容以Trp涉及到的某些核心问题为纲结合腰痛的诊治继续推进，最后给出一个腰痛的诊疗程序. 放射痛是指疼痛由神经受损局部扩展到受累感觉神经支配区。肘管综合征是典型的放射痛，根据宋文阁，类维富《临床疼痛鉴别诊断》关于肘管综合征的诊断要点可以概括外周神经损伤所致的放射痛的诊断要件为:1.疼痛特征为神经支配区域的放射痛，但可伴有非支配的相关区域的牵涉痛;2.感觉纤维分布区域的痛觉障碍和其他感觉障碍;3.刺激受损神经可诱发冲击样或放电样的异常感觉，即Tinel征阳性;4.伴有运动损害，表现为肌力障碍、肌萎缩、腱反射减弱或消失。 放射痛存在严格的神经支配区域，超越神经支配区域的疼痛可能需要用牵涉痛来解释，这里涉及到的第一个问题就是神经支配区域的问题，从下肢的皮神经分布来看，臀部和大腿后侧都不是坐骨神经的感觉野。 从下肢的运动神经支配来看，臀部不是坐骨神经的支配区，小腿前外侧不是股神经的支配区。 事实上，外周神经损伤后病人感觉到的疼痛是皮肤和深部肌肉疼痛的混合，所以病人感觉到的疼痛，既有酸痛、钝痛等肌源性疼痛的特点，也有锐痛、刺痛、剧痛等非肌源性疼痛的特点。因此，我们需要建立第一个牢固的观念:放射痛不是纯皮神经疼痛，也不是纯肌源性疼痛，而是一种混合痛。 强调这个观念是因为在一般的教科书中对肌肉的痛觉传导没有被重视，经验又告诉我们，很多时候肌肉损伤并不引起疼痛，比如，肌电图探针移动或开放性活检切割过程中，许多病人并未察觉疼痛。 肌肉中的三种主要的感受器是肌梭感受器、高尔基腱器以及游离神经末梢，前两种是本体感受器，游离神经末梢是伤害感受器，是肌肉疼痛和压痛的神经生理学基础，神经根或神经干损伤，可以致敏/活化游离神经末梢。来自皮肤和肌肉等的传人纤维在背根混合，所以，Murphey等在局部麻醉下实施颈椎间盘切除的试验中报道，触摸受损神经根在手臂产生严重疼痛，但是触摸正常颈神经根仅引起放电样感觉。 在王维治、罗祖明主编的《神经病学》(第5版)里认为:坐骨神经痛的特点是沿坐骨神经径路的放射性疼痛，自下背部或臀部向股后部、小腿后外侧、足外侧放射，呈持续性钝痛或烧灼样痛，可阵发性加剧，夜间常加重。这种描述值得商榷，首先，坐骨神经在臀部以上组织没有支配皮肤和肌肉的感觉神经，把臀以上的疼痛作为放射痛的一部分是欠妥的，这是牵涉痛;其次，如果我们在诊断Trp的过程中，发现某个Trp具有牵涉痛识别，即按压紧张带上的某个点患者有下肢旧有疼痛模式的确认，在下列情形下应该优先诊断牵涉痛:1.具有股后部、小腿后外侧、足外侧的疼痛，但没有运动神经损害的体征;2.只有臀部以上的疼痛;3.腰部/臀部和小腿后外侧疼痛;4.只有大腿后侧疼痛。这样做的理由是:1只压迫感觉纤维而没有压迫运动纤维的高选择性压迫从逻辑上考虑应该很少;2.只压迫支配某一局部感觉纤维的高选择性压迫也应该很少; 3.对患者来说，处理Trp的成本低，风险小，即便误诊，损害较小。 牵涉痛 一般的教科书都把牵涉痛等同于内脏牵涉痛，在腰痛的诊疗过程中，应该注意阑尾炎可以引起右髂窝的疼痛，急性肾绞痛可以从肾窝牵涉到脊肋角的区域，输尿管盆腔段的疼痛可以牵涉到髂前上棘，输尿管中段的疼痛可以牵涉到腹股沟韧带的中部，输尿管壁内段的疼痛可以牵涉到耻骨上区域。 然而，牵涉痛绝非仅仅限于内脏，肌肉、皮肤、瘢痕组织、筋膜、韧带、关节、椎间盘、骨膜等都可导致牵涉痛，因此，应该建立广义的牵涉痛概念，即特定器官的病变引起的远隔部位的弥散性质的肌源性的疼痛。下面结合腰痛介绍上述器官的牵涉痛。 疼痛是一种主观感觉，牵涉痛的概念引入腰痛的诊疗，实际上把一些以前我们认为是心因性的疼痛客观化了，明确了它们是肌肉Trp、筋膜和韧带、关节突关节、骶髂关节、椎间盘等的功能障碍的表现，所以扳机现象对认识疼痛、理解疼痛是重要的，对

总结

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病理分类系统是有帮助的，这种总结应用于临床实践中需要和疼痛的部位相关联，因此，先看一下依据病变部位和疼痛特点的疼痛分类. 在王维治、罗祖明主编的《神经病学》(第5版)里把疼痛分为:1.局部性疼痛:在腰痛里这是非常常见的，患者感觉疼痛局限，查体:压痛点就在疼痛区域;2.牵涉性疼痛:特点是刺激肌肉Trp、筋膜和韧带、关节突关节、骶髂关节、椎间盘等可以复制旧有的疼痛模式，现在看起来，牵涉痛也是腰痛里常见的疼痛类别，并且应该注意，腰部的局部疼痛也可能是腓肠肌的Trp引起的;3放射性疼痛:特点是疼痛范围严格按照神经或神经根支配区域分布，并且应该伴有运动的损害，因为，放射痛是神经根或神经干受累的信息。现在看起来，排除牵涉痛后，放射痛的比例会大幅的减少，就目前的资料来看，在腰痛里，放射痛比牵涉痛少得多。椎间盘突出症、关节突关节肥大、腰大肌病变等可能是非特异性腰痛里放射痛的主要原因，犁状肌综合征的诊断受到了挑战，并且，由于腰部肌肉丰厚，Tinel征在腰部放射痛的诊断中受到了限制，俯卧位椎间孔体表投影处的压迫诱导的远隔部位的疼痛很难说是神经根受刺激后的Tinel征(+),还是相应关节突关节的牵涉痛,抑或是局部肌肉的Trp所致,即便是局部局麻药注射也很难鉴别;4.扩散性疼痛:典型的例子是手指远端的挫伤导致整个上肢疼痛，在腰痛里没有人提出存在扩散性疼痛，但并不标志着腰痛里没有扩散性疼痛，临床所见，剧烈的腰部疼痛(不伴下肢痛)是否是髓核向终板突出造成终板下骨折所致，值得考虑，如果成立，这种疼痛是否是扩散性疼痛也值得考虑。 总之，面对腰痛病人，确定局部痛、放射痛、牵涉痛和扩散痛对于在病理分类系统中确定诊断方向是有价值的。比如局部痛提示病灶在局部软组织，牵涉痛提示病灶在Trp、关节、椎间盘，放射痛提示病灶在神经根或神经干。据此我们就可以把病理分类系统进行再分类:1.以压痛点为主要诊断依据的:韧带扭伤、肌肉扭伤、扳机点、髂嵴综合征;2. 以关节疼痛激发试验为主要诊断依据的:骶髂关节疼痛、关节突关节疼痛;3.以神经定位体征为主要诊断依据的:硬脊膜疼痛、椎间盘突出症。其中1+2和椎间盘源性疼痛均属于局部痛和牵涉痛的范畴，肌肉痉挛没有意义，椎体滑脱的急性疼痛属于骨折的范畴，可在非特异性腰痛中予以排除，节段性不稳定可和病因分类系统中的生物力学因素放在一起讨论。这样就简化了病理分类 系统的初检查体工作，需要说明的是，与著名的直腿抬高试验相关的是臀部和小腿后软组织的柔韧性，不能反映神经的问题。 然而，在实践中有时它们是泾渭分明的，有时区分是困难的。困难的原因:无法确定压痛点的意义，牵涉痛可以和放射痛并存(神经根病本身就是肌肉Trp的激活因素)等，所以有必要对此作深入认识。 Trp与激活因素的关系看压痛点与穴位 过载、过度疲劳、神经根病、较大创伤、内脏疾病、关节炎、关节功能障碍、情感压抑、其他Trp都可以激活 Trp，过载、过度疲劳可以放在病因分类系统的生物力学因素里讨论，情感压抑可以放在病因分类系统的社会心理因素里来讨论，内脏疾病不属于非特异性腰痛的范畴，予以排除，剩下的因素基本上可以在病理分类系统里找到。这就给我们一个提示:致痛的病理因子可以激活Trp。这个结论是重要的，说明Trp可以分为原发性Trp和继发性Trp，骶髂关节疼痛综合征、关节突关节功能障碍、椎间盘突出症、扭伤等因素在直接导致腰痛的同时，也通过Trp的机制影响腰痛。我们在承认“很多时候Trp独立导致腰痛”的同时，似乎又找到了一把治疗椎间盘突出症等腰部顽固性疼痛的钥匙。这还使病理分类系统简化为椎间盘+关节+Trp，这一简化对我们应用这个分类系统是很有帮助的，就是首先区分原发性Trp和继发性Trp，对继发性Trp，再区分是继发于椎间盘，还是关节突关节/骶髂关节。 我们已经讨论过Trp的最基本特征就是压痛，那么，我们就有理由推测:分布于肌肉、肌肉起止点、韧带等的压痛点对疼痛有不同程度的调节作用，Trp具有效度较高的调节作用，普通压痛点具有一般的调节作用。 至此，我们就很容易猜测压痛点与中医学的穴位有什么关联和区别，研究的结论是Trp和穴位的区分是模糊的，Trp和经典的镇痛穴位之间，存在高度的相关性(71,)，许多医师报道了针灸和穴位注射有同样好的结果。然而，《腰痛的生物力学》指出:在下腰痛的针灸治疗的系统回顾中，并未发现明确的证据表明针灸在治疗急性或慢性腰痛中是有效的。本人在思考这对矛盾的结论的过程中似乎找到了Trp和穴位的区别与联系。奉上供参考。 附件是《肌痛》关于这个问题的原文。 如果不承认我们的祖先有超自然的力量，或者说我们接受唯物论的历史观，那么，我们就可以认为穴位是祖先在与疾病作斗争的过程中积累的有缓解病痛作用的人体部位的总称，经络是古人为了总结这些部位与疾病的关系在古代文化影响下的一种推理，在承认这种推理在特定历史背景下的进步性的同时，今天，批判这种推理的局限性可能更有利于中医学的发展。 附件是关于Trp和穴位的关系的续，《肌痛》的作者介绍了一些关于穴位的Trp特征的研究，这些研究是值得我们注意的。 局限性表现在:1.受历史条件的限制，建立起来的穴位和“疾病(更多的时候是症状)”的关系，可能是偶然联系，甚至是无关联的错误联系，主要的原因是穴位和疾病之间的关系的建立没有流行病学的调查，这种联系建立的基础更多的是基于个案，没法排除偶然性和假象的干扰;2.重归纳和类比的逻辑习惯使解释穴位规律的经络模型，可能仅仅是一种文化或概念，歧化了穴位之间的客观联系;3.在以上基础之上进行的关于穴位的知识的总结的最大特点是抛弃了穴位本身所固有的一些客观特性，保留下了一个仅限于平面的的部位，以及附属于部位的文化。 举一些例子来看穴位的局限性。 经外奇穴在孙思邈的时代只有187穴，到了大跃进的时候就增加到无法统计的地步，现在国家技术监督局批准发布的《经穴部位》，对48个奇穴的部位确定了统一的定位标准。为什么人身有多少个穴位这个基本问题很难回答,原因之一就是对穴位的标准没有流行病学的控制，我们每个人都可以随意地说某个地方是治疗某种疾病的经外奇穴，所以，到了大跃进的时候，在政治因素的影响下，人们不仅不顾及流行病学，而且泯灭了自然科学工作者的学术良知，造成了经外奇穴的大baozha。 关于穴位的定位应该是立体的，但至今我们对穴位的定位解决的比较好的是体表的平面定位，一个穴位的深度和深层的方向差异很大，但Trp用针刺时获得的自然的酸、胀感的深度作为Trp的深度，用一较为客观的指标标注了其三维位置，而针灸把这一客观的指标异化为一针灸师行针的工作。 经络到今天还没有被证实，但人们对经络的臆测似乎与牵涉痛识别和放射痛的Tinel征有某种关联。没有经络，你看一条线传下去了吧,我们的文化能由此建立经络模型，很多时候借助的是很难严谨的类比和归纳。由此建立的经络模型指导临床很多时候缺乏效应，比如循经取穴，如果把坐骨神经痛认为是足太阳膀胱经有病的话，我们无法通过客观的现象确定治疗膀胱经病的穴位;Trp理论能根据牵涉痛的部位指引我们找到引起疼痛Trp，但Trp理论仍然说牵涉痛的机制未明。两厢比较，我们没有理由责难古人，因为就在今天我们仍然喜欢把没有搞明白的问题说的非常肯定，翻翻我们的教科书，这样肯定的结论能培养我们的学生的创新能力吗, 附件是足太阳膀胱经的示意图，似乎提示骶髂关节周围与下肢有某种联系，但经络又远远超出了牵涉痛的意义，比如，牵涉痛很难说明攒竹与腰痛有什么联系，但循经取穴可以认为攒竹能治疗腰痛，但二者之间的关联性至今未被流行病学证明，所以，我们据此确定的处方的可重复性遭到了使用者的怀疑。 据现在的针灸诊断体系，一组专家对一个具体的病人往往给出一组的穴位处方，这说明评估者间的信度很差，这是针灸学的困境之一。《灵枢》提出的针灸治疗要先进行“审、切、循、扪、按”的穴位诊断法，与我们前面谈到的Trp的触 诊是多么惊人的相似;孙思邈首倡的阿是穴的本义不是压痛点，而是强调压痛点基础上的疼痛/牵涉 痛的识别，否则无法解释“阿是穴”的“是”是什么含义;中 国 中医研究院的 郭 效 宗 的有效点理论就是根据“按其处，应在中而痛解”提出的，包括阳性点、阴性点、良性点，阳性点是指按压时出现酸麻胀痛的感觉的点，有些类似普通的压痛点。阴性点是指按压时可以使阳性点的酸麻胀痛感觉减弱或消失的点，我们不知道阴性点的发生率有多高，受心理因素的影响的程度如何,良性点是指按压时患者的主要症状立即缓解或消失的点，在Trp上可以见到这种现象。总之郭氏的有效点代表了针灸学者对对依据客观现象确定针灸处方的有益尝试;银质针和小针刀不仅把压痛标准作为主要的取穴依据，而且强调自然针感是针致病所的重要标志，为确定穴位的三维定位作了先期工作。Belgrade说“压痛点就是针灸点，经常被用来镇痛治疗。”所以，我们可以说，在中 国文化抹杀了穴位本来具有的客观特征后，在以 中 国 文化主导的针灸治疗的主流之外，还 涌 动 着一股以穴位的客观特征为依据、以疾病和客观穴位的天然联系决定针灸治疗的暗 流 ，并且，我们从银质针和小针刀的成功还能看到这股暗 流 蕴 含 的巨 大 力 量 。 由此可见，穴位和Trp的区别在于穴位是 抛 弃 了 客观特征和客观联系的Trp，中 医 学作为自然科学的一种，应该借助于Trp理论找回自己的客观的东西，如果这样作不是 汉 奸 行径的话，Trp理论对 发 展 针灸学、银质针、小针刀都是有提示意义的，牵涉痛的机制的研究对我们研究经络现象也是有帮助的。可喜的是，洪章仁教授的研究已经受到 国 际 Trp界的承认，黄强民 博 士也已把小针刀用于Trp的治疗。