项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案

项痹病(神经根型颈椎病)诊疗 一、 概述 项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。 中医病名：项痹病(TCD编码：BGS000) 西医病名：颈椎病（神经根型）（ICD-10编码: M47.221+G55.2*） 中医观点：颈椎病属于中医学“项痹病”范畴，其病因病机可概况为以下几点：（1）肝肾亏虚、气血不足，久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。广州中医药大学第一附属医院脊柱外科张顺聪 （2）痰湿凝阻、经络瘀滞痰是机体发生病理变比的产物，由人体的津液凝聚变化而 成。由于肺、脾、肾功能失调加上寒热燥湿等外邪因素影响了津液的正常输布和运行，停聚在机体某个部位，造成气血、经络运行不畅，这样又导致了人体出现新的功能障碍。 （3）跌仆损伤，跌仆、闪挫等对筋、骨、皮肉的损伤。外伤所致的颈肩痛，是指由于闪、 挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤(包括急、慢性损伤)以及关节错位造成的症状，即所谓的骨错缝 、筋出槽症状。 （4）风寒湿痹、经络受阻，由于风、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重 着及屈伸不利等。 西医观点：颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状。 二、 疾病诊断 （1）中医诊断及分型 1.风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3.痰湿阻络证:头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4.肝肾不足证:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。 5.气血亏虚证:头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 （2）西医诊断： 参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南2010版》。 临床表现： 1． 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2． 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。 3． 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4．临床检查 ：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 诊断： 1．具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征 ； 2．椎间孔挤压试验或 / 和臂丛牵拉试验阳性 ； 3．影像学所见与临床表现基本相符合 ； 4．排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 三、疾病分期 1.急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。 2.缓解期:临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 3.康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 四、鉴别诊断： （一） 中医鉴别诊断 （1） 肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。  （2） 落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。 （二）西医鉴别诊断 （1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。   （2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。   （3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。 五、 治疗方案 (一)科室规范手法 1. 颈部软组织松解法 (1)基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。 (2)通调督脉法:患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0. 5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经输穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 （3)间歇拔伸法:患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下领，纵向用力拔伸，寺续2-3分钟，可反复3-5次。 (4)牵引揉捻法:患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余手指托住下领。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇苍头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托主下领部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颗枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。 (5)拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。 2．按压止痛法患者体位同前,医者在揉法过程中发现颈背肌痛点,可采用拇指指腹点压疼痛部位,由浅入深、由轻而重点压(常称为以指代针) ,一般点压2 —3 分钟便可达到止痛作用,随后以双环式揉法,使挛缩组织放松,结束手法。此法具有缓解肌肉痉挛、软坚散结、消肿镇痛的作用。 3．整复类手法 (1)旋提手法:嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下领，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。 (2)定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颁部。 瞩其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。 (3)旋转法:上颈段病变，患者将头颈曲屈15度;中段病变，将颈椎置于中立位;下段病变，将颈椎屈曲30-45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋专，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。 （4）手法点揉风池、风府、太阳、头维、神庭穴、头维穴、百会穴、四神聪等头面部腧穴。 双手指指腹放在前额正上方，轻微而稳固地揉捏头皮，超过前发际线、太阳穴和鬓角，逐渐向后移到头顶中心，这样不断按摩约3分钟，继续从头顶中心部，逐渐移向颈后按摩，特别是耳后部和颅骨基部，时间亦为3分钟。 左右手分别抓捏颈后部两侧，由上而下，约2分钟。动作要缓和，用力适中。 用指腹从枕骨自上而下用力缓慢按压20次。 拇指分别固定在双侧风池穴旋转用力按摩1分钟。 将两手指头放在头部左右两旁，再将手平缓地往上滑进，直到两手在头顶上相逢为止。 将双手的指头置于前额，以旋转方式沿着发际按摩。 将整个手掌紧贴在头皮上，然后进行旋转式按揉，第一次将手置于双耳上端，第二次将手置于前额及后脑部。 前额动作 用左手稳住后脑部，再将展开的右手拇指及指头放在前额上，缓慢而平稳地朝上移动，直到通过发际线。 双手拇指指腹沿发际从中间向两边拉抹至两耳尖，拉抹线路渐渐后移，从头顶部向两侧拉抹。 双手拇指、食指分别沿耳轮揉按，然后将耳朵向前推，压住耳孔，扣于头部两侧。双掌缓缓用力轻轻推按三次后慢慢放开。 提头发，双手五指分别插入头发中，五指并拢夹住头发轻轻向上提。 双手用力抓捏双肩20次。 扣击头部，双手合十，掌心空虚，腕部放松，快速抖动手腕，以双手小指外侧着力，扣击头部，从头顶至颈部轻扣头皮。 (二)针灸疗法 1. 针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅 2. 规范选穴：多选取落枕穴，后溪，手三里，尺泽，小海，华佗夹背穴。 3. 灸法:直接灸、艾条灸、雷火灸等。 (三)牵引疗法：选用小剂量持续牵引，采用坐式电动牵引，牵引力一般按体重的15～20%给予，从低重量开始，根据病人的适应情况可以适当加减。 总定时一般为15～20分钟，其中持续牵引10～15分钟，间隙牵引5分钟。在间歇牵引中，牵引20秒，间歇10秒。 (四)其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。 (五)辨证选择口服中药汤剂 1.风寒痹阻证 治法:祛风散寒，祛湿通络。 推荐方药:羌活胜湿汤加减。羌活，独活，藁本，防风，炙甘草，川芍，蔓荆子等。 2.血瘀气滞证 治法:行气活血.，通络止痛。 推荐方药:桃红四物汤加减。熟地黄，当归，白芍，川芍，桃仁，红花等。 3.痰湿阻络证 治法:祛湿化痰，通络止痛。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减。白术，天麻，茯苓，橘红，白术，甘草等。 4.肝肾亏虚证 治法:补益肝肾，通络止痛。 推荐方药:肾气丸加减。熟地黄，怀山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻，桂枝，附子(先煎)等。 5.气血亏虚证 治法:益气温经，和血通痹。 推荐方药:黄一茂桂枝五物汤加减。黄民，芍药，桂枝，生姜，大枣等。 (六)物理治疗: 红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。 (七)运动疗法 1. 颈椎功能训练: 以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。 2.现代康复训练: 运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。 (八)其他疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。 (九) 根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 (十) 项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显者，配合静点甲泼尼龙3-5天，部分项痹病眩晕较严重者可选取风池穴注射维生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一疗程。 六、疗效评价 (一)评价标准 临床控制:治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分o-1分，疗效指数>90% 显效:治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%,  ＜90% 有效:治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30，＜70% 无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数<30% *疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分X 100 (二)评价方法 颈椎病疗效评分表总分46分 临床表现 记分 临床症状、体征分级 颈部疼痛 0分：无疼痛    2分:轻度疼痛 4分：中度疼痛  6分：重度疼痛 肩部疼痛 0分：无疼痛    2分:轻度疼痛 4分：中度疼痛  6分：重度疼痛 上肢疼痛 0分：无疼痛    2分:轻度疼痛 4分：中度疼痛  6分：重度疼痛 上肢麻木         0分：无麻木    2分：偶有麻木，很快缓解           4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分：感觉麻木，持续不减，不缓解 颈肩压痛             0分：无压痛  2分：压痛轻，用力按压才感疼痛 4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚 颈部活动 0分：正常  2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 椎间孔挤压试验 0分：正常  2分：神经节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者 感觉障碍 0分：无肢体感觉异常 2分：有肢体感觉异常 上肢无力 0分：肌力5级  2分：肌力3~4级 4分：0~2级 肌腱反射 0分：正常  2分：腱反射减弱 4分：腱反射消失 七、难点 颈椎病患者因病人各自压迫、刺激神经血管的不同部位而出现不同的临床症状，我们观察的颈椎源性眩晕症状，从临床观察来看占大多数的是椎动脉颈椎病，而传统意义上的神经根型颈椎病竟不如椎动脉型颈椎病患者多，这里提出以后颈椎病的分型是否还按原来分？牵引治疗可以加大椎间隙，特别是加大椎体后缘和小关节，椎间孔的间隙，使椎间孔扩大，椎管长度增加，松驰了颈椎周围的动力肌及其它软组织，以减少椎间盘的内压[1]，解除对神经根与椎动脉的刺激及脊髓的压迫，从而达到缓解临床症状的目的[2]。颈椎病的牵引表面看非常简单，只要向上牵引即可，但是牵引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分，为此有人专门研究生物力学，观察发现不同角度下椎体受力情况亦不同；又有人通过X线片进行颈椎力学观察，发现只有在15—20度前屈位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合生物力学要求[3]，前人在这方面作了大量的研究，但是具体到每个人人应该如何牵引才能最快的缓解症状，却无理论依据。我们在临床上经过详细的查体判断出病变的椎间隙，结合病人的颈椎动力位平片变化的情况，了解引起症状的体位，在无症状的姿势下牵引，故症状缓解到很快。 解决方案：手法牵引下脊柱定点整复手）为在牵引状态下做手法头颈部的活动度仅为5—10度左右，无旋转用力，所以安全。根据病人的症状及动力位X线片结合病人体征确定病变椎间隙，可以动态的早期发现疾病。根据病变椎间隙稳定情况选择个体化牵引方向且在相对位置最好的姿势下牵引，