[应用]珠山区个体诊所执业申请书

[应用]珠山区个体诊所执业申请 NO: 珠山区个体诊所执业申请书 申请诊所名称: 申请人联系电话: 申请开业地址: 申 请 日 期: 珠 山 区 卫 生 局 制 申请人及诊所概况 申请人 性别 出生年月 姓 名 毕业学校 学 历 及专业 专 业 申 报 辅助人员 技术职务 执业科目 业务用房 2注册资金 万元 建筑面积 m 面 积 从 事 本 专 业 主 要 简 历 诊 所 主 要 设 备 注:本栏目如不够，请另行另附页。 1、开业申请; 2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医 申请 师执业证书、验原件提交复印件; 执业 3、其它材料。 提交 的文 (以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。) 件、 证件 签收人: 年 月 日 评 审 人 员 意 见 签字: 年 月 日 区 市 卫 卫 生 生 局 局 意 意 见 见 年 月 日 年 月 日 执业许可证登记号 领证人 领证时间 年 月 日 珠山区医疗机构执业申报材料报批表 NO: 申请机构名称 1、医疗机构申请执业登记注册书(执业申请书) 份 2、医疗机构执业申请报告 份 3、医疗机构申请人员身份证(户口簿)复印件 份 4、医疗机构执业人员毕业证复印件 份 5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件 份 医 疗 6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件 份 机 构 7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件 份 执 8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件 份 业 申 9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件 份 请 10、 份 材 料 11、 份 目 录 12、 份 送报单位:珠山区卫生局 送 报 人: 送报时间: 收报单位:景德镇市卫生局医政科 收 报 人: 收报时间: