护理技术操作规程

护理技术 目 录 一、 口腔护理―――――――――1 二、 鼻饲法――――――――――2 三、 大量不保留灌肠法―――――4 四、 保留灌肠法――――――――5 五、 导尿术――――――――――7 六、 无菌技术操作―――――――10 七、 常用注射法――――――――12 八、 静脉输液法――――――――21 九、 静脉输血法――――――――33 十、 氧气吸入法――――――――44 十一、 雾化吸入法――――――――50 十二、 心肺脑复苏――――――――54 十三、 隔离技术―――――――――57 十四、 胃插管术―――――――――62 十五、 常用急救技术―――――――71 十六、 吸痰法―――――――――81 1 一、口腔护理 【目的】 1 保持口腔清洁、湿润，预防口臭，促进食欲，使患者舒适。 2 预防口腔感染及其他并发症。 3 观察口腔粘膜和舌苔变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 【操作准备】 用物准备口腔护理包(弯盘、药碗内棉球14—16只、弯头血管钳、小镊子、压舌板、治疗巾)，各类外用药和漱口溶液(酌情选用)、棉签、电筒，必要时备张口器。 【操作要点】 1 向患者解释以取得配合。 2 患者头侧向操作者，取治疗巾围颈下，置弯盘于口角旁。 3 观察口腔粘膜有无出血点、溃疡、真菌感染及青苔性质，有活动性假牙，取下妥善保管。 4 将漱口液倒入药碗，以弯止血钳夹棉球，小镊子助绞干棉球。由内至外擦净牙齿各面及颊部、舌面、软愕。擦洗完毕，给予漱口，擦干面颊部。 5 酌情处理口腔疾患，口唇干裂者，可涂润唇剂。 【关键注意点】 1 擦洗动作要轻柔，避免损伤口腔粘膜及牙龈，擦洗舌面及软跨匆过深，以防恶心。牙缝牙面应纵向擦洗。 2 昏迷患者禁漱口，需用张口器时，应从磨牙处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。血管钳须夹紧棉球，每次1只，棉球不能过湿，以免漱口液吸入呼吸道，防止棉球遗留在患者口腔内。 3 有活动假牙应清洗后给患者带上或浸于清水中备用，不可浸泡在乙醇或热水中。 2 二、鼻饲法 ?混合奶:把食物混合在奶中，为流质状食物，内容为奶、蛋、糖、油、盐。为了操作方便，把食物以“一”份为单位，即“一”瓶奶(500ml)中放“一个”蛋黄，“一杯”糖(5g)“”汤匙“油，”一g“盐。把五个”一“混合在一起。为了便于营养计算，将lml混合奶产生的热量估为4(18kJ。 ?混合粉:把各种食物混合在面粉中，是粉状食物，内容有面粉、油、盐。为了 )面粉中，放1匙(5g)豆粉，操作方便，也以“一”数为单位，即一两(50g 一钱(5g)食油。为了便于计算，每100g混合物可按2100千kJ计算。 ?米油汤状:将米汤上面的原汁作为补充碳水化合物及水分用，也可用它冲淡奶粉。 ?菜水:将蔬菜切碎，煮成汤，加盐，用来补充维生素及无机盐。 ?匀浆奶:将煮热的蛋、菜、肝泥放在高速捣碎器中打匀，然而加入上述各种混合奶中。 【目的】 对不能由口进食的患者，可通过鼻导管至胃部供给营养丰富的流质，保证蛋白质与热量的摄入。 【操作准备】 1(用物治疗盘内盛鼻饲包1只，石蜡油、棉签、胶布、夹子、别针、听诊器、适量开水(38,40?)，鼻饲饮料(38,40?)。 2(洗手备齐用物，携至床旁，核对床号、姓名，说明插管目的，插管时的感觉及配合要点。 3(患者取半卧位或平卧位。 【操作要点】 1(插管法 (1)患者头侧向一边，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。 (2)用石蜡油纱布润滑胃管前段，沿一侧鼻孔轻轻插入胃管，同时嘱患者作吞咽动作，插入深度为45—55cm(相当从患者鼻尖至耳垂，再到剑突的长度)，插管过程中，若出现恶心，应暂停片刻，并嘱患者深呼吸，或作吞咽动作，随后迅 3 速插入，如发现咳嗽、呼吸困难紫绀等情况，表示误入气管，应立即拨出，休息片刻后重插，插入不畅时，应检查胃管是否停留在口中。 (3)昏迷、吞咽和咳嗽反射消失，不能合作者，在插管前应去枕，头后仰，当胃管插至15cm(会厌部)时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁插入。 (4)用注射器抽吸，有胃液抽出，证实胃管在胃内。 (5)用胶布固定胃管于鼻翼及颊部。 (6)开口端接注射器，先回拍，见有胃液抽出，再缓慢注入少量温开水，然后灌注鼻饲流质或药液，注入完毕，必须再注入少量温开水，以冲净胃管。 (7)将胃管开口端反折，用纱布包好，夹子夹紧，再用安全别针固定于患者枕旁，鼻饲量。 (8)整理床单位，清理用物。 2(拔管法用于患者停止鼻饲或鼻饲期间需要更换胃管时。 (1)备齐用物携至床旁，核对床号、姓名，向患者说明目的。 (2)置弯盘于患者颌下，轻轻揭去固定的胶布。 (3)用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处应快速拔出，并用手捏紧胃管，以免管内液体滴入气管，将胃管放于弯盘内。 (4)清洁患者口鼻部，揩去胶布迹，协助患者漱口，并给舒适体位，整理床单位及用物。 【关键注意点】 1(每次鼻饲前均需证实胃管在胃内，方可注入，可用下列方法之一证实 (1)接注射器抽吸，有胃液被抽出。 (2)将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。 (3)置听诊器于胃部，用注射器从胃管注人10ml空气能听到气过水声。 2(药片需研碎溶解后注入。 3(每次鼻饲量不超过250ml，间隔时间不少于2h. 4(长期鼻饲者，应每日做口腔护理，胃管每周更换1次，晚上拔出次晨再由另一鼻孔插入。 5. 量:从小量(200毫升)开始，逐渐增加量，若无消化道症状，每日可达1500 4 ——2000毫升。 三、大量不保留灌肠法 [目的] • 解除便秘、肠胀气 • 清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩做准备 • 稀释清除肠道内有害物质，减轻中毒 • 降温 [操作步骤] 1、 戴口罩洗手 2 、物品准备治疗盘内灌肠筒，消毒肛管，灌肠液，水温计，石蜡油，棉签，止血钳，弯盘，手纸;橡胶单，治疗巾，输液架，便盆，屏风 3 、准备灌肠溶液，将配制的灌肠液倒入灌肠筒内，夹止血钳于胶管上 • 灌肠溶液: 0.1-0.2 ,肥皂液，或等渗盐水; • 灌肠温度: 39-41 ? ;降温为 28-32 ?; • 灌肠量:成人为 500-1000 毫升;小儿为 200-500 毫升; • 备齐用物携至病人床旁 • 核对病人姓名、床号等，向病人解释以取得合作 • 关闭门窗，用屏风遮挡病人 • 嘱咐病人排尿 • 病人取左侧位，双膝屈曲，使臀部移至床沿 • 将橡胶单及治疗巾铺病人臀下 • 将裤子脱至膝部，置弯盘于臀边，盖好被子 ， 只暴露臀部 • 挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门约 40-60 厘米 • 润滑肛管，将肛管连接灌肠筒的胶管接头上 • 松开止血钳，排出肛管内气体于弯盘内，排气完毕，用止血钳夹闭胶管; • 左手持手纸分开臀部，显露肛门，右手持肛管轻轻插入肛门，深度 7-10 厘米，左手固定肛管， 5 • 右手取下灌肠筒置于治疗盘 ( 治疗巾 ) 上，右手打开止血钳，逐渐举起灌肠筒使液体缓缓流入，待病人适应后挂灌肠筒于输液架上 • 如液面下降过慢或停止 ， 肛管堵塞 ， 移动或挤捏肛管;如有便意 ， 嘱其张口深呼吸 ， 并降低高度或暂停片刻;如患者脉速 ， 面色苍白 ， 冷汗 ， 腹痛 ， 停止灌肠 ， 医生 • 灌肠液将流尽用止血钳夹住橡胶管，左手持手纸轻轻按压肛门，右手将肛管缓缓拔出，置肛管于弯盘中 • 擦净肛门，嘱咐病人平卧或右侧卧位，嘱病人忍耐 5-10 分钟后再排便(不能下床病人给予便盆) • 取出橡胶单治疗巾，帮病人穿好裤子，整理床单位 • 打开门窗，撤去屏风 • 清理用物，冲洗肛管放入消毒液消毒; • 记录灌肠的三种结果 0/E 、 1/E 、 11/E 。 [ 知识 ] • 灌肠禁忌症是什麽, • 何种病人禁用肥皂水灌肠, • 肠伤寒病人灌肠溶液量多少,压力多少, 四、保留灌肠操作 (一) 目的 自肛门灌入药物，保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。常用于镇静、催眠及应用肠道杀菌剂等。 (二) 准备质量 ,、 着装整洁。 ,、 用物 6 (,) 治疗盘内备:注洗器，药杯或量杯盛指定溶液，肛管、温开水，弯盘，卫生纸，橡胶单，治疗巾，肥皂液(石蜡油)，血管钳。 (,) 肛管型号软硬度合适。 (,) 便盆。 (,) 病员环境准备完善。 (,) 口述常用溶液及温度。 (三) 操作流程质量标准 ,、 备齐用物，携至病员床旁，向病员解释清楚，以取得合作。 ,、 嘱病员排便或作大量不保留灌肠。 ,、 取侧卧位，根据病情定左、右。裤褪至膝部，臀部移近床沿，垫橡胶单与治疗巾于臀下，并抬高臀部约10厘米(小枕垫于臀下)。 ,、 抽吸药液，连接肛管、排气、润滑肛管前段，反折肛管;左手分开臀部显露肛门，右手轻轻插肛管入肛门内15厘米左右。 ,、 抬高注洗器，液面不超过30厘米，放松肛管，让溶液缓缓流入。 ,、 溶液将流尽时，倒温开水5-10毫升，反折肛管拔出手指包住肛管置弯盘内，然后用手纸在肛门处轻轻按柔。 ,、 待10-15分钟后，取出水枕、橡胶单与治疗巾，整理床铺、环境、清理用物。 终末质量标准 ,、 操作符合保留要求。 ,、 不污染衣裤，床单。 7 ,、 口述保留灌肠目的及出现下列情况的处理: (,) 肛管插入受阻。 (,) 灌肠时病人有便意。 (五)注意事项 ,、 在作保留灌肠前，对灌肠的目的和病变的部位应了解清楚，以便掌握灌肠的卧位和插入导管的深度。 ,、 灌肠前应嘱病员先排便。肛管要细，插入要深，液量要少，压力要低，使灌入药液能保留较长时间，保留时间愈长愈好，有利于肠粘膜的充分吸收。 ,、 肛门、直肠、结肠等手术后的病员，排便失禁的病员不宜作保留灌肠。 五、导尿术 导尿术是用无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。导尿可引起医源性感染，因此，在操作中应严格掌握无菌技术，熟悉男、女性尿道解剖特点。避免增加病人的痛苦。 (一)目的 1.为尿潴留病人解除痛苦;使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。 2.收集无菌尿标本，作细菌培养。 3.避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。 4.检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。 8 5.鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。 6.诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。 (二)用物 1.消毒包内有小弯盘1个，持物钳2把，大棉球10个，纱布2块，左手手套1只。 2.导尿包内有方盘1个，治疗碗2只，导尿管8号和10号各1条，止血钳2把，小药杯2个，大棉球2个，洞巾1块，纱布2块，手套1副。 3.另备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油，胶布，治疗巾、大毛巾、弯盘 (三)操作方法 1.女性导尿法女性尿道短，约3,5cm长，富于扩张性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。 (1)备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。 (2)能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。 (3)将治疗巾(或一次性尿布)垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外(外阜1个，大腿内侧各1个)。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是:尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。 9 (4)打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。 (5)另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4,6cm，见尿后再插入1,2cm. (6)如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。 (7)治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。 (8)导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。 2.男性导尿术成人男性尿道全长约17,20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯;三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。 (1)备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。 (2)同女性导尿术(2) (3)铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用一次。在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。 (4)打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。戴无菌手套，铺洞巾。滑润导尿管18,20cm.暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成60度角(图16,3)。 (5)另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18,20cm左右，见尿后再插入1,2cm. 10 (6)若插导尿管时，遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口作深呼吸，再徐徐插入。切忌暴力。 (7)根据需要留取尿培养标本，拔管同女性导尿术。 (8)导尿完毕，清理用物，整理床单位。 (四)注意事项 1.严格执行无菌技术及消毒，防止医源性感染。导尿管一经污染或拔出均不得再使用。 2.插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜。 3.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。 六、无菌技术操作 目的 使已灭菌的物品不再被污染并使之保持无菌，防止感染和交叉感染。 物治疗盘二个，无菌溶液罐内置持物钳(镊)，无菌溶液一瓶，无菌包 内有治疗巾二块，无菌罐一个(内有纱布棉球)，无菌手套，启瓶器，用物 棉签;25%碘酒，75%酒精，无菌碗(包于双层无菌包布内)，弯盘一 个，笔。 操作l、无菌持物钳(镊)使用法: 无菌持物钳(镊)应浸泡在盛有消毒溶 11 步骤 液的大口容器内，液面需浸泡持物钳轴关节以上2—3cm或镊子的2,3以上，一个容 器只能放一把持物钳。取放时应将钳端闭合，不能碰撞容器内壁，使用时钳端向下，并只能取无菌物品(不能夹取油纱布)。每 周消毒更换2次，使用多的部门，每日消毒更换，需到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地使用。 2、无菌包的打开法: 开包前先查看品名，灭菌指示卡，灭菌日期，灭菌有效期，包布是否完整、不潮湿，将无菌包放在清洁、干燥、平坦处，解开系带 打活结放在包布下，外层包布用手打开，手不可触及包布内面。内包布用无菌持物钳打开，用无菌持物钳取需用物品，放在准 备好的无菌区域内。若一次未用完需逐层还原，井注明开包时间，超过24小时或包内物品被污染、浸湿，均需重新消毒。如需 将小包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住.稳妥地将无菌物品放人无菌区域内。 3、铺无菌盘法: 打开无菌包，用无菌持物钳取出一块治疗巾，放在清洁治疗盘内，双手捏住治疗巾上层两角外面，轻轻抖开，横形双手铺于治 疗盘内，内面为无菌区，上面的半幅呈扇形折向对面，边缘向外，放八无菌物品后，边缘对齐盖好，两侧边缘及开口处向上反 折，标明铺盘时间(具体到分)。 4、无菌容器使用法: 取用无菌容器内的物品时，应先备好无菌区，揭开无菌容器盖时，无菌面向上，置稳妥处，手不可触及容器的内面，用毕立即 盖严。从无菌容器内取物时，无菌持物钳不可触及容器边缘，手持无菌容器时，应托住底部，不可用手指触及容器的边缘及内 面，每周消毒一次。 5、取用无菌溶液法: 先核对瓶签、检查瓶盖有无松动，瓶口有无缝裂，溶液有无沉淀、浑蚀变色。打开铝盖，用两拇指将橡皮塞边缘向上翻，再用拇 指和食指把橡皮塞拉出(翻皮塞时若手指触及瓶口，则需碘酒、酒精消毒瓶口后开瓶塞)，标签向上，倒出少量溶液冲洗瓶口， 再由原处倒入无菌容器中，倒后立即将橡皮塞塞好，用酒精棉签自瓶口向上环形消毒后，翻下橡皮塞，写上开瓶日期、时间: 从大小烧瓶内取无菌溶 12 液时.先解开系带、手持瓶口盖布外面，倒法同上，倒后立即盖上盖布， 扎好系带。不可将敷料.器械放 人无菌瓶内蘸取无菌溶液。 6、戴脱无菌手套: 双手洗净擦干，取表，挽袖，核对手套袋上所注明 的号码，灭菌指示卡.灭菌日期。打开手套袋，夹取一块无菌纱布置无菌 面 上，取出滑石粉包，擦手后弃去，先取出一只手套，对准五指戴上， 然后掀起另一只袋口，以戴手套之手指，插入另一只手套的 反边内面， 将手套戴于另一手上，再将手套的反转处套在工作衣袖外，用无菌纱布 擦净手套(指端)外滑石粉，发现破损及时 更换，也可同时取出二只手 套戴上。脱手套时应先冲净表面污物，从衣袖部反转脱下，放弯盘内。 不可强拉手套边缘和手指部分。 终末1、各种治疗巾及包布用后，无论有无污渍，都应清洁后再消毒。 2、其处理 余用物，必须先用消毒液初步浸泡处理后，再分别处理。 l、物品备齐。 2、严格执行无菌技术操作原则。 3、操作前衣帽穿戴整注意洁戴好口罩修剪指甲、洗手。 4、戴手套时应注意未戴手套的手不可触事项 及手套的表面，而戴手套的手则不可触到未戴手套的手或另一手套的里 面。 七、常用注射法 一、皮内注射法(ID) 皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。 (一)目的 1.用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。 2.预防接种。 3.局部麻醉的先驱步骤。 13 (二)部位 1.皮肤试验 取前臂内侧下段。因该处皮肤较薄，皮色较淡，易于注射和辨认。 2.预防接种 常选用三角肌下缘部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。 (三)用物 注射盘内放无菌1ml注射器和4.5,5 号针头，按医嘱备药液。 (四)操作方法 1.将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。做皮试前，应详细询问有无过敏史，如对需要注射的药液有过敏史，则不能作皮试，应和医生取得联系，更换其他药物后再作试验。 2.用1ml注射器及针头，抽取药液，排尽空气。 3.选前臂掌侧(或三角肌下缘部位)，用70,酒精棉签消毒皮肤待干，左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，和皮肤呈5度至15度刺入皮内 4.待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1ml， 药量要准确，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。 5.注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉，清理用物，按时观察反应。 6.如需作对照试验，用另一注射器和针头，在另一前臂的相同部位，注入0.1ml等渗盐水20分钟后，对照观察反应。 (五)注意事项 皮肤消毒忌用碘酊，进针勿过深，拔针不按压，以免影响结果的观察。 二、皮下注射法(H) 皮下注射法是将小量药液注入皮下组织的方法。 (一)目的 1.需迅速达到药效、不能或不宜经口服给药时采用。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。 14 2.局部麻醉用药或术前供药。 3.预防接种。 (二)部位 上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背及大腿外侧方(图10,6)。 图10,6 皮下注射部位 (三)用物 注射盘内无菌1,2m注射器和5.5,6号针头，按医嘱备药液。 (四)操作方法 1.将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。选择注射部位，用2,碘酊和70,酒精进行皮肤消毒，待干。 2.将药液吸入注射器，排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30度到40度角，过瘦者可捏起注射部位(图10,7)，迅速刺入针头的三分之二，放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。 3.注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针，清理用物。 15 (五)注意事项 1.针头刺入角度不宜大于45度，以免刺入肌层。 2.尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。 3.经常注射者，应更换部位，轮流注射。 4.注射少于1ml的药液，必须用1ml注射器，以保证注入药液剂量准确。 图10,7 皮下注射法 三、肌内注射法(IM 或im) 肌内注射法是将药液注入肌肉组织的方法 . (一)目的 1.和皮下注射同，注射刺激性较强或药量较大的药物。 2.不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。 (二)部位 应选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远的部位。其中以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧及上臂三角肌。 16 1.臀大肌注射定位法 (1)十字法。以臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，从服务员骼嵴最高点作一垂直平分线，将臀部分为4个象限，其外上象限并避开内角(从髂后上棘至大转子连线)，即为注射区(图10,8)。 (2)联线法。取髂前上棘和尾骨线的外上三分之一处为注射部位(图10,8)。 图10,8 臀大肌肌内注射定位法 2.臀中肌、臀小肌注射定位法 (1)以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样骼嵴、食指、中指便构成一个三角形，注射部位在食指与中指间构成的角内。此处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故被广泛使用。 (2)以髂前上棘外侧三横指处(以病人自体手指宽度)为标准。 为使臀部肌肉松弛，可取以下各种体位。 侧卧位:上腿伸直，下腿稍弯曲。 俯卧位:足尖相对， 足跟分开。 坐位: 坐位椅要稍高，便于操作。 3.股外侧肌注射部位为大腿中段外侧，位于膝上10cm，髋关节下10cm处约7.5cm宽。此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于多次注射者 17 4.上臂三角肌注射法。为上臂外侧自肩峰下2,3指，此处肌肉分布较臀部少，只能作少剂量注射。 三角肌九区划分法;把三角肌的长度和宽度中线都均分为三等分，使三角肌成为九个区，分别为三角肌上、中、下1,3部的前、中、后区。 1.三角肌的上1,3部的前、中、后区为三角肌肌内注射的绝对安全区。 2.三角肌的中1,3部的前、中、区为相对安全区。 ,3部的后区深面，因有桡神经通过，为三角肌注射的危 3.三角肌的中、下1 险区。 4.三角肌的下1,3部的前、中区因肌肉太薄不能作肌内注射。 (三)用物 注射盘内无菌注射器2,5ml，针头6,6.5号，按医嘱备药液。 (四)操作方法 1.将用物备齐携至床边、核对，解释，以取得合作，协助病人取适当体位。 2.用2,碘酊和70,酒精消毒皮肤，待干。 3.吸取药液排尽空气，用左手拇指和食指绷紧皮肤，右手持针，如握笔姿势，以中指固定针栓，针头与注射部位呈90度，快速刺入肌肉内。一般约进针2.5,3cm(消瘦者及儿童酌减)。 4.松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，注入药物。注射毕以消毒棉签按压进针点，快速拔针。 5.清理用物，归还原处。 (五)注意事项 1.切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。 2.两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌;需长期作肌肉注射者，注射部位应交替更换，避免硬结的发生。 18 3.两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因有损伤坐骨神经的危险，幼儿在未能独自走路前，其臀部肌肉发育不好，应选用臀中肌、臀小肌处注射 (六)病区内集中进行肌内注射 1.在同时间内为多数病人作肌内注射时，可将用物、药物注射本放于治疗车上，治疗车下层放一盆消毒液和治疗碗，内衬纱布，以收集用过的注射器及针头，然后推车到病房，按病床顺序边吸药，边注射。 2.在同一时间内为多数病人作肌内注射时，需准备集体用的治疗盘，内放无菌巾、注射器及针头、药物，治疗碗一只，内放消毒液纱布。 3.操作方法 (1)治疗盘上铺无菌治疗巾(双层)。 (2)核对大、小注射卡，将小卡按床号固定在治疗盘内，准备药物。 (3)吸取药液，套上安瓿，放在无菌治疗盘内，使活塞柄对准小注射卡，最后盖上无菌治疗巾备用。 (4)按床号顺序核对，向病人解释后注射。在另一病人注射前，用消毒液的纱布擦拭双手后，再行注射。 四、静脉注射法(IV或iv) 静脉注射法是将药液注入静脉的方法。 (一)目的 1.药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。 2.药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。 3.作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片。 4.输液和输血。 5.用于静脉营养治疗。 (二)部位 19 常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉，或手背、足背、踝部等处浅静脉。 (三)用物 注射盘内无菌注射器(根据药液量选用)，针头6.2,7号或头皮针，止血带，治疗巾或一次性纸巾。按医嘱备药物。 (四)操作方法 1.将备齐用物携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。 2.用注射器吸取药液，排尽空气，套上安瓿。 3.选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗巾或纸巾，在穿刺部位的上方(近心端)约6cm处扎紧止血带，用2,碘酊消毒皮肤，待干后以70,酒精脱碘，嘱病人握拳，使静脉充盈。 4.穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入。 5.见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓慢注入药液。 6.在注射过程中，若局部肿胀疼痛， 提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部位，重新注射。 7.注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘按压片刻。清理用物。 8.注意事项 (1)注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉。如需长期静脉给药者，应由远心端到近心端进行注射。 (2)根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并随时听取病人的主诉，观察体征及其病情变化。 20 (3)对组织有强烈刺激的药物，注射前应先作穿刺，注入少量等渗盐水，证实针头确在血管内，再推注药物，以防药液外溢于组织内而发生坏死。 9.静脉注射常见失败的原因。 (1)针头斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛。 (2)针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织。 (3)针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。 五、股静脉注射法 (一)目的 常用于急救时作加压输液、输血或采集血标本。 (二)部位 股三角区，在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线的中点为股动脉，股动脉内侧0.5cm为股静脉。 (三)用物 注射盘内10ml或20ml无菌干燥注射器、纱布、试管。 (四)操作方法 1.病人平卧，下肢伸直略外展，局部常规消毒，待干。 2.术者消毒左手食指和中指，然后于股三角区扪股动脉搏动，或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，再消毒穿刺点及术者手指，并用左手手指加以固定。 3.右手持注射器，针头和皮肤呈90度或45度角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血提示已达股静脉，固定针头，根据需要采取血标本或注射药物。 4.抽血或注射毕，局部用无菌纱布加压止血3,5分钟，确认无出血，方可离开。清理用物。 (五)注意事项 (1)严格执行无菌操作规程，防止感染。 21 (2)抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5,10分钟，直至无出血为至。 六、动脉穿刺注射法 (一)目的 作血液气体分析; 重度休克，须经动脉输入血液以增加有效血容量;施行某些特殊检查(如脑血管造影);施行某些治疗(注射抗癌药物)。 (二)部位 采集血标本常用桡动脉与股动脉。桡动脉穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处。股动脉穿刺点见前面。 (三)用物 注射盘内加无菌的5ml或10ml干燥注射器，7号针头及标本容器，手套。若作治疗、检查，另备药液。 (四)操作方法 充分暴露穿刺部位，常规消毒，范围要广泛，术者立于穿刺侧，戴手套或用2,碘酊与70,乙醇消毒左手食指和中指，以固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40度刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定穿刺针的方向及深度，左手以最快的速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压止血5,10分钟。 八、静脉输液法 静脉输液是一种经静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法。静脉输液是利用液体静压的物理原理，将液体输入体内。输液瓶是一个入口和大气相通，下连橡胶管的玻璃瓶。瓶内液体受大气压力的作用，使液体流入橡胶管形成水柱，当水柱压力大于静脉压时，瓶内的液体即顺畅地流入静脉。 一、目的 1.补充血容量，改善微循环，维持血压，常用于治疗烧伤、出血、休克等。 2.补充水和电解质，以调节或维持酸碱平衡，常用于各种原因的脱水、禁食、 大手术后。 22 3.输入药物，达至解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的。常用于中毒、各 种感染等。 4.补充营养，维持热量，促进组织修复，获得正氮平衡。常用于慢性消耗性疾 病、禁食等。 5.输入脱水剂，提高血液的渗透压，以达到预防或减轻脑水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能的目的，同时借高渗作用，达到利尿消肿的作用。 二、常用溶液 根据病情选用以下溶液: 1.供给水分和热量，用5,,10,葡萄糖溶液。 2.供给电解质，用0.9,氯化钠，5,葡萄糖氯化钠，复方氯化钠等溶液。 3.调节酸碱平衡，用5,碳酸氢钠，11.2% 乳酸钠溶液等。 4.增加血浆渗透压，增加血容量，用各种右旋糖酐注射液、羟乙基淀粉(706)、氧化聚明胶和聚乙烯吡咯酮(PVP)等代血浆。 5.利尿脱水，用甘露醇、山梨醇、高浓度葡萄糖注射液等。 6.其他。用于特定治疗目的，如浓缩白蛋白注射液，可维持胶体渗透压，减轻组织水肿;水解蛋白注射液，用以补充蛋白质;还有一种营养液可由静脉输入，能供给病人热量，维持其正氮平衡，并供给各种维生素、矿物质的液体，多用于 不能进食的重症病人。 三、用物 (一)无菌物品无菌输液器有密闭式和开放式两种，可根据病情及输入溶液性质选择应用。 1.密闭式输液器输液橡胶管(或一次性输液器)一套，灭菌后供密闭式输液用，内有一条通气管连接粗径针头(插入护针套内)，输液管一条包括粗径针头?短橡胶管?茂菲氏滴?长橡胶管?接管?针头(插入护针套内)。 23 2.开放式输液器 带盖输液瓶(500mlt 1000ml， 小儿用100ml)，依次连接橡胶管?茂菲氏滴管?长橡胶管?玻璃接管?静脉穿刺针头(插入保护针套内)。 (二)其他用物注射盘内另加止血钳、调节器、网袋(密闭式用)、胶布、剪刀，必要时备夹板、绷带、输液架。 (三)药液、按医嘱 四、操作方法 (一)周围静脉输液常用部位同静脉注射法。头部浅静脉适用于小儿，也用于成人。 1.密闭式输液法利用原装密闭瓶插管输液的方法，其操作简便，污染机会少，广泛用于临床。 (1)按治疗本，带输液架至床旁，向清醒病人解释输液目的，以取得配合，选择合适的静脉，调节输液架高度，嘱病人排便。 (2)洗手戴口罩，根据医嘱备药，擦去瓶上灰尘，检查瓶口有无松动、破裂现象，认真核对药名、浓度、剂量和有效期，在光线充足条件下检查药液的质量，将瓶上下摇动，采用直立,倒置“Z”字型检查，每瓶对光检查时间不少于10秒钟，如发现有絮状物、沉淀、变色等均不得输用。取下输液瓶铝盖中心部分，套上网袋，检查输液器的有效期和无菌状态，备齐其余用物携至床旁。 (3)操作前认真做好查对，协助病人摆体位，放妥止血带(为防止交叉感染，要做到治疗巾、止血带每人“一巾一条”)，以2,碘酊、75,酒精消毒瓶塞，如液内需加药时则应在治疗室进行，加入其他药液应摇匀(注意药物配伍禁忌)，在瓶签上注明床号，所加药物名称、剂量、。将输液管的针头和通气管针头去掉针帽，同时插入瓶塞至针头根部，通气管另一端固定在网袋上。 (4)将输液瓶倒挂在输液架上，用手挤压点滴管，然后松开，使药液进入点滴管的1,2为止，排气后将调节器置于紧贴茂菲氏管下端夹紧，以便穿刺时易见回血。 (5)常规消毒穿刺部位皮肤，扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。 24 (7)根据病人的病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人每分钟60,80滴，儿童每分钟30,40滴，对年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患输入速度宜慢;严重脱水，心肺功能良好者速度可适当加快，当输入高渗水、含钾药物、升压药物等滴速宜慢。 (8)再次查对，交待注意事项，护士消毒双手后，方可为下一位病人治疗。在输液过程中应定时巡视病人，随时观察反应及滴速。如为继续输液，原则上输一瓶配一瓶，以防准备过早造成药物污染，或降低药效，应及时更换输液瓶，其方法是;先除去铝盖中心部分，套上网袋，常规消毒瓶塞后，挂于输液架上，从第一瓶内拔出通气针头与输液管瓶针，分别插入瓶内，待输液畅通方可离开病人，若输两瓶以上液体，而溶液间又无配伍禁忌者，可采用连续滴入法，两瓶间用短管相连，短管两端连接针头，插入两个相连的瓶塞内，在远端输液瓶内插入通气管。 (9)输液过程中，需临时加入少量药物，应先按注射法抽吸药物，常规消毒输液瓶塞后，将药液注入瓶中并摇匀，再按药物性质调节输液速度。 (10)输液完毕，夹紧调节器，除去胶布，利用敷盖针眼的纱布按压穿刺点上方，迅速拔出针头，嘱病人屈肘片刻(其他部位拔针后应按压片刻)，整理病床单元，整理用物，归还原处。 2.开放输液法此法能灵活变换输液种类及数量，随时按需要加入各种药物，危重抢救、手术病人及病儿常采用此法，但易污染，故应严格执行无菌技术操作要求。 (1)同密闭式输液(1)、(2)。 (2)除去溶液瓶的铝盖，消毒瓶塞及瓶颈，以瓶签侧面位置为起点，用无菌钳翻转瓶塞，再次消毒，拔出瓶塞，轻放在瓶口上。 (3)打开输液包一手持输液瓶，将其底部橡胶管折叠，将接管夹于指缝中。另一手持溶液瓶，按无菌溶液倒出法，倒入30,50ml溶液冲洗输液瓶和橡胶管，以减少输液反应。将液体排入弯盘(输液器接头应距弯盘15cm左右)，再向输液瓶内倒入所需溶液(溶液瓶不要紧贴输液瓶口，倒液速度要均匀，防液体外溅， 25 盖好瓶盖，挂好输液瓶，排尽管内空气，待茂菲氏滴管液面为1,2时，用止血钳夹紧橡胶管，将玻璃接管与带保护套的针头相接备用。 (4)按要求常规消毒皮肤，扎紧止血带，嘱病人握拳，再次检查。排尽针头内空气，穿刺成功后固定方法与密闭式输液相同。 (5)如需向输液瓶中加入少量药液时，应先将药液抽吸在注射器内，再取下针头，打开瓶盖，在距瓶口1cm处注入药液，盖好瓶盖，轻摇输液瓶，使药液混匀，酌情按药液性质调节滴速。如需加入大量液体时，可将无菌溶液直接倒入瓶中。如需迅速发挥药物作用时，可以通过调节孔注入(夹紧上段橡胶管，开放调节孔，将药液注入后关闭调节孔，松开上段胶管)。 3.静脉留置针头适用于长期静脉输液，年老、衰竭、血管穿刺困难者。由针头部与肝素帽两部分组成。 针头部:为软硅胶导管后接硬塑回血室部，内有不锈钢丝导针，导针尖部突出软硅胶导管针头部。 肝素部: 前端有硬塑活塞，后端橡胶帽封闭。肝素帽内腔有一中空管道，可容肝素。 静脉留置输液法 操作方法如下 (1)按静脉输液法准备输液器，静脉留置针及其它用物携至床旁。 (2)按密闭输液法操作(1),(5)。 (3)取出静脉留置针，拔去护帽，检查静脉导管和针头各部位。右手捏紧留置针的回血室部，左手旋紧套于导针外的导官中枢部，切忌导管上移，使管顶超越针头。 (4)右手取静脉留置针，使针尖斜面向上与皮肤成40度角进行静脉穿刺，当回血室内见第一次回血后，随即调节留置针使之呈10度角，将导管向静脉内推进0.5,1cm，确保导管进入静脉中，即可见第二次回血入导管。 26 (5)松开止血带，用左手拇、食指握住导管的中枢部，以小指紧压远离留置针的静脉，以阻止血流。 (6)右手握住留置针回血室部使导针固定，同时左手将导管缓慢向前推进，使之全部进入静脉内，方可将导针完全拔出脱离导管，右手取肝素帽迅速插入导管内。 (7)常规消毒肝素帽橡胶塞部，将已备好的静脉输液器针头(排尽管内气体)插入肝素帽内。固定留置针，调节滴速，即行持续输液。 (8)如需暂停输液，可将输液器卸下，然后用注射器(预先备好肝素100mg，稀释成4毫升)，向肝素帽内注入肝素0.4,0.6ml，用无菌纱布覆盖肝素帽及导管中枢部并加以固定，以备再次使用。 4.输液注意事项 (1)严格执行“三查七对”制度，防止发生差错。 (2)严格执行无菌操作，预防并发症。输液器及药液应绝对无菌，连续输液超过24小时应更换输液器。 (3)预防空气栓塞。输液时必须排尽管内空气，防止液体流空;及时更换输液瓶及添加药液，输完后及时拔针。 (4)注意观察输液情况。针头有无滑脱，局部有无肿胀，有无输液反应。 (5)注意药物配伍禁忌。抗生素类药物应现配现用;青霉素G钠(钾)盐与四环素、红霉素合用可出现沉淀、混浊、变色，效价降低，输液中需同时加入四环素、维生素C时应先溶解稀释四环素，再加入维生素C. (6)注意保护血管 对长期输液者可采取:?四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。?穿刺时掌握三个环节;选择静脉要准;穿刺要稳;针头固定要牢，提高穿刺成功率。?输液中加入对血管刺激性大的药物，如红霉素等，应待穿刺成功后再加药，宜充分稀释，输完药应再输入一定量的等渗溶液，以保护静脉。 需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展，可分为两大类型;?可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此 27 类型。?固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml,小时，还有自动报警装置。 输液泵的使用适应症;静脉高营养，输入化疗药品、抗生素及对心血管有特殊作用的药物等，用于重症监护病人，尤其是小儿监护病人(图12,7)。若无上述设备时，则可在滴管内插入一无菌针头调节滴速。 5.输液常见故障处理方法 (1)溶液不滴 ?针头滑出血管外，液体注入皮下组织。表现为局部肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。?针头斜面紧贴血管壁妨碍液体输入。应调整针头位置或适当变换肢体位置。?确定针头阻塞，药液不滴。挤压有阻力无回血，确定针头阻塞，应更换针头重新穿刺。?压力过低，适当抬高输液架高度，升高输液瓶，加大压力。?血管痉挛。局部可行热敷、按摩、必要时注入少量0.25%盐酸普鲁卡因，以扩张血管。 (2)滴管内液面过高;?滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管上端的橡胶管，打开调节孔，待液面降至露出滴管时，关闭调节孔，松开上端的橡胶管。?滴管侧壁无调节孔者，可将输液瓶取下，使导管之双针头露出液面，但须保持橡胶管点滴通畅，待滴球内液体下降滴管露出液面时，再挂回输液架上即能继续点滴。 (3)滴管内液面过低:?滴管侧壁有调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，打开调节孔，当液面升高至适当水平时再关闭调节孔，松开下端橡胶管即可。?滴管侧壁无调节孔者，可夹住滴管下端的橡胶管，用手挤压滴管上端的橡胶管，待滴管液面升至适当水平时，将滴管上端橡胶管内的空气挤入输液瓶，松开下端橡胶管即可。?输液过程中，如果茂菲氏滴管内液面自行下降则应检查滴管上端橡胶管与茂菲氏滴管有无漏气或裂隙，必要时予以更换。 (二)颈外静脉穿刺插管输液法颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，位于颈外侧皮下，位置较固定，可以输液。但不宜多次穿刺。因此选用医用人体硅胶管插入静脉内。可保留较长时间，以保证治疗。 穿刺部位;在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1,3处，颈外静脉外侧缘。 28 1.目的 (1)需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。 (2)为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。 (3)长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。 2.用物 注射盘内另加1,普鲁卡因注射液1支，无菌手套一副，宽胶布(2×3cm)、火柴、酒精灯、生理盐水。无菌穿刺包内有:穿刺针2个，硅胶管1条，8,9号平针头2个，5ml与10ml注射器各1副，7号针头2个，镊子、纱布、无菌巾2块，弯盘。其它用物与周围静脉输液同。 3.操作方法 (1)备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液器，挂于输液架上。 (2)向清醒病人作好解释，以取得合作。 (3)病人去枕平卧，将头部移向床边转向对侧，选择穿刺点，避免损伤锁骨下胸膜及肺尖。 (4)打开无菌穿刺包，戴无菌手套，用10ml注射器吸满生理盐水，以平针头连接硅胶管，并排尽空气备用。同时，助手按常规消毒局部皮肤。 (5)操作者铺无菌巾，用1,普鲁卡因在预定穿刺点作浸润麻醉，助手以手指按压颈静脉三角处，阻断血流使静脉充盈。 (6)操作者手持穿刺针与皮肤呈45度角进针，入皮后改为25度角，沿颈外静脉方向刺入，见到回血，用左手拇指按住针孔，右手持备好的硅胶管及与其连接的10ml注射器，将硅胶管快速由针孔插入10,12cm，管时助手配合持注射器，徐徐注入液体。压住颈外静脉近端，取下10cm注射器，退出穿刺针，退针时一手固定硅胶管勿使其脱出，有平针头将硅胶管与输液针头连接进行静脉点滴，撤去无菌巾，取宽胶布烘烤后在距离穿刺点0.5cm处固定硅胶管，并盖以纱布。 (7)输液完毕，取下输液器，保留硅胶管，用0.4%枸缘酸钠生理盐水1,2ml，注入硅胶管内，用无菌小塞塞住针栓孔，外用纱布包裹，固定于耳下颈部即可。 29 (8)隔日换药一次。用酒精消毒局部皮肤，以0.5%过氧乙酸溶液擦拭、消毒硅胶管(酒精可使硅胶管老化)，仍以无菌纱布覆盖，再次输液时，打开小塞，以70,酒精消毒针栓孔，接上输液装置即可(每次需更换无菌小塞)。 (9)停止输液，拔管时动作宜轻，避免折断硅胶管。长期置管者，应接上注射器，边吸引，边拔管。拔管后穿刺点应加压数分钟，以防空气进入静脉。最后消毒穿刺点，覆盖无菌纱布。 (三)锁骨下静脉穿刺插管法锁骨下静脉位于锁骨后下方，此静脉较浅表、粗大、成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 穿刺部位:胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角的平分线上距顶点0.5-1cm处。 1.目的 (1)对长期不能进食或丢失大量液体者，如食道手术后或食道严重烧伤病人、危重病人等，用以补充大量高热量、高营养液体及电解质。 (2)各种原因所致大出血。迅速输入大量液体，纠正血容量不足，以提高血压。 (3)进行较长时间化疗时，如注入刺激性较强的抗癌药物。 (4)测定中心静脉压。 (5)紧急置入心内起搏导管。 2.用物 注射盘内另加0.4%枸橼酸钠生理盐水，1,普鲁卡因，1,甲紫、宽胶布，无菌手套。无菌穿刺包内有:穿刺针2个，硅胶管2条，射管水枪，5毫升注射器，8,9号平针头2个，镊子，纱布，无菌巾2块，结扎线，弯盘。其它用物与周围静脉输液相同。 3.操作方法 (1)备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液瓶，挂于输液架上。 (2)向清醒病人作好解释，消除恐惧、紧张心理，取得合作。 30 (3)病人取头低肩高(肩下垫枕)或平卧位，头转向对侧，以显露胸锁乳突肌外形。用1,甲紫标记进针点及胸锁关节，以免铺无菌巾后不易看清穿刺点及进针方向。 (4)打开穿刺包，戴手套，待助手常规消毒皮肤后铺无菌巾。 (5)准备好射管水枪及硅胶管，并抽吸0.4%枸橼酸钠生理盐水，连接穿刺针头。 (6)用5ml注射器，抽吸1,普鲁卡因在预定进针点作局部麻醉。持针指向胸锁关节与皮肤呈30度角刺入，边进针边抽回血，当针尖通过胸锁筋膜时有一落空感，继续进针，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。 (7)术者持射管水枪，按试穿方向刺入锁骨下静脉，抽吸回血，如见暗红色血液，即证实进入锁骨下静脉。 (8)按注射管水枪的圆孔及硅胶管末端，快速推动活塞，硅胶管即随液体进入锁骨下静脉，压住穿刺针顶端，将针退出。待针头退出皮肤后左手捏住硅胶管，轻轻从水枪中抽出。 (9)将已备好的输液器导管连接平针头，插入硅胶管内，进行静脉滴注。 (10)结扎硅胶管，在距穿刺点约1cm处，将硅胶管缝合固定在皮肤上，覆盖上无菌纱布，并予以固定。 (11)输液完毕，以0.4%枸橼酸钠生理水1,2ml，注入硅胶管，然后以无菌小塞塞住针栓孔，并用无菌纱布覆盖固定，再次输液时打开小塞，消毒针枪孔，接上输液装置即可。如滴注不畅时，可用急速负压抽吸，而不宜用力推注液体，以防将管内凝血冲入血管形成栓子。 4.注意事项 (1)严格无菌技术，预防感染。 (2)操作时应准确掌握进针方向，避免过度向外偏移，刺破胸膜而造成气胸。因此，射管后应密切观察有无呼吸困难、发绀、穿刺侧呼吸音减低等症状出现。发现异常，应报告医生及时进行处理。 31 (3)射管时推注水枪应迅速，使水枪内压力猛增，方可将管射出。如缓慢推注虽水枪内液体注完，仍不易射出硅管。 (4)射管时应压住水枪圆孔及硅管末端，以免将硅管全部射入体内。 (5)退针时，切勿来回转动针头，防止针头斜面割断硅管。穿刺针未退出血管，不能放松圆孔处的手指，防止硅管吸入。 (6)硅管内如有回血，须及时用0.4%枸橼酸钠生理盐水冲注，以免硅管被血块堵塞。如输液不畅须注意下列情况:?硅管弯曲、受压、滑出血管外以及头部体位不适当。?固定硅管的线结扎过紧。 7)硅管外敷料应隔日更换一次，消毒方法同颈外静脉穿刺插管法。 ( (8)拔管后，将硅管冲注清洁，浸泡于肥皂水中半小时后冲净保存，如变质，变色不可重复使用。 五、输液反应及预防 (一)发热反应 1.原因发热是常见的输液反应，常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染;输入液体消毒、保管不善变质;输液管表层附着硫化物等所致。 2.症状 主要表现发冷、寒战、发热(轻者发热常在38?左右，严重者高热达40,41?)，并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。 3.防治方法 (1)反应轻者可减慢输液速度，注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)。重者须立即停止输液;高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 (2)输液器必须做好除去热原的处理。 (二)心力衰竭、肺水肿 32 1.原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 2.症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰;严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。 3.防治方法 (1)输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。 (2)当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 (3)按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 (4)高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20,,30,酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 (5)必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔5,10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量)，待症状缓解后，止血带应逐渐解除。 (三)静脉炎 1.原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应;也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。 2.症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 3.防治方法 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 (1)严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。 33 (2)抬高患肢并制动，局部用95,酒精或50,硫酸镁进行热湿敷。 (3)用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。 (4)超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。 (四)空气栓塞 1.原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝;加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。 2.症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。 3.防治方法 (1)输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。 (2)立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。 (3)氧气吸入 (40在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。 九、静脉输血法 34 静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。 是急救和治疗的一项重要措 施。 正常成人的血容量应占体重的8,。一般情况失血不超过人体血量的10,时，对健康无明显影响，机体可以通过一系列调节机制，使血容量短期内得以恢复;失血20,时对人体不明显影响，可能出现各种缺氧表现;失血超过30,时可危及生命，导致血压下降，脏器供血不足，特别是脑细胞供血不足出现功能降低至 昏迷，必须立即输血。 一、目的 1.补充血容量，增加心排量，提升血压，促进血液循环。常用于急性大出血、 休克病人。 2.纠正贫血。常用于因血液系统疾病而引起的严重贫血，以及为某些慢性疾病的病人，增加血浆蛋白及携带氧的能力，改善全身状况。 3.增加机体抵抗力。新鲜血液含有多种抗体及白细胞、血小板，输血后可以增强机体抵抗力。常用于严重感染、烧伤等。 4.增加蛋白质，纠正低蛋白血症，改善营养，维持胶体渗透压，减少组织渗出和水肿，保证循环血量。常用于低蛋白血症的病人。 5.输入新鲜血，补充各种凝血因子，改善凝血作用，有助于止血。常用于凝血机制障碍的病人。 6.促进骨髓系统和网状内皮系统功能。常用于再生障碍性贫血、白血病等。 二、血液制品的种类 (一)全血 适用于各种原因引起的大出血。 1.新鲜血 保留了血液中原有的各种成分。 2.库血 保存时间越长，血液成分变化越大，酸性也越大，且离子浓度也越高， 故大量输血时要防止酸中毒和高血钾症。 35 3.自体输血 对手术过程中出血量较多者，如宫 外孕、脾切除等手术，可事先 作好回收自体血的准备，收集腹腔内的血液过滤后再经静脉输入。 (二)血浆 是全血经分离后的液体部分，主要成分为血浆蛋白，不含细胞，无凝集原，因些不出现凝集反应，同时不必验血型，保存期长。常用的有: 1.普通血浆 分新鲜血浆和保存血浆两种。前者在采血后立即分离输入，它除了红细胞外，基本上保留了血液的各种成分，保存血浆除血浆蛋白外，其它成分逐渐破坏，一般可保存6个月。 ?低温下保存。保存期一般为5年，应 2.冰冻血浆 普通血浆放在,20到,30 用时放在39?温水中溶化。 3.干燥血浆 冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成，保存时间为5年，应用时可加适量等渗盐水或0.1%枸橼钠溶液。 (三)血细胞 1.红细胞 是制造血浆的副产品，适用于贫血病人。 2.白细胞 适用于粒细胞缺乏症病人。 3.血小板 适用于血小板减少性紫癜病人。 (四)白蛋白液 从血浆中提取制成。临床上常用的是稀释成5,白蛋白液，具有维持胶体渗透压、扩充血容量和增加血浆蛋白的作用。 (五)其它血液制品 如纤维蛋白原 、凝血因子、抗血友病球蛋白。 三、输血前准备 1.根据医嘱备血，抽取血标本和已填写的输血申请单、血型交叉配合检验单一并送交血库，作血型鉴定和交叉配血试验。每200ml血液为一单位，如需血1,2单位者，取血标本2ml，需血3,4单位者，取血标本3ml. 36 2.根据医嘱凭提血单取血，应与血库人员共同认真查对病人床号、姓名、住院号、供血者及受血者血型、交叉配血试验结果;血量及采血日期;血瓶包装是否严密，有无裂痕。切实检查血液质量。正常血库分为两层，上层为血浆呈淡黄色半透明，下层为红细胞呈均匀暗红色，两者界限清楚，且无凝块，如血浆呈降红色混浊或血浆表面有泡沫，血浆与红细胞交界面界限不清，有明显血凝块，说明血液可能变质，不能输用。查对准确无误方可签字取回使用。 3.血液从血库取后勿剧烈震荡，以免红细胞破坏而引起溶血。另外，血液不能加温以免血红蛋白凝固变性而引起反应。如输血量较多时，可在室温下放置15 ,20分钟后再输入。 4.取血回病区后，应经另一人按上述要求再次核对无误方可输用。 四、输血方法 (一)直接输血法 将供血者血液抽出后，立即输给病人的方法。适用于无血库而病人急需输血时，也适用于婴幼儿的少量输血。 1.用静脉注射器及粗针头数个(根据输血量决定)。 2.操作方法 (1)备齐用物携至病人处，向供血者及病人做好解释工作。 (2)供血者和病人分别取仰卧位，并露出一侧上臂。 (3)在备好的注射器内加入一定量的抗凝剂(50ml血中加3. 8,枸橼酸钠溶液5ml)。 (4)从供血者静脉抽出血液后，立即为病人行静脉穿刺输入血液。操作时需要三人合作，一人抽血，一人传递，另一个输血，如此连续进行。更换注射器时，不需拔出针头，仅用手指压住静脉远端即可减少出血。 (5)输血结束，拔出针头，用无菌纱布覆盖针眼并压迫片刻，然后固定纱布。 (二)间接输血法 37 将已抽出的血液，按静脉输液法输入，分为密闭式和开放式输血两种。 1.用物 除备静脉输液用物外，另备血液，血交叉配合检验单，生理盐水、一次性输血器(图12,13)，“V”型接管及其连接的两条塑料管及瓶针，另加调节器一个。 2.操作方法 有密闭式输血法和开放式输血法两种。以下介绍密闭式输血法。 (1)备一次性输血器插入瓶内，或将“V”型管下端连接密闭输液管，两端依次连接塑料管?接管?瓶针，将瓶针插入贮血瓶及生理盐水溶液瓶内，并用调节器分别夹住两瓶针下端塑料管。 2)仔细核对化验单及贮血液(或贮血袋)上的瓶签，确属无误后，按密闭 ( 式静脉输液法先输入少量等渗盐水作为引导液，按要求再次核对后将血液以旋转动作轻轻摇匀，除去血瓶外层密封纸，套上网袋，常规消毒瓶塞(或贮血袋上的乳胶管)，将生理盐水瓶内的双针头拔出，插入输血瓶内(或贮血袋上乳胶管上)，有“V”型管装置的只要夹住生理盐水瓶下端的调节器，放松贮血瓶下端的调节器即可。 (3)待血液将输完时，再滴入少量生理盐水，力求把输血胶管内的血液全部输完再拔针，整理用物。贮血瓶(或贮血袋)及输血橡胶管清洗后及时送血库。 3.注意事项 (1)输血时护士应以高度责任心，严格执行查对制度，严格无菌操作。 (2)血液从血库取出后应在半小时内输入，不宜置久，200,300ml血液要求在3,4小时内输完，避免溶血。 (3)冷藏血液不能加温，以免血浆蛋白凝固变性而引起反应。 (4)血液中不能加入钙剂、酸性或碱性药品、葡萄糖等药物或高渗、低渗溶液，以防止血液凝集或溶解。 (5)凡输两个以上不同供血者的血液时，两者不能直接混合输入，其间应输入少量生理盐水，以免发生反应。 38 (6)掌握输血速度，开始宜慢，每分钟15滴，观察15分钟后若病人无不适，再根据病情调节滴速，一般成人每分钟40,60滴，儿童15,20滴,分，大量失血病人速度稍快，心脏病人速度宜慢，并注意观察病情变化。 (7)输血过程中及输血后，应观察有无输血反应，如发生反应，须立即停止输血，报告医生，并保留余血以备检查分析原因。 (8)输血器具用后应冲洗干净，送血库处理，以防产生致热原。 五、输血反应及处理 (一)溶血反应 它是输血中最严重的一种反应。由于病人血浆中凝集素和输入血内的红细胞中凝集原发生凝集反应，而后凝集细胞又被吞噬细胞所吞噬而溶血，导致大量游离血红蛋白散布到血浆中，而使机体发生一系列反应。通常输入10,15ml血后即可出现反应。 1.原因 (1)输入异型血。即供血者与受血者血型不符而造成血管内溶血。 (2)输血前红细胞已变质溶解。如血液贮存过久;血温过高或过低;输血时血液被加热或震荡过剧;血液内加入高渗或低渗溶液，影响PH变化的药物等因素，致使血液中红细胞大量破坏。 (3)Rh因子所致溶血。此种类型较少发生。 2.症状 开始阶段:由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，从而引出四肢麻木、头胀痛、胸闷、腰背剧痛、恶心呕吐等。 中间阶段;由于红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，则出现黄疸和血红蛋白尿(酱油色)。同时伴有寒战、发热、呼吸困难、血压下降。 最后阶段;由于大量的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成结晶体，临床出现急性肾功能衰竭症状，严重者可致死亡。 39 3.防治方法 (1)认真做好血型签定、交叉配血试验及输血前的核对工作，避免发生差错;严格执行血液保存要求。 (2)立即停止输血，给予氧气吸入，并通知医生。 (3)即行皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5,1ml(紧急情况可静脉注射)。 (4)静脉输入低分子右旋糖酐或706代血浆，以及地塞米松或氢化可的松，血压下降者静滴多巴胺或间羟胺。 (5)保护肾脏。为解除肾血管痉挛，可行双侧腰封或肾区热敷。正确记录每小时尿量，测定尿血红蛋白，注意观察尿色。 (6)密切观察病情，尤其血压、尿量，一旦出现尿少、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。 (二)发热反应 1.原因 (1)主要由致热原引起 ，当保养液或输血用具被致热原污染，输血后即可发生发热反应。 (2)病人原有疾病，输血后血液循环改善，导致病灶毒素扩散而发生发热反应。 (3)多次输血后，病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这两种不完全抗体易引起发热反应。 (4)快速输入低温的库存血。 2.症状 多发生在输血后1,2小时内患者有发冷或寒战，继而发热，体温可达39?,40?以上，伴有头痛、恶心呕吐等。 3.防治方法 (1)除去致热原 严格清洁和消毒采血、输血用具。 40 (2)反应轻者减慢输血速度;严重者应立即停止输血。寒战时注意保暖，给热饮料，加盖被;高热时给物理降温，也可用解热镇痛药如复方阿斯匹林。反应严重者用肾上腺皮质激素，并严密观察病情。 (三)过敏反应 1.原因 (1)病人为过敏体质，平时对某些物质易引起过敏，血液中的异体蛋白质与过敏机体的组织细胞(蛋白质)结合，形成完全抗原而致敏。 (2)输入血液中含有致敏物质，如供血者在献血前用过可致敏的药物或食物。 (3)多次输血产生过敏性抗体，当再次输血时，这种抗体和抗原相互作用而发生过敏反应。 2.症状 其表现轻重不一，轻者为皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。重者可出现血管神经性水肿(多见于颜面，如眼睑、口唇高度水肿)，喉头水肿，支气管痉挛，严重者可发生过敏性休克。 3.防治方法 (1)为防止过敏反应的发生，可在输血前给予口服抗组织胺类药物预防反应。 (2)不选 用有过敏史的献血者。 (3)献血者在采血前4小时内不宜吃富含高蛋白质和脂肪的食物，可饮糖水或仅用少量清淡饮食，以免血中含有致敏物质。 (4)一旦发生过敏反应，应立即停止输血，根据医嘱皮下或静脉注射1:1000肾上腺素0.5,1ml. (5)抗过敏治疗，可选用抗过敏药物如苯海拉明、扑尔敏、氢化可的松和地塞米松等治疗。 (6)有循环衰竭时用抗休克治疗。 (7)喉头水肿伴有严重呼吸困难者，需作气管切开。 (四)细菌污染反应 41 1.原因 不遵守无菌操作规程 的任何一环节，如由于保养液和输血器消毒不严，采血或输血全过程有细菌污染或血液保存不当等，都可造成血液被细胞污染。 2.症状 细菌性输血反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和受血者机体抵抗力不同而异。毒小的细菌如输入量不多，病人可不发生反应或只发生发热反应，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒性休克。 3.防治方法 (1)立即停止输血，通知医生，根据病情采取必要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之参考。 (2)将未输完的库血和病人的血标本送化验室，作血培养和药敏试验。 (3)严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。 (4)抗休克和抗感染治疗。 (5)高热者给予物理降温 (6)留置导尿管，并记录出入液量。 (五)大量快速输血可能引起的并发症 1.心脏负荷过重 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病人、老年或小儿输血量过多或速度过快，都可增加心脏负担，甚至引起心力衰竭。其临床表现，早期自觉胸部紧迫感，呼吸增快，静脉压增高，颈静脉怒张，脉搏增快，血压下降，以致出现紫绀、肺水肿，须立即停止输血，并按肺水肿处理。 2.出血倾向 因大量失血者在短时间内大量快速输血，当输血量相当于病人的一个血容量时，则同时有大量的枸橼酸钠输入体内，以致来不及氧化，即与血液中的游离钙结合，使血钙下降，毛细血管张力减低，血管收缩不良。加之库血中的血小板数量和活性均减低，凝血因子不足，均可导致出血。其临床表现为皮肤出血。应及时进行有关检查，针对原因予以相应处理。大量输血时应间隔输入一 42 个单位新鲜血液，输血在1000ml以上时，可加用10,葡萄糖酸钙10ml作静脉注射。 3.枸橼酸中毒、低血钙、高血钾 正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足抽搐，所以每输1000ml血时，常规给钙剂1g预防发生高血钾。 4.酸碱失衡 需大量输血者常有休克及代谢性酸中毒，大量输血可加重酸血症， ,碳酸氢钠35,70ml . 可考虑每输血500ml 加入5 5.体温过低 大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降，而发生心室纤颤(特别在低钙高钾的情况下更易发生)。故大量输血前将库血在室温下放置片刻，使其自然升温;一般主张温度20?左右再行输入。 (六)其它 如空气栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也应注意防止。 远期观察是必要的，有因输血而传染乙型肝炎、疟疾等疾病，如发现症状，应及时报告医生进行治疗。因此必须对供血者进行严格的体检，不合格者不得供血。此外，患有丝虫病、黑热病、回归热、布氏杆菌病等也可通过输血传播，应引起注意。 附一:冻干血浆输入法 冻干血浆是用0.4,枸橼酸钠抗凝的健康人血浆，在冻结状态下，真空升华脱水而制成的(每瓶装血浆200ml)。 1.用物 按医嘱备冻干血浆，另备桥梁管1根(用12号针头2个及一条30cm长的橡皮管连接而成)，备生理盐水或5,葡萄糖溶液，其它同密闭式静脉输血法。 2.操作方法 (1)除去血浆瓶及生理盐水瓶的铝盖，套上网袋，按常规分别消毒血浆瓶及生理盐水瓶盖;将通气管针头及桥梁管的一端插入生理盐水瓶内，另一端插入血 43 浆瓶内，将生理盐水瓶倒置，使液体流入血浆瓶内至200ml时轻轻摇动血浆瓶，使之完全溶解后将桥梁管及通气针拔出。 (2)按密闭式静脉输液法 先给病人输入少量生理盐水或葡萄糖溶液，待液体滴入通畅后，按常规再次消毒血浆瓶盖，插入通气管针头及输血导管，将血浆瓶倒挂输液架上，输入血浆。 (3)待血浆输完时，再接输少量生理盐水或葡萄糖溶液，输毕拔针，整理用物同静脉输液。 3.注意事项 (1)血浆瓶有破损、标签不清或溶解后有明显混浊和不溶物时，不可输用。 (2)血浆溶解后应在3 小时内输完，不得贮存再输用。 (3)适用于任何血型病人，使用前不需鉴定血型及交叉配血试验。 附二:塑料贮血袋输血法 1.用物 基本同密闭式静脉输血法，但以塑料贮血袋代替输血橡皮管一套。 (1)塑料贮血袋的装置:密闭塑料袋内装有塑料贮血袋(外袋有血型标签)，袋的上角有一小孔(挂输液架用)，下角有两根塑料管，一根作交叉配血及复查用;另一根作输血用。 (2)塑料输血器的装置:密闭薄塑料袋内装:粗针头(套有保护帽)、茂菲氏滴管(内有尼龙筛)、滑轮式活塞、接管(套有保护帽)，密闭小塑料袋内装9号输血针头。 2.操作方法 (1)检查贮血袋:?导血管密闭状态，如密封不好禁用。?如发现血液被污染或加压后有漏血等，切勿使用。 (2)检查输血器:?各部分连接是否紧密。?滤滴管衔接情况。滤网有无裂隙，如衔接不良或有裂隙，应立即更换。?滤滴管中之滴管如偏向一侧，应用手挤压一下，使滴管位居正中。 44 (3)剪开贮血袋外的薄塑料袋，取出贮血袋，穿通上角小孔。 (4)剪开输血器外的薄塑料袋，取出输血器，取下针头上保护帽，同密闭式静脉输液法，将针头插入生理盐水瓶中，备齐其它用物携至床旁。 (5)将小塑料袋的一端消毒后，用无菌剪刀剪开;取出针头，套在接管上;按密闭式静脉输液法，先给病人输入生理盐水，待液体滴入通畅后，将贮血袋挂于输液架上，用血管钳夹住胶管根部、消毒套有橡皮管的部分，再从生理盐水瓶上拔出针头，以15度角刺入已消毒的橡皮管处之中点(注意不要用力过猛，以防刺出管外);然后松开血管钳，调节输血速度。血液输完时，继续滴入少量生理盐水，使胶管内血液全部输完。 (6)其余操作方法与密闭式静脉输血法同。 十、氧气吸入法 氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。 一、缺氧的临床表现 (一)轻度缺氧 无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚。血气为动脉血氧分压(PaO2)6.6-9.3kPa，二氧化碳分压(PaO2)大于6.6kPa. (二)中度缺氧 紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。(PaO2)4.6-6.6kPa，PaO2大于9.3kPa. (三)重度缺氧 显著紫绀，三凹征明显(胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷)，病人失去正常活动能力呈昏迷或半昏迷状态。PaO2在4.6kPa以下。PaO2大于11.9kPa以上。 二、氧气吸入的适用范围 45 血气分析检查是用氧的指标，当病人。PaO2低于6.6kPa时(正常值10.6-13.3kPa， 6.6kPa 为最低限值)，则应给予吸氧。 1.呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管、肺气肿、肺不张等。 2 .心功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的呼吸困难。 3.各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗 入组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒、一氧化碳中毒等。 4.昏迷病人如脑血管意外或颅脑损伤病人。 5.某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长胎心音异常等。 三、氧气筒和氧化表的装置 (一)氧气筒为柱形无缝筒 筒内可耐高温达15.5Mpa，容纳氧约6000L(图示14,1)。 总开关:在筒的顶部，可控制氧气的放出。使用时，将总开关向逆时针方向 旋转1/4周，即可放出足够的氧气，不用时可顺时针方向将总开关旋紧。 图14,1 氧气筒装置 46 气门:在氧气筒颈部的侧面，有一气门与氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。 (二)氧气压力表由以下几部分组成。 1.压力表 从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以Mpa表示。如指针指在120刻度处，表示筒内压力为12.2Mpa.压力越大，则说明氧气贮存量越多。 2.减压器 是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气气筒内的压力减低至0.2,0.3Mpa ，使流量平衡，保证安全，便于使用。 3.流量表 用于测量每分钟氧气流出量，流量表内装有浮标，当氧气通过流量表时，即将浮标吹，从浮标上端平面所指刻度，可能测知每分钟氧气的流出量。 4.湿化瓶 用于湿润氧气，以免呼吸道粘膜被干燥所刺激。瓶内装入1,3或1,2的冷开水，通气管浸入水中，出气管和鼻导管相连。 5.安全阀 由于氧气表的种类不同，安全阀有的在湿化瓶上端，有的在流量表的下端。当氧气流量过大、压力过高时，内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。 四、装表法 将氧气表装在氧气筒上，以备急用。 1.将氧气筒置于架上(图14,2)。用扳手将总开关打开，使小量氧气从气门冲出，随即关好总开关，以达清洁该处的目的，避免灰尘吹入氧气表内。 2.将表的旋紧螺帽与氧气筒的螺丝接头衔接，用手初步旋紧，然后将表稍向后倾，再用扳手旋紧，使氧气表直立，检查有无漏气。 3.旋开总开关，再开流量调节阀，检查氧气流出量是否通畅，以及全套装置是否适用。最后关上流量调节阀。推至病室待用。 五、供氧方法 (一)鼻导管法 47 1.单侧鼻导管法 将一细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部。此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，病人感觉不适。 (1)用物 氧气装置1套，弯盘内盛纱布1块，鼻导管1,2根，胶布，棉签，小药杯内装少许冷开水，记录本，笔。 (2)操作方法 ?将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。 向病人解释，以便取得合作。用湿棉签清洁选择鼻腔，取鼻导管适量长度 ? (鼻尖至耳垂的2,3)，将鼻导管沾水，自鼻孔轻轻插至鼻咽部(图14,3)，胶布固定于鼻翼或鼻背及面颊部(图14,4)，打开小开关，先调节氧流量，后连接鼻导管，观察吸氧情况并记录吸氧时间。 ?停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。 2.双侧导管法擦净病人鼻腔，将特制双侧鼻导管连接橡胶管，调节氧流量，同上法将双侧鼻导管插入双鼻孔内，深约1cm，用松紧带固定。适用于长期用氧的病人(图14,5)。 (二)鼻塞法 用塑料或有机玻璃制成带有管腔的球状物(图14,6)，塞于鼻孔，代替鼻导管用氧的方法。鼻塞大小以恰能塞鼻孔为宜。此法可避免鼻导管对鼻粘膜的刺激，病人较为舒适。 (三)面罩法 将面罩置病人口部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量。氧流量需6,8L,分(图14,7)。 (四)氧气枕法 48 在抢救危重病人时，由于氧气筒准备不及或转移病人途中，可用氧气枕代氧气装置。氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节器以调节流量。使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管或漏斗，调节流量即可给氧。 (五)氧气帐法 一般应用于儿科抢救时，无氧气帐时，可用塑料薄膜制成帐篷，其大小约为病床的一半，氧气经过湿化瓶，由橡皮管通入帐内。氧流量需10,12L/分，吸入的氧浓度才能达到60,,70,左右。每次打开帐幕后，应将氧流速加大至12,14L,分，持续3分钟，以恢复帐内原来氧浓度 (六)氧气管道化装置 医院的氧气供应可集中由供应站供给，设管道通至各病区、门诊和急诊室。供应站有总开关进行管理。各用氧单位配有氧气表。当停用时，先拔出鼻导管，再旋紧氧气开关。 六、氧气成份、浓度及氧浓度和氧流量的换算法 (一)氧气成分 根据条件和病人的需要，一般常用99,氧气或5,二氧化碳和纯氧混和的气体。 (二)氧气吸入浓度 氧气在空气中占20.93%，二氧化碳0.03%，其余79.04%为氮气，氢气和微量的惰性气体。掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用，低于25,的氧浓度则和空气中氧含量相似，无治疗价值;高于70,的浓度，持续时间超过1,2天，则发生氧中毒。对缺氧和二氧化碳滞留并存者，应以低流量、低浓度持续给氧为宜。慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。故掌握吸氧浓度至关重要。 (三)氧浓度和氧流量的换算法，可用以下公式计算: 49 吸氧浓度,,21，4×氧流量(L,分) 氧流量和氧浓度关系可参阅表14,1(根据上述公式推算)。 表14,1氧流量与氧浓度对照表 氧流量L/min 1 2 3 4 5 6 7 8 9 25 29 33 37 41 45 49 53 57 氧浓度, 七、氧气筒内的氧气可供应时数 计算公式为: 氧气可供应的时数=氧气筒内氧气量(升)-氧气筒容积(升)/每分钟用量(升)×60分钟 例如 已知氧气筒容积为40L，压力表所指压力为9 .5Mpa，应保留压力为0.5Mpa，设病人每分钟用氧量为3L，试问筒内氧气可供应多少时间, 八、氧疗的副作用 (一)氧中毒 长时间吸高浓度氧可产生氧的毒性作用，影响到肺、中枢神经系统、红细胞生成系统、内分泌系统及视网膜，其中最重要的是氧对呼吸器官的副作用。一般情况下连续吸纯氧6小时后，即可出现恶心、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛;吸氧24小时后，肺活量可减少;吸纯氧1,4天后可发生进行呼吸困难。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。 (二)吸收性肺不张 呼吸空气时，肺内含有大量不被血液吸收的氮气，构成肺内气体的主要成分，当高浓度氧疗时，肺泡气中氮逐渐为氧所取代，PaO2升高，PO2增大，肺泡内的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩。这种现象，在通气少、血流多的肺局部表现得更为明显。故高浓度氧疗时可产生吸收性肺不张。 50 九、注意事项 1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气筒内的氧气是以15.15Mpa灌入的，筒内压力很高。因此，在搬运时避免倾倒撞击，防止爆炸。氧气助燃，氧气筒应放阴凉处，在筒的周围严禁烟火和易燃品，至少距明火5米，暖气1米。氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧。 2.供氧应先调节流量，尔后连接鼻导管;停 氧时，应先分离鼻导管接头，再关流量表小开关，以免一旦关开倒置，大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。 3.用氧过程中观察病人的脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色、温度与呼吸方式等有无改善来衡量氧疗效果，还可测定动脉血气分析判断疗效，选择适当的用氧浓度。 4.氧气筒内氧气不可用尽，压力降至498kPa时，即不可再用，以防灰尘进入筒内，造成再次充气时发生爆炸的危险。 5.对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的字样，便于及时储备，以应急需。 附:高压氧疗法 高压氧疗法是指在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用吸氧进行治疗的方法。具体做法是在特殊的加压舱内，将纯氧在2,3个大气压下供给病人。主要用于治疗一氧化碳中毒、休克、复苏、脑血管阻塞性疾病。 高压氧舱主要是通过增加血液中的物理溶解氧的含量和提高血氧分压，提高血氧向组织弥散的量，改善病变组织的氧供应，促进有氧代谢而使病变组织上和功能上的恢复。同时还利用高气压的物理作用发挥治疗效果。 十一、雾化吸入法 一、氧气雾化吸入法 51 氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，达到治疗的目的。 (一)目的 1.治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。 2.解痉。 3.稀化痰液，帮助祛痰。 (二)用物 雾化吸入器，氧气吸入装置1套(不用温化瓶)或压缩空气机1套。 (三)常用药物及其作用 1.抗生素，如卡那霉素，庆大霉素等。 2.解痉药物，如氨茶碱，舒喘灵等。 3.稀化痰液帮助祛痰，如α,糜蛋白酶、易咳净(痰易净)等。 4.减轻水肿，如地塞米松等。 (五)操作方法 1.按医嘱抽药液，用蒸馏水稀释或溶解药物在5ml以内，注入雾化器。 2.能起床者，可在治疗室内进行。不能下床者，则将用物携至床边，核对，向病人解释，以取合作，初次作此治疗，应教给病人使用方法。 3.嘱病人漱口以清洁口腔，取舒适体位，将喷雾器的“1”端连接在氧气筒的橡胶管上，取下湿化瓶，再调节氧流量达6,10L/min，便可使用。 4.病人手持雾化器，把喷气管“5”放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住“2”出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气1,2秒，则效果更好，呼气时，手指移出气口，以防药液丢失。如病人感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般10,15分钟即可将5ml药液雾化完毕。 52 5.吸毕，取下雾化器，关闭氧气筒，清理用物，将雾化器放消毒液中浸泡30分钟，然后再清洁、擦干、物归原处，备用。 6.在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。 二、超声波雾化吸入法 超声波雾化器是应用超声波声能， 药液变成细微的气雾，现由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可能调节，雾滴小而均匀(直径在5μm 以下)，药液随着深而慢的吸气被吸入终末支气管及肺泡。又因雾化器电子部分能产热，对雾化液有加温作用，使病人吸入温暖、舒适的气雾。 (一)超声波雾化器的结构 1.超声波发生器 通电后输出高频电能。雾化器面板上操纵调节器有电源开关、雾化开关、雾量调节旋钮。 2.水槽 盛蒸馏水。水槽下方有一晶体换能器，接发生器发出的频电能，将其转化为超声波声能。 3.雾化罐(杯)盛药液。雾化罐底部的半透明膜为透声膜。当声能透过此膜与罐内药液作用，产生雾滴喷出。 4.螺纹管和口含嘴(或面罩) (二)原理 当超声波发生器输出高频电能，使水槽底部晶体换能器发生超声波声能，声能震动了雾化罐底部的透声膜，作用于雾化罐内的液体，破坏了药液的表面张力和惯性，使药液成为微细的雾滴，通过导管随病人吸气而进入呼吸道。 (三)目的 1.消炎、镇咳、祛痰。 2.解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气功能。 3.在胸部手术前后，预防呼吸道感染。 4.配合人工呼吸作呼吸道湿化或间歇雾化吸入药物。 53 5.应用抗癌药物治疗肺癌。 (四)用物 治疗车上置超声波雾化器1套，药液，冷蒸馏水，水温计。常用药物同氧气雾化吸入法。 (五)操作方法 1.水槽内加冷蒸馏水250ml，液面高度约3cm要浸没雾化罐底的透声膜。 2.雾化罐内放入药液，稀释至30,50ml，将罐盖旋紧，把雾化罐放入水槽内，将水槽盖盖紧。 3.备齐用物携至床边，核对，向病人解释以取得合作。 4.接通电源，先开电源开关，红色指示灯亮，预热3分钟，再开雾化开关，白色批示灯亮，此时药液成雾状喷出。 5.根据需要调节雾量(开关自左向右旋，分3档，大档雾量每分钟为3ml，中档每分钟为2ml，小档每分钟为1ml)，一般用中档。 6.病人吸气时，将面罩覆于口鼻部，呼气时启开;或将“口含嘴”放入病人口中，嘱其紧闭口唇深吸气。 7.在使用过程中，如发现水槽内水温超过60?，可调换冷蒸馏水，换水时要关闭机器。 8.如发现雾化罐内液体过少，影响正常雾化时，应继续增加药量，但不必关机，只要从盖上小孔向内注入即可。一般每次使用时间为15,20分钟，治疗毕，先关雾化开关，再关电源开关，否则电子管易损坏。整理用物，倒掉水槽内的水，擦干水槽。 (六)注意事项 1.使用前，先检查机器各部有无松动，脱落等异常情况。机器和雾化罐编号要一致。 54 2.水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而质脆，易破碎，应轻按，不能用力过猛。 3.水槽和雾化罐切忌加温水或热水。 4.特殊情况需连续使用，中间须间歇30分钟。 5.每次使用完毕，将雾化罐和“口含嘴”浸泡于消毒溶液内60分钟。 十二、心肺脑复苏 心搏骤停是指各种原因引起的心跳突然停止，同时伴随呼吸停止。心跳突然停止为意外性非预期猝死，如果心肺脑复苏措施及时、有效，其存活率高达70,,80,。 一、心搏骤停的原因 1.心脏疾患，如冠心病、急性心肌梗塞。 2.手术麻醉意外。 3.电解质紊乱或药物过敏、中毒。 4.创伤、电击、溺水及窒息等。 二、心搏骤停的标志 (一)主要标志 1.突然意识丧失。 2.颈动脉搏动不能触知。 3.呼吸停止，瞳孔散大。 4.皮肤粘膜呈灰色或发绀。 临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。 55 (二)判定两项主要标志的方法 1.轻拍或轻摇并呼叫病人，如无反应即可判定为意识丧失。 2.救护者以手指确定病人喉结后，手指滑向一侧，在喉结与胸锁乳突肌前缘之间触诊有无颈动脉搏动。如果意识丧失，同时颈动脉搏动消失，即可判定为心脏骤停。 三、心搏骤停缺氧对脑的损害 人体重要脏器对缺氧敏感的顺序为脑、心、肾、肝。复苏的成败，在很大程度上与中枢神经系统功能能否恢复有密切关系。 脑组织的代谢特点是:?耗氧量高。脑的重量占体重的2,，血液供给占静止心排出量的15,，而耗氧量占全身的20,,25,，在幼儿约占50,。?无氧代谢能力有限，其放出之能力只占有氧代谢的1,20.?脑组织对缺氧很敏感，在正常体温下，心脏停搏3,4分钟，即可造成“不可逆转”的脑损伤。 缺氧对脑组织造成的损害是?脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减少。?微血管管腔狭窄，微循环再灌注受限。?脑细胞代谢紊乱脑水肿。?二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。 四、心肺脑复苏的步骤 对心肺脑复苏应做到及时发现，及时抢救，层次分明，确实有效。 (一)基础生命支持阶段(ABC) 1.保持气道通畅(Airway)将病人头后仰，必要时以手托下颏，而不使颈部向后过伸，其目的是使气道尽量成一直线，解除舌后坠造成的呼吸困难。 2.建立呼吸(Breathing) 在疏通气道的基础上进行人工通气，以维持病人肺部的气体交换。用口对口、口对鼻或口对气囊、面罩，膨肺两次，以指触颈动脉(5,10)秒，如有脉搏，继续吹气12次,分。 3.人工循环(Circulation) 与建立呼吸同时进行，用胸外人工按压的方法，使心脏被动收缩、舒张、维持病人的血液循环。 56 (1)一人操作 每15次按压胸骨体下半，下陷3,4cm，交替行2次膨肺。 (2)二人操作 每5次胸骨按压行一次膨肺。每分钟按压80,100次，压松时间比例为1:1. 持续抢救直至脉搏恢复或更有经验的急救人员到达或至医生宣布证实死亡为止。 (二)高级生命支持阶段(DEF) 不能间断心脏按压及肺通气，若属无法进行，则进行气管内插管。 1.建立输液管道，给予药物及液体治疗(Drugs)。 (1)肾上腺素0.5,1.0mg 静脉注入，每分钟一次，直至自然脉搏出现。 (2)若停搏达5分钟以上，可给碳酸氢钠1mEq/kg静脉注入。 (3)监测并使动脉血 pH及血气恢复。 (4)必要时静脉输液。 2.心电图监测(ECG)。以辨明心室纤颤，心搏停止或奇特的复合波。 3.心室纤颤的治疗 ( Fibrillation Treatment)。 (1)立即用200,300 W.s直流电除颤，如需要时重复进行。 (2)利多卡因1,2 mg/kg，静脉注入，需要时可 持续点滴。 (3)如无心脏搏动，应每5分钟重复注射肾上腺素一次，如需要可给予血管加压剂。 (4)持续抢救直至脉搏良好。 (5)使立即恢复正常血压。 (三)持续生命支持阶段(GHI) 1.病情估计(Gauge)包括心脏骤停原因及测定抢救的可能性。 2.恢复神志即脑复苏( Human Mentation)。 3.加强治疗护理( Intensive Care)。 57 (1)在恢复自然循环后和昏迷的全过程，设法改进缺氧后脑病，并给予留置导尿管。 (2)监测 包括心电图、血压、动脉压、肺动脉压、中心静脉压、血气、水及电 解质、镇静及肌肉松弛剂应用，葡萄糖、营养物质及药物供给的监测等。 (3)调节室内温湿度及空气。 十三、隔离技术 一、工作帽及口罩的使用 详见第五章第四节“无菌技术”。 二、手的清洁及消毒法 传染病区一般情况下，口罩使用4,8小时应更换。若接触严密隔离或呼吸隔离的病人 ，应每次更换。使用一次性口罩不得超过4小时。传染病区工作人员刷手与手术室刷手操作不同之处是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕关节、手背、手掌、指缝及指甲处顺序仔细刷洗2分钟后，再用流水冲净。 三、开关水龙头法 (一)脚踏开关水龙头 用脚踏开关，可避免引起交叉感染。 (二)长臂水龙头 当手污染时，用肘部或刷子开关(图1)。 (三)一般水龙头 当手污染时，用刷子敲开，刷手毕，用清洁手关上水龙头。 四、穿脱隔离衣 (一)目的 保护工作人员和病人 ;避免相互间交叉感染;避免无菌物品或无菌区域被污染。 58 (二)操作方法 1.穿隔离衣(图2) (1)戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘(冬季卷过前臂中部即可)。 (2)手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己;将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。 (3)右手衣领，左手伸入袖内;右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。 (4)换左手持衣领，右手伸入袖内;举双手将袖抖上，注意勿触及面部。 5)两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口(此时 ( 手已污染)，松腰带活结。 (6)将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住;同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。 这些步骤可用以下口诀概括; 右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖; 系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。 59 图2 穿隔离衣法 2.脱隔离衣(图3) (1)解开腰带，在前面打一活结。 (2)解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。 60 (3)消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手;用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。 (4)用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。 (5)左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐(若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外)，挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。 上述步骤可用以下口诀概括: 松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手 解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。 清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣方法与一般方法相同，无特殊要求。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。 图3 脱隔离衣法 61 (三)注意事项 1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领带(或领扣)时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。 2.穿隔离衣时避免接触清洁物;穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入清洁区及走廊。 3.隔离衣应每天更换一次。接触不同病种病人时应更换隔离农。 五、污物袋的使用及处理 凡被污染而无需回收的物品，可集中于不透水的塑料袋或双层布的污物袋中，封口或扎紧袋口，袋上应有“污染”标记，送指定地点焚烧处理。可再用的物品按上述袋装标记后，按先消毒后清洁的原则处理。 六、避污纸的使用及处理 避污纸即为清洁纸片。使用避污纸拿取物品或作简单操作，保持双手或用物不被污染，以省略消毒手续。如收取污染的药杯，拿病人用过的物品，或拾取掉在污染区地面上的物件等，可垫避污纸以避免污染工作人员的手，以污染的手接触清洁物品时，可垫着避污纸，避免污染用物，如开自来水龙头，电源或门窗。 使用避污纸时，要从上面抓取，不可掀页撕取(图4)。用后放进污物桶内，集中焚烧。 七、护理隔离病人的常用操作法 护士进入病室进行各项操作时，须先备好所需用具，然后穿隔离衣。一切物件，接触传染病病人后或掉在地上，均应消毒。 (一)铺床 给不同病种铺床时，必须更换隔离衣，戴口罩，其余同普通病室铺床法。 (二)测量体温、脉搏、呼吸 隔离病人体温计应固定使用。给严密隔离病人测体温时，应穿隔离衣，手表置入小有机玻璃盒内或装入小透明袋内，以免污染。 62 如给一般隔离(呼吸道、消化道、接触及昆虫隔离)病人测体温时，可不穿隔离衣，但要注意工作衣不能接触病人及床单位。另须备浸泡消毒液的小毛巾。护士保持一手清洁，以便记录;一手诊脉和取体温计，看清读数后，将体温计放入盛有1,过氧乙酸消毒液瓶中。每测一病人体温、脉搏、呼吸，经小毛巾擦手消毒后，方可测另一病人。 (三)测量血压 严密隔离者或须密切观察血压的病人，血压计，听衣器应固定使用，最后作终末消毒。一般隔离病人血压计不要专用时，可在血压计臂带外加薄膜或布袖套。操作时将布袖套套于病人臂部，其余部分铺在床上及病人身上，使成一清洁区，血压计放在清洁区内测量。测毕，取出血压计，将清洁面向外折叠，定期更换消毒。不同病种病人，用后应即换下消毒，备用。 (四)服药、注射 将备好的服药盘、注射盘及服药本、注射本一并放在治疗车上，车下层放水壶及盛消毒液的盆2个，推车至病室门口，核对无误后，为病人服药，药杯用避污纸取回放入专用消毒液内;然后为病人注射，注射毕，将注射器置入另一消毒液内。消毒双手，再为另一病种的病人注射。一次性药杯和注射器，用后可集中处理。 (五)搬运病人 用担架接送人去他室检查或治疗时，应在担架上铺清洁布单，移病人至担架上，盖好被子，将布单两边包住病人，到达诊疗室后，将布单连同病人一齐移至检查床上。用毕将布单清洁面向外卷好，投入污衣袋内。若为呼吸道隔离病员，应加戴口罩。 十四、胃插管术 胃插管术是将胃导管经鼻腔或口腔插入胃内的一项诊疗技术。用于管饲食物或给药、各种目的的洗胃、抽取胃液检查、胃肠减压以及三腔管的使用等。 一、插胃管的长度及禁忌 63 胃管全长120cm，上面标明4个刻度;第一刻度45cm，表示胃管达贲门;第二刻度55cm，表示胃管进胃体;第三刻度65cm，表示胃管进入幽门;第四刻度75cm，表示胃管进入十二指肠(图15,1)。胃管插入胃内的长度，相当于从发际到剑突的距离或从鼻尖至耳垂再到剑突的距离，约50,55cm(图15,2)。 胃管从鼻前孔插入到胃腔，除鼻前庭为皮肤覆盖外，通过的管道内壁均为粘膜，其组织脆弱，易损伤出血。因此，插管要细心，动作轻柔而准确，以免损伤管道粘膜…… 凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管;有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用;有食道梗阻、食道及胃底静脉曲张的病人禁忌插胃管。 二、鉴别导管在胃内的方法 1.将胃管插入一定浓度后，可用无菌注射器接于导管末端回抽，看是否可抽出胃液。 2.将导管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。 3.用无菌注射器注入10,20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。 三、胃插管术的应用 (一)鼻饲法 将胃管经鼻腔插入胃内，经胃管灌注流质食物、药物及水分的方法。 1.适应症 适用于昏迷、口腔手术后的病人;对牙关紧闭、拒食、行冬眠治疗、早产儿和病情危重的婴幼儿以及其它手术不能由口腔进食的病人均可采用鼻饲法。 2.禁忌症 上消化道出血、食道静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食道手术后的病人禁用鼻饲法。 64 3.用物 治疗盘内备鼻饲包(内有弯盘1个，20ml注射器1副，胃管16,18号1条，治疗巾1块，镊子1把，压舌板1块，纱布2块，止血钳1把，润滑油)，弯盘1个，棉签，胶布，夹子，听诊器，温开水，流质饮食(38,40?)200ml. 4.操作方法 (1)备齐用物携至病人床边，对清醒者说明治疗目的，以取得配合。 (2)病人取坐位或卧位，颌下铺治疗巾，酌情取假牙，选择通气侧鼻腔。 3)清洁鼻腔，润滑胃管。左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前 ( 端测量长度(发际至剑突)，沿一侧鼻孔轻插入。当导管插入14,16cm处(咽喉部)，嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放，导管可顺利通过食管口。若病人出现恶心，应暂停片刻，嘱病人作深呼吸或吞咽动作，随后迅速将管插入，以减轻不适。若插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息片刻后重新插入。 (4)昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前应将病人头后抑(图15,3)，当插入14,16cm(会厌部)时，以左手将病人头部托起向前屈，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度(图15,4)，胃管可顺利通过食管口。 (5)胃管插入50cm左右时，将末端接注射器，可抽出胃液，证实胃管在胃内，用胶布固定于鼻翼及面颊部，注入少量温开水后，再缓慢注入流质或药物(图15,5、15,6)。每次鼻饲量不超过300ml，间隔时间不少于2小时，注完饮食后，再注入适量温开水冲洗胃管，避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。 (6)将胃管末端反折，用纱布包好夹紧，固定于病人枕旁(图15,7)。鼻饲用物每餐清洗，每日消毒一次。需要时每餐记录饮食量。 (7)病人停止鼻饲或长期鼻饲需要换胃管时，应拔出胃管。将弯盘置于病人颌下，胃管末端用夹子夹紧，(避免拔管时，由于大气压强的正压和存液本身重力向下的作用，使液体流入呼吸道)放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边将胃管盘绕在纱布中。全部拔出后，将胃管放入弯 65 盘内，清洁病人口鼻面部，必要时用汽油或松节油擦拭胶布痕迹，协助病人取舒适卧位。 5.注意事项 (1)胃管必须完好通畅。插管时，动作轻稳，当胃管通过食道的三个狭窄处)环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处)，尤应轻、慢、以免损伤食道粘膜。 (2)必须证实胃管在胃内，方可灌注食物。 (3)通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入。 (4)长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管，晚上拔出胃管，翌晨再由另一侧鼻孔插入。 (二)洗胃法 1.目的 (1)清除毒物 清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。 (2)减轻痛苦， 幽门梗阻病人，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷、恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出，以减轻胃粘膜水肿。 (3)为手术或检查做准备 如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。 2.方法 (1)口服催吐法 适用于清醒又能合作的病人。 用物:治疗盘内备量杯(按需要备10000,20000洗胃溶液，温度为25,38?)，压舌板，橡胶围裙，盛水桶，水温计。 操作方法:?备齐用物携至病人床边，向其解释目的，以取得合作。?病人取坐位或半坐卧位，戴好橡胶围裙，盛水桶置病人坐位前。?嘱病人在短时间内自饮大量灌洗液，即可引起呕吐，不易吐出时，可用压舌板压其舌根部引起呕吐。如此反复进行，直至吐出的灌洗液澄清无味为止。?协助病人嗽口、擦脸、必要 66 时更换衣服，卧床休息。?整理病床单位，清理用物。?记录灌洗液名称及液量，呕吐物的量、颜色、气味，病人主诉，必要时送验标本。 (2)漏斗胃管洗胃法利用虹吸原理，将洗胃溶液灌入胃内后，再吸引出来的方法。 用物:治疗盘内备洗胃包(漏斗洗胃管，止血钳，纱布2块，弯盘)，橡胶围裙，润滑油，棉签，弯盘，水罐内盛洗胃液，量杯，盛水桶，必要时备压舌板，开口器等，灌洗溶液及量按需要准备。 操作方法:?备齐用物携至病人床边，向其解释，以取得合作。?病人取坐位或半坐卧位，，中毒较重者取左侧卧位，床尾和病人臀部各垫高10cm.如有活动假牙应先取出，盛水桶放头部床下，置弯盘于病人口角处。?用润滑油润滑胃管前端，左手用纱布裹着胃管，右手用纱布捏着胃管前端5,6cm处测量长度后，自口腔缓缓插入(方法同鼻饲法(3))。?证实在胃内后，即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送验。?举漏斗高过头部约30,50cm，将洗胃液缓慢倒入300,400ml于漏斗内，每次灌洗量不超过500ml，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。若引流不畅时，可将胃管中段的皮球挤压吸引(先将皮球末端胃管反折，然后捏皮球，现放开胃管)。胃液流完后，再举漏斗注入溶液，反复灌洗，直至洗出液澄清为止(图15,8)。?洗胃完毕，反折胃管末端，用纱布包裹拔出。整理病床单元，病人取舒适卧位，清理用物。 (3)注洗器洗胃法是用胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻、休克、胃扩张的病人以及小儿、胃手术前的洗胃。 用物:治疗盘内备治疗碗，胃管(婴幼儿用硅胶管)，50ml注洗器(图15,9)，纱布，止血钳，弯盘，润滑油，棉签，水罐内盛洗胃液，盛水桶，必要时备压舌板，开口器，牙垫等。 67 操作方法:?备齐用物携至病人床边，向其说明解释，消除顾虑，以取得合作。?病人取坐位、半坐卧位或仰卧位，戴好橡胶围裙，如有活动假牙应取出，盛水桶放头部床下，置弯盘于病人口角处。?用润滑油润滑胃管前端后，自鼻腔或口腔插入[方法同鼻饲法(3)].?证实胃管在胃内后，用注洗器抽尽胃内容物(必要时留取标本)，再注入洗胃液约200ml，抽出弃去，如此反复冲洗，直至洗净为止。?冲洗完毕后，拔管(方法同漏斗胃管洗胃法?)。 (4)电动吸引洗胃法利用负压吸引原理，用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃。在抢救急性中毒时，能迅速而有效地清除胃内毒物。压力不宜过大，应保持在13.3kPa左右，以免损伤胃粘膜。 用物:电动吸引器装置(电动吸引器，输液瓶1套，丫形三通管，贮液瓶)，治疗盘内备洗胃管，灌洗液(按需要准备)，止血钳，石蜡油，棉签，弯盘，纱布，治疗巾，橡胶围裙，胶布，输液架，必要时备压舌板、开口器。 灌洗管的安装法:?输液瓶连接橡胶管，下接三通管的一端。?洗胃管和三通管的一端相连。?三通管的另一端和吸引器的橡胶管相连。?吸引器上连接可容5000ml以上的贮液瓶。?接上电源，检查吸引器的功能。 操作方法:?备齐用物携至病人床边，向其说明解释，以取得合作。?同漏斗胃管洗胃法?。?将灌洗液倒入输液瓶内，然后挂于输液架上，用止血钳夹住输液瓶上的橡胶管。?插胃管。?证实胃管在胃内后，用胶布固定，开动吸引器，将胃内容物吸出，当毒物不明时，应将吸出物送验。?吸尽胃内容物后，将吸引器关闭，夹住引流管，开放输液管，使溶液流入胃内约300,500ml，夹住输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。如此反复灌洗，直到吸出的液体澄清无味为止(图15,10)。?洗胃完毕，反折胃管末端拔出，整理床单位，清理用物。 (5)自动洗胃机洗胃法 结构原理:利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，先向胃内注入冲洗药液，随后从胃内吸出内容物的洗胃过程。用自动洗胃机洗胃能迅速、彻底地清除胃内毒物，。 68 装置:自动洗胃机台面上装有电子钟，调节药量的开关(顺时针为开，冲洗时压力在39.2-58.8kPa，流量约2.3L,分)，停机，手吸，手冲键，自动清洗键等。洗胃机侧面装有药管、胃管、污管口等，机内备滤清器(防止食物残渣堵塞管道)，背面装有电源插头。 用物:自动洗胃机(图15,11)，治疗盘内放洗胃管(用无菌包面包裹)，胃管(28号)头端侧面开有3个凹陷的长孔，防止胃管被堵塞和由管内的负压对胃壁粘膜的损伤。塑料桶2只(一盛灌洗液，一盛污水)，其它用物同电动吸引洗胃法(电动吸引器装置全套除外)。 操作方法:?备齐用物携至病人床边，向其解释，以取得合作。接上电源，插入胃管。?将配好的胃灌洗液放入塑料桶内。将三根橡胶管分别与机器上的药管、胃管和污水管口连接。将药管的另一端放入灌洗液桶内(管口必须在液面以下)，污水管的另一端放入空塑料桶内;胃管的一端和患者洗胃管相连接。调节药量流速。?接通电源后按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，开始对胃进行自动冲洗。冲时“冲”红灯亮，吸时“吸”红灯亮。待冲洗干净后，按“停机”键，机器停止工作。洗胃过程中，如发现有食物堵塞管道，水流减慢、不流或发生故障，即可交替按“手冲”和“手吸”两键，重复冲吸数次直到管路通畅后，再将胃内存留液体吸出，按“自动”键，自动洗胃即继续进行。?洗毕，拔出胃管，帮助病人清洁口腔及面部，取舒适体位，整理用物。 机器处理: 将药管、胃管、污水管同时放入清水中，手按“清洗”键，机器自动清洗各部管腔，待清洗完毕，将胃管、药管和污水管同时提出水面，机器内的水完全排净后，按“停机”键，关机。 3.注意事项 (1)急性中毒者，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物被吸收。 (2)当不明所服毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。 69 (3)在洗胃过程中，病人出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。 (4)若服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。可按医嘱给予药物或物理性对抗剂，如喝牛奶、豆浆、蛋清(用生鸡蛋清凋水至200ml)、米汤等，以保护胃粘膜。 (5)为幽门梗阻患者洗胃，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。如灌洗量为2000ml，洗出量为2500ml表示胃潴留500ml，宜在饭后4,6小时或空腹进行。 (6)食管、贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道静脉曲张，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜谨慎。 各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂)和禁忌药物见表15,1 表15,1 各种药物中毒的灌洗溶液(解毒剂和禁忌药物 服用或灌洗溶液 禁忌药物 药 物 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶 强酸药物 碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱药物 饮3%过氧化氢后引吐 1:15000至1:20000高 氰化物 锰酸钾洗胃 2%至4%碳酸氢钠，1%盐水，1:15000至1:20000 敌敌畏 高锰酸钾洗胃 1605、1059乐 2%,4%碳酸氢钠洗胃 高锰酸钾洗胃 果4049 1%盐水或清水洗胃;1:15000,1:20000高锰 敌百虫 碱性泻药 酸钾洗胃 DDT、666 温开水或等渗盐水洗胃，50%硫酸镁导泻 油性泻药 70 酚类、来苏尔用温水、植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次 (煤酚皂)石服用牛奶，蛋清水保护胃粘膜。1:15000,1: 炭酸 20000高锰酸钾洗胃 巴比妥类(安 1:15000,1:20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 眠药) 异烟肼(雷米 同上 封) 1:15000,1:20000高锰酸钾洗胃，0.1%硫酸鸡蛋、牛奶、灭鼠药(磷化 铜洗胃，0.5%,1%硫酸铜溶液每次10ml，每5脂肪及其它油 锌) ,10分钟服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐 类食物。 注: 1.蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护性作用，并可使病人减轻疼痛，感觉舒适。 2.氧化剂能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。 3.1605、1059、乐果4049等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。 4.敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程可随碱性的增强和温度的升高而加速。 5.巴比妥类药物采用硫酸钠导泻是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外，硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物中毒的病情。 6.磷化锌中毒内服硫酸铜，可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促进其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，如果中毒，忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。 71 十五、常用急救技术 急救技术在平时、战时，在病房、手术室以及医院外的各种场合均可出现，作为医护人员，应掌握心跳呼吸骤停抢救的基本知识和方法，才能达到预期的目的 一、心脏复苏术 (一)心前区捶击 在心搏骤停后的1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的5,15W.Sr 电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。 1.方法 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距胸壁20,30cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击1,2次，每次1,2秒，力量中等， 观察心电图变化，如无变化，应立即改行胸外心脏按压和人工呼吸。 2.注意事项 (1)捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过两下。 (2)捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨骨折。 (二)胸外心脏按压 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力,颈动脉压,头动脉压,颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。 1.病人体位 病人仰卧于硬板床或地面上，头部与心脏在同一水平，以保证脑血流量。如有可能应抬高下肢，以增加回心血量。 2.术者体位 紧靠病人胸部一侧，为保证按压力垂直作用于病人胸骨，术者应 根据抢救现场的具体情况，采用站立地面或脚凳上，或采用跪式等体位。 3.按压部位 在胸骨下1,3段。确定部位用以下方法:术者用靠近病人足侧一手的食指和中指，确定近侧肋骨下缘，然后沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将中 72 指紧靠胸骨切迹(不包括剑突)处，食指紧靠中指。将另一手的掌根(长轴与病人胸骨长轴一致)紧靠前一手的食指置于胸骨上。然后将前一手置于该手背上，两手平行重叠，手指并拢、分开或互握均可，但不得接触胸壁。 胸外心脏按压正确部位 4.按压方法 (1)成人 术者双肘伸直，借身体和上臂的力量，向脊柱方向按压，使胸廓下陷3.5,5cm，尔后迅即放松，解除压力，让胸廓自行复位，使心脏舒张，如此有节奏地反复进行。按压与放松的时间大致相等，放松时掌根部不得离开按压部位，以防位置移动，但放松应充分，以利血液回流。按压频率80,100次,分。 胸外心脏按压的手法与姿势 73 (2)小儿 使患儿仰卧于诊疗桌上，足部略抬高以增加回心血量。术者以一手掌根部置于患儿胸骨中下部垂直向脊柱方向施力，使胸廓下陷;如是婴儿，则用一手托住患儿背部，另一手以食、中指进行按压。按压频率，年长儿80次,分，婴幼儿及新生儿100次,分。 5.按压与通气的协调 (1)一人操作 现场只有一个抢救，吹气与按压之比为2:15，即连续吹气2次，按压15次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。2次吹气的总时间应在4,5秒之内。 (2)两人操作 负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为1:5(图20,3，为避免术者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组5:1的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实病人是否恢复自主心搏。但核实过程和术者调换所用时间，均不应使按压中断5秒以上。 6.按压有效标志 (1)可触知颈动脉搏动(由吹气者监测)。 (2)动脉血压收缩压,8kPa. (3)意识改善，瞳孔对光反应恢复。 胸外心脏按压与口对口人工呼吸(二人操作) 74 (三)胸外心脏电除颤 心脏除颤器能释放高能量短时限的脉冲电流，通过心脏使全部心肌纤维同时除极，中断一切折返通道，以消除异位心律，重建窦性心律，急救时主要是用非同步除颤消除心室纤颤。因此，对室颤病人的抢救极为重要。 1.用物 除颤器(有直流电与交流电两种)、导电膏或盐水纱布。 2.方法 (1)做好心电监护以确诊室颤。 (2)接通电源。有交流电源(220V，50Hz)时，接上电源线和地线，并将电源开关逆时针方向转一档至“交流”位置; 若无交流电源，则用机内镍镉电池(15V)，将电源开关顺时针方向转一档至“直流”位置。电源指示灯亮约2分钟，示波器即可出现图象。 (3)按下胸外除颤按钮和非同步按钮，准备除颤。 (4)按下充电按钮，注视电功率数的增值，当增加至所需瓦秒数时，即松开按钮，停止充电。 (5)电功率的选择，成人首次电击，可选用2000W.S若失败，可重复电击，并可提高电击能量，但最大不超过360W.S. (6)将电极板涂 好导电膏或包上蘸有生理盐水的纱布。将一电极板置于病人胸骨右缘第2、3肋间，另一个置于心尖部。电极板须全部与皮肤紧贴。 胸外电击除颤电极板位置 75 (7)嘱其他人离开病人床边。术者两臂伸直固定电极板，使自己身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤。 (8)放电后立即观察心电示波，如除颤未成功，可加大瓦秒数值，再次除颤，同时寻找失败原因并采取相应措施。 (9)使用后，电极板擦拭干净放回除颤器箱内，如系应用盐水纱布作导电物，应擦干后换上新纱布备用。 二、呼吸复苏术 人工呼吸是用人工方法(手法或机械)借外力来推动肺、膈肌及胸廓的运动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧气的供给及二氧化碳的排除。人工呼吸是对呼吸受到抑制或突然停止的危重病人的首要抢救措施之一。 (一)手法打开s气道 1.仰面抬颈法 病人去枕，术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压，使头后仰，另一手托住颈部向上抬颈(图20,5)。 2.仰面举颏法 术者位于病人一侧，一手置病人前额向后加压使头后仰，另一手(除拇指外)的手指置于下颏外之下颌骨上，将颏部上举。注意勿压迫颌下软组织，以免压迫气道(图20,6)。 3.托下颌法 术者位于病人头侧，两肘置于病人背部同一水平面上，用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉，使下颏向前、头后仰，同时两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。 (二)人工呼吸法 1.口对口人工呼吸 术者以置于前额处手的拇、食指轻轻捏住病人的鼻孔，深吸一口气，将嘴张大，用口唇包住病人口部，用力将气体吹入，每次吹气后即将捏鼻的手指放松，同时将头转向病人胸部，以吸入新鲜空气并观察病人被动呼气(图20,8)。为防止病人肺泡萎缩，在开始人工通气时，要快速足量连续向肺内吹气4口，且在第2、3、4次吹气时，不必等待呼气结束。吹气频率，成人14,16次,分，儿童18,20次,分，婴幼儿30,40次,分。 76 2.口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的病人。术者一手将病人额向后推，另一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，术者深吸一口气将口唇包住病人鼻孔，用力吹气。吹气后放开病人口唇使气呼出。其余操作与口对口吹气相同，但吹气阻力较口对口为大。 3.仰压人工呼吸 (1)病人仰卧，背部垫枕，使肩及枕部略低。头偏于一侧。 (2)术者跨于病人两股外侧，屈曲两肘关节，将两手横放于肋弓上部，手指自然分布于胁部肋骨上，拇指向内。 3)将体重支于两手，使身体向前，逐渐加压力于胸部。2秒后放松两手， ( 术者直跪起，经2秒后，再按上述方法反复施行 4.俯压人工呼吸 (1)病人俯卧，一臂伸于头前，一臂曲垫于面下，头侧向一方。 (2)术者跨跪于病人两腿外侧，以掌压于病人下背部，手指自然地放在肋内上，小指正好处于最低肋骨上。 (3)术者两臂垂直，使身体徐徐前倾，以身体重力逐渐加压于病人，至术者两肩与掌垂直为宜，保持此姿势2秒。 (4)将身体逐渐退回原姿势，使压力放松，经2秒后，再按上述方法反复施行 5.举臂压胸人工呼吸 (1)病人仰卧，腰 背部垫一低枕，头偏一侧。 (2)术者跨跪于病人头之两侧，以两手握病人前臂上部尺侧，将臂上举至180度，待2秒后，再曲其两臂，并以其肘部于前侧方压迫两肋弓约2秒，按前述反复施行(图20,11)，每分钟14,16次。 人工呼吸有效指征是看到病人胸部起伏，呼气时听到或感到病人有气体逸出。 77 以上人工呼吸仅适用于短时间急救之用。时间长者，须行气管插管或气管切开及人工呼吸机维持呼吸。 (三)注意事项 1.病人应置于空气流通的平地上或 硬板上，衣服应松开，并注意保证呼吸道通畅。 2.吹气应有足够的气量(800,1000ml)，以使胸廓抬起，一般不超过1200ml.吹气过猛过大可造成咽部压超过食道开放压，从而使气体吹入胃内引起胃胀气。 3.如遇牙关紧闭者，行口对鼻人工呼吸时为克服鼻腔阻力，吹气时用劲要大，时间要长。 4.病人尚有微弱呼吸时，人工呼吸应注意与病人的自主呼吸同步进行。 5.仰压、俯压、举臂压胸人工呼吸操作时，术者姿势要正确，力量适中，频率14,16次,分为宜，节律均匀，且操作不可中断。同时可配合针刺人中，十宣等穴位。 三、气管插管术 气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧加压人工呼吸及气管内给药提供了条件。因此，各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要进行人工辅助呼吸的病人，均宜行气管插管术。 (一)用物 喉镜 有成人、儿童、幼儿三种规格，镜片有直、弯两类型，常用为弯形片。 气管导管 有橡胶管和塑料管两种，其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用F36,40号，女子用F32,36号，经鼻插相应小2,3号，且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择;导管号数,年龄，8. 导管管芯 用细金属条(铜、铝、铁丝均可)。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5,1cm为宜。 78 另备牙垫、喷雾器(内装1,地卡因或其它局麻药)、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。 (二)方法 1.病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。 2.术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。 3.待口完全张开，左手持咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，使右偏镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到悬壅垂(此为暴露声门的第一标志)，然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第二标志)。 4.看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处，然后上提喉镜即可看到声门(图20,12)，如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。 5.暴露声门后，右手拿气管导管(其头端事先已涂好凡士林)，将其前端对准声门，在病人吸气末(声门开大时)，顺势轻柔地将导管插入(图20,13)，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4cm，小儿2cm左右。 6.在气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍退出，直至两侧呼吸音对称。 7.证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。 79 8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气(一般注入5ml左右)，以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。 9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。 四、人工呼吸器的应用 人工呼器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。 (一)呼吸器类型 呼吸器的种类繁多，且每年都有新产品问世。不同的种类和型号的呼吸器安装使用方法不同，但一般可分为以下两大类: 1.定压型 潮气量气道阻力及肺顺应性的影响较大，适用于气道阻力小，肺顺应性好的病人。有同步装置，有无自主呼吸均可应用(图20,14)。 2.定容型 潮气量比较恒定，多用于气道阻力大、肺顺应性差的病人，无同步装置，常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱需长期机械换气者。 (二)方法 1.准备呼吸器 按机器使用说明书接好各部零件。认真检查各部件性能是否良好。雾化罐中装入一定量雾化液。接好电源线、地线。打开气源(氧气筒或空气压缩机)。 2.呼吸器与患者的连接 (1)面罩法 方法简单但不常用，可短期，间断地用于置有胃管的清醒合作的病人或急性呼吸停止的抢救。 (2)气管插管法 抢救昏迷、半昏迷病人时常用，效果最好，但维持时间不宜过长(一般不超过72小时)。 3.呼吸器参数的调节 80 (1)潮气量，即一次气体进入量。一般为8ml/kg，成人约500,800ml. (2)呼吸频率，成人一般12,20次,分，小儿酌情增加。 (3)输入压力，即进气时气道内产生的压力。成人一般为1.18,2.45kPa(12,25cmH2O)。如气道阻力大肺顺应性差者，应加大压力。 (4)呼吸时间比 即每次进气时间与呼气时间的比值。。一般采用1:1.5,2.对阻塞性通气障碍者，呼气时间应延长，约为1:2,3，如是限制性通气 障碍，则应延长进气时间，约1:1,1.5. (5)供氧浓度，即输入气中氧气的浓度。一般以40,为宜，定压型呼吸器可按需调节。定容型呼吸器则可按以下公式计算: 吸入氧浓度,,[每分钟氧流量(L)×80,每分钟通气量(L)]，20 4.呼吸器运转过程中的观察 (1)输入气体压力的变化 压力增高常表示气道阻塞或肺顺应性减低;压力减低应注意进气量不足或漏气，需及时纠正及处理。 (2)进入气量的变化 定压型呼吸器的潮气量无数字显示，临床 上可根据胸廓的起伏、进气声长短来间接判断。原则上应以血气分析为依据，及时调整气量大小。 (3)呼吸是否合拍 即病人是否适应机械通气。如不合拍，应查明原因，通常与痰液阻塞、通气不足有关，应注意气道通畅。若是自主呼吸较强以致不能合拍，可短期过度通气或注射安定10,20mg或吗啡5,10mg以抑制过强自主呼吸。 (4)观察心率、血压、神志改变 如心率、血压平衡，神志清醒，躁动减轻，提示呼吸器用得合适，反之，则应检查有无通气不足或过度通气。 (5)血气监测 不论何种呼吸器，在控制呼吸期间均应定期复查血气，以判断呼吸器通气是否正常，治疗是否有效。 5.呼吸器的撤离 81 (1)指征 凡病人自主呼吸恢复有力、稳定;神志清楚，咳嗽反射恢复;呼吸衰竭的病因基本控制;血气分析正常或接近正常时，可考虑撤除呼吸器。 (2)步骤 首先调整呼吸器有关参数，逐渐降低频率，减少潮气量或进气压力，降低给氧浓度，直到停止氧疗。然后先于白天间歇使用呼吸器，逐渐延长停用呼吸器的时间，直到完全停用。如停用期间出现呼吸困难、紫绀，应及时再用呼吸器，一般呼吸器应用越久，撤离的过程也越长。 十六、吸痰法 吸痰法是指经口腔、鼻腔、或人工气道，将呼吸道内的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的方法。 ? 适应症 呼吸道分泌物不能自行咳出的病人，如年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。 ? 目的 保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。 ? 方法 1、导管吸痰法 [用物] 吸引装置(电动吸引器或中心管道负压吸引装置)、盛有消毒液的试管(系于床头栏处)、弯盘、无菌持物镊(置于消毒液内)。治疗盘内放:2只治疗碗(1只盛有无菌生理盐水、1只盛有已消毒的吸痰管数根)、消毒纱布、无菌血管钳，必要时备压舌板、开口器、舌钳。 [步骤] (1)备齐用物，携至床旁，并检查吸引器的性能是否良好、连接是否正确，导管是否通畅。 (2)向病人解释，以取得合作，将患者的头侧转，面向护士。 (3)连接吸痰管，润滑后，试吸生理盐水，检查管道是否通畅。 (4)插管时，一手将吸痰管末端(连接玻璃接管处)折叠，以免负压吸附 82 粘膜引起损伤，另一手用无菌血管钳持吸痰管插入鼻孔或口腔，经过咽部进入气管，吸痰时，动作要轻柔，从深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液。每次吸痰时间不超过15秒，痰多者应间隔3,5分钟再吸。拔管时，反折吸痰管末端，将吸痰管向上提出。 (5)痰液粘稠，可配合叩击、超声雾化吸入等方法，使痰液稀释，便于吸出。 (6)每次吸痰完毕，应用无菌生理盐水抽吸冲洗，以防导管被痰液阻塞，并将吸痰管重新消毒或废弃，最后将吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡。 (7)擦净病人面部的分泌物，整理用物。 [注意事项] 2 、注射器吸痰法 常用于紧急情况而又无吸引装置的时候。一般可用50ml 或100ml 的注射器连接吸痰管直接抽吸。 3 、口对口吸痰法 常用于现场急救，而又无其他辅助设备时，救护者需直接用口吸出患者呼吸道的分泌物，以保持其呼吸道的通畅。操作时，救护者一手托起患者下颌，使其头后仰，另一手捏住患者的鼻孔，再进行口对口吸痰。 83