2009三维根充讲义

2009三维根充讲义 《三维根管充填技术学习班》 武汉大学口腔医学院 2009. 11 目 录 1. 根管形态的识别和处理 2. 根管预备的工作长度、宽度和锥度 3. 根管系统的三维充填技术进展 4. 根管三维充填及操作技术 5. 显微根管治疗技术 6. 显微根尖手术 7. 根管治疗后的牙体修复 8. 根管治疗失败后的处理策略 根管形态的识别和处理 根管治疗是通过机械和化学的彻底清除根管内牙髓组织、细菌及其代谢产物并严密充填根管，达到预防根尖周病发生和促进根尖周病愈合的目的。根管预备和根管充填是根管治疗中的两个关键步骤。根管预备和充填的效果受许多因素特别是根管解剖因素的影响。治疗时可通过多种诊断方法确定根管的目并判断根管形态，然后根据不同的根管形态制定相应的预备和充填策略，使患牙获得良好的治疗效果。 一、根管形态的识别 (一)术前识别根管的方法 1(常规X线检查 根管治疗前拍摄X线根尖片是临床最常用的诊断方法。一方面可以对疾病做出诊断，另一方面可以根据牙根和根管影像的特点对根管形态进行识别。X线根尖片上识别根管形态的要点包括: (1)观察牙根形态 (2)观察根管影像 (3)改变X线投照角度 2(CT检查 常规X线只能显示牙的两维图像，提供的信息量较为有限。随着CT扫描技术的进步，扫描层厚的减小以及分辨率的提高，螺旋CT和牙科CT也逐渐运用于根管形态的诊断。CT检查主要是通过连续的断层扫描获得牙根断面图像来对根管数目和形态进行识别，具有无损的优点。通过三维重建技术还可以得到立体的牙根和根管的三维图像。但是CT检查也存在一些缺点，如目前临床上常用的CT分辨率较低(0.5mm左右)，对于细小根管不能清晰地显示;增加了患者的X线照射剂量;扫描的费用相对较高等。 (二)术中根管形态的识别 1(开髓口的和改良 2(根管口定位法则 在良好的开髓基础上，可以在根管口定位法则的指导下，借助特殊的器械如DG16对根管口进行探查。根管口定位法则主要是: (1)根管口对称法则:除了上颌磨牙，根管口对称的分布在通过髓室底中间的近远中直线的两侧;除了上颌磨牙，根管口位于髓室底中间近远中连线的垂线上。 (2)根管口分布法则:髓室底与髓室壁相比颜色较暗，根管口位于髓室底与髓室壁结合的交角处;根管口位于牙根发育融合线(developmental fusion lines)的止点。 但是下颌第二或第三磨牙C形根管不具有上述特点。 3(根据髓室底分型定位根管 4(观察根管口外形，推断根管形态 定位根管口，防止遗漏根管的同时，要仔细观察根管口的外形。 5(显微镜和内窥镜下根管的识别 这两种方法都可以为术者提供良好的照明和放大的视野，提高术区的可视性，减少遗漏根管的发生，并能直接观察根管口和根管形态。显微镜和内窥镜已成为临床上定位根管口、识别根管形态的常用方法。 6(诊断锉在根管形态识别中的作用 通过诊断锉的探查可以初步了解根管的解剖特点。主要应注意以下几点: (1)诊断锉的选择:一般选用小号如10#的不锈钢K锉，对于细小钙化根管可以选用C+锉、C-先锋锉或者C -profinder锉进行探查。 (2)观察诊断锉的方向:如诊断锉进入下颌磨牙远中根管后，锉明显向颊侧或舌侧偏离，说明存在第二根管的可能性较大。 (3)观察诊断锉的弯曲情况:诊断锉进入弯曲根管可以发生相应的弯曲，通过观察拔出后的诊断锉可以判断出根管的弯曲度和弯曲方向。 (4)椭圆形或扁根管口的探查:对于椭圆形或扁根管口，如果锉进入根管后不在根管口的中间，此时应该在相对的方向上探查有无第二根管。两个根管口相互位置的距离越近，其下端根管出现融合的可能性也就越大。 (5)插诊断锉进行X线检查:将诊断锉插入根管拍摄X线片，观察锉与牙根的相互位置关系也可以帮助诊断。当诊断锉偏离牙根的中心，提示可能存在第二根管。 7(根管系统的造影检查 根管X线造影的目的是通过特殊的造影装置将水溶性或油性造影剂输送到根管中去，增强X线片根管与周围组织的对比，从而帮助识别根管结构。 (1)造影剂的种类:分为水溶性和油溶性造影剂。水溶性造影剂流动性好、 粘度低、易于用水冲洗去除，临床副作用较小，常用的有泛影葡胺、欧莱派克等;油溶性造影剂流动性低、流动阻力大、粘度高、难以用水冲洗去除，临床副作用较大，常用的有碘油、碘苯酯等。 (2)造影剂的输送:由于牙根被包埋于牙槽骨和牙周组织中，根管实际上是一个盲管，如何将造影剂顺利引进到整个根管系统，并控制气泡的产生就成为根管内造影技术的关键。目前造影剂的输送方法主要有注射器注射法、小号根管锉导入法以及真空吸入法等。前两种方法输送效率低，易产生气泡;真空吸入法是较理想的输送方法，可以使造影剂有效分布到整个根管系统，产生气泡少。 (3)造影技术对根管数目和形态的识别:当造影剂有效进入根管系统后，能显著增强根管与周围组织的对比，此时拍摄多角度X线片有助于提供更多的根管解剖结构信息。通过造影X线片不仅可以识别主根管的数目和形态，了解根管系统结构的变异，而且有助于了解其复杂的侧副根管解剖结构，如副根管、根管侧支、根尖分歧、管间吻合、根尖Delta等。 二、根管的处理 (一)根管预备中的常见问题及处理 (二)根管充填中的常见问题及处理 根管预备的工作长度、宽度和锥度 根管预备主要是通过器械切削和药物冲洗等方法,去除根管内微生物及其代谢产物、感染的牙髓组织以及牙本质碎屑，形成与特定根管充填物和充填方法相适应的形态。根管预备是根管治疗中重要而且难度较大的步骤之一，其难点主要体现在以下几个方面:1、工作长度的确定;2、工作宽度的确定;3、根管预备锥度的确定。 一、工作长度 工作长度是指根管预备时根管器械进入根管内的最大深度，它的起始位置是牙齿上预先确定的参照点如前牙的切缘、后牙牙尖或髓腔入口的边缘，终止位置是根尖孔。在根管切削器械的杆部套一橡皮片，将器械插入根管内，橡皮片与参照点接触，尖端到达根尖孔，橡皮片与器械尖端之间的距离即为工作长度。 (一)工作长度的生物学基础 1(生理性根尖孔的位置:牙本质牙骨质界构成了生理性根尖孔，其冠方为牙本质管道,根方为牙骨质管道。牙本质管道起于根管口向根尖方向延伸至牙本质牙骨质界，管壁的内表面为牙本质;牙骨质管道起于牙本质牙骨质界，止于解剖根尖孔(大根尖孔)，管壁的内表面为牙骨质。Chapman报道92.5%的牙中，牙骨质管道的长度为0.5~1mm;Altman发现上颌中切牙牙骨质管道的长度为0.38~2.5mm。随着年龄的增长，牙骨质管道的长度会轻度增加。 牙本质牙骨质界通常位于根管最狭窄处，因此，临床上将根管最狭窄处作为牙本质牙骨质界的标志，也称小根尖孔。传统的观点认为根管最狭窄处仅有一个环状狭窄，实际上根管最狭窄处有四种不同的形状:?传统的一个狭窄;?锥形狭窄，根管最狭窄处靠近根尖;?多个狭窄;?有一个狭窄，狭窄区域较长，管壁相互平行。Gutmann和Leolardo认为除上述四个狭窄类型外，还存在另外一型，即第五型，特点为根尖孔完全被牙骨质封闭。 2(解剖根尖孔的位置:解剖根尖孔的位置有时位于根尖，有时位于牙根的侧方;Kuttler等证实有68%~80%的解剖根尖孔偏离根尖顶点。同一牙根内有多个根管时，其解剖根尖孔的开口可能不在同一水平。当解剖根尖孔位于根侧时，临床上使用X线技术不能准确确定工作长度。 (二)两种工作长度的观念 目前临床上关于根管预备的终止点有两种观点:一是将根管预备到生理性根尖孔，另外一种是将根管预备到解剖根尖孔。 1(将根管预备到生理性根尖孔:从组织学角度来讲，牙本质管道内为牙髓组织，而牙骨质管道内为牙周组织。由于牙髓组织在坏死或去除后不能再生，而根尖周组织具有很强的再生能力，因此生理性根尖孔即牙本质牙骨质界被认为是根尖预备最适当的终止点。体外研究结果显示，生理性根尖孔至解剖根尖孔的距离一般为0.5~1mm。 2(将根管预备到解剖根尖孔:在根管预备过程中，部分感染牙本质碎屑、细菌、牙髓组织会向根尖方向移动，并在尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成栓子，有时会超出根尖孔。研究发现，尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成的栓子会影响尖周组织愈合，因此，Buchanan和West 等建议将根管预备成连续的锥形根管，预备的终止点为解剖根尖孔。 此外，还有一种根尖疏通技术(apical patency),即在更换切削器械时使用10#或15#锉，每次插入根管的深度较工作长度长1mm,目的是清除尖部牙本质管道和牙骨质管道内形成的栓子，使冲洗液能够进入根管的尖部。 目前尚无证据支持将根管预备到解剖根尖孔或使用根尖疏通技术会提高根管治疗的成功率。 (三)工作长度的确定方法 确定工作长度的方法很多，常用的方法有X线法和根管长度电测法。 (1)X线法:通过拍摄初尖锉X线片来测量根管长度的方法。该法要求摄术前片，患牙有稳定的参照点，初尖锉应细小并与根管壁紧密接触。但使用X线技术只能通过根尖位置估计牙本质牙骨质界;当X线片上根尖不清晰时，难以确定根管长度。此外，X线法的准确性与摄片技术密切相关，研究表明平行投照法较分角投照法更可靠，准确率可达82%~89%。 (2)根管长度电测法:通过测量根管内阻抗的变化规律来确定根尖孔位置或根管长度的一种方法。目前临床上常用的是以双频交流阻抗为原理设计的第三代电测仪如Root ZX。第三代电测仪稳定性和准确性较高，能克服根管内电解质对测量准确性的影响。但不足之处是在根管内存在电解质的时候，其准确性会随着根尖孔直径的增大而下降。为了进一步提高电测仪在各种条件下的准确性，出 现了以多频交流阻抗为原理设计的第四代电测仪，如Propex、Neosono、Ultima EZ、Raypex 5等。研究表明，第四代电测仪能有效克服根管内电解质和根尖孔大小这两个主要因素对测量准确性的影响，其准确性和稳定性比第三代电测仪更高。 电测法与X线法相比具有简便、快速、准确、减少X线照射等优点，同时也存在一些不足，如需要特殊仪器，准确性会受金属修复体和牙颈部龋损的影响，并且不适合于戴心脏起搏器的患者。目前根管长度电测法尚不能完全替代X线照片法，在临床上可使用电测法结合X线法来确定根尖孔的位置。 二、工作宽度 工作宽度是指根管应该被扩大的程度。从生物学角度来讲，恰当的根管预备宽度应该是在尽可能保存牙体组织的前提下达到根管最佳的清理和成形效果。本文中所指的工作宽度特指根管预备终止点的宽度。 (一)工作宽度的生物学基础 1(根尖孔的大小:Wu等发现前牙根尖孔直径为350~500µm;上下前磨牙略小，分别为300~400µm、250~350µm;上下颌磨牙根尖孔的直径分别为200~350µm、400~500µm。体外研究证明，根尖孔的大小常常存在增龄性变化，并且与根尖周病变存在与否有关。根尖区牙骨质的沉积随年龄的增大而逐渐增加，根尖孔的直径也会增加，同时，根尖孔到根尖顶点的距离也会变大。Kuttler测得年轻恒牙根尖孔的平均直径为0.502mm，而老年恒牙为0.681mm。当根尖周存在炎症时，根尖区牙骨质、牙本质常出现炎性吸收破坏，也会导致根尖孔的增大。 2(根尖孔的形态:根尖孔的形态变异较大，可以通过根尖横断面形态来进行描述，界定方法如下: 圆形:断面上根管的最大径与最小径相等; 椭圆形:断面上根管形态呈椭圆形，最大径与最小径之比小于2; 长椭圆形:断面上根管形态呈椭圆形，最大径与最小径之比介于2和4之间; 扁形:断面上根管形态呈椭圆形，最大径与最小径之比大于4; 不规则形:断面上根管形态不规则，不能用上述形态来描述。 由于根管切削器械的横断面多为圆形，根管形态的变异使根管预备宽度的确定变得更为复杂。 (二)三种不同的工作宽度观念 1(主尖锉比初尖锉大3个号 一般来讲，当牙本质牙骨质界处的根管直径增加3个器械号(0.15mm)时，可有效形成根充挡，防止充填超出根尖孔。由于不同根管内牙本质牙骨质界处的直径不一定相同，在临床上可以通过探测的方法判断该处的直径，方法如下:将到达工作长度并与根管壁有摩擦感的第一根器械确定为初尖锉(initial apical file, IAF)，初尖锉尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小。如根管在确定工作长度后，10#器械可到达工作长度，但在根管内松弛;20#器械在根管内不能到达工作长度;15#器械可到达工作长度并与根管壁紧密接触，则该根管的初尖锉为15#，即牙本质牙骨质界处的直径约为0.15mm。根尖预备的最大号根管锉为主尖锉(master apical file，MAF)，它比初尖锉大3个号，如初尖锉为15#时，则主尖锉为30#。 2(按有关推荐的标准确定工作宽度 研究发现，初尖锉并不能准确反映根尖孔的直径，而且根尖孔形态的不规则性提示主尖锉比初尖锉大3个号时，根尖孔清理效果存在不确定性，也不能将所有根管横断面预备成圆形，因此,许多学者对离体牙根尖孔的大小进行了测量，提出了不同牙的根管预备宽度的推荐标准。不同学者的测量值存在差异，因而推荐标准也不尽相同。Kasahara等推荐上前牙根管预备到60#;下前牙根管预备到40#。而Green认为25#器械可以将细小根管(前磨牙颊根和腭根，磨牙近中根)充分预备，粗大根管(下颌远中根，上颌腭根)则需预备到45#，有的甚至需要更大号的器械。研究发现根管预备直径越大，根管清理效果越好，但过度切削牙本质会导致牙根抗力的下降。 当根尖出现炎性吸收时，根尖孔直径会随病变严重程度增加而增大，根管预备大小应视情况不同而变化。 3(当根尖预备的终止点设定为解剖根尖孔时，维持解剖根尖孔的大小不变 当预备终止点位于解剖根尖孔时，操作时应谨慎小心，防止扩大根尖孔。可以将根管下段预备成较大的锥度，便于冲洗液进入到根管尖部，防止充填材料的超充。 (三)工作宽度的形成方法 工作宽度的形成主要有两种途径:一种是首先预备根管的尖部，然后预备根管的中上段;另一种是先预备根管的上段，再预备根管的中下段。根管下段的预备最好是在根管上段或上中段预备完成后进行，其优点是:?根管内的感染微生物主要集中在根管的中上部，先清理根管冠部，可以减少感染微生物和牙本质被推出根尖孔的数量，降低根管预备后局部疼痛的发生率;?根管冠部被敞开后，预备器械更容易进入根管的尖部，可以较准确地测量根尖孔的大小，并防止工作长度的失控;?冲洗针头能进入根管内较深的部位，提高根管的冲洗效果。 具有代表性的预备方法有:根向预备技术(crown-down technique), 逐步深入技术(step-down technique),改良双敞技术(double-flare technique) 以及Buchanan技术。 三、根管预备锥度 (一)根管预备锥度的生物学基础 了解预备前根管的锥度有助于设计合理的根管预备锥度。由于根管直径自根尖孔到根管口变异较大，目前尚缺少精确的方法来测量预备前的根管锥度。研究发现，根管从根尖孔向冠方移行的过程中，颊舌向直径的变化常常大于近远中向直径的变化，也就是说根管的颊舌向锥度大于近远中向的锥度，在扁根管中这一特点尤为明显。 (二)临床上常见的几种根管预备锥度及其制备方法 根管预备形态的设计取决于以下两点:一、是否有利于根管清理;二、是否有利于根管充填。在根管治疗发展史上，主要有以下几种形态设计: 1(锥度为2%:使用标准预备技术预备后的根管，与最大号器械的形态基本一致。因为ISO根管锉的锥度是2%，所以预备后根管的锥度也是2%。由于这种形状不便于冲洗和充填，临床上已不再使用。 2(锥度为5%~10%:使用逐步后退预备技术敞开根管时，采用每后退1mm时器械增大一号的方法预备根管。由于相邻ISO器械尖部直径相差0.05~0.1mm,所以预备完成后根管的锥度为5%~10%。这种形状便于侧方和垂直加压充填，但当根尖预备直径较小时，难以达到较好的根管冲洗效果。 3(锥度为4%、6%、8%和10%: 镍钛器械往往被设计成不同的锥度，如Profile的锥度为4%和6%，GT器械有6%、8%、10%及12%等四种锥度。选择这些器械预 备根管可以将根管预备成相应的锥度。 4(变异锥度:Protaper器械整个刃部的锥度是变化的，不同编号的锥度设计也不同。如修形锉F1,F2,F3尖端直径分别为0.20、0.25、0.30mm, D0到D3的锥度分别为7%、8%、9%，从D到D，刃部的横截面积不断增大，但锥度递减。414 使用Protaper预备可以得到具有变异锥度的根管。 目前临床上常用的根管冲洗针头为27#，外径为0.4mm。在设计根管形状和预备程序时要优先考虑冲洗针头能够进入根管内的深度，以便被切削的感染物有效地被冲洗出根管。 四、确定工作长度、宽度和锥度时应考虑的问题 1(解剖结构的复杂性 根管系统的解剖结构非常复杂，存在根管侧支、根尖分歧和根尖分叉等解剖变异。Vertucci等发现不同的牙位中，根管侧支的发生率不同:上颌牙中第二前磨牙最多，约59%，其次是第一和第二磨牙近颊根，分别为51%和50%;下颌牙中第二磨牙近中根最多，为49%，其次是第二前磨牙和第一磨牙近中根，分别为48.3%和45%。此外，上颌第一前磨牙约有15.1%存在根尖Delta，下颌第二磨牙为14%。 根尖解剖结构的复杂性为清理和封闭这些通道提出了挑战。而目前的机械预备和化学冲洗很难将根管系统内复杂区域内的感染微生物彻底清除干净，寻找有效的根管清理和成形方法成为研究的重点。 2(根管感染的特点 细菌可侵入整个根管系统甚至根尖周组织，某些微生物如粪肠球菌、血链球菌、伊氏放线菌能够渗透到牙本质小管内。在根尖有炎症的患牙中，约50%患牙的牙本质小管中存在细菌，有些甚至可以深及牙骨质层。 感染根管内细菌的存在形式并不是散在的悬浮状态，而是聚集在一起，以细菌生物膜( bacterial biofilm)的形式附着在根管壁或根尖部牙骨质表面。根管内或根尖区的细菌生物膜，在根管治疗过程中能抵抗根管冲洗液的冲洗作用，不容易被化学和机械的根管预备方式所去除，可能成为许多慢性持续性感染的根源,与临床上根管治疗失败和难治性慢性根尖周炎有密切关系。 3(切削部位的不确定性 传统的根管预备理论认为，将根尖孔处根管直径扩大3个ISO器械号(即将直径扩大0.15mm)，可在根尖形成根充挡，并可以去除一层感染严重的根管壁牙本质。这个理论的前提是根管尖部横断面为正圆形，能使用初尖锉正确测量根尖孔的大小，并保证根管周壁都能被均匀切削扩大。 Wu等发现根尖部根管横截面形态多为扁形或不规则形，约75%的用于测量根尖孔大小的初尖锉锉尖只接触一侧的根管壁，而不是想象中的与整个根管壁紧密接触，另外25%的锉尖完全没有与根管壁接触。在这种情况下，要实现对根尖部根管大小的准确测量和根管壁的均匀切削是很困难的。使用不同的切削方法时，器械和根管壁的接触面积也是不一致的。使用锉法后，根管表面有42.3%的面积没有被器械切削;使用平衡力法后，根管表面有61.4%的面积没有被器械切削。因此，现有的根管切削器械对根管的清理效果仍然不理想。 4(根管冲洗的难度 根管系统内可能存在根管狭区、分叉或分歧，单靠根管器械不可能清理这些区域，根管的化学冲洗是根管清理必不可少的重要手段。要实现对根管尖部的有效冲洗，冲洗的范围和深度非常关键。由于普通冲洗针头(27#)的外径为0.4mm，这就要求根管中上段有足够的直径，以保证冲洗针头能深入到距根尖孔2-3mm处。即便如此，普通冲洗对于根管尖部存在的不规则区的清理效果也非常有限。 五、相关新技术的应用 根管预备中仍然存在许多问题和挑战，为了进一步提高根管清理和成形的效果，可以辅助使用一些新技术。 1(激光技术:激光技术具有方便、快捷、治疗后组织愈合快、效果好等诸多优点，近年来被逐步引入到牙髓病和根尖周病治疗领域。目前牙科专用的激光主要为中、低功率激光，如YAG激光、铒激光、二氧化碳激光等。激光产生的热效应、物理效应和生物效应可以使牙本质部分熔融，使牙本质小管口和根尖孔封闭，根尖周组织炎症减轻，并促进病变组织愈合。 2(超声技术:超声技术通过声流效应、溶解效应以及空穴效应等可以去除根管尖部残留的组织碎屑和细菌，从而达到清理根管的目的。使用超声冲洗要显著优于普通冲洗。Cameron认为在更换每个预备器械时用1ml的EDTAC进行冲洗，然后使用EDTAC和4%次氯酸钠进行各30秒的超声冲洗，可以取得较好的清理效 果。Gutarts等认为在根管内使用超声结合根管冲洗剂1分钟，可以有效地清理根管的各种狭区。 3(可视技术:牙科手术显微镜在八十年代后期开始用于牙髓病治疗领域，牙髓病的显微治疗与传统治疗方法最大的不同点在于:显微镜可以将牙齿患部放大，且提供充足的光源进入根管，使临床医生能看清根管内部的结构，确认手术位置，不再只凭感觉与经验来治疗，从而减少治疗的不确定性，提高牙髓病治疗的品质，减少创伤。由于根管存在不同程度的弯曲，牙科手术显微镜的光源无法进入到根管尖部。根管内窥镜最近被引入到牙髓病治疗领域，它的纤维镜头非常细小，最小的直径只有0.3mm，同时带有光源，可深入到根管内进行观察。 4(显微根尖手术:对于根管严重超填、根管尖部堵塞、偏移或侧穿导致的根管治疗失败病例，在无法进行根管再治疗时，可在显微镜下进行显微根尖手术治疗，如进行根尖刮治、根尖切除、根尖倒充填等，达到保存患牙的目的。 根管系统的三维充填技术进展 根管三维充填是指严密的充填整个根管系统，包括主根管、侧支根管、副根管及各种根管不规侧区。研究表明约60%的根管治疗失败归因于不完善的根管充填，如超充、欠充、未能有效充填侧支根管和各种不规则区等。严密的三维充填能有效地消灭死腔，杜绝来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物的渗入，防止再感染，从而创造一个有利于根尖愈合的良好生物环境。因此，研究和认识根管三维充填也就具有重要的临床意义。本文拟就根管三维充填的概况及研究进展作一综述。 一、三维充填的前提和基本技术 根管的三维充填并非一种孤立的技术，彻底的根管清理和良好的根管成形是其重要前提。通畅的入口，流畅的锥度，完整的根尖屏障将促进根管的三维充填。正确使用各种根管预备技术，以及配合适当的器械能显著提高根管预备和清理的效果，同时预防和减少弯曲根管的偏移。研究表明，根管偏移能加剧充填后的微漏而影响充填效果。对于根管中的各种不规则区，使用2.5%NaClO溶液进行超声冲洗能使这部分根管系统得到有效的清理，进而为其充填创造有利条件。另一方面，应用2.5%NaClO溶液和17%EDTA溶液交替冲洗能有效去除根管内的牙本质碎屑以及玷污层，打开牙本质小管口和侧支根管口，从而有效提高根管充填的管壁适合性和根尖封闭性。为了实现对根管系统的三维充填，多种充填方法和技术先后应用于临床，在不同程度上实现了根管系统的三维充填。目前的三维充填技术主要有两类，具体如下: 1(以牙胶为主的充填技术 该技术是目前最主要的三维充填技术，包括冷牙胶侧方加压充填术和热牙胶充填术。在冷牙胶侧方加压充填术中，使用手用侧方加压针(Hand Spreader)的侧方加压充填术是一种经典的充填技术，常常作为评价其他技术的对照标准。此后为了提高对冷牙胶的侧方加压效果，又出现了使用镍钛指用侧方加压针(Finger Spreader)的侧方加压、使用根管径路探寻系统(Canal Finder system)的机械性侧方加压以及使用往复运动手机的侧方加压改进术。这些充填术能将一部分糊剂压入清理后的侧支根管和根管不规则区，从而在一定程度上实现根管系统的三维充填，但由于充填压力不够和冷牙胶变形能力有限，其三维充填效果受 到限制。 热牙胶充填术种类繁多，目前使用的主要有:(1)Schilder的热牙胶垂直加压充填术。(2)Martin提出的热牙胶侧方垂直联合加压充填术及其装置Endotec，可明显提高充填的致密度。(3)热牙胶注射充填术，该技术将加热至流体状态的牙胶注射入根管而实现对根管的充填。目前主要有Obtura?和Ultrafil两种系统。Obtura?是将160?左右的β相牙胶注射入根管，而Ultrafil则注入70?左右的α相牙胶。(4)固核载体插入技术(Thermafil)，1978年由Johnson提出。他将α相牙胶包被于金属或塑料核心上，加热软化后直接插入预备好的根管内进行充填。α相牙胶较β相牙胶有更高的粘附性和更低粘滞度，因而前者能提供更好的管壁适合性和封闭性。类似技术还有Densfil 和Successfil。(5)机械热牙胶充填术(Quickfil,、ultrasonic plasticizing compaction,、NT condenser)，该技术以低速手机在根管内旋转产生的机械热软化牙胶，同时将软化的牙胶压向根尖和侧方，使得充填具有较高的致密度。(6)一次连续波热牙胶垂直加压充填术(Continuous Wave Vertical Compaction)。Buchanan在Schilder的热牙胶垂直加压充填术基础上改变其加热方式，将原有的根管上、中、下三步加热产生三股牙胶充填波的充填术改变为一步加热的充填术，同时将原加热设备Touch’n Heat改变为适用于一步加热的加热系统System B，既提高了三维充填效果又简化了充填步骤。(7)Microseal充填术。该技术在根充物内层采用β相牙胶，而在与根管壁接触的外层采用α相牙胶，显著提高了充填的封闭性。由于热牙胶充填术可产生足够的充填压力，同时热牙胶具有良好的流动性和粘附性，在一定条件下可将部分软化的牙胶以及糊剂压入侧支根管和根管不规则区，因而其三维充填效果较好。但热牙胶冷却后的收缩也可能导致微漏的发生。 2(以糊剂为主的充填技术 包括非器械充填术(NIT)、糊剂螺旋输送及注射充填术。这些技术以不同的方式将各种糊剂引入根管系统进行充填。由于糊剂可能存在的溶解和吸收，这些技术的远期充填效果有待进一步探讨。 二、对主根管及侧支根管的充填 充填主根管及侧支根管的能力是评价一种三维充填技术的重要指标之一。充填物中所含气泡和微小死腔的量能显著影响根管三维充填效果。Dulac等比较了 六种不同充填技术对侧支根管充填的效果，发现热牙胶垂直加压充填术、固核载体插入技术以及连续波热牙胶垂直加压术能更有效地使牙胶进入侧支根管，而上述三种技术和高温热牙胶垂直加压术对根管中上段侧支根管的充填效果要优于冷牙胶侧方加压和热牙胶侧方加压。同时，固核载体插入技术和连续波热牙胶充填术对根尖1/3的侧支根管有良好的充填效果，明显优于其它四种技术。Wolcott比较了固核载体插入技术与冷牙胶侧方加压术对主根管和侧支根管的充填效果。除根尖部外，固核载体插入技术充填的侧支根管中的牙胶比例较高，而侧方加压组中的侧支根管内糊剂比例较高。在根管中上段的侧支根管中，固核载体插入技术有较少的气泡和死腔。对主根管的充填，尤其根管中上段，固核载体插入技术也更为有效，而侧方加加压术则会产生较多的气泡和死腔。Silver比较了两种热 ’垂直加压设备Touchn Heat和System B的充填效果。 两者充填的根管系统中的牙胶比例都在90%以上，但在距工作长度2-3mm处System B组的糊剂量和空腔量比Touch’n Heat组要大，且Touch’n Heat组充填的侧支根管中的牙胶量要大于System B组。在热牙胶垂直加压术中，热量的应用越近根尖，充填效果越好。Edward将System B在低温档时用于侧方加压，明显提高了充填的致密度，而目前便用Canal Finder System 以及镍钛器械的机械性侧方加压术的充填致密度要高于传统侧方加压。Lussi最近报道了根管的非器械充填技术(NIT)，在该技术中由于真空负压的抽吸，作为填充材料的糊剂能有效地充填主根管和各种侧支根管及根管不规则区，从而实现根管的三维充填。 三、根尖的封闭和微渗漏 评价根管三维充填优劣的另一重要标准就是根尖的封闭和微渗漏的程度。严密的根尖封闭和减少微漏能有效地防止根管内再感染和提高远期疗效。对于冷牙胶侧方加压技术，Allison认为根管预备后的形态和锥度是影响其充填后根尖封闭和微渗漏程度的最重要因素。在热牙胶充填技术与冷牙胶侧方加压技术的比较中,Canalda等发现前者能提供更好的根尖封闭，而多相的热牙胶(α，β相)又要比单相的为好。Kytridou比较了Thermafil和System B发现System B远期封闭效果比Thernafil为好，且Thernafil的超充可能性较大。Al-Deuani认为Ultrafil(低温型热牙胶注射充填术)比冷牙胶侧方加压术有更好的封闭性，但充填中发生糊剂和牙胶超出根尖的可能性较大。而Davalou发现System B、多相牙胶充填 的改进术Microseal以及注射牙胶充填术Obtura?的封闭和微漏方面无明显差异。对于根管非器械充填术(NIT)，Lussi认为其远期封闭效果较侧方加压术为好。在一些根尖孔开放的病例中，良好的充填是很困难的，常常出现超充。Kerezoudis提出了将主牙胶尖尖端加热后试尖的方法来提高在这些病例中的根尖封闭，这种方法可以使加热软化牙胶尖端在根管内记录下来根尖孔的解剖形态，提高根尖充填后的密合性，并能明显减少超充。同时他认为该技术还可用根管侧穿的充填。 四、三维充填对牙周组织的影响 良好的根管三维充填能为牙周及根尖周组织提供一个良好生物环境，促进根尖周病变愈合。根管超充可将细菌等剌激物带到根尖周组织，引起根尖周的炎症和使原有炎症持久化。超充，欠充以及充填不致密都可引起明显的微漏，从而给牙周和根尖周组织带来现实的或潜在的不利影响，甚至导致治疗失败。在各种充填术对牙周组织的影响因素中，充填中产生的对根管垂直和侧向的压力是一个重要方面。Saw认为这些压力常常是充填中导致根折的重要因素。Ricks-Willamson 等研究后认为垂直加压产生的有害应力较侧方加压为大。Blum认为垂直加压中非平衡性力较大而且较难控制，因此力的控制是充填中防止根折的重要因素。热牙胶充填中温度对牙周组织的影响，多年来一直受到学者们的关注。过高的温度可能导致牙周组织的损害甚至病变。Romero认为System B使用中所引起牙周温度升高很低，在根尖仅升高1?而在距根尖5mm处仅为2?，而一般认为温度高于体温10?以上将出现牙周的损伤。Silver研究认为System B所引起温度升高较Touch’n Heat为低，Touch’n Heat引起牙周损伤的可能性较大。但Floren发现System B在应用250度以上的温度时，也可能使牙周温度升高10度以上而引起牙周损伤。 固核载体的毒性以及生物相容性也为许多学者所重视，不同类型的载体核心在根管内的溶解，腐蚀以及对于牙周组织的影响是影响根管充填远期疗效的一个重要方面。Sutow等对两种金属以及两种塑料Thernalfil核心进行了研究，结果表明塑料核无细胞毒性，金属核的腐蚀很少，同样具有良好的生物相容性。 对根管进行良好的三维充填，应在良好的根管清理和成形前提下对主根管，侧支根管以及根管不规侧区进行充填，保证良好的封闭和减少微漏。同时，正确 的选择和使用充填技术也是保证充填成功和防止并发症的重要一环。随着对根管 三维充填认识的深入、技术和器械的改进，尤其是根管显微镜在根管清理和成形 中的应用，根管的三维充填效果将会有更大的提高。 根管三维充填及操作技术 1(根管治疗的成功依赖于 , 诊断和治疗 , 熟悉解剖和形态 , 根管清理,消毒,充填 2(根充质量的X线评价 长度 • • 锥度 • 密度 • 牙胶去除的程度 • 冠方封闭 3(根管充填的目的 , 严密的充填清理成形的根管 , 杜绝来自根尖及冠方的各种微漏， , 治疗感染和防止再感染 4(根管充填的标准 , 严密的三维充填 , 尽可能靠近牙骨质-牙本质界 , 使用少量生物相容性好的根管封闭剂结合充填材料达到足够的封闭效果 5(根管充填材料 , 操作容易; , 不收缩变形; , 可封闭根尖和侧支根管; , 对根尖组织无刺激性; , 不易吸潮; , 抗菌; , 放射线阻射; , 对牙齿不染色; , 可消毒; , 易于取出。 6(根管充填材料 , 牙胶尖 , Resilon 根管充填材料 7(牙胶尖 , 组成: , 牙胶20% , 氧化锌65% , 阻射剂10% , 塑化剂5% 8(Resilon 根管充填材料 • 其主要成分是聚酯聚合体、生物活性玻璃和阻射剂。 • 特性与牙胶类似， • 操作容易，加热后可软化，可被氯仿溶解 • 联合Epiphany树脂封闭剂 9(根管封闭剂 , 充填作用 , 抗菌作用 , 润滑作用 , 粘结作用 10(根管充填技术 , 冷牙胶加压充填术 , 热牙胶加压充填术 11(冷牙胶加压充填术 , 评价其他技术的对照标准 , 临床操作时间长 , 牙胶尖之间易产生微漏 , 对形态不规则的根管充填有局限性 12( 热牙胶加压充填术 , 主流加压充填技术 , 热牙胶垂直加压充填技术 , 连续波热牙胶垂直加压充填技术 , 侧向垂直联合加压技术 , 固核载体插入充填技术 , Gutta flow 13(热牙胶垂直加压充填技术 , 1967 Schilder , 牙胶加热器(如Touch’n Heat) , 垂直充填器 , 充填封闭侧、副根管及有多个根尖孔等形态复杂的根管 , 不适于细小弯曲根管的充填 , 可能出现超填 , 由于压力过大可能导致根管劈裂 , 加热不当时根管内温度过高可引起牙周组织的损伤。 , 不同的垂直加压器只能在不同的深度使用 , 加热一次只软化3,4mm的牙胶 , 加压时要求动作缓慢用力均匀 14(连续波热牙胶垂直加压充填技术 , 主尖的尖端剪去0.5-1mm , 限制点短于工作长度5-7 mm 或4-5mm , 200ºC至距限制点2-3mm处;松开开关, 保持压力，前进至限制点，保持 压力约5-10秒至热牙胶冷却 , 垂直加压器加压20秒 15( 侧向垂直联合加压技术 , 兼顾侧向加压的快速简便与垂直加压的充填致密 , Endotec根充器,可在侧方加压的同时加热 , 克服冷牙胶侧向加压法单纯依靠压力根充 , 控制充填长度避免超充 , 配合牙胶加热及垂直加压 16(固核载体插入充填技术 , 包裹热塑牙胶的载核进行根管充填 , 金属或塑料核作为根充材料的一部分 , 体积收缩得到控制 , α相牙胶 , 快 , Thermafil技术 , 校正锉是否到达根管预备的终端 , 选择与根尖预备主尖锉号码一致的Thermafil , 涂封闭剂 , 已加热的Thermafil插入根管至操作长度 , 倒锥钻切断,垂直加压器加压 17(Gutta flow 非加热型流动充填材料 18(文献研究 , 根管治疗后4-6年的前瞻性研究 , 足够的根充长度vs不足够的根充长度 , 87% vs 77% , 敞开+垂直加压 vs 逐步后退+侧方加压 , 90% vs 80% 显微根管治疗技术 1. 显微根管治疗概述 手术显微镜早在二十世纪五十年代后期就运用于医学方面,在上个世纪九十年代早期牙髓病学专家们开始尝试将手术显微镜用于牙髓病治疗领域。 1998年，美国牙科联合会要求开设研究生教育项目的机构必须在非手术和手术牙髓病治疗中讲授如何使用显微镜。国内显微根管治疗的起步较晚，直到 九十年代末才引进第一台牙科手术显微镜用于牙髓病的治疗。 牙髓根尖周病的显微治疗与传统治疗方法最大的不同点在于显微镜可以将牙齿患部放大且提供非常充足的光源进入根管，使临床医生能看清根管内部的结构，确认手术位置，不再只凭感觉与经验来做治疗，从而减少治疗的不确定性，提高牙髓根尖周病治疗的品质，减少创伤。这使得曾经认为是不可挽救的牙齿治疗变得简单起来。手术显微镜的使用已经使牙髓病的治疗发生了革命性的变化。 传统的根管治疗技术主要通过手的感觉、冲洗液的颜色以及切削出的牙本质来确定根管预备的效果，但这些评价标准是不准确的。由于根管系统的复杂性，肉眼条件下要完全去除根管中的微生物及其产物是很困难的。手术显微镜为彻底的牙髓病治疗提供了有效的手段，可以使术者直接了解根管系统的细微结构， 更为有效地清理根管，同时可以在根管充填前了解根管的干燥程度和根管封闭剂在根管壁上的分布情况。手术显微镜可应用于所有牙髓根尖周病治疗过程中，其中在寻找根管口和钙化根管的疏通、根管系统的预备根治疗失败的再治疗、根管治疗过程意外的预防和处理以及根尖外科等方面具有不可替代的优势。 传统的根管治疗中，医生常常使用普通放大镜。而手术显微镜与普通放大镜相比，可以提供更佳的放大和照明作用，功能也更加强大。在根管治疗中，正确使用手术显微镜为治疗带来了其他器械难以提供的便利。手术显微镜替代普通放大镜的原因是:普通放大镜只能提供2-4倍的放大作用，视野稳定性较差;而手术显微镜却可以提供2-30倍的放大作用，照明效果好，视野稳定。 2 显微根管治疗所需器械 2.1 手术显微镜的组成 手术显微镜的基本部分包括目镜放大系统、物镜和光源。根据显微镜型号 的不同和光路主体中透镜的多少，大多数显微镜的放大倍数为2-30倍，3-6级变焦，高级显微镜具有自动变焦和自动变倍功能。根据需要还可以在显微镜上装配助手镜、摄像机和照相机等辅助装置。 2.2 显微根管治疗所需其他器械 2.2.1 显微用口镜 根管的位置较深，手术显微镜下进行定位、清理和成形需要有良好的视野。 由于受术区角度的限制，很难在直视下进行操作，选用高品质的口镜非常重要。 它可以提供清晰而不扭曲的反射像。操作过程中不移动显微镜只变化口镜头 。 的角度就能看清根管内部结构 2.2.2 超声装置 超声装置配有不同型号的工作尖。超声工作尖有长度标记和特殊的气水阀门，能将冲洗液精确带到工作区，对根管进行超声冲洗，去除髓腔和根管内污染物、钙化组织塑化物或折断器械等，为根管三维充填创造条件。 2.2.3 橡皮障 在显微根管治疗中放置橡皮障为治疗提供了许多便利:(1)防止口镜上产生雾气影响视线;(2)橡皮障能够吸收口镜反射的亮光，使牙体组织更为鲜明。通常推荐使用蓝色或绿色的橡皮障;(3)橡皮障可以隔绝唾液，防止唾液进入术区影响操作;(4 )便于术区消毒 2.2. 其他器械 对于一些治疗,如穿孔定位和修补,需要一些特殊的显微器械,探测穿孔、输送屏障或修复材料、吸取术区冲洗液。主要有DG16、显微探针、微型吸引器、微型银汞输送器等。 这些器械的设计多精细小巧，减少了操作过程中器械对视线的阻挡，方便了术者的操作。 3 显微根管治疗中操作要点 手术显微镜在显微根管治疗中使用的几个关键要点: 3.1 手术显微镜放大倍数的选择 手术显微镜具有放大30倍以上的能力，受根管深度和照明的限制，放大的倍数往往很难达到最大。在显微根管治疗中，推荐的放大范围是8-30倍。低倍数 2.5-8倍常用于定位手术野，低倍镜下手术视野广，易于看清整个患牙和窝洞中等;中等倍数10-16倍常用于操作过程中如穿孔的定位和修补等;高倍数20-30倍用于观察更细微的解剖结构，有助于定位遗漏的根管、检查微裂的存在、区分髓室底和牙本质壁、确定狭区的存在和其它细微的解剖结构，这对于提高根管治疗的成功率具有重要作用。正确使用照明技术十分重要，放大倍数越大显微镜的有效孔径越小，进入术者眼睛的光线越少，对照明条件要求越高。髓室底和根 管位置一般较深，要求有充足的光线，除了调节显微镜的亮度外，也可选用光纤照明等辅助光源直接将光线射入根管内。 3.2 患者的头位以及操作视角 由于很难在显微镜下直接观察到髓室底，所以要通过口镜反射以达到最佳视角。这时患者的头位是十分重要的，最优的角度是口镜与显微镜的物镜成45?角，同时患者没有任何不舒服的感觉。上颌牙弓很容易达到这个要求，基本上说患者的头位应调整到上颌牙弓和目镜成90?角，在这样的位置口镜的放置很容易接近45 角，有利于观察到术区。 3.3 口镜的放置 选择好的口镜非常重要，如果橡皮障已经放置，口镜头必须离开橡皮障隔离的患牙一定的距离，口镜如果离患牙太近会干扰其它根管器械的使用。如果重新调整口镜就要对显微镜进行重新调焦，使得整个操作非常费时。在进行长时间的 穿孔修补过程中尤为如此。但随着操作的熟练，正确放置口镜也就变得随心所欲了。 3.4 辅助器械的使用 显微镜提高了术者定位根管的能力。为了提高操作效率，医生必须合理选用特殊设计的显微器械。探针可以在显微镜帮助下探查根管入口，但如果用根管锉探查根管就较为困难，因为手指和根管锉在口镜和牙齿之间的可移动的空间十分 小。微敞开器械是登士柏迈斐公司特殊设计生产的根管锉，有不同型号，用途十分广泛，这些手用根管锉为术者探查根管提供了帮助。 3.5 加强临床前操作训练 ，术者对术区的定位与手的操在手术显微镜下操作不同于肉眼下直视操作 作常不协调。所以在临床应用显微镜进行根管治疗之前，必须有一个临床前的训 练过程，才能做到眼手合一。 4 显微根管治疗技术 在牙髓病治疗中，开髓后使用显微镜有助于寻找遗漏根管、疏通钙化根管、去除折断器械断桩以及进行根管穿孔的修补等治疗。由于受到器械和材料的限制，以前这些治疗常常很难开展，或仅仅基于医生的感觉进行操作。而在现代 牙髓病治疗中，手术显微镜的使用使得术者能够在视觉引导下进行这些难度较大的牙髓病治疗。 4.1 寻找遗漏根管 根管系统的解剖形态是极其复杂的，牙髓病学教材中常常提到磨牙有三个根管，前磨牙两个根管，前牙一个根管。实际上根管系统并不是如此可预知的,而是常常存在许多解剖变异。根管系统的解剖形态学研究发现:几乎50%磨牙中上颌和下颌有第四根管，存在30%以上的前磨牙有第三根管，接近25%的前牙有双根管，同时在传统的根管治疗中，开髓后往往只是依靠术者的视觉和经验去寻找根管，所以，常常存在遗漏根管的可能，从而导致根管治疗的失败。 研究发现，X线片上显示根管充填满意的患牙仍有症状的主要原因是有遗漏的根管未治疗。所以对于经过完善根管治疗后的牙，如果出现持续疼痛，首先应该考虑可能有遗漏根管的可能。例如，上颌磨牙近中颊根常常存在MB2，尤其是上颌第一恒磨牙近中颊根的根管形态变异较大，MB2的发生率较高。而且MB2根管多细小弯曲，变异大，根管口较为隐蔽，甚至发生钙化。因此在治疗过程中容易被遗漏，手术显微镜是用于寻找隐藏或遗漏的根管最重要的工具。因为手术显微镜能够帮助医生观察到肉眼或普通放大镜无法分辨的根管口和微小病损。在手术显微镜下，利用高倍数16-24倍的放大作用以及理想的照明条件，仔细检查患牙的髓室底，许多细微的解剖结构能容易被发现。为了光线能充分进入髓腔，髓室顶应完全揭去。开髓口的形态应根据具体牙位进行适当修改使得所有根管口都能够充分暴露。同时，对髓底进行美蓝染色也有助于根管口和微小病损的识别。对于有些牙根管在根管口下3-5毫米处分叉以及近颊和远颊根管口非常接近的上颌第二磨牙，手术显微镜更是相当有价值的工具，因为根管的分叉点和独立的根管口能清楚地在显微镜下被观察到。 4.2 处理钙化根管 根管钙化常见于外伤后的患牙，主要表现为X线片上根管系统的影像不清或消失。传统的处理方法是使用根管锉、小号长柄球钻(LN)、超声器械或机用扩孔钻沿牙长轴方向切削牙本质，逐渐向根尖方向探查根管。对于根管较直的前牙这种方法可以起到一定的作用，但对于后牙细小弯曲的根管就很难疏通了，而且容易出现根管偏移台阶根管壁侧穿等并发症。 在手术显微镜高度放大下，较容易区分钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别。显微镜下修复性和继发性牙本质的颜色较暗，呈黑色或褐色。钙化度较高的组织一般颜色较正常牙本质透明，正常牙本质多呈淡黄褐色。这样术者就可以在显微镜的引导下对切削部位有更精确的判断，有效地减少根管偏移和根管壁穿孔的发生率。 术前应首先根据X线片了解根管的钙化程度、位置、根管的弯曲度、牙位等信息，开髓后在显微镜下仔细探察辨别钙化根管和正常牙本质，避免破坏健康牙本质结构，然后使用特殊的超声工作尖如ET40、ET20等可以较容易地疏通钙化根管。有时超声预备根管可能会深达距根尖几个毫米，治疗过程中需配合使用根管锉进行探查，并拍X线片检查防止器械偏离根管长轴。如此反复操作直到疏通根管并到达根尖。需要注意的是由于X线片仅能反映二维重叠影像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时不易诊断。为了软化钙化组织术中推荐使用17%EDTA进行根管冲洗。 4.3 修补穿孔 根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织的连通。根管壁穿孔的原因有吸收性病变龋损或发生于根管治疗中或根管治疗后的医源性因素。穿孔可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，最终影响患牙的预后。以前根管壁穿孔主要通过外科方法修补或拔除。近年来手术显微镜的应用，改善了视野，使根管壁穿孔的定位更直接准确，同时提高了穿孔非手术治疗的预后。根管壁穿孔是根管治疗过程中较为严重的并发症，预后较差，最终多拔除。手术显微镜具有优良的放大和照明功能，使术者可以在更清晰的视野下进行根管壁穿孔的定位和治疗，提高了根管壁穿孔非手术治疗的成功率。一旦穿孔发生，手术显微镜是确定和评估穿孔部位的关键工具。在显微镜下从水平位置、大小及形态等方面对根管壁穿孔进行仔细的定位和评价是成功修补穿孔的基础。诊断明确后，在显微镜 下开髓和扩大根管口，获得进入根管的直线入口，使光线更易进入窝洞和根管内，增加可视性;同时，器械沿着洞壁进入根管而不偏向为显微镜下进行穿孔定位和修补创造条件，然后仔细清理穿孔部位，在显微镜下准确放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面，例如牙根表面屏障材料可以是硫酸钙或可吸收性胶原。屏障材料放置好以后再用修复材料如MTA覆盖屏障材料，或者直接用MTA进行穿孔修补。这一过程需要慎重仔细地处理材料，而不能挤出超填或欠填。 4.4 取断械 器械折断于根管内是根管治疗过程中较为常见的并发症。随着常规牙科中机用镍钛器械使用频率的增加，器械折断于根管中的发生率也有所增加。大部分情况下折断器械使根管预备无法到达正常的工作长度，根管治疗成功率下降。所以，对于折断于根管内的器械应尽可能取出。 折断器械取出的方法较多，没有一种固定的模式。成功率从55%-79%不等，当器械折断于根尖部位，手术显微镜的光线很难进入，所以折断器械的取出难度较大;当器械折断于根管冠二分之一，手术显微镜可增强进入根管内的光线，改善术者的视野，确定断械的位置，提高对整个操作过程的控制性，同时结合超声装置振动可使根管内折断器械松动，提高断械取出的成功率，也减少根管牙本质壁的破坏。不论折断的原因如何，发生器械折断时最重要的是要定位折断器械的位置，术前应拍摄平行投照X线片了解器械折断的长度、直径、在根管内的位置及根管的直径弯曲度和根管壁的厚度等评估取出折断器械的难易程度。常规放置橡皮障，手术显微镜下制备洞形保证器械直线进入根管内，显微镜下定位折断器械。根据器械折断在根管中的确切位置以及它在根管中松紧的程度而选择不同的处理方式，如器械折断位置位于根管的冠三分之一，与根管壁之间存在空隙，则可用K型根管锉或H型根管锉做旁路，再用超声锉或显微镊等器械取出;若折断器械与根管壁嵌合紧密，则需用机械性的方法如超声技术IRS、Masserann kit技术等方法去除折断器械周围的牙本质，制备出一个旁路，再将其移出。使用这种方法时应谨慎操作，避免切削过多的牙体组织，防止降低牙体的抗折强度和根管壁的穿孔的发生。 根管桩的折断在临床上也较为常见。当桩折断于根管口外或位于距根管口较近的根管内时，可使用Ruddle取桩仪直接将桩取出。如不能直接取出或桩折断部 位较深时，可在显微镜下用小号超声器械小心去除桩与根管壁间的粘接材料，然后逐渐松动根管桩，直至取出。在根管桩取出后还应去除根管桩下方存在的少量粘接材料，才能使器械进入根管内进行再治疗。使用显微超声技术取桩可最大限度地保存牙齿结构，不致于因过多去除牙本质而造成根管壁太薄产生根折。 4.5 根管预备的最终检查 手术显微镜在牙髓病治疗中的应用使术者能够得到更清晰的影像及操作上的精确方便。正确使用显微镜对于治疗过程的顺利进行具有重要作用，同时应该注意高频率使用显微镜后常会出现眼睛酸涩，术者应经常注意眼睛的保健，防止眼病的发生。 显微根尖手术 根管治疗己经广泛用于临床工作中，但是由于根管系统本身的复杂性和千变万化的具体临床实际情况， 即使在现有的理论和技术水平上，根管治疗的成功率仍然在50%--93%之间，这对根尖手术也提出了新的要求。 随着牙科手术显微镜的引入，为牙科治疗提供了良好的照明和清晰的视野，为了适应显微根尖手术的要求，一大批新的显微手术器械也应运而生，同时传统根尖手术的许多观念已经被抛弃。 一、已转变的传统根尖手术观念 1(传统的根尖45度斜面实际上暴露了更多的牙本质小管与根尖周组织相交通，而这些牙本质小管原本被牙骨质所覆盖; 2(根尖部的倒预备不应使用传统的球钻而应在手术显微镜下使用超声器械进行倒预备，从而获得更好的根管清理效果和减少正常组织的损伤; 3.根尖部倒充填的材料不应使用传统的银汞合金，研究表明银汞合金作为倒充填材料可引起根尖部的微渗漏，向组织中释放微量的汞，在组织中经过一段时间后会发生腐蚀，在相应的牙龈组织上形成着色斑，在显微镜下可见到根尖由于银汞合金的体积膨胀而导致微小的裂纹;因此，银汞合金不应再作为根尖手术的倒充填材料。 二、显微手术器械 1.检查器械; 切开及翻瓣器械，挖器; 2. 3.去骨器械及根尖手术专用拉钩; 4.显微口镜，超声工作头，倒充器械; 5.缝合器械; 6.其他器械。 三、显微根尖手术的适应症 1.根管再治疗失败病例; 2.根管再治疗不可行或凤险过大; 3.某些医源性问题不可用常规治疗方法纠正; 4.探查性手术。 四、显微根尖手术的禁忌症 1.解剖学因素; 2.牙周组织情况; 3.病人的全身情况; 4.医生的能力和经验不足。 五、显微根尖手术的手术显微镜配置 1.目镜:X12.5 2.带十字线的物镜: 200或250mm 3.可180度倾斜的双目镜 4.五步手动放大调节或电子放大调节 六、显微根尖手术的注惫事项 1.麻醉与止血 2.软组织瓣的设计及注意事项 3.去骨与截根 4.截根后根面的观察和峡部的倒预备 5.倒充填材料的选择 6.术后注意事项 七、根尖手术的生存分析研究 八、病例报道 ed2k://|file|%E4%BC%8A%E4%B8%9C%E6%80%9C%20Rei%20Itoh-Cause,I'M%20Lonely.avi|621359104|5C16DD4314B59A4508B385912499F9D4|/ ed2k://|file|Rei%20Itoh%20-%20Conquest.mpg|568454924|33F95D639D249E397ACA4027083D9237|/ 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预成金属螺纹桩和铸造桩，由于前者旋入的应力和后者预备去除较多的牙体组织，加之刚性较强常常会导致根折、根裂，造成无法补救的治疗失败。过去认为桩核能够加固牙根，现在则认为桩核会大大削弱剩余牙体组织，对后牙来说桩核到达一定的根管深度是很危险的，更重要的是在许多短小、弯曲和C型根管中金属桩核是不能使用的，桩冠和桩核冠修复后的牙齿进行根管再治疗十分复杂，治疗过程会进一步削弱牙齿，发生根管旁穿和牙根折裂的危险性也会增加。 牙髓治疗后牙齿部分粘结修复(BRP)同全冠、金属桩核冠相比，BRP去除牙体组织较少，通过树脂粘结进行固位具有许多优点，是一种新方法，但不是完全取代金属桩核冠的修复方法。当使用BRP进行大面积粘接修复时，特别是如果能够充分利用残余牙体组织进行粘接修复，再采用桩核固位就显得毫无必要。如果根尖周再次发生感染，部分粘接修复的牙齿比桩核永久修复的牙齿进行根管再治疗要容易的多，部分粘接修复体有助于上橡皮障，更适合于发育不全的牙齿。在进行根尖诱导成形治疗或者处于创伤恢复阶段，BRP可吸收机械应力。 修复体的类型有:瓷嵌体，复合树脂嵌体，粘接金属嵌体，直接树脂充填和银汞合金粘结修复。 纤维桩树脂核冠修复是基于金属桩的刚性过强和粘结修复的优点形成的一种新型根管治疗后牙齿的保护方法，逐渐在临床上开展应用，效果还有待于观察。 各种方法的操作步骤(略) 根管治疗失败后的处理策略 牙髓根尖周病是口腔常见病和多发病，常引起颌面部剧烈的疼痛和肿胀，是造成中老年人失牙的主要原因。根管治疗是目前国际公认的牙髓根尖周病的最佳治疗方法，现代根管治疗技术强调通过根管清理、成形、消毒和充填彻底去除根管内感染或坏死的牙髓组织，对根管系统进行严密的三维充填，达到预防和治疗根尖周病变的目的。 一、根管治疗失败的微生物因素 临床上根管治疗术的成功率为53%~94%，根管治疗失败主要源于根管内和根尖周的微生物持续感染，其中以前者最为常见。根内微生物持续感染的主要原因包括以下五方面:?根管形态复杂变异隐匿大量病原微生物，常规根管预备技术难以彻底清理;?细菌侵入牙本质小管深处，根管冲洗和消毒药物不能有效杀灭;?传统的牙胶充填材料根管封闭不全，残留微生物增殖导致根尖周病变不愈;?医源性因素引起根管治疗并发症，导致根内持续感染或根管封闭不全;?缺乏个体化牙体修复设计，产生冠部微渗漏，导致口腔微生物侵入根管系统再感染。 二、根管光活化消毒技术 光活化消毒技术(photo-activated disinfection, PAD)是一种新型的抗微生物方法，其作用机制是光敏剂选择性与细菌胞壁的脂质成分结合后，受特定波长的低能量激光激发，激发态光敏剂与周围环境中的氧分子反应，产生高活性氧簇(reactive oxygen species，ROS)，使细菌细胞壁破裂、细胞器破坏、致病因子灭活甚至DNA损伤，最终造成细胞死亡。PAD的基本要素是光敏剂、光源和氧，三者共同作用下产生微生物灭活效果。目前的研究显示，光活化消毒技术是一种极具潜力的控制根管内感染的根管消毒新技术，广泛的抗菌谱和不易产生耐药性的特点使其具有广阔的应用前景。 三、根管治疗失败的医源性因素及其处理 1(根管治疗失败的医源性因素 主要包括遗漏根管、根管堵塞、根管台阶、根尖偏移和髓腔穿孔，处理上首选非手术根管再治疗。 2(遗漏根管的处理 临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙近中根MB2根管和下颌前磨牙的多根管系统，可在牙科手术显微镜和显微治疗器械的辅助下，结合透照法、染色法、沟槽法和发泡试验等诊断遗漏根管并完成根管治疗。 3(根管堵塞的处理 造成根管堵塞的原因包括根管内充填材料、金属物、钙化、牙本质碎屑等。根管再治疗时需彻底去尽原有的根管内牙胶/糊剂充填物，清除感染源，机用镍钛再处理技术是去除根管内牙胶/糊剂充填材料的一种有效方法。随着显微镜、超声器械和显微套管技术的出现，根管内金属堵塞物的取出成功率大大提高，目前显微超声技术是处理根管内金属堵塞物的主要方法。 4(根管台阶的处理 根管台阶多因根管预备短于工作长度和/或根管堵塞所致，台阶的存在使术者在显微镜下难以看清根管的位置，而且台阶根方的根管内常发生钙化，因此治疗难度较大。治疗时宜在手术显微镜下适当扩大台阶上段根管，再用预弯的10号手用锉小幅度来回捻动越过台阶，扩大和疏通台阶根方根管。 5(根尖偏移的处理 根尖偏移是根管预备过程中改变解剖根尖孔的位置，形成根尖撕裂、根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态，使根尖段不能严密充填。显微治疗主要针对II型根尖偏移，即解剖根尖孔中度偏移的病例，处理方法是在根尖偏移处制备MTA根尖屏障，然后完成根管充填。 6(髓腔穿孔的处理 髓腔穿孔导致髓腔和根管系统与根周组织异常交通，对牙周组织的破坏性极大，根管过度预备造成的穿孔往往未受到污染，可直接进行修补;而长期的穿孔则需用超声器械清理和修整穿孔后再行修补。MTA生物相容性好，操作敏感性低，是修补穿孔的理想材料。 近年来由于牙科显微外科器械和技术在牙髓治疗中的应用，非手术根管再处 理的可预见性大大增强，但是并非所有根管治疗的失败病例都能以非手术的方式得到有效处理。显微根尖外科手术的目的在于清除根外感染源和病变组织，创造一个良好的根尖周生理环境，促进组织再生和难治性根尖周病损的愈合，其主要步骤包括在牙科手术显微镜下完成根尖切除、根尖倒预备和根尖倒充填。在手术显微镜和显微外科器械(如微型口镜、压电超声尖和微型倒充填器械等)的辅助下，绝多数患牙根尖的切除可与牙根长轴垂直，并能沿着根管长轴完成精细的根尖倒预备和MTA倒充填，明显提高了难治性根尖周炎患牙根尖外科手术的临床治疗效果。