[研究]伤口处理

[研究]伤口处理 第一节、伤口处理卫生经济学简介 定义:事实1:资源的稀缺性;事实2:资源可以有不同的利用方式 继而得出以下阐述:a. 资源中存在机会成本("仅次于最佳的利用资源方式或者被放弃的仅次于最佳的方法”)b. 理性思维应始终占主导地位。 第二节、压力性溃疡 定义:压疮是一种皮肤和(或)皮下组织的局部损伤，通常出现在骨性突出部位，常见因压力、或压力与剪切力和(或)摩擦力相结合导致。与压疮有关的成因或混淆因素很多;这些因素的重要性已经得到了证实(1)。压疮并不是一种新疾病，文献中对这种疾病的描述可以追溯到几千年前。近几十年来，随着对这种疾病知识和研究的提升，已经开发出有关压疮的治疗指导、风险评估和预防措施。 通常采用以下两种之一衡量其发生率(2,3): 发病率 - 最常用的方法;是指在特定的时间点，指定人群中出现这种疾病的人数。注意，其中应该包括住院时已经存在压疮，以及住院期间出现压疮的患者。 是指在特定时间段内，新出现该疾病的患者人数。这是一种较为复杂的方法，发生率 - 通过以周或月为单位计算。 注意，上面两个术语经常使用不当，因为它们的含义差别很大，所以正确使用这两个术语非常重要。 医院获得性压疮 - 是指在特定的医院住院之后出现的压疮。在评价预防措施的影响时，这是一项较有关联的指标。 任何情况下，采集数据的准确性都是非常关键的 压疮最常出现的位置大多数医疗机构均报告骶骨区是最多发的部位，其次是足跟。 , 以下为主要因素的概述: , 1患者一般状况 2、活动情况 3、营养状况4、皮肤湿润 5、年龄 6、既往压疮病 史7、 用药史 8、与血流灌注/氧合有关的情况 外在因素常见导致组织损伤的外在因素有三种:压力 剪切力 摩擦力 压力:定义为呈锐角向组织接触面施加的负荷。用负荷除以面积即所谓的流体静 压力受表面硬度、负荷、组织构成、几何形状的影响通常表示为磅/平方英寸(psi) 或mmHg 剪切力:定义为"导致或有可能导致体内两个相邻的部分，在某个横断面上产生变 形的作用或者应力"。 摩擦力定义为"与皮肤表面平行且产生滑动的接触力 - 即，两个表面相互滑动。摩 擦力可以使皮肤受到干扰 - 皮肤的屏障功能受到损害，为感染和下部组织结构的 暴露带来较高的风险。 小气候的影响 - 需考虑两种因素: 1、皮肤湿度的影响 已知湿度可以影响皮肤的功能1硬度下降 - 皮肤变软，浸渍作用2强下降 - 达96%，导致糜烂 3、摩擦系数增加 4、接触表面的粘性增加 - 加大了 剪切力的风险 5、进磨损、腐烂和溃疡形成 6、皮肤的酸度被稀释 - pH 值变为碱性 7、干燥的皮肤是压疮发生的另一个重要而客观的危险因素 8、使用 皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的 2. 小气候:定义为身体与支持物的接触面之间的局部组织温度和湿度 , 1温度升高会增加代谢率 , 2温度升高会导致出汗增加 , 3与支撑物接触点处的身体热量聚集，导致皮肤迅速升温，变得潮湿 , 4动物研究已经证实了热量聚集与压疮形成之间的关系(14) , 5低体温时,机体关闭外周循环,受压区血供减少导致压疮形成 风险评估 如果在发生压疮之前对患者进行了评估，则可以明确压疮的高危患者;而目前也认识 到，在某些情况下不可避免地会出现压疮;最近出版的有关患者体位的文章强调了医疗机构 或单位有责任以最佳的实践操作预防压疮的发生。(15) 文献中报告了多种风险评估工具，最近的回顾中明确了21种此类工具，但是在使用时 应格外注意，因为很多工具并不是以研究得出的证据为基础，并未经过完全检验和确认。最 常用的有以下几种: , Norton , Waterlow , Braden Norton与Waterlow已经经过检验，认为具有可靠性(15,17) 1987年对Braden的有效 性进行了初步验证，在1988和2002年进行了进一步分析。 报告称，Braden的使用最为广 泛，很多国家都使用这种方法。 2006年的研究证明:在不同的情况下，Braden量表具有最 佳的可靠性和有效性(18) 应该有条不紊地进行评估工作，而且由受过培训的人员进行评估效果更好(1)。在重症监护等特殊情况下使用风险评估工具时应该特别注意，专门为重症监护病房制定了一种工具(Cubbin和Jackson量表)，它是Norton量表的改良版本(19)。应该一丝不苟地所进行的风险评估。 最常见的风险因素 , 便失禁状态 , 活动状态 , 营养状态 , 精神状态 , 活跃状态 , 风险部位的皮肤类型 , 皮肤条件或皮肤伤口 , 皮肤湿度 , 诱发疾病(特别是糖尿病) , 身体状态或一般健康条件 , 生命体征和血流动态性状况 , 异常的血细胞计数 , 支持治疗，例如抑制细胞生长、类固醇或血管升压类药物 , 年龄 分 期 NPUAP和EPUAP发表了最近修订的压疮国际定义和分类系统(1)分期和分级的语言描述基本与以往相同，但为了避免给人以总是从I期进展为IV的印象，特别引入了分类描述。在阅读文献时，可以发现总是以互换的方式使用所有的词语 。 I类/I期 持续不退色的红肿 , 完好皮肤局部出现不能变白的发红征象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者可能 无法观察到皮肤变白;其颜色与周围部位无异。I期表明患者存在风险。 II类/II期 部分皮层丧失 , 部分皮层丧失，表现为带有粉红色伤口床的窄伤口溃疡，不伴有腐肉。也可以表现 为完好或开放性/溃破的血清性水泡。不适用于描述皮肤撕裂伤，例如:如果存 在挫伤应该引起注意，可能表明深层组织损伤。 III类 全层皮肤丧失 , 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、肌腱或肌肉组织。可能出现腐肉， 但是未影响组织丧失深度的评估。可以伴有潜行和窦道。应该注意到，病变的部 位导致深度差异，例如耳部不存在皮下组织。 IV类/IV期 皮下组织丧失 , 全层皮肤丧失，并暴露骨骼、肌腱或者肌肉组织。某些伤口床部位出现腐肉或焦痂。 经常伴有潜行和窦道。应该注意到，病变的部位导致深度差异，例如耳部不存在 皮下组织;IV期伤口会延伸到肌肉和支持结构 美国的NPUAP 美国的NPUAP另外又增加了两个分类，相当于EPUAP等发布的其它分类系统中的IV期。 疑似深层组织损伤期 , 褪色的完好皮肤上出现紫色或深紫色区，或者出现因下层软组织受压和(或)剪切 力导致的血泡。出现该征象之前，该区域与周围组织相比，可表现为疼痛、变硬、 变软、湿软、变热或变冷等征象。 不能分期阶段 , 全层组织丧失，伤口床上覆有腐肉(黄色、深棕色、灰色、绿色或棕色)和/或焦 痂(深棕色、褐色或黑色)。 , 注意 - 随着伤口的愈合降低伤口的分期是错误的，例如IV期/IV类的伤口应始终 保持该分类，应该利用特定的工具监控伤口的愈合 压疮对比潮湿病灶 诊断压疮经常遇到困难，特别是压疮与潮湿导致的伤口之间常发生混淆。由于两种情况的预防措施和治疗程序截然不同，因此正确诊断至关重要。(20) 应该注意的主要特征(引自EPUAP的描述)(20) 评估压疮 压疮的各种特征对了解组织损伤的深度和程度，以及明确护理原则(包括选择敷料)十分关键。应该评估以下要素: , 分期 , 部位 , 大小(长，宽，深)(照片可以起到证明作用) , 是否存在潜行, , 是否存在窦道 , 坏死组织/腐烂 , 存在伤口肉芽组织 , 渗出液 , 疼痛 - 进行疼痛的评 预防 预防压疮是一项复杂的多因素过程 - 应该遵守经过证实的建议原则，这些原则均经过卫生专业人员的深思熟虑，适用于特定的环境。 很多文献中论述了诉讼的风险 - 重要的不仅仅是缺乏一定的预防程序，而且违背了认可的指导原则 - 其中1项研究追溯到1999年，它重点强调了正确执行并遵照指导原则，对防止诉讼赔偿的影响(21)。 最近发表了由NPUAP/EPUAP制定的《压疮预防与治疗临床工作指导原则》( 预 防 预防压疮的要素 - 引自《压疮预防与治疗临床工作指导原则》(1)。 , 风险评估 - 不仅要有条不紊地进行风险评估工作，而且重要的是应该对卫生保健 人员进行评估工具应用以及与压疮有关基础知识的培训。必须仔细地记录所有风 险评估，并且进行重新评估。 , 皮肤评估 - 潮湿等皮肤条件会增加损伤的风险;因此，应该将有组织的评估作为 整体风险评估的一部分执行，并且在必要时制定注意事项。 , 营养 - 评估营养状态，当需要营养支持时可以咨询营养师，水合状态的评估属于 关键步骤。 , 重新变换体位 - 降低压力的重要步骤- 变换体位的频度与患者的一般健康状态， 皮肤条件和支撑面的位置有关。体位变换应该确保缓解压力，或者使其重新分布， 避免剪切力和摩擦力的形成。考虑采用30度角的侧卧位。确保认真记录，适当 地培训医疗团队。 , 支撑面 - 根据患者的需求选择适当的器械 - 重新评估的频度 - 特别注意足跟处， 完全缓解压力，必要时使用枕垫适当摆位。注意:NPUAP已经指出了各种可用 支撑面的特点。(22) , 考虑专家组的提醒 - 例如手术患者、老年交患者、重症监护患者、儿科患者 - 他 们都需要额外的护理。 治 疗 治疗压疮的要素 - 引自《压疮预防与治疗临床工作指导原则》(1)。 , 压疮的分类 - 利用经过验证的工具，当护理肤色较黑的患者，以及与其它伤口鉴 别时，需要对医疗人员进行所需技术的培训。 , 评估与监控伤口的愈合 - 至少每周评估一次伤口(参见评估压疮章节) - 使用经 过验证的伤口愈合评估工具监控愈合情况 - 伤口愈合进程未达到预期效果时应 修改治疗方案。保证评估并符合营养方面的要求，并且咨询营养师。 , 保证评估并符合营养方面的要求 并且咨询营养师。 , 评估疼痛 - 治疗和静息状态下都可以发生疼痛 - 使用经过验证的疼痛评估工具， 例如直观类比量表。 , 疼痛的预防:患者更换体位时避免摩擦力和剪切力，保持创单位平整无皱褶;给患 者安置体位时尽量不要触及压疮;处理伤口时尽量采用冲洗而非擦洗的方式来清 洁伤口。 , 一般的疼痛处理:教会患者识别疼痛，使用防粘连或不需要经常更换的的伤口敷料， 使用非药物疗法减轻疼痛;清创时局部使用可使用麻醉剂镇痛，遵循WHODL 规律使用止痛药。 , 施行确保疼痛得到足够缓解的方案 可以从www.les-pain.com的疼痛意识(pain awareness )部分找到评估疼痛的工具。 , 清洗伤口:每次更换敷料时使用生理盐水清洗压疮和周围的皮肤，有坏死组织、确 认、怀疑感染或是严重细菌定植时考虑用含有表面活性剂或抗菌剂溶液清洁伤 口。 , 清创:一般情况下可使用机械性、自溶性、酶或生物清创。当出现蜂窝组织炎、捻 发音、波动感或败血症时，建议实行外科清创。如伴有潜行、窦道、坑洞、或大 面积坏死组织时需进行手术评估。下肢缺血时，对固定的干痂不要清创。 , 选择适当的支撑平面 并且仔细调整患者体位 - 注意重症监护病房，或者脊柱损伤 和肥胖患者对体位的特殊要求。 , 敷料的选择 - 根据不同伤口的特点进行基本选择 - 考虑到渗液量、伤口床的条 件、感染、部位和周围皮肤的情况。湿润的缓解对理想伤口愈合非常重要。同时， 应该选用最大程度减轻疼痛和损伤的敷料，例如软硅胶敷料。 , 评估和治疗感染 , 考虑使用专门的治疗 - 例如负压创面治疗(NPWT)。 第三节、糖尿病足 定义可以将"糖尿病足"分为神经性、缺血性和神经-缺血性足病，其中以神经性 足病最为常见。 主要情况和数字 , 全世界范围内，超过2.2亿患者患有糖尿病。 , 发达国家中，糖尿病患者足部溃疡的时点患病率预计为4-10%。 , 糖尿病患者下肢截肢的概率，超过无该疾病人群的25倍。 , 而下肢截肢患者中，糖尿病者高达70%。 , 全世界上有些国家，每隔30秒就有一例患者因糖尿病而截肢。 , 糖尿病足的长期成本(3年): o 期愈合无主要缺血症状，16000美元 o 期愈合存在主要缺血症状，26700美元 o 小截肢后愈合43000美元 o 大截肢后愈合63100美元 , 发达国家的糖尿病足护理成本，约占糖尿病总体可用资源的20%。 , 而在发展中国家，约有40%的糖尿病总体可用资源，用于糖尿病足的护理。 通常我们常谈及三种不同的DFU , 1、神经性 2缺血性 3神经-缺血性(混合型) 溃疡在足部的位置，为明确溃疡的原因提供了线索。 , 足底出现的溃疡常为神经性。 , 脚趾出现的溃疡常为神经缺血性，由于神经损伤与循环不畅共同导致。 , 发生在足背、外侧或足跟处的溃疡多为缺血或神经缺血性溃疡 神经病变 , 在绝大多数患者中，外周神经病变对伤口的形成起到了关键作用。 , 30-70%的糖尿病患者具有神经病变和足病的风险。参考资料3。 神经病变有三种不同类型。 , 感觉神经 - 导致感觉异常(受伤风险)。 , 运动神经 - 导致足部肌肉萎缩(足部变形)。 , 自主神经 - 导致体温调节、排汗和腺体功能丧失(皮肤干燥、龟裂) 神经-缺血性 这些患者同时具有缺血性和神经性。血液供应不良的皮肤很容易会受到损伤，常导致坏疽和组织坏死。神经-缺血性糖尿病足存在很高的伤口感染风险。 溃疡的原因:80-90%的溃疡均来自于足部创伤，通常是鞋子偏小或不合脚，最重 要的治疗就是更换鞋子，并且减小负荷 1、神经性足病皮肤温暖，具有良好的血流供应，可以触摸到足背的脉搏。 2、缺血性足病通常皮肤苍白，温度较低，不能触摸到脉搏。 3、神经性-缺血性足病皮肤温度低，常不能摸到脉搏， 血流供应不良，常存在外周神经病 感染的征象 , 红肿范围变大 , 周围组织温度升高 , 溃疡周围肿胀 , 伤口渗出液和(或)脓液增多 , 异味 , 触摸伤口具有疼痛感，表明存在深部感染 , 伤口不愈合 感染 , 应该注意，糖尿病患者并非总是出现典型的感染征象。 , 例如，常不会出现发热和疼痛。如果可以看到骨骼和(或)用探针触及骨骼，则定 义为骨髓炎。 , 应该采用触诊的方式评估足部，判断是否存在疼痛。 , 如触诊出现疼痛，则表明存在严重感染，患者应该到医院就诊。 溃疡形成的风险因素 , 自主神经、感觉神经和运动神经病 , 外周循环受损 , 鞋子不合脚 , 足部皮肤或指甲病变 , 长期糖尿病史 , 血糖控制不佳，表现为HbA.1c升高 , 神经病 , 视力障碍 , 老年、 吸烟 、肥胖 如果确认患者存在高危因素， 则应该采取以下措施预防糖尿病足溃疡: , 指导患者或家属如何关注足部的情况 , 定期到足病医生处就诊 , 穿着特制的鞋子和鞋垫 , 出现问题后应咨询专业人士 , 有效地控制血糖，使HbA1c低于6.5% , 保持血脂和血压正常 , 戒烟 指导 为患者、家属和护理人员提供必要的指导，使其关注糖尿病足部溃疡发病或复发的风险因素非常重要。强化足部正确护理的重要性，以及认识早期征象，可以防止发生并发症。 评估中的重要内容: , 伤口表面:治疗2-4周后，伤口表面积缩小20-40%表示伤口即将愈合。 , 深度:通常使用探针测量。测定深度时，清除坏死组织和胼胝体非常重要。检查是 否存在潜行和窦道。 , 感染:检查慢性伤口中是否存在感染的征象:疼痛、伤口变大/恶化、发出异味、 脆弱的肉芽组织。 应记住，糖尿病并不总是表现出典型的感染征象。 , 检查鞋子是否对足部形成压力，并且重新调节和减轻负荷 为了能够使伤口愈合，需要进行以下工作: , 重新分布并缓解压力 , 保证良好的血液循环 , 正确地治疗感染 , 良好地控制代谢HbA1c低于6.5%，空腹血糖低于6 mmol/l，餐后血糖低于8 mmol/l , 保持良好的营养，控制血脂水平 , 正确治疗局部伤口 交叉感染的风险 医务人员应该采用严格的措施，将交叉感染的风险降至最低水平，保证卫生条件。这一点对于控制耐药菌的流行率升高非常重要，例如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)参考资料8. 卫生制度中应包括:1、定期用肥皂水或酒精洗手 2、直接与血液或其他体液接触时，使用防护品，例如手套、防护服、口罩和护目镜。3 穿着短袖衣服 不佩戴饰品 治疗糖尿病足部溃疡时，应迅速前往专业的综合性医院就诊，以便开始正确的治疗。 治疗方案应针对: 缓解压力 优化外周循环 良好地控制代谢 适当地治疗感染 基本治疗 良好地控制代谢 - 改善炎性反应，降低血液流变学异常。给予胰岛素或片剂的药物治疗。提出良好的建议。 感染的治疗 - 必须及时地评估和治疗出现足部感染的糖尿病患者。如果不能控制感染，它会迅速扩散，导致广泛的组织坏死。 患者管理 通过全面的患者培训，使其了解到可能存在的风险，确保疾病得到预防。培训中应该考虑到: , 保证血糖水平得到良好的控制。 , 正确修剪指甲;如果视力不良可以让别人帮助。 , 用润肤霜滋润足部，防止出现干裂。 , 即使在房间内也不要光脚走路。 , 穿着舒适不会对足部形成压力的鞋子。 , 如果足部出现伤口，或者出现其他问题应立即就医。 伤口治疗 , 由于糖尿病患者很容易发生感染，因此必须专门治疗他们的伤口。应该经常检 查所有的糖尿病足溃疡，是否存在恶化的征象。应清除溃疡周围的胼胝体，防 止提早愈合，并且方便引流。患者应静卧，抬高患足。 , 这种伤口通常较深，伤口边缘变硬，探针可触及骨骼。研究表明，可以触及骨 骼的糖尿病足患者，有89%的可能出现骨髓炎(骨髓炎是一种累及骨骼的急性 或慢性炎性反应，出现化脓菌感染一起的结构改变)。 , 缓解压力，定期清创，经常检查，以及向血管科医生咨询是不愈合溃疡护理的 关键。 溃疡的记录 准确记录是密切监测愈合进程的关键，也能够对治疗有效性进行评估:为监测足部溃疡的愈合进程，您应始终测量溃疡面的长、宽和深，并每周一次地描述溃疡。理想情况下，用照片补充测量结果。 溃疡的检查与触诊 清理伤口之后，检查伤口床，从而弄清伤口形成的潜在原因。 良好的溃疡组织呈粉色或红色，表明肉芽组织和(或)上皮化，这是组织血流灌注良好的征象。 相反，死亡的组织常呈黄色、灰色或黑色，出现纤维性粘稠物(腐烂)和坚硬的焦痂(坏死组织)，表明血液供应不良。 糖尿病患者的足部溃疡大多存在感染;同时存在缺血特别常见。这样也会增加瘘口和脓肿形成的风险。 局部溃疡治疗 目前尚无适用于糖尿病足部溃疡的最佳敷料的充分证据。 敷料需要具有以下特征: , 揭除时不会造成损伤或疼痛 , 形成和保持适当的湿润环境(不至于过干或过湿) , 不会与伤口粘连 , 可以吸收大量的渗出物 , 贴敷舒适 , 便于使用 , 不会对伤口形成局部压力 , 成本效益 治疗 敷料 - 选择敷料时应格外仔细。应该考虑到伤口感觉迟钝、皮肤变薄干燥、局部血液循环不良、需要缓解压力、水肿的存在、伤口的位置，以及伤口的外观。应该根据患者伤口的实际情况更换敷料。 手术治疗 - 只能由专业医疗人士进行。清创，清除坏死 - 当患者供血不良时，应该十分仔细。如果存在脚趾坏死或坏疽，但无炎性反应，属于最安全的情况，可以使其保持干枯的状态。如果血流循环满意可以考虑植皮，否则需要进行血管重建手术。 如果存在不可治疗的重度疼痛，广泛的无功能坏疽，以及存在败血症效果的深部感染，则属于截肢治疗的指征。而伤口愈合延迟或迁延不愈本身不是截肢的指征。 治疗用鞋袜专门用来缓解溃疡部位，以及足部周围的压力，这对伤口愈合非常关键。 使用保护性鞋袜缓解压力，会预防伤口形成与复发非常重要。 减轻负荷 - 缓解压力 适当地缓解压力对促进糖尿病足部溃疡愈合具有绝对的作用。 目前有很多减轻负荷的器械，包括特制的鞋子，定制的鞋垫和矫正器械，再到全接触石膏支具(TCC)。使用轮椅可以实现完全压力缓解。 必要时，应立即调整糖尿病患者的鞋内垫(鞋垫)，室内外穿用的矫形鞋。 糖尿病患者的支持团队 团队之间必须共同合作，阐明伤口风险形成、导致伤口、或者导致伤口不愈合的原因。 团队可以包括: 家属 普外科医生 糖尿病医生/内分泌医生 骨科医生 足病医生 血管外科医生 护士 心理医生 营养师 社会工作者 矫形医生 皮肤科医生 全科医生 药剂师 第四节、静脉性溃疡 下肢溃疡的定义 各种原因均可导致下肢溃疡;最常见的原因是静脉功能不全。 , 静脉疾病占腿部溃疡的70-80%(根据来源不同)。 , 与静脉疾病、动脉疾病和神经病有关的糖尿病并发症总共超过了下肢溃 疡的90%。 , 导致血管性溃疡的最常见原因为风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和结节 性多动脉炎。 一些重要的定义: , 脉管炎是指血管发生炎症的一组疾病的总括。 , 系统性红斑狼疮-SLE是一种自身免疫性疾病，免疫系统出于保护目的， 对身体的某些部分形成抵御。该过程会导致炎性反应，以及各种机体 组织的损伤。 , 结节性多动脉炎是一种累及多个器官的中小型关节炎，特别是皮肤、外 周神经、肠道、肾脏和心脏。 一些重要实际情况和数据 , 25%具有曲张的静脉 , 40%存在临床静脉反 , 1%-3.5%具有静脉性腿部溃疡 , 70%的腿部溃疡有可能复发 , 出版的数据表明:静脉曲张在成年人中的发病率约为25%。 , 大多数研究证实临床静脉反流约占总人数的25-40%。请注意，上述数据适合于西 方国家。 , 尽管深部和浅表静脉性疾病的发生率和流行率取决于患者的年龄与性别，但是在任 何年龄段，女性的流行率均高于男性。 , 年轻男性的发生率不足10%，相比之下同年龄段女性的发病率为30%。 , 而老年男性的发生率为20%，相比该年龄的女性发病率为50%。 , 超过半数的下肢溃疡属于静脉性。 , 据估计，静脉性溃疡占总体人群的1%，占年龄65岁以上人群的3.5%。 , 发展中国家的生活方式和活动水平导致该数据降低。发展中国家有大约5%的人群 罹患慢性静脉功能不全。 , 报告中称，如果未给予主动压迫，即便在溃疡完全愈合之后，腿部溃疡复发率也可 以达到70% 静脉系统的结构 , 静脉系统由浅静脉和深静脉构成，其间由穿支(交通)静脉连接。 , 浅表静脉在低压力条件下输送血流，血管中带有很多防止反流的静脉瓣，血液被引 流至深静脉。深静脉以较高的压力将静脉血液送回心脏，它的静脉瓣数量比浅静 脉少。 , 腓肠肌起到泵的作用，挤压深静脉血液流向心脏。而交通静脉内的瓣膜可以防止血 液流回至浅静脉系统。 , 为了保证下肢的静脉血流回心脏，浅静脉、深静脉、静脉瓣和腓肠肌需要协同工作 静脉功能不全概述 浅静脉功能不全是导致静脉疾病的最常见原因。 , 当浅静脉功能不全时，虽然深静脉功能正常，但是静脉血从正常的深静脉系统流走， 通过扩张的浅静脉形成反流，因为浅静脉扩张导致静脉瓣失效。 导致浅静脉瓣功能不良的原因很多: , 直接损伤或浅静脉炎可以导致基本的静脉瓣失效。 , 静脉壁先天性薄弱，可以使静脉在正常压力下扩张，从而继发静脉瓣失效。 , 静脉瓣先天性异常也可以导致浅静脉在正常压力下功能不全。 , 在激素的影响下(妊娠时)，正常的静脉和静脉瓣可以出现过度扩张。 导致长期静脉高压的原因有: , 肌肉泵功能不全 , 静脉阻塞 , 静脉瓣功能不良 静脉功能不全概述 因深静脉血栓(DVT)导致深静脉瓣损伤后，可以发生深静脉功能不全。由于失去防止 深静脉反流的静脉瓣，因此下肢的静脉压显著升高。这种情况常被称为静脉炎后综合征 静脉高压的临床征象 , 静脉高压(压力升高是进展性)，最初体征较轻，随着疾病的加重，体征不断恶化。 , 因此仔细地检查与评估下肢的情况，对早期发现上述改变，从而进行预防性治疗是 非常重要的。 , 静脉曲张是静脉高压的标志，通常为下肢静脉内的静脉瓣损伤所致。 , 水肿，很多静脉功能不全的患者都会出现脚踝周围、脚部和下肢的水肿，特别是轻 度的水肿更为常见。静脉瓣功能不良导致血液淤积在静脉内导致了水肿。由此导致 了静脉高压。随着水肿与静脉高压的持续，下肢的皮肤开始渗漏出血浆。 , 脚踝处皮肤发亮，它是静脉微血管血压升高的最初征象。在内踝处可以观察到表现 截然不同的扩张的小静脉。 , 含铁血黄素，皮肤呈现红棕色颜色变化，通常出现在踝上部位(刚好位于脚踝上方)， 属于慢性静脉高压的一种典型征象。红细胞中的血红蛋白分解为一种名为含铁血黄 素的物质，它可以永久性地沉积在组织上。 , 脂性硬皮病，皮下组织变硬，如木质一样坚硬，失去了正常的柔软度，通常伴有含 铁血黄素沉积。 , 倒香槟酒瓶征"，小腿脚踝和踝上区变细，而腓肠肌至膝关节下方一段变粗，通常伴 随脂性硬皮病导致的色素沉着。 , 白色萎缩，慢性静脉高压通常表现出的苔藓样变(淀粉 样变)。 , 踝关节部位逐渐皮肤萎缩，这是由于血液供应减少，导致真皮区变薄。 , 脂性硬皮病，皮下组织变硬，如木质一样坚硬，失去了正常的柔软度，通常伴有含 铁血黄素沉积。 慢性腿部溃疡的定义 "膝关节以下腿部和脚部皮肤丧失之后，需要6周以上才能愈合" 静脉溃疡 静脉可以将不含氧的血液运送回肺部，静脉腔内带有防止血液反流的静脉瓣，当静脉瓣失去功能时，组织中就会存留过多的血液。这种情况称之为充血。 , 静脉充血经常影响下肢，导致肿胀(水肿)和皮肤棕色改变，这是由于漏出的不流 动的红细胞中血红蛋白所致。 , 静脉性溃疡是腿部最常见的伤口，通常出现在脚踝处。静脉性溃疡通常较为浅表， 可以出现泪滴状渗出。 , 静脉溃疡的高危因素是:深静脉堵塞;静脉瓣功能不全;肥胖。 , 静脉溃疡的特征 位置，形状，大小，颜色，疼痛情况。 , 尽管我们不能修复静脉瓣，但是可以通过身体活动和压迫的方式来改善静脉血液回 流，例如利用弹力袜、绷带或机械泵装置。 , 报告中称，静脉溃疡非常疼痛，严重影响了患者的生活质量。一项对全球2000例 患者进行的研究报告，静脉性、混合性和动脉性溃疡患者，在更换敷料时都经常 出现更容易疼痛感。 对患者的影响 不能低估腿部溃疡对社会、心理和经济成本方面的影响。 , 1对工作/休闲活动的影响2 影响活动 3疼痛 4精神压抑 5焦虑 6敌对情绪 7睡 眠障碍 8拒绝社交活动 鉴别诊断方法 , 1触摸足部脉搏情况 2血液学检查 3尿液检查 4斑贴试验 - 皮肤过敏, 5组织 活检 6伤口拭子 - 如果存在临床感染的征象 7踝肱压力指数(ABPI)，也被称 为静息压力指数(RPI) 静脉溃疡的治疗 由于除了静脉疾病以外，其它情况也可以导致水肿和下肢溃疡，因此在开始治疗前完全评估下肢的情况极为重要。 给予治疗之前，通过测定踝肱压力指数排除动脉功能不全非常关键。 ABPI- 踝肱压力指数 -测量出踝关节和上臂的收缩压，然后相除，即可以得出该指数(踝关节/上臂=指数)。 通常，上臂和腿部的血流应该相似，因此该指数接近1.0。如果下肢的血液循环受损，则该指数会小于1.0。 , 踝肱压力比>0.9;正常 , 踝肱压力比0.5至0.9:跛行 , 踝肱压力比<0.5:静息性缺血痛 , 踝肱压力比<0,2:肢端坏疽 治疗和护理目标 但无论导致溃疡的病因如何，最关键的是治疗潜在的病因，最大程度或完全消除疾病的致病因素，为伤口的愈合和消除复发风险创建良好的条件。 对静脉疾病患者的治疗，要以纠正导致腿部静脉水肿的共同因素为基础，其中包括静脉瓣功能不全和腓肠肌泵作用失效。可以采用以下任意或全部方法解决这种问题: , 通过手术纠正系统性病因 , 加强锻炼 , 采用压力疗法、治疗或预防水肿 , 伤口局部护理、 健康教育 治疗和护理目标 无论导致腿部溃疡的病因如何，都应该将治疗着眼于以下方面: , 治疗潜在疾病。 , 最大程度降低或完全消除致病因素。 , 为伤口愈合创建最佳的环境条件。 , 将复发风险降至最低水平。 治疗目标 我们应该记住，伤口并不是一种疾病，而只是一种症状，基础治疗方法为加压。关键的是应该进行全盘考虑:疼痛、敷料、压迫、周围皮肤和患者的生活方式都应该考虑在内，并进行相应的处理。 , 疼痛 我们应该认为所有患者都存在疼痛症状，并且进行相应的治疗 , 压迫 治疗的原则是帮助静脉回流，减少水肿，促使溃疡愈合。 , 伤口敷料 按照需要适当选择 , 周围皮肤 评估后使用适当的粘性绷带或润肤剂治疗。 , 生活方式 锻炼，营养，抬高患肢，弹力袜 , 治疗目标 - 压力疗法 "治疗腿部溃疡最重要的因素是在外部施加逐步的压迫治疗，这属于依靠自身力量的治疗"。 压迫治疗通过促进血液的回流，以及缓解水肿来加快愈合: , 1. 压迫治疗可以缓解对静脉壁的压力。 , 2. 压迫治疗可以通过改善肌肉的泵功能和减少反流，恢复静脉的血流动力学 , 3. 压迫治疗提高了组织的压力，减轻水肿 , 第五节、脆弱皮肤与浸渍 脆弱皮肤已经定义为正常皮肤功能的一个或多个方面失常1、皮肤易受机械应力和扯裂的伤害2、皮肤不能平衡生物学稳态3 缺损的免疫功能 。皮肤功能障碍已经与其他主要器官失能进行了比较，例如呼吸系统，像这样需要多学科团队的关注 与脆弱皮肤相关的风险因素(1/4)衰老过程 UV损伤 遗传疾病 炎症 浸渍 刺激性 寄居和传染 机械性损伤 随年龄变化的皮肤变化(2/3) , 真皮-表皮连接-通常指的是基底膜区分离真皮和表皮，提供了结构支持和允许交换 液体和细胞。 , 不规则手指样突出将表皮固定在真皮上。 , 当我们变老时，这些隆起物变平和膜变薄，使得内聚力可能降低达到50%，这增加 , 了损伤的风险，因为强度降低。 , 随年龄增加，真皮也变薄-一些区域例如前臂和腿，达到20%。 , 皮下组织减少 , Langerhan细胞的产生减少 , 毛细管功能变缓，导致老年人发生皮肤损伤和延迟治愈的风险更高 紫外线辐射损伤: 我们应该考虑两种要素:日光照射和治疗性辐射疗法 皮肤对于UV辐射有两个自然屏障:1表皮上的黑色素 2角质层上的蛋白脂质屏障 UV辐射引起的皮肤损伤，但是没有完全了解机制，作用的一些机制包括-认为部分起作用的 一些机制包括:1、DNA损伤 2免疫抑制 3涉及皮肤老化 4胶原断裂 5形成自由基 放射疗法: 1、 在皮肤的所有层可以证实放射损伤引起的萎缩。这可能导致在后面伤口治愈 的激发。 2 2、 放射疗法中常见皮肤反应-报告揭示高达95%的患者出现反应。 采用了许多评价量表 1、 RTOG/EORTC-肿瘤放射治疗协会/欧洲癌症治疗研究组织分级; 2 2、 RISRAS量表-放射诱导皮肤反应评价量表 遗传疾病:患有遗传疾病的患者可能显示高水平的易损性，因此对伤口护理团队产生挑战 大疱性表皮松解(EB)是最受关注之一。 , EB是一组遗传性皮肤疾病，即使最轻创伤后也会起泡; , 起泡常见于皮肤，但是也可见口、食道、肺脏、肌肉、眼、指甲和牙齿; , 报告的各种严重度水平与EB类型相关:轻度、致残或危及生命。 , 理想的EB辅料具有下列属性 :1可吸收性 2半渗透或闭合 3无粘附性 , 4无创伤性 5生物活性 浸渍 浸渍是用于描述皮肤暴露于水分时出现的变化。可以认为是皮肤创伤的一种形式。临床上， 最常见的是在暴露于水分之后，例如失禁、出汗过多或来自伤口渗出物。特征为出现可见水 分时皮肤可逆的苍白(不透明或白色区域)和起皱。可以认为是创伤的一种形式。 定义:"浸泡至组织纤维溶解为可以挑开组织成分的组织软化"(11) 各种报告(12,13,14)揭示浸渍可能引起: , 周围伤口裂开-扩大伤口区域 , 伤口愈合延迟 , 发生压力性溃疡-潮湿皮肤更易受剪切、摩擦和压力的损伤。 , 增加疼痛和不适 , 敷料更换频率增加-导致护理成本和护士时间增加 , 微生物渗透性增加 刺激症 我们应该考虑许多因素 过敏反应引发刺激-变应性接触性皮炎(也称为接触性过敏)与免疫反应相关，显示为发炎 皮肤和通常在接触部位出现红斑、瘙痒。尤其在慢性创伤患者中常见。认为刺激性接触性皮 炎与物理或机械损伤相关-通常与刺或烧灼相关。尤其在慢性创伤患者中常见。贴片试验用 于研究接触性皮炎。 与失禁相关的刺激性-失禁引起的刺激性也称为失禁相关性皮炎(IAD)-其特征为: o 红斑 o 皮疹 o 疼痛 o 瘙痒 , 刺激相关性皮炎认为是: o 皮肤拉伸强度降低 o 腐蚀风险增加 o 患者易受真菌感染 与伤口渗出物相关的刺激性-不是所有伤口渗出物引起皮肤损伤-认为存在细菌毒素、蛋白酶 和pH变化时渗出物更容易损伤。(16)WUWHS建议应该评价渗出物的体积、颜色、气味、 稠度。(18)此外，需要考虑与个体相关的特别因素例如年龄、伤口位置、暴露持续时间。 (16) , 与出汗过多和皮肤皱折中其他元素蓄积相关的刺激性-肥胖患者中尤其常见。擦烂在 , 肥胖患者中常报告，特征为:(16,19) 红斑 浸渍 烧灼 瘙痒 也可能易受真菌感 , 染和腐蚀 寄居、传染 伤口感染不是一个新问题-但是对于患者和组织的影响是极深的。如果我们修正了皮肤在保 护中的作用，我们将记住皮肤以保护层起作用。第二，我们也应该记住皮质创建酸性覆盖层 的作用，其有助于阻止微生物生长。中断该正常功能将增加感染的风险。 最容易和最常见记录是手术部位感染(SSI)-在一个EU国家SSI占所有健康护理相关感染 的15%，且估计住院时间翻倍(20)。在USA，认为SSI的成本在每年$30-80亿之间，导致 13,000例死亡(21)。 慢性伤口中，数据不太清楚-但是许多作者详述了慢性伤口中高水平的细菌计数，一位作者 近来得出结论"很明显慢性伤口被许多病原体寄居，如果条件允许的话非常快的感染伤口" (22)。 伤口感染报告为(22/23): , 延迟愈合 , 增加护理成本 , 增加患者疼痛水平 , 产生气味 , 引起进一步的伤口 伤口感染应该以目前公认的明确术语进行评价(22/23/24): , 污染-这指的是出现细菌但是没有正确的条件或能够逃避防御机制，因此存在是短期 存活且对愈合没有影响。 , 寄居-这指的是出现细菌增殖但是没有引起宿主损伤和没有引起伤口感染。 , 临界寄居-这指的是细菌增殖引起伤口愈合延迟，但是仍然没有明显反应-应该注意 , 的是一些作者认为需要进一步阐明该要素。 , 感染-细菌在组织中沉积和增殖和引起免疫反应和中断愈合的相关反应 机械性损伤 通常报告的一个方面是在伤口护理过程中揭除黏合剂或敷料引起皮肤创伤 伤口周围皮肤剥离是皮肤重复应用和揭除胶带/敷料引起的，像这样不管既往史如何，有伤 口的任何患者可能发生损伤。 很明显，应该以较高风险考虑有其他风险因素的那些，例如老年人或有遗传性皮肤疾病的患 者。 皮肤剥离报告为(4/25): , 损伤皮肤屏障功能-经表皮水损失增加 , 疼痛增加-降低生活质量 , 引起炎症性皮肤反应 , 水肿 皮肤剥离预防或最小化的建议(25): , 鉴别处于风险的患者 , 监控患者的皮肤剥离体征 , 选择适当的敷料例如设计为无创伤的软硅酮类敷料 管理浸渍 近期证据为基础的报告卡评价了可能用于预防浸渍的6种备选 , 可吸收敷料-证据3的水平-确定泡沫敷料比水胶体更有效的证据不足 , 有抗菌活性的敷料-证据2的水平-有限证据揭示银浸渍泡沫敷料可能比泡沫敷料更 有效 , 未加工蜂蜜-证据5的水平-推出未加工蜂蜜有效的证据不充分 , 负压伤口疗法-证据5的水平-推出NPWT有效的证据不充分 , 加压疗法-证据5的水平-推出加压疗法有效的证据不充分 , 应用皮肤防护剂-证据1的水平-伤口周围应用皮肤防护剂降低风险 第六节、疼痛应激及其对伤口愈合的影响 不同类型的疼痛 慢性伤口疼痛 , 了解影响伤口愈合的心理学和生理学因素。 急性伤口疼痛 , 周期性疼痛: 主要是由于反复干预诱导产生，例如反复的治疗、敷料更换及搬运 等所致 , 无规律疼痛: , 主要因为伤口治疗中一些刺激性因素导致，如:伤口清洗、清创术等 其他相关因素 , 感染(Tengvall等，2006;Young，2007) , 蜂窝织炎(Carter等，2007) 伤口相关的疼痛-影响 , 是各种伤口均存在的显著性问题(White，2008a) , 引起损害/疼痛(White，2008b) , 降低生活质量(Acton，2007) , 引起心理学应激/焦虑/恐惧/抑郁(Woo等，2008) , ?疼痛阈值/忍痛度(Woo等，2008) , ?疼痛强度(Melzack&Wall，1996) , ?愈合(Soon&Acton，2006) , 可能导致治疗成本及费用增高 疼痛是各种类型的伤口普遍存在的一个显著性问题。它与伤口组织的损伤有关，相当水平的损害和疼痛相关，疼痛的存在可能导致患者的舒适度改变，睡眠状态不佳等问题的出现，从而降低患者生活质量。 伤口疼痛是一种不愉快的感觉和情感经历，无论是何种性质的疼痛都可能是损伤的一种信号，因此容易引起患者心理学应激和其他负性情绪例如焦虑、恐惧、严重者则可能导致抑郁。此外，疼痛也可以改变患者的活动性、睡眠形态或是导致失眠。 反过来，负性情绪的产生和存在又可以影响疼痛，例如:焦虑可能降低患者的疼痛阈值和降低患者疼痛耐受度。 而一个人对疼痛的感觉常受到心理、情感、认知和社会因素以及学习行为等各方面的影响，例如患者可能通过与其他患者进行比较来评价自身的情况。 许多研究已经发现应激对疼痛有着一定的作用，例如:在高应激情况下，揭除敷料时疼痛预期可能导致疼痛强度增加。一直以来，疼痛被认为是伤口的一种共存特征，甚至觉得这是不可避免的。但是大量的临床研究已经发现，疼痛的体验可能引起患者应激，而应激有可能使患者的疼痛感觉加强，从而影响伤口愈合延迟，治疗负担加重，生活质量下降。 应激-反作用模型 应激-生理学结果 应激-生理学结果 心理学上，应激可能增加患者出现认知错误或负性评价的可能性，例如如果患者感觉揭除敷料是一个不愉快的经历，这可能导致病人对伤口治疗的逃避行为，从而影响伤口愈合。这可能引起对伤口愈合过程的不良影响和/或逃避治疗 而这种负性的评价、情感反应会影响患者的生物学行为，这种行为的改变有可能会导致伤口治疗不佳，进一步是疼痛加重，由此产生一个恶性的循环，最终导致患者伤口愈合的延迟及生活质量的下降。因此，负性情感反应影响生物学和行为反应，这反馈为进一步影响疼 痛的情感反应，产生持续的循环，结果延迟伤口愈合。 与敷料更换相关的应激-反作用模型 疼痛测定 在前面提到的最佳实践和声明中强调了伤口相关疼痛监控水平的重要性。这里我们列出了测定疼痛的主观和观察方法。 主观-自我报告 , 1、视觉类比量表(VAS)2、 数字评定量表(NRS)3、 描述疼痛评定量表 McGill 疼痛测定 观察-非描述体征 , 声音表达:呻吟声、叹息、哼哼声、哭声、叹气声、喘息、哎哟声 , 面部表情:畏缩、痛苦的表情、皱眉头、眯缝眼、紧闭双唇、支颌、咬牙、扭曲表 情 , 固定:揪住或抓住栏杆、床、桌子或疼痛受累区域 , 烦乱不安:移位、手动、不能保持安静(间断或不断) , 摩擦:触摸、抓住、摩擦或按摩受累区域 应激测定 客观-生物学指标 , 皮质醇(口腔拭子、尿液);心率;血压;皮电反应 自我报告问卷 主观- , 感觉应激量表(PSS) , 医院焦虑抑郁量表(HADS) , Speilberger焦虑状态与特质问卷(STAI) , 观察-非描述应激体征 , 呼吸率增加 , 较快的眨眼率 , 心率加速 , 肌紧张变紧 , 蠕动、掌出汗、紧张的嘴、咽喉畅通、紧张的嗓音 , 肤色苍白、冷汗、直发、肌肉震颤、口干、逃避 获得预期转归:应激和疼痛最小化 采用适当的技术 , 1、放松 2、分心 3、引导成像技术 4、心理疗法(例如认知行为疗法) 情感表露 , 证实平静 , 提供非应激环境 , 解释干预 , 提供或鼓励社会支持 , 包括患者看护者 , 采用最佳实践声明/指南中的原则，例如采用无创伤敷料 , 考虑更广的图片-患者自评转归量表(PROMS)，例如生活质量 结论 , 急性和慢性应激可能阻碍伤口愈合 , 敷料更换可能本来没有'应激'，但是可能评定为"有应激" , 敷料更换相关的疼痛本身是一个应激源 , 休息时和急性治疗期间应该常规评价应激和疼痛 , 应该有效管理敷料更换相关的疼痛和应激，优化伤口愈合和改善其他主观和客观指 标 , 研发证据为基础策略的重要性 第七节、烧伤创面 , 不同类型的烧伤:1、烫伤 2明火 3化学4电击 根据深度对烧伤分类 烧伤传统地分为I度、II度、III度烧伤。目前烧伤由专业医疗人员根据深度和组织损 伤量分为表面、表面或深部部分皮层、全皮层烧伤。 , 1表面烧伤(I度) 2部分皮层(II度) 3全皮层(III度) 4真皮下(IV度) 九分法: 烧伤分类严重度 烧伤严重度基于如下因素:1、深度 2、范围(全体表面积百分比(TBSA或BSA)3、温度和持续时间 4、一般身体状况和烧伤患者年龄 专科医生护理标准 , 约85%烧伤患者出现轻度烧伤，不需要专科医生护理。 , 非专科医生护理主要标准包括儿童部分皮层烧伤<10%体表面积和成人部分皮层烧 伤<15%体表面积。浅II度与深II度烧伤的区别通常不太大，分析烧伤深度如何 比较困难。 TBSA=全体表面积 , 成人>15%体表面积 , 儿童和老年人>10%体表面积 , 全层烧伤 , 化学、电击和吸入烧伤 , 手臂、腋窝、脸部、颈部、脚部、生殖器、会阴和腘区 , 环状烧伤 , 伴随烧伤和糖尿病等其他疾病 , 损伤后前2周内烧伤未显示恢复 , 如果晚期出现感染症状，如发热、疼痛、红肿、异味 , 部分皮层烧伤>10%体表面积 , 涉及脸部、手臂、脚部、外生殖器、会阴或主要关节烧伤 , 任何年龄群出现3度烧伤 , 电烧伤，包括闪电损伤、化学烧伤、吸入烧伤 , 烧伤患者存在需治疗、延长恢复时间或影响死亡率的既往疾病 , 患者存在烧伤和伴发创伤(如骨折)，其中烧伤会带来较大病残或死亡风险 , 无专业儿童护理人员或设备的医院烧伤儿童 , 需要特殊社会、情绪、康复干预的烧伤损伤患者 烧伤治疗 门诊治疗烧伤患者通常在损伤后第二天需要再次治疗。在该次治疗中，需要分析疼痛水平，如果需要可以调整疼痛用药，同时可以分析敷料更换情况。如果不确定，可以判断烧伤深度。 随后可以每周进行随访，直到形成上皮。 但是，如果疼痛控制不够，或者对患者或家庭成员提供足够伤口护理的能力存在担忧，患者应该多看医生直到完全形成上皮。 如果烧伤在10-14天后无法愈合，患者应该转至烧伤护理专业外科医生处。 治疗目标 , 主要目标是清洗、清创、预防感染。 , 对于深部烧伤，保证获得适宜植皮的伤口表面。 , 烧伤在完全生成上皮前均属于急性期。 感染 由于最近几年采纳了早期切除和伤口闭合，烧伤伤口感染的发生率出现下降。当伤口范围和深度增加时，感染的风险也会增加。 预防烧伤伤口感染涉及在每次更换敷料时，分析伤口引流液特征、气味或量，如果出现任何恶化情况，需要马上通知医生。 烧伤伤口感染的原因与缺乏皮肤保护性屏障以及皮下血管栓塞相关。 非血管性伤口床会成为支持微生物生长和阻碍全身抗菌药物进入的良好介质。 在处理开放性伤口应该进行严格的无菌操作，敷料使用和更换频 率应该基于对伤口情况的分析。 如果伤口存在坏死物质，需要使用清创敷料，同时非损伤性敷料能提供湿润环境，对于 保持清洁伤口和伤口愈合至关重要。 感染体征 , 伤口边缘出现红斑和水肿 , 疼痛增加 , 异味 , 引流 , 伤口分泌物颜色变化 , 发热 感染会涉及烧伤深度和范围，能将浅II度烧伤转化为深II度烧伤 感染的治疗 , 对当前伤口感染的治疗包括考虑更换当前所用局部用药以及增加敷料更换频率。 , 如果存在侵袭性感染，需要进行感染伤口手术切除，同时进行全身抗菌治疗。 良好伤口敷料特征 主要要求: , 不粘连，但能与伤口接触良好 , 维持湿润的伤口环境 , 使用和揭除敷料时无痛 , 预防感染 , 容易使用和揭除 , 容易折叠 , 节省成本 期望要求: , 能使用10天 , 需要最少敷料更换次数 , 防水，能盆浴/淋浴 表面烧伤描述 , 表皮上层 红色或粉红 无水疱 表面干燥 轻度水肿 疼痛 无瘢痕 无感染风险 表面烧伤仅影响表皮上层。它们通常由太阳紫外线照射所致，但也可以由火苗或爆炸闪光所致。在真正的表面烧伤中，不会出现水疱，表面会干燥，皮肤完整仅存在红色和水肿。典型地，这些红色烧伤区域在压力下会变白。 太阳照射后通常会延迟几小时才会出现疼痛，常以触痛形式出现。水肿可能存在，尤其是当面部暴露时，眼睛周围会出现。烧伤区域在3-5天内会自己恢复，不会留瘢痕。 表面烧伤通常不需要计算烧伤范围。 表面烧伤的治疗 , 减少疼痛，避免摩擦 , 冷却——冷水(参考文献3) , 镇痛——非处方镇痛药，局部使用利多卡因乳膏 , 氢化可的松乳膏 , 润肤膏——保持皮肤湿润和柔软 , 避开太阳光照射 , 治疗包括冷却、皮肤乳膏和镇痛药使用 , 冷水冷却——约8?水至少冲洗10-15分钟(参考文献3)。如果患者是儿童，保证 身体温度不受影响。 , 如果需要使用处方麻醉剂。可以局部使用利多卡因乳膏(Xylocain) , 如果烧伤区域出现瘙痒，使用氢化可的松 , 使用润肤膏保持皮肤湿润和柔软 , 避免摩擦 浅II度烧伤描述 , 延伸至表皮 红色或亮粉色 薄壁水疱 湿润表面 中度水肿 低感染风险(参考文献 1) 非常疼痛 10-14天愈合(参考文献3) 浅II度烧伤的治疗 , 冷却——冷水(参考文献3) , 镇痛药——扑热息痛、NSAID(非甾体抗炎药)、阿片类药物 , 清洗伤口污物和坏死皮肤 , 去除破裂水疱 , 为了减少疼痛，对于<2%体表面积的水疱可以刺破，并在5天口重新分析(参考文 献3) , 自己愈合(参考文献6) , 敷料应该能吸收，降低疼痛，创造伤口愈合最佳环境(参考文献3): , 湿润 , 温度 , 保护细胞 , 利用非黏附敷料和吸收材料覆盖烧伤表面 , 如果无细菌感染症状，不需局部使用抗生素(参考文献7) , 不需非必要敷料更换——理论上敷料可以使用10天(参考文献3) 深II度烧伤描述 , 延伸至真皮深层 红色或蜡白混合 水疱破裂 暴露表面湿润 显著水肿 高感染风险 (参考文献2.7) 愈合缓慢(4-6周) 通常需要植皮 瘢痕和挛缩 , 深II度烧伤会向下延伸至真皮网状层或深层，表现为红白相间 , 这些烧伤表现为易破水泡即无顶水疱，通常为蜡状，在压力下不会变白。 , 水疱通常会缺失(已破裂)，但是伤口表面会出现湿润，与浅II度烧伤相似。 , 水肿显著，深II度烧伤区域感觉发生改变。 , 感染风险较高。 深II度烧伤的治疗 , 冷却——冷水(参考文献3) , 镇痛药——扑热息痛、NSAID(非甾体抗炎药)、阿片类药物 , 轻轻清洗伤口坏死皮肤和污物 , 局部抗菌药物使用(参考文献2和7) , 当清洁后，使用非粘性敷料(参考文献2) , 早期植皮 , 手术(参考文献3和6) 植皮 , 加快愈合 , 降低感染风险 , 多数在第3天和第21天进行 , 预防挛缩 自体移植:组织来自于烧伤患者本人身体。需要供皮区。 同种异体移植:组织来自尸体 异种异体移植:动物皮肤(如猪) 皮肤替代物 获取移植皮肤 , 存在完整皮肤的身体任何区域 常规区域包括:大腿 脚底 头皮 你可以在几周后重新获取皮肤。 供体部位 供体部位的治疗比较困难，部分患者提出供体部位比伤口更加疼痛 通常为部分皮层 7-20天恢复 在愈合后可以重新修剪 愈合 表层部分皮层伤口(毛囊和汗腺不完全损伤)通过上皮重新生成而愈合 开始存在大量血清/血样液体。伤口在4-5天后干燥。 供体部位通常在7-20天内恢复。神经末梢暴露会导致刺痛/烧伤疼痛 供体部位在愈合后会干燥和瘙痒。 敷料要求 1创伤和疼痛最小化 2吸收 3保持在原位4 维持湿润环境 5预防感染 6易于使用，并且节 省成本 全层烧伤描述 , 白色、黄色、棕色 , 远端循环较差 , 干燥和僵硬 , 无感觉 , 感染高风险 , 需要植皮才能愈合 , 可能需要焦痂切除术、筋膜切开术 , 瘢痕、挛缩 , 全层烧伤会通过表皮和真皮，延伸至皮下组织层。 , 该类烧伤区域通常会无痛觉或中度疼痛，(深部压痛和周围区域存在疼痛)蜡白或 皮革样——灰色 , 可能需要2-3天才能完全显示真实烧伤深度 , 除较小(大约1/4)外，全层烧伤需要植皮愈合。 , 患者在手术室内通过手术去除所有坏死组织。在未烧伤或身体愈合部分获取皮肤， 移植至清洁烧伤区域。 , 在7-14天，该植皮会"覆盖"或黏附在烧伤区域，成为患者的永久性皮肤。供体部位 , (皮肤获取位置)如部分皮层伤口一样处理，会在10-14天内愈合。 全层烧伤的治疗 , 冷却 , 镇痛药——扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物 , 清创获得适宜移植的清洁区域 , 早期切除和植皮 , 无愈合能力时需要进行手术 , 镇痛药通常不需要，除非进行手术切除 真皮下烧伤 1组织烧焦、坏死 2功能丧失 3无感觉 4可能需要焦痂切除术、筋膜切开术 5需要皮 肤移植 6瘢痕和挛缩 真皮下烧伤会损伤肌肉、骨骼和间质组织。在数小时内，体液和蛋白质会从毛细血管进入细 胞间隙，导致水肿。损伤中度免疫反应会导致潜在伤口败血症。烧伤后代谢速度增加会需要 积极营养支持。 , 延伸至肌肉 , 功能丧失 , 黑色、瘢痕 , 可能需要截肢 , 可能需要焦痂切除术、筋膜切开术 真皮下烧伤的治疗 1无愈合能力时需要进行手术 2早期焦痂切除术 3植皮 烧伤焦痂切除是为了降低对周围组织的牵拉。3级和4级烧伤皮肤会非常僵硬，丧失弹性。 当患者重新水合后，烧伤组织会膨胀变得紧绷。由于膨胀压力所致，患者该区域循环会受到 损伤。 在焦痂切除术中，医生会使用外科手术刀沿皮肤做切口，让组织扩展，降低对下方结构的压 力。由于膨胀给皮肤带来牵拉，皮肤做切口后会快速回缩，当焦痂切除术能恢复身体烧伤区 域循环时，焦痂切除术即获得成功。 烧伤治疗总结 , 使用冷水冷却烧伤——8? , 分析伤口范围和深度 , 相应分析和治疗疼痛 , 包括破裂水疱在内的松散皮肤应去除 , 当水疱 >2%总体表面积时会非常疼痛，需要刺破水疱。由于较大水疱可能影响伤 口分析，因此需要移除。 , 使用无创伤敷料——不要频繁更换 , 使用能维持湿润伤口环境的敷料 , 如果出现感染症状或为了预防感染，应局部使用抗菌剂。 , 包扎外伤，保证可活动 , 如果出现深部烧伤，进行早期切除和移植 , 早期瘢痕处理 第八节、皮肤撕裂伤 皮肤撕裂伤的定义 皮肤撕裂是老年人中常见急性创伤，其最常见定义来自Payne和Martin 1: 创伤主要发生在老年成年人四肢，其由于单纯摩擦或剪切力和摩擦力将表皮和真皮分离所致(部分皮层创伤)或表皮和真皮与皮下结构分离所致(全皮层创伤)。 年龄对皮肤结构的影响 , 表皮变薄 , 真皮层减少约20% , 表皮/真皮结合处网嵴变得扁平，导致剪切力/摩擦损伤 , 血管减少 , 皮下组织减少，导致骨突出明显，缺乏软组织保护 , 胶原和弹性纤维减少 , 黑色素细胞和朗格罕氏细胞生成减少 , 再生减少导致修复时间延长 皮肤撕裂相关风险因素 , 年老和体弱个体 , 心脏、肺、血管疾病 , 痴呆 , 视力或平衡问题 , 类固醇治疗 , 营养不良/食欲不佳 , 皮肤感觉受损 , 行动受限 , 使用辅助器械 , 皮肤撕裂既往病史 , 瘀斑——由于血管创伤导致血液渗漏至皮下组织，导致皮肤区域变色 皮肤撕裂的分类 Payne-Martin 分类系统1 , 根据创伤特征和皮肤损失面积分为3类 , 能确保形成一致的皮肤护理指南 Payne-Martin 皮肤撕裂分类系统 I类II类III类风险皮肤 I类 皮肤撕裂且无组织损失 线性和皮瓣类皮肤撕裂 皮瓣面积可以拉近，真皮暴露不超过1 mm。 II类 皮肤撕裂并有部分组织损失 皮肤撕裂并有部分组织损失 a. 少量组织损失。部分皮层，即25%或更少表皮皮瓣损失，并且至少75%或更多真皮由皮瓣覆盖。 b. 中度至大量组织损失。部分皮层损伤，其中多于25%表皮皮瓣损失，并且多于25%真皮出现暴露 III类 皮肤撕裂且全层组织损失 皮肤撕裂且全层组织损失 表皮皮瓣缺失。 风险皮肤 成熟皮肤容易出现皮肤撕裂，这主要是因为表皮变薄，表皮真皮结合处变得扁平。 最近根据一致意见建立了另外一种分类系统，即STAR(皮肤撕裂检查研究)分类系统，其将皮肤撕裂分为5类 皮肤撕裂治疗方案——重点 , 专家认为皮肤撕裂伤为急性创伤，需要进行即时治疗。 , 止血 , 预防感染 , 恢复皮肤完整性 , 减弱疼痛并保证患者舒适度 , 预防进一步出现创伤 , 快速治疗能缩短愈合时间——一项研究发现损伤发生后延迟加敷料会更常出现并 发症。 , 治疗方案应遵循皮肤撕裂分类——正确治疗方案会保证多数损伤在7-21天内愈 合。 , 不再推荐使用以前的治疗方法如去除皮瓣，而仍然常会采取缝合，以前的一些治疗 方法会增加进一步创伤。 , 对于<25%皮瓣损失的I类和II类创伤，应利用最近的研究进展进行处理，如使用" 皮肤胶"。 预防性策略5/6/9 预防性方案能降低皮肤撕裂发生率。 注意患者环境: , 纠正在轮椅或床上位置，避免撕裂/摩擦力 , 在转送过程中使用辅助器械，降低剪切/摩擦力发生风险 , 在床上和轮椅上使用保护性包扎/枕头 , 保证足够灯光、舒适鞋和清洁环境降低摔倒风险 , 保证护理人员剪短指甲/在护理过程中取下首饰 皮肤撕裂治疗方案范例——Meuleneire 2002年6 I类 , 将皮瓣返回到原位置，保证一期愈合。 , 利用生理盐水清理伤口。 , 通过轻轻擦拭皮肤伤口底部去除损伤皮肤细胞，利用纱布折返皮瓣。 , 利用软硅酮网状敷料覆盖——其与皮瓣/周围皮肤轻轻接触，但不与创伤底部接触， 这能将皮瓣固定在原位置。 , 应用辅助敷料吸收通过网状敷料的渗出物，利用绷带固定。绷带能获得轻度压力， 有助于避免出血和水肿。应小心绷带未带来较大压力，尤其是对于动脉供血不足 患者。 , 如果需要，更换二级敷料。当渗出物减少时，二级敷料可以放在原位置。 II类 , 限制组织损失——遵从I类指南 , >25%组织损失——使用残留皮瓣 , 利用水凝胶敷料覆盖网状敷料，水化伤口 , 一旦皮瓣生长进入伤口，遵从I类指南。 III类 , 提供湿润伤口愈合环境，以擦伤处理 , 保护伤口不受感染 , 降低患者疼痛 , 处理渗液通过选择合适的敷料或二级敷 皮肤撕裂治疗方案范例 如下方案来自Baranoski 2001年10 , 利用盐水或非毒性伤口洗涤剂轻轻清理皮肤 , 让该区域风干或小心拍干 , 如果存在，尽量拉拢皮肤撕裂皮瓣/组织 , 使用湿润皮肤敷料，小心去除粘性产品，尽量避免进一步创伤 , 利用纱布或扁平非粘性覆盖物固定非粘性敷料 , 根据生产商推荐更换敷料——指导患者及其家属(如果可能，还有工作人员)以后 如何避免皮肤撕裂，确保使用预防措施。 , 记录皮肤撕裂类型/分类和采取的干预措施。考虑拍照。 比利时创伤治疗协会 2008年 I类和II类 , 利用生理盐水或创伤清洗溶液清洗创伤。 , 如果需要，从创伤处去除损伤皮肤细胞，利用纱布折返皮瓣。 , 消毒伤口。 , 将皮瓣返回原位，保证获得一期愈合。 , 利用软网状敷料覆盖——轻轻黏附皮瓣/周围皮肤，但不黏附伤口底部。 这能将皮 瓣固定在原位。 , 在网上应用蜂蜜软膏，伤口能保持湿润愈合，避免结痂。 , 应用辅助敷料吸收通过网状敷料的渗出物，利用绷带固定。绷带能获得轻度压力， 有助于避免出血和水肿。应小心使用绷带，避免造成较大压力，尤其是对于动脉 供血不足患者。 , 如果需要，更换二级敷料。当渗出物减少时，二级敷料可以放在原位置。 III类 , 提供湿性愈合环境——以开放性伤口处理。 , 保护伤口不受感染。 , 降低患者疼痛。 , 通过合理的接触性创面敷料和二级敷料使用控制渗出物。 , 每4天或更久(若需要)更换敷料。 最佳实践推荐范例 来自于皮肤撕裂预防和治疗最佳实践范例。LeBlanc K等.11 推荐1 获得完整病史——包括一般健康状态，确定皮肤撕裂风险因素 推荐2 确定高风险个体 推荐3 支持皮肤撕裂预防 在建立以患者为中心的方案中分析和促进心理需求(解决疼痛，推荐4 改善生命质量) 推荐5 根据创伤程度分类和记录皮肤撕裂 推荐6 提供和支持最优伤口愈合环境 推荐7 确定干预有效性 推荐8 对非愈合但可愈合皮肤撕裂使用辅助治疗 推荐9 建立弹性跨专业小组，满足患者需求 推荐10 指导患者、护理人员和医疗专业人员如何预防皮肤撕裂 第九节、放射性皮损 什么是放疗, 高能射线 放疗(放射治疗)利用高能量放射杀死肿瘤细胞。 肿瘤细胞和正常细胞均会受到放射的影响，但正常细胞修复的几率更高 杀伤细胞DNA 放疗能损伤肿瘤细胞，这样它们不会继续分裂或增殖。 处理生长/快速分裂细胞最佳方式 放疗对快速分裂的组织具有最大作用，如皮肤、骨髓、胃肠道上皮。 放疗的目的是杀灭肿瘤细胞，而对正常细胞尽量不导致损伤。放疗可以用于治疗几乎所有身体部位的各种肿瘤。 死亡细胞破裂后由血液带走，然后由身体排泄出。 高达60%的肿瘤患者在疾病某阶段会接受放疗治疗(参考文献3) 估计一半以上的肿瘤患者会接受放疗，可能作为主要疗法，辅助疗法或姑息治疗。 放疗可以在手术前使用以缩小肿瘤，或在手术后使用阻止残留肿瘤细胞继续生长。 放疗也可以在化疗前、化疗过程中、化疗后使用，改善治疗效果。 姑息疗法旨在降低肿瘤症状如缩小肿瘤，减少疼痛和如呼吸气短、出血等其他症状。虽然无法治愈，但姑息放疗也可以延长生命。 体外放射或近距离放射 近距离放射=从内部放置放射源，放射源放置在身体内部 发生率 发生率与放疗技术和剂量非常相关，但研究显示在80%-90%以上患者中出现不同程度红斑，在10%-40%患者中出现湿润脱屑(当放疗用于治愈疾病时)。 约80%-90%患者出现红斑(参考文献1)。 10%-40%患者出现湿润脱屑。 所有皮肤反应均在首次放疗后10-14天内发生(参考文献4)。 治疗结束后或完成1周内出现高峰。临床上皮肤放射。 性损伤常开始于放疗开始后2一3周，至放疗结束时达到顶峰。 放射皮肤反应存在较大个体差异，其机理还未弄清。 患者准备 在开始治疗前，患者需要与放疗小组见面。在会面过程中，会确定治疗剂量和患者部位。 该放疗小组通常由放疗肿瘤学家、内科医生、放疗治疗师、护士构成。该小组负责规划和实施放疗以及患者护理。 在治疗过程中需要保持治疗部位固定。头部是一个复杂治疗区域，因为该区域存在多种相隔较近的结构，部分结构对放疗比较敏感。 为了固定头部和颈部区域，需要在每次治疗时使用热塑性材料制作的面罩。面罩表面可以做标记。面罩能获得部分散射体效应，导致皮肤表面而非目标靶点出现较高剂量。 有时需要在皮肤上做出墨水线(标记)，确定治疗区域。 放疗、剂量和副作用 剂量以Gray(Gy)为单位放疗常使用仔细测量的放射剂量治疗肿瘤。 放射剂量由肿瘤大小、范围、类别和分级以及肿瘤对放疗的反应确定。 放疗剂量的国际单位是戈瑞(Gy)。戈瑞是物质或组织吸收的能量量。 分量 剂量分次使用，分为不同部分，分隔几天使用，保证正常组织能恢复。 10Gy/周(2Gy/天)治愈性治疗中正常分量为2-2.2Gy/天，目前临床常用剂量为1.8-2.0GY/天，总剂量在50-70Gy之间。 这意味着治疗会持续5-7周。治疗多数情况下每周进行5次，直到能确定剂量用完。 在姑息治疗中，分量高达3-8Gy/天，但总剂量更低。 , 乳腺癌患者通常需要接受46-50Gy , 头颈部肿瘤患者通常需要接受60-66Gy 皮肤反应的风险因素:1使用总放射剂量2治疗部位3放射组织体积 4之前在紫外线下的暴露 5年龄增加会导致皮肤更加脆弱和敏感 6糖尿病等疾病 7免疫抑制状态和既往手术史 8营养不良患者 9吸烟 10类固醇治疗 不同个体和不同皮肤结构存在不同组织敏感性。由于所有外部照射均会通过皮肤表面，因此可能会出现皮肤反应。 皮肤因持续细胞更新状态，其在放射作用下非常易损。 正常放射皮肤反应包括轻度红斑，直到干燥或湿润脱屑。 多数重度放疗皮肤反应为坏死，由于放疗技术和设备改善，这在现今已经不多见。 “烧伤”不是描述放射皮肤反应的正确术语，但烧伤提示意外事件的发生。 评价量表 多种评价量表可以用于分析放射皮肤反应。 最常用量表可能是RTOG/EORTC(放疗肿瘤学组/欧洲肿瘤研究和治疗组织)，这会在下一页中描述。 世界卫生组织亚急性和急性毒性量表和RISRAS量表。(放射诱发皮肤反应评价量表) RTOG急性皮肤放射疾病分级标准 放疗肿瘤学组/欧洲肿瘤研究和治疗组织将反应分级如下: , 0级:无可见变化 , 1级:干燥的微弱或暗红斑 , 2a级:脆弱或鲜亮红斑，有或无干燥脱屑 , 2b级:斑块湿润脱屑以及中度水肿 , 3级:除了融合湿润脱屑，还有皮肤褶皱及凹陷水肿 RISRAS 多数量表包括4或5级，范围为轻度红斑至坏死。 不同的肿瘤中心采用的量表也不相同。 RTOG急性皮肤放射疾病分级标准 目前临床急性放射性皮肤损伤按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)分级标准进行评判: , 0级:无变化; , 1级:干滤泡样暗红色斑/干性脱屑/脱毛发/出汗减少; , 2级:触痛性或鲜红色斑,片状糜烂/中度水肿; , 3级:皮肤皱折以外部位的糜烂,凹陷性水肿; , 4级:溃疡，出血，坏死。 一般皮肤护理 如下为患者放疗前皮肤护理指南，用于治疗区域，包括入口和出口位置。不同医院有不同指 南。这些指南来自于英国纽卡斯尔北部肿瘤治疗中心。 , 使用温热水和无芳香味、非医用香皂。 , 利用柔软布拍干，而非用力擦拭。 , 不能搔抓、擦伤、擦洗治疗区域。 , 如果腋窝位于治疗区域，避免刮腋毛。 , 治疗区域不要使用法兰绒、丝瓜、刷子。 , 治疗区域不要使用芳香味护肤产品，如防臭剂、须后水，剃毛剂或香水。 , 使用温和清洁剂(尽量无香)清洗邻近治疗区域穿戴的衣物。 , 在治疗区域穿戴宽松棉质衣物，避免布带或腰带摩擦。 , 乳房切除术后，如果永久性假体会导致摩擦和/或湿润增加，需要使用柔软假体。 , 治疗区域不要使用弹性绷带或胶布。 , 治疗区域不要加热，如热水瓶或热/冷包装。 , 使用防晒剂，如至少达SPF15级防晒霜，至少一年,目前临床用防晒工具。 , 在放疗期间避免在含氯游泳池游泳。 一般皮肤护理 0 级:无可见变化 1 、每日清洗皮肤 2、使用水性乳膏 1级皮肤反应治疗 , 每日清洗皮肤 , 使用水性乳膏 2a/b级皮肤反应治疗 2a级——继续使用水性乳膏，如果发生瘙痒，对于破损皮肤可以使用1%类固醇乳膏。 这不应该是常规治疗，仅能使用7天。 2b级——使用湿润伤口愈合原则，同时预防感染和疼痛。应使用非创伤敷料和胶带。 3级皮肤反应治疗 患者应该继续遵守如上所述皮肤护理指南。 , 通常会停止放疗。 , 选择无创伤性敷料。如果出现局部感染，使用抗菌敷料，如含活化银或碘敷料。 , 使用前应检查生产商信息。 , 治疗区域外红肿或扩散蜂窝组织炎可能提示感染，应咨询医疗小组。如果出现发热， , 需要进行细菌拭子和血液培养。 4级皮肤反应治疗 , 多为3级放射性皮炎没有及时恰当处理导致。 , 仔细评估伤口，判断有无感染。 , 对没有感染的伤口，选择无创伤性保湿敷料促进愈合。 , 对感染伤口，应咨询医疗小组，局部使用抗菌敷料，如含活化银或碘敷料。 第十节、皮肤解剖结构与生理知识介绍 皮肤的功能 , 皮肤的重量约有4kg，它是人体最大的器官。 , 成人皮肤覆盖的面积可达约2平方米。 , 根据所在部位不同，其厚度可为0.5-3 mm(0.02-0.12英寸)。 , 皮肤的酸碱度(pH)为4.0-6.5。 , 皮肤覆盖全身，其功能多样。 皮肤层次 皮肤主要分三层:表皮、真皮、皮下层 表皮为皮肤的最外层，其厚度因身体部位而不同。 真皮为皮肤的中层，其中含有血管、神经末梢和毛发和汗腺等表皮支持结构。 皮下层位于真皮层下面，即所谓的皮下组织，由脂肪组织构成。 皮下组织位于皮肤的真皮与筋膜之间。皮下脂肪组织可以保护身体，缓冲损伤，并且是储备能量的来源。不同专家对皮下组织的分类仍存争议，一些专家认为是皮肤的其它层次，而另外一些专家则持反对意见。 皮肤 在伤口护理中，可以遇到累及全层或部分皮层伤口。 部分皮层伤口是指累及表皮和一部分真皮层的伤口，而全层皮肤伤口则侵及至皮下组织。 这是一个非常重要的因素，因为部分皮层损伤未损伤真皮中的毛细血管网，仍然可以供应氧 气和营养，所以愈合较快。 表皮的结构 , 表皮的厚度因身体部位而异，例如:足跟部位的表皮要比腹部或眼睑的表皮厚得多。 , 形成了皮肤最外面的保护层，基底膜将表皮和真皮分开。 , 表皮的表面由致密的蛋白质板构成，称之为角蛋白，它具有良好的防水性。 , 外层会不断地脱落(脱皮)，并且被下层持续移动和成熟的细胞所取代。 , 新细胞分化的速度通常与脱皮的速度相等，成人需要25-50天，但是受到摩擦较多 的部位，增长的速度较快。 , 尽管皮肤的血液供应较好，但是表皮层内没有血管，也就是我们说的无血管化。 通常情况下，表皮分为4层，但是诸如手掌等经常受到摩擦的部位分为五层: 角化层 - 通常称之为角质层 , 表皮的最外层 , 主要由来自于角质层的死亡细胞构成。 , 随着死亡细胞脱落，来自于基底层的新细胞会不断补充。 , 角质层的细胞中含有角蛋白，这种蛋白质可以通过防止蒸发，保持皮肤水合。而且 这种细胞还可以吸收水分，进一步促进水合作用。 , 角质层根据该身体部位需要保护和(或)是否完成抓握的动作，厚度有所不同，例 如手掌和脚掌上覆盖了较厚的角质层。 , 注意，透明层只出现在表皮较厚的地方，例如手和脚上，它位于角质层与颗粒层之 间。 颗粒层有时也被称为粒细胞层 , 它是表皮中具有代谢活性的一层。 , 角化细胞现在被称为颗粒细胞，其中含有透明质和层状颗粒。 , 透明质是参与角蛋白形成第一步的物质。角蛋白作为表皮最外层的防水蛋白质发挥 着重要的作用。 , 表皮中还含有郎格罕细胞(Langerhan)，它源自于骨髓组织，在免疫反应中作为巨 噬细胞发挥着重要作用。 , 郎格罕细胞的产生随着年龄增长而减少，影响皮肤的免疫功能，随着我们年龄的增 大，感染的风险会不断升高。 棘状层也被称为棘细胞层 , 棘状层由8-10排多面形(多边体)细胞构成，在镜下观察时，呈多刺状外观。 , 表皮的角质化从棘状层开始。有时还可以观察到基底层和棘状层，这些统称为生发 层 - 这就是新细胞开始生长的部位。 基底层 , 表皮的最深层 , 连续排列的细胞层，尽管有时在无毛皮肤和增生的上皮中，厚度为2-3个细胞，但 是通常只有一个细胞的厚度。 , 唯一的再生层 —— 随着这些细胞不断向上生长，逐渐变为上面一层的组成部分。 真皮的结构 , 真皮位于表皮和皮下脂膜之间。 , 通过强化、支持、保湿、血流供应和供应氧气，提供结构和营养方面的支持作用。 , 随着年龄的增长，真皮层会逐渐变薄，丧失其强度和弹性。 , 真皮具有两层结构 - 乳头层和网状真皮层，它由含有胶原和弹性纤维的结缔组织构 成。 , 乳头层的指状突起增加了表面积，它可以突入到表皮深层的凹陷内。很多这种指状 , 突起中含有毛细血管袢。其中有些还含有对触觉敏感的末梢神经。 , 网状层为含有胶原和弹性纤维束的结缔组织。这种组合方式形成了皮肤的强度和弹 , 性。纤维之间的空间被毛囊神经、皮脂腺和汗腺管填充。 身体某些部位的真皮层较厚，例如手掌，而某些部位较薄，例如眼睑。 , 血管、毛囊、末梢神经、汗腺和皮脂腺均位于真皮层内。 , 围绕在毛囊末梢的是表皮最细小的结构，它是伤口愈合的决定因素，因为这些部位 , 是形成肉芽组织的最初部位，它可以加速伤口的愈合。 , 皮脂腺通常与毛囊连通，但是也可以直接开口于皮肤表面，例如嘴唇部位。它所分 , 泌的物质称为皮脂，有助于防止毛发干燥，阻止水分从皮肤过度蒸发，同时有利于 , 保持皮肤柔软润滑。 , 我们可以观察到两种汗腺，一种为大汗腺，另一种为小汗腺。腋窝、阴部和乳晕部 位可以观察到大汗腺。 , 而小汗腺更加常见，可见于除嘴唇、甲床、耳膜、龟头、阴蒂之外的所有部位。 , 汗液是水、盐分、尿素、尿酸、氨、糖分、乳酸与抗坏血酸的混合物。分泌汗液可 以保持体温恒定，排泄代谢废物。 表皮-真皮交界处 , 表皮-真皮交界处也被称为分隔真皮与表皮的基底膜区，它提供了结构的支持，允许 进行液体和细胞交换。 , 不规则的指状突起将表皮固定在真皮内。 , 由于表皮本身不具有血液供应，因此表皮-真皮交界处可以实现真皮向表皮的供血。 , 表皮-真皮交界处会随年龄增长而变平。 , 这是经常发生皮肤撕裂的部位。 皮肤随年龄的改变 , 随着年龄的增长，表皮-真皮交界处的突起会变平，基底膜变薄可以使内聚力最多降 , 低50%，由于强度降低，增加了损伤的风险。 , 真皮也会随着年龄而变薄 - 前臂和腿部等部位变薄的程度可达20%。 , 皮下组织减少。 , 郎格罕细胞生成减少。 , 毛细血管血流减缓，致使老年人皮肤损伤和愈合延缓的风险增大。 说明:在大疱性表皮松解症等特殊情况下，基底膜区不能发挥正常的作用，导致严重的皮肤 大疱。