【doc】非类固醇抗炎药物性胃十二指肠病变的流行病学...

【doc】非类固醇抗炎药物性胃十二指肠病变的流行病学... 非类固醇抗炎药物性胃十二指肠病变的流 行病学... 后认为,制定一种新的分期系统并无价值.各 分类法的应用者已熟悉各法的细节,而名称已 困应用字母一数字的缩写而杂乱不堪,再提出另 一 种分期系统会造成新的混乱.而在美国, 癌肿委员会及医院机构认定委员会已打算推荐 pTNM分类系统.为此专委员会的主要目标 是建立一套术语使临床医师,医疗机构或审定 当局可按其需要追溯不阊分级系统的起源.将 来,在肿瘤扩展的饵剖学范围综合资料以外,显 然会有越来越多的具有预后价值的CP信息出 现,从而有可能发展成预后指数这样的概2o 推荐 (1)专题委员会提出了在CRC前路性研究 文件中应记录有关临床和病理特点的最低要 求(2)专题委员会论证了用以描述CRC解剖 学扩展的标准术语学的需要.新确定的CRc国 际综台性解剖学术语能满足此一需要,作者推 荐其甩于全世界结直肠腺癌病人的文件中. [第九届世界胃肠病会议(澳大利亚) (英)陈选民节译] 非类固醇抗炎药物性胃十二指肠病变的流行病学,病因和治疗 l~ngmanMJSetal 非类固醇抗炎药(NSAID)的应用可引起 胃溃疡,胃十二指肠溃疡的并发症和死亡,这已 是无可辩驳的事实.已有的报道提示,引起胃 溃疡的相对危险性(relativerisk,RR)为 4.7N5.0.十二指肠溃疡的RR是1.1,上消 化道出血由于胃和十二指肠溃疡所致的RR分 别为2.8和2.7,胃溃疡所致死亡的危险性为 4.2,十二指肠溃疡为7.9.死亡并非由于溃疡 本身,而是由于溃疡所致的并发症.迄今为止, 能够预测发生精变的危险因素还很局限. 流行病学和发病原因 发病类型药物使用指南一般建议以往有 溃疡病史及消化不良者应避免使用NSAIDs, 但此种建议是否确有依据尚属可疑.临床上常 观察到以往无消化道症状者尤其是老年人服 NSAIDs后引起疾病. 药物的特点所有的NSAIDs都有抑制 环氧化酶的共性,但是不同种类的NSAIDs对 胃肠道的作用并不完全相同,这与每种药物的 效力,半衰期,服药方法有关用药的疗程不一 定重要实验资料提示药物的损伤作用可能随 着继续用药而减低. 年龄有证据认为随着年龄的增长,药物 诱发稍化道损伤的可能性也增加.由于老年人 车身死亡率也增高,以及老年人中用该药者较 多这些都是造成老年人使用NSAIDs后死亡 率增加的混杂因素. 嚷蝈与饮酒并无证据明吸烟和饮洒与 NSAIDs有关.如果老年人是发生NSAIDs的 主要对象,那么这两种因素对于老年人发生 NSAIDs损害似乎并不重要,因为老年人中酗 酒厦嗜烟者并不多. 损伤机制盐酸,胃蛋白酶及由于胆汁酸, 幽门螺旋菌,NSAIDs和放射线引起的炎症反 应都可损伤胃粘膜上皮细胞.胆汁酸酒精阿 斯匹林和某些NsAIDs可以破坏胃粘膜在正常 情况下防止氢离子弥散的屏障(由上皮细胞及 覆盖在上面的牯液层组成).有人认为非抗分 泌剂量的前列腺素可以防止沸:水等因素引起 肉眼可见的损伤,这种作用被描述为细胞保护 作用. NSAIDs作为环氧化酶抑制剂,可能通过 抑制前列腺素合成使牯液层厚度减少,十二指 肠的碳酸氢钠分秘受抑制并因血管收缩,粘膜 血流瓣少而增强姐汁酸等静质I超的损伤憔但却卷提及防十=指眄溃疡.上述研究都没 用.其他可能起重要作用的因素包括前列腺素有提到对于溃疡并发症的预防.基于流行病学 增加浆膜粘液分泌,5LI丽稀释损伤因素和和临床上的可能性,特别需要预防的是老年人 NSAIDs产生的毒性氧自由基的刺激作风和既往史中有溃疡病或发生过与NSAII)s有关 NSAIDs还可以增加有毒性作用的白三烯生的溃疡并发症者.虽然发生溃疡并发症的绝对 成,因此厢阻止白三烯生成的脂氧化酶抑制剂危险性是低的,大约每0.5,l万人~NSAIDs 可以预防NSAIDs引起的损伤..中有一人发病,但由于每年有数百万人服用此 坤^体的损伤生化研究和动物实验对基药,所就成为,很重要的同题了 率现象提供了有用的见解,但还设有定论性信沿疗需要估计现在世界上每无有3 千 息.西为在鼠中,前列腺素的主要产物是前列万以上的人服用KSAII)s,处方量在英国和藁 环素,而在人体是前列腺索E.,此外,NsAIDs国还在不断地增长,老年人中的使喝率更高.处 易诱发小鼠的小肠损伤,而在人体却不然,而且方的对象及发生副作用者大多数并不是娄风澎 动物模型中药物的毒性范畴与临床类型没有关关节炎患者,而是用于骨,肌肉避行性变,目的 系,所以必须在人类中进行研究.然而人们的在于止痛从而改善生命质量, 注意力往往巢中在南镜可以观察刊的急性损伤'.在接受路疗的旃人中,.消化币髓的发生率 指数,如青年人的粘膜出血点或糜烂,而更重要相当高.虽然资提示类风湿关节病人有特别 的情况是发生在老年人的溃疡穿孔或出血.西-一《危险伍,但缺乏说服力.因为这些前人一般 眯替丁可以减少内镜测出的阿斯匹林诱发的胃情况较差,合并的血管炎增加了发病危险性 粘膜损错橙崔崎床实践中却发现另一种H受目前在美国每年有l万人死予NSAIDs所致 体拮抗刹一雷觅替丁几乎能减少由NSAI的消《七道损害,时有l0鬲凡因此觚住院洽 Ds诱发的臀簖窃的发生..在人苑急性药物作疗,-英国的-情况也拍. 用的研究还段有得动有用的对照信息和对机制对予提示NSAI或多或少有胃肠道毒性 的见解.,r的研究,解释其意j巳时也该谨慎,因为使甩的指 虽然NSlA珏lsf起十=指肠病变的危险性征不同,不一定达到椒当的抗必剂量肠涪阿 与胃汝宵什盈不同,但是实验常注重予胃癌变斯匹林韵一使用减少了胃的损伤,但 是对胃肠造 发生的研究..,总柏酬作用是否减少还不清楚有研究已清楚 瀑部病变C镄疡)的治疗和顶舫-表孵NSAIDs~[趣消化道韵病变.NSAtDs 临床证据提示,在Ht受体拮揽剂治疗过使甩的指南建议该药l倥曝于疾病的炎症发作 程中,如继续服NSAIDs,那么胃溃疡的愈合将时;初剂量应该较小;密切监护蹦及注意可能同 是缓慢的.例如在服用该药时,西咪替冶疗时存在的盏险因素包括既往溃疡史与目前哑 6,8周的愈台率为74,79%,雷尼替_丁治疗烟和饮{酉情况. 8周愈台率为53簿.另一研究报道雷尼替丁治结论' 疗船厨愈合率为90瞄.用前列腺索制剂如米与使隅NSAIDs有关的消化道危险性已经 索前列醇(misoprosto1)或利奥前剜素(ripros-被确认,但仍存在着许多同题.个体发生严重 槛)的结果也与此相同.用奥薨拉唑(omepra-并靛症盼危险性是低的,但由于此类药的应用 zot)柏-愈合率略高一些.一旦停止使用太普遍,所以对整个人群来讲,其危险性是大 NSAIDs,溃疡迅速愈合.的.有关的危险因素还不太清楚,预防消化遭 蓣防性治疗中,Hj受体拮抗剂雷尼替丁可副作甩的治疗方案不能令人满意为还没有 以预防十二指脑疆疡,但不能预防蜀溃疡有一项措施证明可阻同时针对胃及十二指劬,世 研究表晖,米索前醇可以预防胃溃疡的发生因为还没有汪明用于设计新的治疗方莱?实验 方法可预防溃疡并发症.一一 本研究小组推荐的方案是严格掌握 NSAIDs的使用指征,效果不明显刚即予停用. 目前诅难肯定地推荐萄物的预防使用(研究小 组的意见尚有分歧).前列腺素制剂预防溃 疡和用H受体拮抗剂预萄十i指肠溃疡的资 料正在积累,这些资料来自一级预防的研究,矗 前还缺乏与二级预防有关的资料. [第九届世界胃腑病学台议(澳太利亚) (英)王吉罐节译] 内镜消毒 AxD丑ATR鼬al 内镜在处理胃肠道疾病中起着必不可少 的作用,其益处远远超过其偶发带来之并发 症.然而,20多年间的一些病报告和调查研 究证实,如在内镜检查中仍不采取适当的预防 性措施,则确实可以偶而引起交叉感染,而且, 当前流行的入类免疫缺陷病毒(Hy)传播的可 能性使这一问题更为突出污染的器械可通过 三条途径引起感染:1.病原体在受检者间传播, 如沙门氏菌感染,2.患者之感染转播给工作人 .员,如乙型肝炎病毒;3.栖居于内镜及辅助没备 之条件致病菌传入.故采用有效的清诘,消毒 技7对工作人员进行专职,注意内镜室内 #操作#,则可消除上述信险. 内镜的机械清洗 内镜检查期间,预防感染最重要的步骤是 机械清洗,若严格清洗内镜,则发生交叉感染的 危险甚少,反之,存留在内铙中灼颗粒或含蛋白 物质为潜在韵致病原提供了避难所,且阻止消 毒剂充分地充盈和渗入内部各通道内镜使用 后应即予以初始清洗,不然,舟泌物干燥后难以 清除.酒精和乙醛复合物不得用于机械清洗, 固其可使蛋白质变性,凝固并固定,导致内镜孔 腔变形和受阻,澎响以后的清洗和消毒.不能 浸泡的内镜应予逐步淘汰. 内镜使甩完毕后即予冲洗送气,进水管道 i0~15秒,以清除其中之血液和粘渡(某些内 镜可甩特殊清洗设备自动清洗),经活检/抽吸 通道抬吸清洁剂10~15秒,以清除大的碎屑. 用海绵或棉拭彻底清洗浸没于温水和洗洁 剂中的镜身,Hj软刷剥冼镜端部,尤注意送气进 水口及抬钳器.卸下所有阀瓣和结肠镜中的二 氧化碳阀瓣及远端之保护圈,并予以清洗,毒 之,喝棉拭清洁活检通道开口及抽吸孔. 用适合予器械和脏遭大小的清洁剧按下述 方法刷洗吸引通道数敬,直至刷清为JL,且每次 甩欹刷在清洁剂中清洗清洁刷本身:将清洁刷 分别洗刷活检通道,抽吸通道至少三次.每次要 越出远端开口,退出近端开口,且在括入或醒出 前要清洗清洁刷;并将清沽剥经吸【孔请洗导 光束之吸引通遭至少三次,每次要趣出吸【器 接口. 管逍清洁完毕后可由自动装器完成清洁, 消毒器械,或按下述方法手工操作,清洁荆 分别冲洗每个通道或甩多道冲洗器冲洗所有通 道,但需见到清洁剂自送气进水孔远端出口以 及导光束的抽吸器接H(以及辖肠镜之二氧化 碳接口)流出,必需核实.腔遭内所有气庠都被排 出,并排出残留水辑.对带有抬钳板的内镜可 用2ml的注射器连于抬钳板接口进行冲洗,一 些带有附属通遭的内镜也可用同样方法醉洗 之. 用水清洗并以空气尽可能驱除水份后啦行 消毒.在某些地区,水中可能含杂质则应使J# 滤过水进行消毒冲洗. 消毒 经上述清洗过程,污染性病原体减步到丁