女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查 姓名: 出生日期: 年 月 日 近期免冠 职业: 文化程度: 一寸照片 身份证号: 民族: 婚检专用章 住址 工作单位 联系电话 对方姓名 ----------------------------------以--下--由--医--生--填--写-------------------------------- 编 号: 对方编号: 血缘关系: 无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 先天疾患 手术史: 无 有 其他 既往婚育史: 无 有(丧偶 离异) 与遗传有关的家族史: 无 有盲 聋 哑 精神病 先天性心脏病 血友病 智力低下 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名: 医师签名: 体 格 检 查 血压: / mmHg 特殊体态: 无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容: 无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发: 正常 异常 五官: 视力:左 右 辨色力:正常 异常 听力:左 右 其他 颈部: 甲状腺:正常 异常 其他 胸部: 胸廓:正常 异常 肺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 腹部: 肝 脾 其他 四肢: 正常 异常:肌萎缩 麻痹 痉挛 震颤 其他 脊柱: 正常 异常 第二性征:阴毛:正常 稀少 无 乳房:正常 异常 生殖器: 肛查(常规): 外阴: 分泌物: 子宫: 附 件: 阴道检查(必要时): 外阴: 阴道: 宫颈: 子宫: 附件: 其他 常规辅助检查(检查报告附后) 血常规: 尿常规: 梅毒筛查: 淋病筛查: 转氨酶: 乙肝表面抗原: 胸透: 其 他 特 殊 检 查 必要时根据需要确定检查项目 检查结果:未见异常 异常情况 疾病诊断 医学意见:符合结婚的医学条件 建议暂缓结婚 建议采取长效或永久性后可以结婚 其他 婚前卫生指导 婚前卫生咨询:内容 本人(监护人)签名: 出具《婚前医学检查证明》日期 年 月 日 检查医师 主检医师