急救流程图

急救流程图 急救通则(First Aid) 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 紧急评估 抢救 第一步 紧急评估:判断患者有我危及生命的情况 A:有无气道阻塞 评估和判断 B:有无呼吸，呼吸频率和程度 B:有无体表可见大量出血 一般性处理 C:有无脉搏，循环是否充分 S:神志是否清楚 注释说明 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 ?清除气道血块和异物 ?开放气道并保持气道通畅;大管径管吸痰 ?气管切开或者气管插管 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 重要大出血 立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎) 第三步 次级评估:判断是否有严重或者其他紧急的情况 ?简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ?必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧:通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 主要的一般性处理 ?体位:通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ?监护:进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 ?生命体征:力争保持在理想状态:血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 ?如为感染性疾病，治疗严重感染 ?处理广泛的软组织损伤 ?治疗其他的特殊急诊问题 ?寻求完整、全面的资料(包括病史) ?选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ?正确确定去向(例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家) ?完整、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ?尽可能满足患者的愿望和要求 1 第一篇 常见急危重症急救诊疗常规 休克抢救流程图 过敏性反应流程图 昏迷病人的急救流程图 眩晕诊断思路及抢救流程图 窒息的一般现场抢救流程图 2 休克抢救流程图 出现休克征兆(烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg) 1 , 卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 , 建立大静脉通道、紧急配血备血 , 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 , 监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 留置导尿记每小时出入量(特别是尿量) , 镇静:地西泮5,10mg或劳拉西泮1,2mg肌肉注射或静脉注射 , 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 2 , 初步容量复苏(血流动力学不稳定者)，双通路输液: 快速输液1500~2000ml等渗晶体液(如林格液或生理盐水)及胶体液(低分子右旋糖 酐或羟基淀粉)100,200ml/5~10min , 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药: 收缩压70,100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5,30µg/min , 纠正酸中毒:严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 3 评估休克情况: ,心率:多增快 ,皮肤表现:苍白、灰暗、出汗、瘀斑 ,体温:高于或低于正常 ,代谢改变:早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 ,肾脏:少尿 ,血压:(体位性)低血压、脉压? , 呼吸:早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 ,头部、脊柱外伤史 4 病因诊断及治疗 5 8 9 6 7 低血容量性休神经源性休克 脓毒性休克 过敏性休克 心源性休克 克 (见“过敏反应抢救10 流程”) ,纠正心律失常、电解质紊乱 11 12 ,若合并低血容量:予胶体液(如 低分子右旋糖酐)100, 200ml/5,10min，观察休克征象 ,积极复苏，加强气道管理 ,保持气道通畅 有无改善 ,稳定血流动力学状态:每5,10,静脉输入晶体液，维持平 ,如血压允许，予硝酸甘油分钟快速输入晶体液500ml(儿童均动脉压>70mmHg，否则加 5mg/h，如血压低，予正性肌力药20ml/kg)，共4,6L(儿童60ml/kg)，用正性肌力药(多巴胺、多 物(如多巴胺、多巴酚丁胺) 如血红蛋白<7,10g/dl考虑输血 巴酚丁胺) ,吗啡:2.5mg静脉注射 ,正性肌力药:0.1~0. 5mg/min静脉,严重心动过缓:阿托品 ,重度心衰:考虑气管插管机械滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8,0.5,1mg静脉推注，必要时 通气 12µg静脉推注，继以2,4µg/min每5分钟重复，总量3mg， 静脉滴注维持平均动脉压60mmHg无效则考虑安装起搏器 以上 ,请相关专科会诊 ,清除感染源:如感染导管、脓肿 清除引流等 ,尽早经验性抗生素治疗 ,纠正酸中毒 ,可疑肾上腺皮质功能不全:氢化 3 见框1,2 可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注 过敏反应抢救流程 1 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状(皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶 心、腹痛、腹泻等);严重者呼吸困难、休克、神志异常 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道 紧急评估 通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 4 3 二次评估 仅有皮疹或荨麻疹表 是否有休克表现、气道梗阻 现 具有上列征象之一者 5 11 ,留院观察2,4小时 恶化 , 建立静脉通道:快速输入1,4L等渗液体(如生理盐水) ,口服药抗过敏治疗 , 去除可疑过敏原 受体阻滞剂 ——H1, 高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ——H受体阻滞剂 2 ——糖皮质激素等 6 ,药物治疗 ,肾上腺素:首次0.3,0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15,20分钟重复给药。心跳呼吸停止或 者严重者大剂量给予，1,3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3,5mg。仍无效4,10µg/min 静脉滴注 ,糖皮质激素:早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持 受体药物:苯海拉明25,50mg，静脉或肌肉注射 ,抗组胺H1 7 有效 评估通气是否充足,进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 ,出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表 现患者:加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 有效 8 评估血压是否稳定,低血压者，需快速输入1500~2000ml等渗晶体液(如生理盐水) ,血管活性药物(如多巴胺)0.1~0. 5mg/min静脉滴注 ,纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100,250ml静脉滴注) 有效 9 继续给予药物治疗 ,糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等 ,H受体阻滞剂:苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶(2mg Tid)、氯雷他定(10mg Qd) 1 ,H 受体阻滞剂:法莫替丁(20mg Bid) 2 ,β-肾上腺素能药:支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 ,其他:10%葡萄糖酸钙10,20ml静脉注射;维生素C、氨茶碱等 4 10 留观24小时或入院 昏迷病人的急救流程图 1 , 意识丧失 , 对各种刺激的反应减弱或消失 , 生命体征存在 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道 紧急评估 通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 4 3 原发性病因:1、脑血管意外 2、颅脑外伤 , 二次评估:评估 3、颅内占位病变 4、脑炎 生命体征，吸氧， 开放静脉通道 继发性病因:1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿 , 尽快查找病因，毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 确定昏迷的原因 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭 5 处理: 1、 脑水肿: , 脱水(20%甘露醇125ml~250ml快速静滴)、利尿(速尿60~80mg静推 辞)、激素(地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中)、胶体液等 , 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流(胞二磷胆碱0.25~0.75) , 苏醒剂应用(纳络酮0.4~1.2mg静滴) 2、 抽搐: , 吸氧 , 地西泮10mg静推，1~2mg/min; 3、 呕吐:(头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息) , 甲氧氯普胺:10mg 肌注 6 监护: , 测T、P、R、BP、心电图 , 观察瞳孔、神志、肢体运动 , 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注 , 安全护理 , 留置尿管，记24小时出入量 7 防治并发症 , 窒息 , 泌尿道感染 , 呼吸道感染 , 多器官功能衰竭 8 留观24小时或入院 5 眩晕的诊断思路及抢救流程 1 出现眩晕(天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感) 2 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 , 定位诊断:1、有听力障碍:耳性。2、无听力障碍:前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。 , 定性诊断:1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性 5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性 , 病因诊断:梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等 3 4 间歇期 发作期 5 一般处理 药物治疗 病因治疗 康复治疗 预防发作 , 减免诱因 , 静卧 病因明确者，进行相应处理: , 理疗 , 增强体质 , 减少刺激 , 抗感染 , 体疗 , 药物预防 , 控制水盐摄, 手术 , 重点加强平 入 , 手法复位等 衡功能的锻 , 预防并发症 炼 , 预防跌伤 6 , 抗晕剂:如肌注异丙嗪(非那根)25~50mg、苯巴比 妥(鲁米那)0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml(内含 倍他司汀20mg) , 镇静:如肌注地西泮10mg、西比灵5mg Qd , 改善血液循环药:如敏使朗 6mg Tid。 , 抗胆碱能制剂:如654-II 10mg IM , 脱水利尿:如呋噻米20mg IM/IV 6 窒息的一般现场抢救流程 检查反应，向意识清楚的患者表明身份 无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩 膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。 有回应 无回应 患者不省人事 表示气道未完全堵塞 压额提颏，舌头前拉，防止气道堵塞 吸氧 靠近患者口鼻，检查及 打开气道 病因及处理 , 观察:胸腹起伏 , 聆听:呼吸声 , 感觉:呼吸气流 气管异物 分泌物或呕吐物 支扩咯血 颈部手术后 气道粘膜损伤水 , 用常规手法取, 平卧位，头, 头低足高或, 迅速解除颈肿 异物 偏一侧 俯卧 部压迫(包括, 吸氧 , 直接或间接喉, 及时吸出分, 及时促进积打开手术切, 激素雾化吸 镜下取异物 泌物或呕吐血排出 口) 入 , 呼吸困难，难以物，保持呼, 对症治疗入, 迅速开放气, 使用呼吸机 用上述方法取吸道畅通 病因治疗道(包括气管, 病因及对症出时，可粗针头, 病因治疗 (见咯血章插管和气管切治疗 紧急行环甲膜节) 开) 穿剌或气切 可能出现的并发症的治疗 护理与监护 , 低氧血症、酸碱平衡失调 , 胸部物理治疗 , 肺水肿、肺不张 , 根据病情需要调整输液速度 , 急性呼衰 , 心电监护、指搏氧饱和度监测 , 肺部感染 , T、P、R、BP监测 , 心肺骤停 , 血气及其他常规检查 , 严密观察神志、瞳孔变化 7 第二篇 常见的非创伤性疾病急救流程图 急性心肌梗死的抢救流程图 成人致命性快速性心律失常抢救流程图 成人无脉性心跳骤停抢救流程图 高血压危象抢救流程图 急性左心功能衰竭抢救流程图 致命性哮喘抢救流程图 大咯血的紧急抢救流程图 呕血的抢救流程图 糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图 全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 抽搐急性发作期的抢救流程图 中暑的急救流程图 淹溺抢救流程图 电击伤急救处理流程图 急性中毒急救处理图 铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 8 急性药物中毒诊疗流程图 急性有机磷农药中毒诊疗流程图 9 急性心肌梗死的抢救流程图 1 怀疑缺血性胸痛 快速评估(<10分钟) 2 ,迅速完成18导联的心电图 紧急评估 ,简捷而有目的询问病史和体格检查 ,有无气道阻塞 ,审核完整的溶栓清单、核查禁忌证 ,有无呼吸，呼吸的频率和程度 ,检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 ,有无脉搏，循环是否充分 ,必要时床边X线检查 ,神志是否清楚 3 ,停止活动，绝对卧床休息，拒探视 ,高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ,阿司匹林300mg嚼服 ,硝酸甘油0.5mg(舌下含化)，无效5,20µg/min静脉滴注 ,胸痛不能缓解则给予吗啡2,4mg静脉注射，必要时重复 10分钟内 ,建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 5 回顾初次的18导联心电图 6 7 8 ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB* ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 10 9 11 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死、 中低危性不稳定型心绞痛 (STEMI) 高危性不稳定型心绞痛 20分钟内 16 12 19 ****** 辅助治疗辅助治疗 辅助治疗(根据禁忌症调节) ,硝酸甘油 ,硝酸甘油 ,β-受体阻滞剂 ,β-受体阻滞剂 ,β-受体阻滞剂 ,氯吡格雷 ,氯吡格雷 ,氯吡格雷 ,普通肝素/低分子肝素 ,普通肝素/低分子肝素 ,普通肝素/低分子肝素 ,血管紧张素酶抑制剂(ACEI) ,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) ,他汀类 ,他汀类 20 是 是否进展为高中危心绞痛或 17 肌钙蛋白转为阳性 13 胸痛发作时间?12小时 ,收住监护室进行危险分层，高危: 否 否 ,顽固性缺血性胸痛 21 ,反复或继续ST段抬高 是 ,收住急诊或者监护病房: ,室性心动过速 14 ,连续心肌标志物检测 ,左心衰竭征象(如气紧、咯血、 转上级医院作溶栓治疗 ,反复查心电图，持续ST肺啰音) ,入院溶栓针剂至血管段监护 30分钟内 的时间?30分钟 ,诊断性冠脉造影 18 ,早期介入治疗的适应 症和时机存在争议。给22 予最理想药物治疗后仍 有明显进行性的或反复,如无心肌梗死或缺血 发生缺血才介入治疗 证据，允许出院 LBBB:左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物: ,β-受体阻滞剂:美托洛尔6.25,25mg Tid;普奈洛尔10,30mg/次，3,4次/日 ,氯吡格雷:首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 ,低分子肝素3000,5000U皮下注射，Bid;普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/(kg?h)静脉滴 注; ,ACEI/ARB:卡托普利6.25,50mg Tid ，氯沙坦50,100mg Qd，厄贝沙坦 150,300mg Qd ,他汀类:洛伐他汀20,40mg Qn，普伐他汀 10,20mg Qn，辛伐他汀 20,40mg Qn; 10 成人致命性快速性心律失常抢救流程图 1 心动过速(心率>100次/分) 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸，呼吸的频率和程度 ?有无脉搏，循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理后解除危 及生命的情况后 3 ?卧床，保持呼吸道通畅 ?大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ?12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ?建立静脉通道 5 4 ?立即行同步电复率 血流动力学情况评估 有、不稳定 ?保持静脉通道通畅 ? 有无神志改变、进行性胸痛 ?清醒者给予镇静药，但不能因此延迟 ? 低血压、休克征象 电复率 无、稳定 6 7 窄QRS波心动过速(QRS<0.12秒) 宽QRS波心动过速(QRS>0.12秒) 整齐 不整齐 整齐 16 不整齐 12 158 4 ? 心房纤顫 折返性室上? 心房纤顫伴差异传导 室性心动过速 ? 心房扑动 性心动过速 ? 预激综合征伴心房纤顫 折返性室上性心动 ? 多源性房性心? 多形性室性心动过速 过速伴差异传导 动过速 ? 尖端扭转型室性心动过 9 速 13 17 18 ?刺激迷走神经法如屏气、 按压眼球、刺激咽部 控制心率: ?室性心动过速或类型不确定 * ?心房纤顫伴差异传导 ?ATP:10mg快速静脉推注，?地尔硫卓,胺碘酮，150mg缓慢静脉推注 ,地尔硫卓 **若未转复，20mg快速静?β-受体阻滞剂:(超过10分钟)，后1mg/h ,β-受体阻滞剂脉推注:仍无效可以重复阿替洛尔、美托静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴 ?预激综合征伴心房纤顫 一次20mg快速静脉推注 洛尔、普奈落尔、注18h。复发性或难治性心动 ,胺碘酮(同室性心动过速) 艾司洛尔 过速，可每10分钟重复,避免使用腺苷、地高辛、地尔 150mg。最大剂量2.2g/d 硫卓、维拉帕米等 10 14 ,准备同步电复率 ?复发性多形性室性心动过速 未转复 ?折返性室上性心动过速伴差,按心室纤顫治疗(电除颤) 观察有无转复;对转心房扑动 异传导 ,寻找并治疗病因 复者观察有无复发 异位性房性心动过速 ?尖端扭转型室性心动过速 ,刺激迷走神经 交界性心动过速 ,ATP 11 若复发 * 钙通道阻滞剂 ?ATP 剂量方法同上 *?维拉帕米:2.5,5mg静脉注射(超过2分钟)，若未转复，每15,30分钟重复5,10mg ?钙通道拮抗剂 静脉注射，至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。 ,维拉帕米 ?地尔硫卓:15,20mg或0.25mg/kg静脉注射(超过2分钟)，然后5,15mg/h静脉滴注 ,地尔硫卓 **β-受体阻滞剂(伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用) ?β-受体阻滞剂 ?阿替洛尔:5mg静脉注射(超过5分钟)，若10分钟后未转复，重复5mg静脉注射(超过 5分钟) ?美托洛尔:5mg静脉注射，每5分钟重复一次，至总剂量15mg 11 成人无脉性心跳骤停抢救流程图 1 无脉性心跳骤停 2 紧急评估 , 神志是否清醒 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏、循环是否充分 , 置患者于坚硬平面上出 , 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量 , 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 不可除颤心律:心脏停博/ 检查是否有心律，判断是无脉电活动 可除颤心律:心室纤顫 /无否为可除颤的心律 脉性室性心动过速 25 13 立即重新开始5次30:2胸外按压-人工呼吸循环 电击除颤 ,单相波除颤器(传统除颤器):360J 26 ,手动双相波除颤器:120J,200J ,每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按血管活性药 压-人工呼吸不停止 ,肾上腺素1mg静脉推注，每3,5分钟重复一次 ,血管加压素40U静脉推注，可代替第一或第二次肾上腺素 14 ,阿托品1mg静脉推注，3,5分钟重复给药 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 27 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 否 15 检查是否为可除颤的心律 16 28 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 是 除颤:电击一次能量与首次相同或更高 是 30 否 转框13 17 29 血管活性药(除颤前后均可用，给药时按压和人工32 呼吸不停止) 检查是否有脉搏 转框12 ,肾上腺素1mg静脉推注，每3,5分钟重复一次 否 ,血管加压素40U静脉推注 是 18 31 立即重新开始5次胸外按压-人工呼吸循环 开始复苏后处理 19 否 检查是否为可除颤的心律 徒手心肺复苏过程中应注意: 20 是 ,按压快速有力(100次/分);确保胸廓充分回弹;尽量减少按压中断 ,一次心肺复苏循环:30次按压然后2次通气;5次循环为1,2分钟 除颤:电击一次能量与首次相同或更高 ,避免过度通气;确保气道通畅及气管插管安置正确 ,建立高级气道后，双人复苏不必再行30:2循环，应持续以100次/ 21 分进行胸外按压，同时每分钟通气8,10次，通气时不中断按压。 每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换 抗心律失常药物 ,寻找并治疗可逆转病因 ,胺碘酮300mg静脉推注，追加150mg静脉推注 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞(冠脉或 ,没有胺碘酮时使用利多卡因1,1.5mg/kg，继以0.5,0.75 肺)、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 mg/kg静脉推注，或最多3次总计量不超过3mg/kg 24 开始复苏后处理 12 高血压危象抢救流程图 1 需紧急降压治疗的严重血压升高(可能高达 200~270/120~160mmhg) 2 紧急处理 , 吸氧:保持血氧饱和度95%以上 , 呋塞米:20,40mg静脉注射 , 硝酸盐制剂:硝酸甘油0.5mg舌下含服 3 排除应激或其他影响 , 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 ,排除引起血压升高的相关因素:疼痛、缺氧、情绪等 4 5 是 ,处理原发病 血压是否有所下降、症状是否缓解 ,适当处理高血压 否 6 7 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 ,心血管:胸痛、呼吸困难、双上臂血压差否 按高血压次急症处理: 异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周 ,卡托普利:6.25,25mg Tid 性水肿、腹部包块伴杂音 ,可乐定:负荷量0.1,0.2mg，继以,中枢神经:抽搐、局部神经系统体征、意识 0.1mg/h静脉滴注，至血压下降或水平改变、视野改变、视觉障碍 累计量0.5,0.8mg为止 ,肾脏:少尿、无尿、水肿 ,拉贝洛尔:100mg Bid ,子痫:孕期抽搐 ,避免使用短效硝苯地平 8 是 按高血压急症处理: ,根据受损器官选择速效可滴定药物，同时 严密监护 ,最初1小时，平均动脉压下降不超过20%, 25% ,随后2,6小时降至安全的血压水平160, 180/100~110mmHg 13 药物使用方法: ,利尿剂:呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40,120mg，最大剂量为160mg ,作用于α受体的药物: ,酚妥拉明:对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5,20mg，或0.2,0.54mg/min 静脉滴注 ,盐酸乌拉地尔:可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年 高血压病人 ,α、β受体阻滞剂:拉贝洛尔，适用于肾功能减退者;肝功能异常者慎用。0.25mg/kg静脉注射2分钟以 上，间隔10分钟再次给予40,80mg，或以2mg/min起静脉滴注调整，总计量不超过300mg ,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):依那普利是唯一静脉用药，每次2.5mg;或首次剂量1.25mg，据血 压每6小时调整1次 ,钙通道拮抗剂(CCB): ,双氢吡啶类钙通道阻滞剂:尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、 心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5,10mg/h静脉滴注;尼莫地平多用 于蛛网膜下腔出血者 ,非双氢吡啶类钙通道阻滞剂:地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支 循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 ,血管扩张剂 ,硝酸甘油:起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3,5分钟速度增加5,20µg/min，最大速度可达 200µg/min ,硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.3,0.5µg/(kg?min)静脉滴注，以0.5µg/ (kg?min)递增直至合适血压水平，平均剂量1,6µg/(kg?min) 各种高血压与降压目标: ,高血压性脑病:160,180/100,110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%,25%，但不能>50%， 降压防止脑出血 ,脑出血:舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6,12h之内逐渐降压，降压幅 度不大于25%;血压不能低于140,160/90,110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内 压升高时禁用一切血管扩张药 ,蛛网膜下腔出血:收缩压130,160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 ,脑梗死:一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg;24小时内血压 下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg 就应降压治疗 ,高血压性急性左心功能不全:立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 ,恶性高血压:在数日内静脉用药及(或)联合多种药物降血压降到160/100mmHg ,急性主动脉夹层:收缩压100,120mmHg，心率60,70次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流 量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的 Stanford A型病人应紧急手术 ,儿茶酚胺过剩:对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用β受体阻滞剂 ,围手术期高血压:血压波动显著，应使用作用快的降压药物 ,子痫:尽快使舒张压将至90,100mmHg 14 急性左心功能衰竭抢救流程图 患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象，考虑为急性左心功 能衰竭, 呼吸困难 , 粉红色泡沫样痰 , 强迫体位 , 大汗烦 躁 , 皮肤湿冷 , 双肺干湿咯音 , 血压变化 , 意识障碍 紧急评估 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 , 取坐位，双腿下垂 , 高流量吸氧(内加30%乙醇除泡)，保持血氧饱和度95%以上 , 建立静脉通道，控制液体入量 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 心理安慰和辅导 镇静 , 吗啡3,10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复 利尿剂 , 呋塞米，液体潴留量少者20,40mg静脉推注，重度液体潴留者40,100mg静脉推注或5, 40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 , 可用双氢克尿塞(25,50mg Bid)或螺内脂(25,50 mgQd);也可加用扩张肾血管药(多 巴胺或多巴酚丁胺)。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物(平均血压>70mmHg) , 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min , 硝普钠，0.3,5µg/(kg?min) , 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5,2mg/min 正性肌力药物 (有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用) ,多巴酚丁胺，2,20µg/(kg?min)静脉滴注 ,多巴胺，3,5µg/(kg?min)静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 ,去甲肾上腺素，0.2,1.0µg/(kg?min)静脉滴注 ,肾上腺素，1mg静脉注射，3,5分钟后可重复一次，0.05,0.5µg/(kg?min)静脉滴注 洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰) ,西地兰，0.2,0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 ,美托洛尔(5mg静脉注射)、血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利2.5mg静脉注射) ,氨茶碱;β-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂) 2 ,纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO125,250mg静脉滴注) 3 , 寻找病因并进行病因治疗 , 侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无反应时应用 , 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 , 可能会使用除颤或透析 15 致命性哮喘抢救流程图 1 哮喘发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽 2 紧急评估 , 有无气道阻塞 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危3 及生命的情况后 评估要点 ,心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压,呼气流量峰值(PEF),病史与查体,讲话方式,精神状态 4 5 6 7 轻度 重度 中度 危重 ,生命体征平稳 ,心率>120次/分、呼,心率100,120次/,心率>120次/分(减 ,PEF>75% 吸>25次/分、分、呼吸20,25次慢或无)、呼吸>30次/ ,呼吸末期散在SaO<92% <95% 分(可以减慢或无)、/分、SaO 22哮鸣音 ,PEF:50%,75% ,PEF:33%,50% SaO<92% 2,说话连续成句 ,哮鸣音响亮、弥散 ,哮鸣音响亮、弥散 ,PEF:<33% ,尚安静/稍有焦,大汗淋漓、烦躁不安 ,说话常有中断，时,哮鸣音减弱甚至消失 虑 有烦躁 ,端坐呼吸、单字发音 (沉默肺) ,可平卧 ,喜坐位,嗜睡或昏迷 10 8 9 ,吸氧(选用) ,吸入β-受体激,高流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度95%以上 恶化 恶化 ,吸入β-受体激动动剂 ,吸入快速β-受体激动剂:沙丁胺醇或特布他林、丙 ,吸入糖皮质激剂 卡特罗气雾剂，15,20分钟重复使用 ,口服糖皮质激素 素 ,糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠40,200mg/d静脉,抗胆碱药(选用) 滴注 ,注意通畅气道 12 11 有效 有效 13 回家治疗或门诊治疗 门诊或住院治疗 ,建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 ,监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量,立即进行血 气分析、血电解质检测 14 ,条件允许进行胸部X线检查排出气胸。发现气胸穿刺 有效 或闭式引流 ,脱离可疑过敏源 后续治疗 16 无效 ,抗胆碱药:异丙托溴铵0.5mg雾化吸入 恶化 ,肠外应用肾上腺素或特布他林等(例如呼吸支持(多用于危重患者) 0.3mg间隔20分钟皮下注射，共三次) ,气管插管和机械通气指征:PEF持续下降、低氧/ ,必要时复查血气分析 高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及对 抗面罩给氧和无创通气等 ,尽快请相关专家会诊 17 有效 有效 后续处理:反复评估病情变化 15 有效 ,复查血气分析，调整呼吸支持参数 ,抗胆碱药:异丙托溴铵或塞托溴铵0.5mg雾化吸入 入院或监护病房 ,肠外应用肾上腺素或特布他林等(如皮下注射、雾化吸入) 16 大咯血的紧急抢救流程图 突发咯血或者可疑咯血 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道通 紧急评估 畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉心肺复苏 , 神志是否清楚 搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 , 绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 , 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 , 建立静脉通道，紧急配血和备血 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因或右美沙芬15~30mg 出血量评估 小量出血 , 卧床休息、观察 , 口服地西泮10mg Tid 大咯血:一般认为24小时500ml以上或一次咯血100ml以上 4mg Tid , 维生素K 3 , 择期性影像、内镜检查 镇静 , 地西泮5~10mg或吗啡3,10mg静脉注射或肌肉注 射，必要时15分钟后重复 药物止血: , 垂体后叶素:3~10 U加入生理盐水20ml中10分钟缓慢注射(无效可重复)，也可直接加入250ml 生理盐水中以0.2~0.4U/min静滴。 , 酚妥拉明:有垂体后叶素禁忌者可选用。0.1~1.5mg/min。保证平均动脉压>70mmHg为宜 , 凝血功能障碍者或肝功能不全者:鱼精蛋白注射液50~100mg加入生理盐水40ml中静脉滴注。 , 其他可选用的药物:维生素K 4mg 肌注;立止血(1Ku);云南白药、阿托品、654-2、生长抑 3 素、止血芳酸等 补充血容量 , 快速补液或输血:早期、快速、足量补液三原则 , 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆，血小板 糖皮质激素(可短期少量应用):甲泼尼龙琥珀酸钠20~40mg/d 反复大咯血，上述处理无效 , CT、支纤镜、血管造影检查 , 纤维支气管下治疗等介入或手术治疗 17 呕血抢救流程图 1 经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危3 4 及生命的情况后 无 低危(小量出血) 次紧急评估:有无高危因素 ,普通病房观察 ,年龄,60岁 ,休克、低体位性低血压 ,口服雷尼替丁0.15g Bid或奥美拉唑20mg Qd ,血压、心率、血红蛋白 ,出血量 ,择期内镜检查 ,伴随疾病 ,意识障碍加重 有:中高危 5 ,快速输注晶体液(生理盐水和林格液)和 500,1000ml胶体液体(羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐)补充血容量 ,紧急配血备血。出血过度，血红蛋白 <100g/L时应考虑紧急输血;可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 ,补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药(如多巴胺) ,纠正凝血障碍:新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀(富含凝血因子的血浆沉淀制品) 6 7 ,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误 吸，拒探视 ,建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 快速的临床分层评估与鉴别 ,禁食至病情稳定，记每小时出入量(特别是尿量) ,病史:既往消化性溃疡、上消化道出血史;肝炎肝硬化史;,高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史;饮酒后剧烈呕吐呕血 ,监护心电、血压、脉搏和呼吸 ,大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且,实验室检查:血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电 不宜放置过久 解质 ,镇静:地西泮5,10mg肌肉或静脉注射 ,有条件者可紧急内镜检查 8 9 非静脉曲张出血 静脉曲张出血 10 11 , 内镜下止血:应作为首选。可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等 , 置双囊三腔管压迫止血 , 药物止血治疗 , 药物止血治疗 , 抑酸药物: , 垂体后叶素:0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min; , H受体拮抗剂:雷尼替丁(0.15g)、法莫替丁口服或静滴 2或特利加压素1,2mg静脉注射，6小时一次 , 质子泵抑制剂:奥美拉唑20,80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴 , 生长抑素或类似物:14肽生长抑素首剂250µg静脉 注72小时，后以口服20mg/d。 注射后250µg/h静脉滴注，8肽生长抑素100µg静, 生长抑素或类似物:14肽或8肽生长抑素(生长抑素0.25mg/h) 脉注射后以25,50µg/h静脉滴注 , 抗纤溶药物:氨甲环酸:0.5,1.5g或止血环酸0.1,0.3g静脉注 , 抑酸药物(参见左侧相应部分) 射2次/日 , 一般止血药(如止血敏、氨甲环酸等)效果不肯定 , 其他:云南白药:0.5 Tid 黏膜保护剂:硫糖铝1,2g Qid , 其他:维生素K(4mg肌肉注射)及维生素C或许3 冰去甲肾水:去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃有帮助 或口服 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 凝血酶类:立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射 , 避免过度补液 , 内镜治疗:硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 , 重复内镜治疗:激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 , 手术治疗:门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状,介入治疗:选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 静脉栓塞术、外科分流或断流术 ,手术治疗:急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过 1500ml，血流动力学仍不稳定者;或合并穿孔、幽门梗阻者 18 糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图 1 不明原因的失水、休克、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危, 有糖尿病病史 及生命的情况后 , 有诱发因素存在:感染、胰岛素治疗中断或不适 当减量、饮食不当、手术应激、妊娠和分娩 3 诊断 , 血糖>33.3mmol/L , 动脉血Ph<7.3;血酮体升高，尿酮体阳性 4 , 有效血浆渗透压>320mOsm/kg,总渗透压=2(钠 酮症酸中毒 +钾)+糖+BUN), 5 6 7 补钾 静脉补液 胰岛素治疗 评估纠正血钠值 正规胰岛素按0.15U/ ?3.3mmol/L，如果开始血钾。 kgh一次性静脉冲击 每小时给40mmol(氯化钾3 克)静脉和口服补充，并暂停 血钠升高 血钠正常 血钠下降 胰岛素治疗直至血钾? 3.3mmol/L 静脉输注正规胰岛素 。按0.1U/ kgh 8 根据脱水情况补充根据脱水情况补如果血钾? 0.45%盐溶液 充生理盐水 。。测血糖每小时一5.0mmol/L暂不补钾， (4,14ml/kgh) (4,14ml/kgh) 次。如果头1小但必须每2小时测血 时血糖下降?钾1次 2.8mmol/L，那么 胰岛素剂量加 如果 倍，直至血糖平 5.0mmol/L血钾?当血糖达到16.7mmol/L时 稳下降 3.3mmol/L，每小时给2.8~3.9mmol/L 20mmol(氯化钾1.5 9 克)静脉和口服补 充，保持血钾在 改用5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液 4~5 mmol/L 。 量至0.05~0.1U/ kgh，保持血糖值在 13.9~16.7mmol/L之间直到血浆渗透压 ?315 mOsm/kg及患者意识转清 10 每2,4小时检测急诊生化全套和动脉血气分析。高渗状 态纠正后，如果患者不能正常饮食，需要继续静脉输 注胰岛素。当患者能正常饮食时，开始给予皮下注射 胰岛素并监测血糖。开始皮下注射胰岛素时，需要静 脉内继续输注胰岛素1,2小时。继续寻找并纠正病因 和诱因 19 全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图 1 全身性强直-阵挛性发作持续状态(癫痫持续状态) 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道通 紧急评估 畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉心肺复苏 , 神志是否清楚 搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 , 高浓度吸氧;维持气道通畅，清理分泌物;必要时尽早进行气管插管或者气管切开 , 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 , 建立静脉通道 , 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质(含钙)、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 , 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒(如5%碳酸氢钠100,250ml静脉滴注) , 初步寻找诱因，尽量去除 4 控制发作 , 首选地西泮10mg静脉缓推(速度不宜超过2,5mg/min)，如无效10分钟后再给药一次 10分钟内 , 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物 是 5 (如:苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥) , 口服糖皮质激素 发作是否被控制 , 入院治疗 否 6 , 苯妥英钠:剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注(如无此药，可用下述方法) , 苯巴比妥(鲁米那):剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注(对低血压、心律失常、 老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度) 20分钟内 ,德巴金:首剂15mg/kg静脉注射，以后1mg/(kg×h)静滴维持每日总量20-30mg/kg 7 发作是否被控制 是 入病房观察 否 8 , 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 , 可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠 , 丙戊酸钠，首剂400,800mg，尔后1mg/(kg?h)静脉滴注，连用不超过3天 , 硫喷妥钠，50,100mg静脉滴注 9 , 转上一级医院，或神经内科专家会诊 , 尽快入监护病房 , 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态 , 出现心跳呼吸停止，按框2处理 20 抽搐急性发作期的抢救流程图 1 抽搐 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危, 高浓度吸氧;维持气道通畅，清理分泌物 及生命的情况后 , 脑电图、脑CT或脑MRI 3 , 建立静脉通道 诊断 , 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质(含 钙)、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 5 6 真性抽搐 假性抽搐 癔症 晕厥 精神症 其他传染原发性抽搐 继发性抽搐 性疾病 10 痫性发作: 假性抽搐发作 1. 保持气道通畅 , 癔症 1) 认知疗法 2. 立即肌注抗痫药 7 2) 暗示疗法 ,苯妥英钠:剂量18mg/kg，以不超过 3) 催眠疗法 50mg/min的速度静脉滴注(如无此药， 4) 药物疗法 可用下述方法) , 苯巴比妥:剂量15mg/kg，以不超过, 晕厥 1) 病因治疗 100mg/min的速度静脉滴注(对低血压、 2) 药物治疗 心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应 该减慢给药速度) , 精神症 3. 控制发作后，应嘱长期服用抗痫药 1) 药物治疗 4. 对症治疗 2) 心理治疗 8 高热发作: 10 1. 保持气道通畅，吸氧 2. 立即肌注抗痫药 3. 物理降温，酒精擦浴 4. 降低颅内压 5. 对症支持治疗 9 低钙性发作: 1. 立即肌注抗抽搐药物 2. 补钙:10%葡萄糖酸钙30ml加入 5%葡萄糖100~200ml中静滴 3. 对症支持治疗 21 中暑的急救流程图 1 高温、高湿环境中人员出现昏迷、呼吸困难等到不适症状 2 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 , 立即脱离高温环境，置阴凉处 现场急救 休息 , 补充含盐饮料 4 急诊室 5 ?再次评估气道、呼吸、循环 ?开放静静脉通路 ?心电监护及血氧饱和度监护 ?保持呼吸通畅 ?评估生命体征 ?吸氧 ?评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射 6 1) 空调房间20,25? 2) 物理降温 ?头部置冰帽?大血管处置冰袋?冷水擦身?酒精擦浴?冰水灌肠 3) 药物降温 ?氯丙嗪20,50mg加入冰5%GNS中静滴?消炎痛栓塞肛 ?激素治疗:地塞米松10mg加入冰5%GNS中静滴 4) 中暑痉挛:用10%葡萄糖酸钙10,20ml稀释后滴注 7 , 密切观察神志、瞳孔、生命体征 , 观察室宜阴凉通风，保持室温20,25? , 合理给氧 , 静脉滴速头5,10分钟宜慢，以30,40滴/分为宜 , 体温监护:降至38?即终止降温，但保持体温不回升为度 , 血压监护:收缩压维持在90mmHg以上，以防脱水 , 监测各项生化等项目 8 对症处理 , 惊厥:巴比妥类药物及降温药物改为冬眠1号 , 脑水肿 , 休克 , 肾衰 (见相关程序) , 感染 , 诱发心律失常 22 淹溺抢救流程图 1 溺水者救出后，采取头低腹卧位倒肺水(淡水淹溺者倒水时间不宜过长) 2 气道阻塞 紧急评估 , 清除气道异物，保持气 道通畅:大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反映，心肺复苏 无脉搏 稳定后 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 转运: 1、搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。 2、冷水淹溺者更要注意保温。 3、心肺复苏要不间断地进行，并给氧。 4、建立静脉通路，淡水淹溺者可给予2%~3%氯化钠溶液，但要适当限制入液量; 海水淹溺者可给予5%葡萄糖溶液和碳酸氢钠溶液，补液量要放宽以纠正血容量。 同时要处理休克、心衰、心律失常、肺水肿等并发症。可适当使用糖皮质激素， 有利于减轻肺、脑水肿、ARDS等。 4 并发症的处理: , 脑水肿 , 急性肺水肿，ARDS , 急性肾衰 (见相关程序) , 继发感染 , 酸碱平衡失调 5 监护与护理: , 严密监测生命体征 , 密切观察呼吸频率、心律 , 监测CVP、血压 , 记24小时尿量 , 采血行生化、血气分析 23 电击伤急救处理流程图 1 电击伤者救出后 2 紧急评估 电热灼伤:皮肤坏 , 有无气道阻塞，气道阻塞，雷电击伤:呼之无反死、肿胀，胆囊坏 映，无脉搏。呼吸、清除气道异物，保持气道 死、肠穿孔等。 心跳停止 通畅:大管径管吸痰 , 有无呼吸，呼吸的频率和 程度，有呼吸异常，气管 切开或插管 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼吸、心跳停止者立 创面消毒轻型:惊恐、四肢软弱、面即行心肺复苏术 包扎，减色苍白、心动过速、头晕等。 少污染 重型:昏迷、抽搐、休克、 心律不齐、呼吸不规则甚至 无上述情况或经处理解除呼吸、心跳停止。 危及生命的情况后 3 严密监护下转运: , 搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。 , 由于深部组织的坏死，渗出量大，以致局部皮肤水肿，张力增加，静脉回流受阻可 以造成进一步的损害，要及时行筋膜和焦痂切开减压术。 , 心肺复苏要不间断地进行，并给氧。 , 建立两条以上的静脉通路;可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、ARDS 等。 4 监护与护理: , 持续心电监护观察心率、心律、ST-T变化，做好除颤准备 , 密切监测生命体征和血氧饱和度 , 记24小时出入量 , 保护心肌细胞治疗，保护重要脏器功能的治疗 , 创面处理:局部扩创;换药、包扎;注射TAT , 预防各种并发症:包括心律失常、感染等 , 复查各项生化指标:心肌酶、电解质、血气分析等 24 急性中毒急救处理图 1 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 2 气道阻塞 紧急评估 , 清除气道异物，保持 气道通畅:大管径管, 有无气道阻塞 吸痰 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 , 气管切开或插管 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无心肺复苏 脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 急救措施 积极治疗 心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等，维持生命体征稳定。 安眠药1)1:15000高锰酸钾溶液洗胃 2)保持呼吸道通畅 3)使用利尿剂 中毒 4)使用中枢兴奋药:美解眠、纳络酮、可拉明等 5)碱化尿液 酒精 1)保温、吸氧 2)保持呼吸道通畅 3)补液、利尿、能量合剂等 中毒 4)纳络酮0.8mg 肌注 5)对症治疗 一氧化1)通风、保温、吸氧 2)高压氧仓治疗 碳中毒 3)药物:安纳加、激素、能量合剂、维生素 4)对症治疗 有机磷1)患者清醒时催吐 2)用1%~3%碳酸氢钠溶液洗胃(敌百虫除外) 中毒 3)早期、足量使用阿托品直到阿托品化 4)24小时内使用足量复能药 1) 细菌性:使用抗生素 2)肉毒类:使用肉毒抗毒血清、维生素 3)毒蕈中毒:洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要食物 中毒 时透析 4)亚硝酸盐中毒:美兰(1~2mg/kg，iv)、维生素C、吸氧等 1)立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml，现场用极稀的肥 皂水口服中和 强酸 中毒 2)如为碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再用植 物油100~200ml 3)禁止洗胃 1)用弱酸溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬强碱 汁中和，继而服用生鸡蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 中毒 2)禁止洗胃 25 铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 1 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道通畅: 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 吸入大量金属汞蒸气，有铅的接触史或口服大量苯蒸气吸入，有有口服或吸入汽油史， 齿龈红肿、糜烂、出血，史，口腔内有金属味，皮肤苯污染或误服吸入者有兴奋、头痛、 口内有腥臭味，伴腹流涎、恶心、腹痛、头苯史。出现头痛、头恶心、步态不稳、共济 痛、咳嗽、呼吸困难、痛、血压升高、严重者晕、嗜睡、抽搐、昏失调，严重者有谵妄、 情绪激动、烦燥不安等 抽搐、昏迷、循环衰竭 迷、咳嗽、胸闷、休惊厥、昏迷、循环衰竭 克、恶心、腹痛、心 律失常 急性汽油中毒 急性铅中毒 急性汞中毒 急性苯中毒 尽早使用金属络无特殊解毒剂 尽早使用金属络合 合剂进行驱铅治剂进行驱汞治疗， 疗，肌肉注射阿常规使用青霉素预 托品缓解铅绞痛 防继发感染 3 1、移至空气清新处，脱去污染的衣物，清水清洗皮肤 2、口服者予以洗胃、催吐、导泻 3、保护呼吸道通畅 4、防治抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、休克、肺消肿、心律 失常 5、保护肝肾功能 6、呼吸、循环衰竭行心肺复苏术 4 对症治疗严密监 护下送院，留观或 入院 26 急性药物中毒诊疗流程图 1 到达现场，询问病史、药物接触史，判断为药物急性中毒 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道通畅: 紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 3 催吐、洗胃;对症 处理;抗休克治疗; 根据服药史、临床表现，初步诊呼吸衰竭者予机械 断为何种药物中毒 通气治疗;心搏骤 停者按心肺复苏处 理 4 解毒治疗 苯二氮卓类中毒 阿片类中毒 对乙酰氨基酚中毒 巴比妥类、三环类、 吩噻嗪类、瘦肉精中 毒 含巯基化合物:还纳洛酮 纳洛酮无特效解毒剂，原型谷胱甘肽 0.4~0.8mg静注， 0.4~0.8mg静予对症支持为主 15~30分钟重复 注，15~30分钟注射。 重复注射。 5 对症治疗严密监护 下送院，留观24 小时或入院 27 急性有机磷中毒抢救流程 1 初步怀疑有机磷农药中毒:服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺 部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 2 气道阻塞 , 清除气道异物，保持气道通畅:紧急评估 大管径管吸痰 , 有无气道阻塞 , 气管切开或插管 呼吸异常 , 有无呼吸，呼吸的频率和程度 , 有无脉搏，循环是否充分 , 神志是否清楚 呼之无反映，无脉搏 心肺复苏 稳定后 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 , 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸;保持呼吸道通畅 , 建立静脉通道 , 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 , 吸氧、保持血氧饱和度95%以上 , 镇静:烦躁、抽搐者可给地西泮5,10mg静脉注射(推注速度不宜超过2,5mg/min) , 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测;检测血电解质 4 , 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 , 洗胃或催吐:冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2,5升为止 , 导泻:33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃 , 输液:生理盐水或葡萄糖盐溶液2000,4000ml/d，注意电解质酸碱平衡 , 利尿:呋塞米20,40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1,2次使用 5 阿托品: , 按轻、中、重不同程度，每2,30分钟静脉注射1,10mg，根据情况调整达到阿托 品化后维持 阿托品化:化气道分泌物减少(肺部啰音减少或消失);瞳孔散大;口干、皮肤干 燥;颜面潮红;心率加快 , 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂: , 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4,0.8g，稀释后静脉滴注或 缓慢静脉注射。必要时2,4小时重复1次(忌与碱性药物配伍)。也可以选择氯磷定 (0.5,1g肌肉注射) 6 上述治疗无效 ?核实诊断正确性 ?试用血液透析和血液灌流 28 第三篇 创伤性疾病的急救流程图 颅脑创伤的急救诊疗流程图 胸部、心脏创伤的急救流程图 腹部损伤的现场急救流程图 骨折的现场急救流程图 29 颅脑创伤的急救诊疗流程图 1 到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸，呼吸的频率和程度 ?有无脉搏，循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻(耳)漏 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 4 伤情评估:通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重 5 6 7 控制继续出血 保持呼吸道通畅，恢判断是否有脑伤口的处理 复正常呼吸 疝的形成 (致伤物和脑突出) 血管结扎钳夹 , 有 , 局部加压包扎 , 清除呼吸道异物 , 建立人工气道 包扎伤口 脱水治疗 , 应用呼吸兴奋剂 , 实施人工呼吸 通知院内术判断是否有失血性休克 前准备 有 抗休克治疗 8 快速转运 监护与护理 平卧位 途中意外处理 , 密切监测生命体征 侧卧位 , 烦燥不安 侧俯卧位 , 密切观察伤员的意识与瞳孔变化 , 癫痫 , 记24小时出入量 , 颅内压增高 , 保护重要脏器功能的治疗 9 入院 B超、诊断性穿10 手术治疗 刺，判断是否有 X线、CT、MRI 复合性损伤 非手术治疗 30 胸部、心脏创伤的急救流程图 1 26( 到达现场，询问病史，判断为胸部创伤 2 紧急评估 ?有无气道阻塞 ?有无呼吸，呼吸的频率和程度 ?有无脉搏，循环是否充分 ?神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等 4 伤情评估:通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等 5 6 7 保持呼吸道通畅，恢控制继续出血 判断是否有心伤口的处理 跳、呼吸骤停 复正常呼吸 , 局部加压包扎 有 , 清创、缝合、包, 血管结扎钳夹 , 清除呼吸道异物 扎 , 建立静脉通道(液体优, 包扎胸壁开放性伤口，呼吸复苏: 先选用林格液、平衡盐液，, 止痛:给予吗啡变开放性气胸为闭合 , 人工呼吸 少用生理盐水;禁用葡萄糖2,4mg皮下注性气胸。 液防止低血钠而加重脑、肺, 呼吸中枢兴奋剂 , 张力性气胸用一粗针射或肌肉注射，水肿) 心脏复苏: 头剌入胸膜腔(锁中线必要时重复 第二肋间)进行穿剌排, 胸外心脏按压 气，然后接水封瓶 , 胸内心脏按压 判断是否有失血性休克 , 连枷胸作胸廓外固定 , 药物复苏治疗 , 建立人工气道 , 治疗心室纤颤 , 应用呼吸兴奋剂 有 , 面罩给氧 抗休克治疗，通知院内术前准备 8 快速转运 监护 护理 途中意外处理 , 密切监测生命体征 , 及时清理呼吸道分泌物和 , 心跳呼吸骤停 凝血块保持气道通畅 , 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR , 心律失常(ARR) , 保持输液、输血管道通畅，, 保护重要脏器功能的治疗 , 心包压塞 确保输注速度 , 禁食，通知院内术前准备和配血、备血 9 B超、诊断性穿刺，判断是入院 否有复合性损伤(如病情严 重应避免过多的辅助检查) X线、CT、MRI 10 手术治疗 31 腹部损伤的现场急救流程图 1 非手术治疗 27( 到达现场，询问病史 2 1. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间 2. 观察全身变化(呼吸、脉搏、血压) 3. 检查局部体征(腹肌强直、压痛和反跳痛的范围和程度) 3 4 开放性或穿透性 闭合性损伤 无菌包扎伤口 后腹壁损伤 腹内损伤 前腹壁损伤 (腹壁有压7 5 6 痛、血肿) 开放性:穿透性: 1. 全身情况严重者提示内出血 剖腹探查 清创缝合 2. 局部症状明显者提示腹膜炎 3. 必要时作前腹壁或腹腔穿剌 保守治疗 8 转运 有效 恶化 , 密切监测生命体征 9 , 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR 入院 剖腹 出院 , 保护重要脏器功能的治疗 探查 10 , 禁食，通知院内术前准备和配血、备血 B超、诊断性穿刺、X线或CT检查，判断是 否有复合性损伤或脏器损伤(如病情严重应 避免过多的辅助检查) 11 12 13 实质脏器出血 可疑 空腔脏器破裂 适当输血，补液 观察24~72小时 立即手术剖腹探 查，止血、修补 组织 立即手术剖腹探 有效 恶化 查，止血、修补 组织 剖腹出院 探查 32 骨折的现场急救流程图 1 28( 到达现场，询问病史 2 1. 了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度的时间 2. 观察全身变化(呼吸、脉搏、血压) 3. 检查局部体征(局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动) 3 4 开放性骨折 闭合性骨折 无菌包扎伤口 5 固定: 及早固定患肢可以赶到止痛、止血，防止进一步损伤神经、血管作用。患肢应采用至少超过 骨折部位上、下两个关节的夹板固定。若一时难以找到，可用长木板、三角巾、木棍替代 6 搬运: , 搬运患者时必须注意避免再损伤的发生 , 脊柱损伤的患者，搬运时应将患者仰卧，由3~4人分别托起头、肩膀、腰部、下肢，协 同将患者平移或滚动至担架上。严禁搂抱或采用一人抬头一人抬脚的方法，以免加重椎 骨和脊柱的损伤。 , 对颈椎损伤的患者，先用颈托外固定，而后再平移至硬担架上，严禁随便强行搬运头部， 若无颈托，可用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。 7 转运: , 密切监测生命体征，应特别注意呼吸 , 救护车应避免行驶在颠簸道路上以免造成骨折移位 , 维护循环功能，纠正血容量、治疗ARR , 保护重要脏器功能的治疗 , 禁食，通知院内术前准备和配血、备血 8 入院 在专科医师陪护下进行B超、诊断性穿刺、X 线或CT检查，判断是否有复合性损伤或脏器 损伤(如病情严重应避免过多的辅助检查) 9 手术、复位、固定 29( 33 34