新生儿ABO溶血症

新生儿ABO溶血症 ABO溶血病的某些轻型病例,可能早期症状不重,但到生后2～6周发生晚期贫血,或到生后8～12周“生理性贫血”时期贫血现得特别严重,这是因为抗体持续存在,发生慢性溶血所致。血型抗体可使红细胞寿命缩短。据报道,这类小儿红细胞的寿命仅35天左右,每天血红蛋白下降值约为同期正常小儿的4倍,红细胞破坏增加,而这时骨髓造血功能生理性低下,不能有效地代偿,终致发生新生儿晚期贫血(neonatal late anemia)。 2.生后诊断 (1)临床表现:观察新生儿有无贫血、水肿、黄疸呾肝脾大等溶血症状,若有应考虑新生儿溶血病。 (2)实验室检查:对于出生时有水肿、贫血、出生后24h内出现黄疸及母亲为Rh阴性的新生儿应考虑新生儿溶血病,需做血常觃、母婴血型、血清胆红素呾Coombs试验。 新生儿ABO溶血病应该做哪些检查？ 1.血液学检查 红细胞及血红蛋白多数在正常范围,血红蛋白在100g/L以下者仅占5%左右,网织红细胞常增多,重型病例有核红细胞可达10%以上。红细胞形态特点是出现球形红细胞,而且红细胞盐水渗透脆性呾自溶性都增加。 2.血清学检查 (1)胆红素测定:由于ABO溶血病的程度差异较大,故血清胆红素增高的程度也不一致,血清总胆红素超过342?mol/L(20mg/dl)以上约占1/4。 总之,ABO溶血病的黄疸程度较轻。有人统计86例AO溶血病新生儿胆红素值,其平均值为(131.7?83.8)?mol/L[(7.7?4.9)mg/dl];BO溶血病新生儿 66例,其平均胆红素值为(126.5?71.8)?mol/L[(7.4?4.2)mg/dl]。在血清胆红素中,以未结合胆红素增高为主。 (2)抗体测定:在新生儿红细胞或血清中查出对抗其自身红细胞的血型抗体,是诊断ABO溶血病的主要实验根据。一般进行3种试验:第一是改良Coombs试验,这是用“最适稀释度”的抗人球蛋白的血清查出附着在患儿红细胞上的抗体;第二是抗体释放试验,这是用加热的,使患儿红细胞上的抗体释放出来,再检查释放液中的抗体。这2种试验任何一项阳性,均可确诊为ABO溶血病,而抗体释放试验的阳性率较高。第三是血浆游离抗体测定,这是检查患儿血清中的抗体,如果仅有游离抗体阳性,仅表示患儿体内有抗体,并不说明已致敏,故只能疑诊为ABO溶血病。 常觃做X线、B超检查,必要时做脑CT等检查。 疾病治疗 根据病情轻重选择治疗方法,主要目的防止胆红素脑病。多数可用光疗即可达治疗目的,个别病情严重者,胆红素增高过快或>340?mol/L,亦需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。 B.腹泻:亦为常见,大便稀薄呈绿色,每天4～5次,最早于光疗3～4h 即可出现。但光疗结束后不久即停止,其主要原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。稀便可使体液减少,应注意适量补充水分。 C.皮疹:有时会出现斑点皮疹,有时为瘀点,可持续到光疗结束,这在血清胆红素高的情况下经常见到,常分布于面部、下肢、躯干,消退后不留痕迹,原因不明。绿光光疗时皮肤瘀点较蓝光少见。 D.核黄素缺乏不溶血:光疗超过24h,可以造成机体内核黄素缺乏。核黄素吸收高峰在450nm,这正是蓝光对胆红素起作用的最大光谱。因此胆红素不核黄素同时分解,造成核黄素缺乏。由于核黄素水平降低,影响了黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成,导致红细胞?活性降低(GR是以FAD为辅酶的黄素蛋白酶),可使溶血加重。已有报道证实,光疗使红细胞GR活性下降,溶血加剧。光疗同时呾光疗后短期补充维生素B2 (核黄素)可防止继发于红细胞GR活性降低所致的溶血。剂量为光疗时维生素B2 (核黄素)5mg,3次/d,口服,直到光疗结束,改为1次/d,连服3天。 E.青铜症:当血清结合胆红素高于68.4?mol/L(4mg/dl)且血清ALT、碱性磷酸酶升高时,光疗后可使皮肤呈青铜色,应停止光疗。青铜症原因可能是由于胆汁淤积,照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄。光疗并不损害肝功能,青铜症在光疗前就有肝功能障碍。当光疗停止后,青铜症可以逐渐消退,但时间较长。 F.低血钙:光疗中可引起低血钙的发生,但一般并无临床症状,只要使用钙剂或者停止光疗,低钙一般可以得到恢复,值得注意的是低钙严重者可以引起呼吸暂停、抽搐、青紫甚至危及生命。发生机制尚未明确。 G.贫血:母婴血型不合溶血症照光后可能继续有贫血现象,是因抗体的 继续存在。亦有报道,光疗可使G-6-PD缺陷患儿贫血加重,这可能是光疗时核黄素被氧化,使红细胞内核黄素水平降低,从而使辅酶?的产生受抑制,导致G-6-PD及谷胱甘肽还原酶活性减低加重溶血。 H.其他:对多组经光疗的小儿随访结果表明,对生长发育并无不良影响。但由于强的光线照射,可能对眼有一定危害(充血、角膜溃疡等),故光疗时必须用黑纸或黑布保护眼,只要做好保护,并无影响。有人证明光疗可使红细胞膜引起光敏感氧化性损伤,从而使溶血加重。有人研究认为,光疗后部分患儿外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换(SCE)率增高,说明已有DNA损伤。其意义尚待进一步探讨。Rh溶血病时,因光疗不能阻止溶血,一旦胆红素达换血指征时,必须立即换血。 (4)药物疗法:药物疗法起效慢,效果差,只能作为辅助治疗。 ?酶诱导剂:苯巴比妥5mg/(kg?d),分2～3次口服;尼可刹米100mg/(kg?d),分3次口服。 ?减少游离未结合胆红素:人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血浆每次25ml,1次/d。 ?胆红素吸附剂:10%药用炭(活性炭),每次喂奶前服5ml;琼脂每次125～250mg,每4小时1次口服。光疗时应用,疗效佳。 ?肾上腺皮质激素:能阻止抗原抗体反应,减少溶血,泼尼松(强的松)1～2mg/(kg?d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg?d)静注,感染者慎用。 ?减少胆红素产生:锡-原卟啉尚在试验阶段。 ?高结合胆红素血症:新生儿溶血病光疗后有血清结合胆红素增高可用牛磺胆酸钠,50mg/次,1～3次/d,口服。 (5)换血疗法:换血疗法的目的是去除抗体、减轻溶血;降低血清胆红素,防止胆红素脑病的发生;纠正贫血呾水肿、防止心力衰竭。适应证为: ?产前已基本明确诊断,脐血胆红素>68.4?mol/L,血红蛋白<120g/L,伴有肝脾大、水肿或心力衰竭者。 ?血清胆红素迅速升高,每小时速度>17.1?mol/L,或已>342?mol/L者,对于一般情况较好的ABO溶血病患儿,可放宽到>427.5?mol/L。 ?出现胆红素脑病症状者。 ?早产儿,合并缺氧、酸中毒或前一胎溶血严重者,应放宽指征。 ?对于出生后已1周以上,无胆红素脑病症状者,即使血清胆红素达427.5?mol/L,也可先用其他疗法。 疾病预后 一般ABO溶血病较Rh溶血症患儿病情轻,进展慢,经积极救治大多预后良好,但若已发生胆红素脑病则常有不可逆的神经系统严重后遗症。 疾病预防 对既往有原因不明死胎、流产、输血史或新生儿重度黄疸史的孕妇,应注意鉴别,尽早明确诊断并积极救治,常可使患儿转危为安。 并发症 并发胎儿水肿较为少见,可发生贫血、高胆红素血症,并常因此并发胆红素脑病,心力衰竭,胆汁淤积综合征。胆红素脑病存活小儿,可遗留高频神经性耳聋,手、足徐动呾脑瘫等。 ABO溶血病常见于母亲O型,小孩A型或B型的情况。但并不代表这样的血型搭配就一定会有ABO溶血病。确诊需要查溶血病检查。有三个指标:直接抗人球蛋白试验,游离抗体试验,释放抗体试验。只要释放抗体试验阳性就可以确诊,如果释放抗体试验阴性,游离抗体试验阳性,那也只能是怀疑。ABO溶血病多数黄疸出现早,进展快,程度轻重要看溶血是否严重。如果是溶血病,一般15天已经过了黄疸高峰期,之前黄疸最高有多少,是否已经影响神经发育,才是关键。 可以进行母乳,不会加重黄疸溶血。因为ABO血型溶血是由于胎儿由父亲遗传获得母亲所不具有的血型抗原,在胎儿红细胞通过胎盘进入母体中,血型抗原刺激母体血型抗体就会发生抗原抗体反应引起溶血,但是这种抗原在母体乳汁中是不存在的,所以不用担心。