经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗急性肾后梗阻临床观察

经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗急性肾后梗阻临床观察 经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗急性肾后 梗阻临床观察 吉林医学2011年5月第32卷第13期 经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗急性肾后梗阻临床观察 陈球,李龙江(广东医学院附属深圳西乡人民医院泌尿外科,广东深圳518102) ? 2515? [摘要]目的:探讨经尿道输尿管镜钬激光碎石取石解除输尿管结石嵌顿性急性梗阻的治疗方法.方法:对24例(26侧) 结石嵌顿于输尿管导致持续性.肾绞痛超过24h,静脉尿路造影梗阻侧’肾脏不显影,肾功能损害患者,经过必要的术前准备,急诊施 行经尿道输尿管镜碎石取石,输尿管放置双J管内引流,及时解除梗阻,引流尿液,消除疼痛,挽救受损肾功能.结果:所有患者顺 利接受手术,22侧中下段结石获得彻底粉碎;4侧输尿管上段结石中2例结石粉碎,2例术中较大碎石片被冲回肾内,3d后行Es— WL治疗达到满意效果.术后患者疼痛消失,全身状况改善,肾功能快速恢复,感染等并发症得到及时控制,无肾积脓,肾功能丧 失等严重并发症.l4侧碎石术后2周内排净碎石;12侧术后1个月内排净碎石.3例急性肾功能不全患者血肌酐术后第2,4, 7天降至正常.结论:急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术是一种 便捷,安全,有效的治疗输尿管结石嵌顿性急性梗阻的方法. [关键词]输尿管镜;钬激光;尿路结石 TransureteroscopicHolmiumlaserinthetreatmentofacuteobstructionbyureteralcalculusCHENQiu,LI 一 jiang(DepartmentofUrology,theAffiliatedXixiangPeoplesHospitalofShenzhen,GuangdongMedicalCollege,Shenzhen518102, China) Abstract:0bjectiveToevahmtethetreatmentonacuteobstructionofimpactedureteralcalculusbytransureteroscopicHolnfiumla— ser.MethodFor24cases(26sides)ofimpactedureteralcalculus,withdurativekidneyanginafor24h,withnopyelicimagingintraveno— USpyelograminobstructedsideandrenalfunctiondamaged,weretreatedemergencilybyureteroscopiclithotomyanduretercatherizingafter carefulpre—operativepreparing,inordertOwipeoffobstructionandpain,urinarydrainageandsaverenalfunction.ResultsM1patients successfullyunderwenttheoperation.For22sidesmidanddistalureteralcalculusweresuccessfullytreated.Twoof4sidesmidandupper ureteralcalculusweresuccessfullytreated,andtheothertwosidesweretreatedbyESWLafterthestonesmoveduptokidneysin3dayslat— er.Afteroperation,allpatientspaindisappeared,theconditionswereimprove d,renalfunctionsimprovedquickly,infectionsandothertom— plicationswerecontrolledintime,andtherewasnoseriouscomplications,suc haspyonephrosisandrenalfunctionloss.Fourteencaseswith ureteralcalculiweresuccessfldlytreated2weekslaterand10casesweresucce ssfullytreated1monthlater.Thebloodereatinineof3cases becamenormal2—7dayslater.ConclusionTransureteroscopicHolmiumlaserisaneffective,convenientandsafemethodinthetreatment ofimpactedureteralcalculus. KeyWords:Ureteroscopy;Holmiumlaser;Ureteralcalculus 输尿管结石嵌顿后容易造成肾后急性完全性梗阻,导致 梗阻侧持续’肾绞痛,极易发生感染,损害肾功能,是泌尿外科 常见的急症,必须及时解除梗阻,消除疼痛症状,控制感染,挽 救受损肾功能.我院自2005年7月一2008年2月,对收治的 24例输尿管结石引起的持续肾绞痛超过24h,静脉尿路造影 梗阻侧肾脏不显影和(或)合并急性肾功能不全患者,采用急 诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石,输尿管内放置内引流管 术,取得较好的临床效果.现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组24例,男16例,女8例;年龄17—59岁, 平均35.8岁,-N输尿管结石19例,双侧输尿管结石5例. 其中下段结石17侧,中段结石5侧,上段结石4侧.结石最 大1.2cmx1.8am,最小为0.3cm×0.4cnl,.肾轻度积水 21例,中度积水3例.既往曾接受输尿管切开取石者3例,曾 体外ESWL碎石失败2例,并发输尿管息肉2例,输尿管狭窄 2例.24例持续肾绞痛在24h以上,多种止痛药物止痛效果 差;其中9例出现畏寒,发热,体温最高达4l?;3例双侧结石 患者发生急性肾功能不全,BUN10.1—21.0mmol/L,Cr255— 542txmol/L.所有患者经B超检查,腹部平片检查,18例静脉 尿路造影检查,结石侧肾脏不显影,7例CT检查. 1.2治疗方法:每例肾绞痛给予各种解痉止痛剂,先后给予 口服,肌内注射及静脉滴注方式给药,下段结石出现的绞痛先 予消炎痛或双氯芬酸钠塞肛,一般均能取得较好止痛效果,效 果差或无效时口服曲马多或硝苯地平片;肌内注射药物常用 黄体酮,阿托品以及曲马多针,利多卡因双氯芬酸针,该类患 者疼痛只能短时缓解.急诊行生化,凝血四项等术前实验室 检查及胸部平片,心电图等相关特殊检查,了解重要脏器功能 及手术耐受力,均无手术绝对禁忌证.全部选择腰麻加持续 硬膜外麻醉;患者截石位,采用wolfF8/9.8输尿管硬镜,美国 产科威中30w钬激光及国产灌注泵.一侧结石患者,钬激光 将结石粉碎…,异物钳取出直径>3mm碎石片,输尿管放置 5F双J管内弓l流;双侧输尿管结石患者,情况允许时先解除梗 阻严重即疼痛剧烈侧结石,同期行对侧碎石取石;不能耐受手 术者则争取将结石推回肾脏并放置5F双J管内引流或仅放 置5F双J管内引流,术后结合ESWL治疗.结石下方被息肉 ? 25l6? 包裹者,钬激光切除息肉,暴露结石后激光粉碎之,结石下方 输尿管狭窄者先在斑马导丝引导下输尿管镜扩张,狭窄显着 者则钬激光切开狭窄环或狭窄段,显露结石钬激光粉碎之. 手术结束后所有患者均被放置F16双腔气囊导尿管.术中术 后监测生命体征及肾功能电解质等实验室检查,尿量,维 持酸碱及水,电解质平衡,加强抗感染,术后2,5d拔除导尿 管,2,3周后拔除双J管,对输尿管狭窄,息肉及手术损伤输 尿管壁时则在术后4,8周拔除双J管.术后观察排石情况 并给予B超及x线复查. 2结果 22例中下段结石获得彻底粉碎;4例输尿管上段结石中 2例粉碎,2例术中较大碎石片被冲回肾内,3d后行ESWL治 疗.术后患者疼痛消失,全身状况改善,肾功能快速恢复,感染 等并发症得到及时控制,无肾积脓,肾功能丧失等严重并发症. 14例碎石术后2周内排净碎石;12例术后1个月内排净碎石. 3例急性肾功能不全患者血肌酐术后第2,4,7天降至正常. 3讨论 输尿管结石尤其是下段结石能够自主排出_l-3],其中直 径在6mm以下的下段输尿管结石随尿液自主排出的几率是 40%;另有研究则认为,仅25%直径在4,6nlm的下段输尿管 结石可在3周内自主排出;直径>8mm的下段输尿管结石则 很难自主排出.结石在输尿管梗阻的主要原因为:结石体积, 输尿管腔狭窄,输尿管平滑肌痉挛,结石停留处黏膜水肿等. 体积较大的结石以及结石虽然偏小但输尿管腔存在狭窄,息 肉及水肿严重时,自主排石困难,结石嵌顿输尿管容易造成肾 后急性完全性梗阻,导致梗阻侧持续肾绞痛,’肾功能严重损 害J,抗炎,解痉,止痛的同时,果断外科干预,及时解除梗阻, 挽救受损肾功能.资料显示,尿路梗阻的时间长短与肾功能 损害程度明显相关,完全梗阻36h解除梗阻后肾小球滤过率 和肾小管功能可全部恢复;梗阻2周以上者,45%,50%可恢 复;梗阻3,4周,15%,30%可恢复;梗阻超过6周则难以恢 复. 本组病例结石造成连续24h疼痛,多种止痛止痉抗炎治 疗效果差,9例出现畏寒,发热,18例肾静脉尿路造影结石侧 肾不显影,血尿素氮,肌酐升高,提示结石已造成肾功能的损 害,这种急性梗阻现为肾皮质的萎缩而肾积水不增加.所 以即使是输尿管上段结石因肾积水不明显而不适合经皮肾穿 刺微造瘘,同样持续肾绞痛不适合接受ESWL治疗. 经尿道输尿管镜适合于中下段结石,对于上段结石,不能 完全粉碎者可先推人肾盂,尽快疏通输尿管,解除梗阻为一期 治疗之目的,二期碎石治疗.对病情较重尤其合并急性肾功能 不全患者,,期处理尽量减少操作时间.术中发现结石停留部 位黏膜常有水肿及炎性息肉,操作应轻柔,直视下进镜,不能盲 目强力进境,以免造成输尿管穿孔或撕裂,低水压灌注,斑马导 丝引导下进镜.输尿管走行不规律成角迂曲,取头低足高位, 腰部垫高,利于上镜.找到结石后改头高足低位,减少结石滑 林医学2011年5月第32卷第13期 人肾内.术中应严格保持灌注液低压和低灌注量,使肾内处于 低压状态,防止结石移动,利于术后肾功能的恢复. 钬激光是一种非选择性组织吸收的高能脉冲激光,工作 递质是包含在钇铝石榴晶体中的钬,波长为2100nm,通过软 光纤传递.钬激光优点如下:?穿透深度浅(<0.5mm),其 能量的95%可被周围5mm的水递质吸收,对周围组织热损 伤少,因此使用安全,穿孔发生率低;?钬激光的瞬间高能量 足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水草酸钙结石在内的 任何结石;?钬激光产生的冲击波弱,不会造成结石移位,对 邻近组织和内镜装置的损伤少;钬激光碎石后结石碎片少(< 1mm),更利于碎石的排出;?根据不同的使用目的,调整不 同的能量和脉冲设置,既可以碎石,也可用于精确的外科切割 和良好的凝固止血,使操作几乎在无出血视野下进行. 本组24例26侧输尿管结石中,其中4例并发远端输尿管 狭窄,息肉包裹,22例24侧获得彻底粉碎,成功率达92.3%, 同时通过钬激光行狭窄内切开,息肉气化切割和凝固止血,术 野清晰,保证了手术的安全性,手术时间短,并发症少,术后恢 复快,真正达到了多功能,高效率,微创伤的目的.基于钬激 光的以上特点,钬激光治疗输尿管结石,尤其是复杂型结石, 远优于气压弹道碎石术,在有条件的单位可作为首选方法. 并发症发生主要与手术史,结石包裹,息肉出血,视野不 清有关,其次是输尿管迂曲,狭窄,痉挛,盲目进镜,粗暴操作 引起,随着操作技术的不断提高和经验的不断积累,并发症 可明显减少.结石移位也是导致输尿管结石钬激光碎石失败 的重要原因,采用低频低能量激光,低压灌注,虫蚀法碎石,用 光纤将结石抵于输尿管壁行碎石等措施可减少结石上移的发 生.术后结合ESWL将上移结石击碎排出. 感染也是钬激光输尿管碎石术的一种并发症,处理不当 危及患者生命J.钬激光碎石是一种介入性治疗,会有不同 程度的黏膜损害j,破坏了原有的生理屏障.同时为了保持 术中视野的清晰需要水灌注,但这样易导致肾小管,淋巴管, 肾窦部的返流,使病原菌入血.患者因尿路梗阻继发感染,结 石本身也包裹或附着了病菌.术中的无菌操作及术中灌洗液 的灌注也是诱发感染的高危因素.双J管作为一种异物刺激 引起变态反应.为预防术后感染:?在术前应常规使用头孢 三代或喹诺酮类抗生素,常规行中段尿培养检查;?在手术过 程中随着结石的粉碎,结石内包裹的病原菌释放,故在术前半 小时及术后及时使用抗生素;?术中在保证视野清晰的情况 下尽量调低灌注压力;?缩短手术时问,时间越长,术后感染 的几率增大;?术后常规放置双J管,以保持引流通畅;?注 意无菌操作及手术器械,灌洗管道的消毒,以防止医源性感 染;?有少数患者术后出现高热,而加强抗炎治疗,体温不能 控制,若术中对输尿管的损伤又不大,则可试行拔除双J管, 若术中输尿管的损伤较大,双J管暂时不能拔除的病例,则可 在积极抗炎的同时使用糖皮质激素. 总之,钬激光碎石是治疗输尿管结石一种安全,有效,微 创的腔道泌尿外科碎石方法.一次性治愈率高,手术时间短, 见效快,术后无痛苦及安全可靠,是治疗复杂性输尿管结石的 吉林医学20l1年5月第32卷第13j9 首选方法. 4参考文献 [1]PorpigliaF,GhignoneG,FioriC,eta1.NifedipineVeFSHSta— msulosinforthemanagementoflowerureteralstonesfJ].JUrol, 2O04,172(2):568. 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[关键词]老年腰椎疾病;椎问盘突出;椎管狭窄;腰椎不稳 SurgicaltreatmentoflowbackpaininelderlyZHANGLi—ren,L,? Yong—xiang,PANQi(DepartmentofOrthopaedics, SuzhouCityHospital,Suzhou234000,China) Abstract:0bjectiveToretrospectivelyanalyzetheclinicalefficacyofsurgicaltreatmentoflowbackpaininelderly.MethodTotal 48elderlypatientsoflowbackpainweretreatedwithsurgery,withafulllaminectomy,semilaminectomy,fenestration.discectomy,and lumbarinstabilitywasacombinationofinternalfixationandbonegraft.ResultsFor48patientswerefollowedupformorethan8months, theexcellentratewas89.58%,andthemeantimeinbedwas21days.ConclusionTheclinicalefficacyofsurgicaltreatmentoflowback painissignificantinelderly. KeyWords:Elderlylowbackpain;Slippeddisc;Spinalstenosis;Lumbarinstability 随着老龄化社会的到来,因腰椎退变引起腰椎疾病的老 年患者越来越多,接受手术的患者亦越来越多.腰椎疾病是 老年患者常见病和多发病,影响老年人的生活质量,严重者甚 至丧失生活自理能力.近年来,随着影像学的发展,对腰椎疾 病病因了解的越来越清楚,为临床治疗提供了良好的形象学 资料,d土为手术治疗提供了理论依据.2000年6月,2009年 6月,我院对48例65岁以上经保守治疗无效的老年腰椎疾病 患者,实施了手术治疗者,获得了满意效果.报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组48例,其中男性21倒,女性27例,年龄 65,78岁(平均72.5岁);病程5,18年,平均5年3个月. 临床表现:有反复腰痛病史48例;有腰扭伤或闪腰病史37例; 下肢放射痛36例;间歇性跛行42例;小腿外侧,足背,足趾及 足底皮感麻木8例;肛周麻木3例.直腿抬高试验阳性6例; 膝腱,跟腱反射减弱8例;拇背伸或跖屈肌力减弱5例.影像 学检查:腰椎x线摄片表现有不同程度的骨性退变,骨赘形成 48例,有椎间骨桥3例;椎间隙变窄39例;退变性滑脱3例, 腰椎过伸过屈位片显示相邻椎体前后位移大于3mm或相邻 椎体上下终板连线成角>1..腰椎不稳16例;退变性脊柱侧 弯3例,骨质疏松22例.CT,MRI检查:椎间盘突出位于 间隙2例,L,间隙25例,L一s.间隙29例;多间隙突出 38例;椎间盘钙化15例;合并侧隐窝狭窄14例;合并椎管狭 窄22例;所有病例均有不同程度的关节突增生内聚.合并 症:糖尿病6例,高血压7例,冠心病9例.部分病例同时患 有两种或两种以上合并症. 1.2手术方法:早期患者我们采用全椎板减压,椎间盘摘除+ 侧隐窝,神经根管探查15例;晚期我们采用半板或开窗术减压 术:半椎板减压椎间盘摘除+侧隐窝,神经根管探查减压17例, 椎板问开窗椎间盘摘除+侧隐窝,神经根管探查减压术l6例.