病例书写规范

病例书写规范 目 录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历(门诊、住院病历格式、书写要求) 医案 病例讨论(作用、结构、要求和例文) 病例分析(分类、结构、步骤、要求和例文) 医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文 综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等;第八项写注射 用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注 西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定: 1(医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2(医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。 3(开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。 4(一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如李某某/王某某。 5(药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。 6(两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7(更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。 8(一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。 9(医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。 10(医嘱应在每天上午下班前一小时开出，新入院、手术、急危患者除外。 处方的规定与要求: 1(处方必须用蓝(黑)墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。 2(药品名称按新版药典为准。 3(一张处方往往包括几种药物，每一药名开写一行，剂量写在右边。处方 1 签分中成药、西药、中草药三种。 4(药物的剂量一律用药典规定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必须写明，“克”可以省略，但小数点前必须加零，整数后也必须加小数点和零，以免出错。 5(剧毒药品不得超过一日极量，限局毒药不得超过二日极量，麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师签字后方生效，麻醉药注射剂不超过一日量，成瘾性药物连用不得超过七天。 6(无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方，并签字后方可生效。 7(处方的床 护 理 一般疾病护理常规 第一节内科急症的一般护理常规 1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医师。 2、 对于意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关及环境。 3、 保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日。体温在37)5?以上者，每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。 5、 密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录。发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6、 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 7、 在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8、 随时检查各种导管是否畅通，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9、 根据病情给予正确卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。 10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。 11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。 12、 发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。 13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报 2 告。 14、 手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。 15、 凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。 16、 做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17、 出院患者应予以出院指导，床单位做好终末处理。 第二节 儿科一般护理常规 1、 病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单，适应患儿乐趣。根据病证性质 3 调节病室温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患儿及家长配合。介绍主管医师、护士。 3、 根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解，以极配合。 4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，(3岁以妇科一般护理常规 1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 患者入院后按病情轻重，有无感染送至指定的床位休息，向患者介绍病区环境和有关制度，介绍主观医师、护士。 3、 新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次，连续3日;体温在37?以上的者，每日测量4次;体温达39?以上及危重患者，每4小时测量1次，待体温正常3日后改为每日1次;观察卵巢排卵功能的患者每日测量基础体温。每日记录二便1次，每周测体重、血压各一次。 4、 按医嘱进行分级护理。 5、 24小时内留取三大常规标本送检。 6、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好 4 相应护理。 7、 严密观察患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、阴道排除物及其流出量等情况，若发现病情异常，立即报告医生。并配合处理。 8、 腹痛患者在未明确诊断时，禁用镇痛剂。大出血或疼痛剧烈时，应及时报告医师并做好输液、输血、急救及手术等准备工作。 9、 指导阴道分泌物多的患者每日清洁会阴;对不能自理者或留置导尿者，每日应予会阴部清洁消毒1,2次。 10、 按医嘱给予相应食物，掌握饮食宜忌。急诊手术及呕吐频繁者，无医嘱前，暂禁食。 11、 加强情志护理，消除忧郁、焦虑、恐惧心理，怡情悦志，配合治疗。 12、 按医嘱准确给药，观察药后效果和反应。 13、 有传染者，执行传染病隔离常规。 14、 做好卫生宣教及出院指导，根据具体疾病，给予相应的有关知识的宣传和指导。注意结合实际、通俗宜懂。 第五节 外科一般护理常规 1、 室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 根据病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。 3、 根据患者的情况，做有关的健康、卫生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定的了解，以积极配合。 4、 即刻测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。 5、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37)5?以上者改为每日4次，体温在39?以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。手术患者每日测体温3次，连续3日。每日记录二便次数。 6、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检，并测定出凝血时间、血小板记数。配合医生做好各项检查。 7、 按医嘱执行分级护理。 8、 危重、大手术患者生命体征检测遵医嘱执行。 9、 危重及大手术患者制定护理计划，认真实施，做好记录，并床头交接班。 10、 经常巡视，及时了解发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的 护理问题，认真实施相应护理措施。 11、 按医嘱给予饮食，严格掌握饮食宜忌。急诊入院手术患者在无医嘱前，暂不给予任何食物。 12、 除特殊要求处理的伤口，一般伤口应保持敷料干燥，引流通畅， 若浸湿、 5 脱落等应及时处理或报告医师，敷料按消毒隔离制度及时处理。 13、 各种引流管应保持通畅，不受压、不脱落，注意引流液的量、性质及气味等。 14、 按医嘱准确给药，做到发药到口，服药的时间、温度和方法，依病情药性而定，注意服药后效果和反应。 15、 急性腹痛患者，诊断不明显时，禁用止痛剂或热敷。 16、 严格执行消毒隔离制度，做好病床单位的终末消毒处理。 17、 手术患者做好手术准备、术后与麻醉后护理。 18、 做好出院康复指导，并征求意见。 第六节 肛肠科一般护理常规 1、 室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士。 3、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重，观察舌象、脉象，询问有无过敏史，做好记录。并通知医师。 4、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37)5?以上者改为每日4次，体温在39?以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次。 5、 按医嘱执行分级护理。 6、 24小时皮肤科一般护理常规 1、 病室环境保持整洁、舒适、安静，空气新鲜。根据病症性质适当调节温湿度。 2、 根据病种、病情安排病室，护送患者到指定的床位休息，适时向患者(及陪护家属)介绍病区环境及设施的使用方法，介绍作息时间、探视及相关制度，请患者积极配合，介绍主管医师、护士长、责任护士。 6 3、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天。若体温37)5?以上者改为每日4次，体温在39?以上者改为每4小时1次。体温正常3日后，改为每日1次。每日记录二便次数1次，入出院各测体重1次。重、危患者生命体征监测遵医嘱执行。 4、 按医嘱执行分级护理。 5、 24小时喉科一般护理常规 1、 患者入院后送至指定床位，向患者介绍病区环境和有关制度。介绍主管医师护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 2、 病室环境保持清洁、舒适、安静、空气新鲜，根据病症的性质适当调节温湿度。 3、 新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37)5?以 上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。 4、 按医嘱进行分级护理。 5、 24小时内留取三大常规标本送验。 6、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。 7、 严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象、注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓肿性分泌物。有呼吸困难者，应严密观察 7 呼吸。若发现病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。 8、 按医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。 9、 按医嘱准确按时给药。内服药应根据证型的不同，在服药的时间温度方法上应遵循中药服药原则。观察用药后效果和反应，做好记录。 10、 手术患者，做好手术前准备与手术后的护理工作。 11、 严格执行消毒隔离制度，防止发生交叉感染。 12、 定期做好卫生宣教和出院指导。 第九节 骨伤科一般护理常规 1、 保持病室环境整洁、舒适、安静、空气新鲜。根据病症性质适当调节温、湿度。 、 接到患者入院通知后，应立即根据病情的需要选择并准备好病床，护送患 2 者至指定床位，并协助摆好正确体位。危重患者应立即转送ICU病房。 3、 详细介绍病区环境，有关规章制度:如查房、探视、作息制度等，介绍主管医师和护士，协助患者尽快适应新的环境。 4、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37)5?以上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，或遵医嘱。待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。 5、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象及生命体征的变化，若有异常及时报告医师，并积极配合抢救。 6、 经常巡视病房，及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、体位等方面的护理问题，实施相应的护理。 7、 根据患者的情志变化和反应，进行相应的情志护理，帮助患者尽快适应新的角色，处于接受治疗的最佳状态。 8、 按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者配合执行。 9、 进行牵引、外固定的患者，执行相应护理;手术患者按骨伤科手术护理常规护理。 10、 按医嘱指导患者正确使用外治或内服药，并观察用药效果及反应，做好记录。 11、 根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、原则、方法及注意事项等。 12、 住院期间要对患者进行健康宣教。患者出院时做好出院指导。 第十节眼科一般护理常规 1、 者入院后，送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。 2、 室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和和偏暗，避免强光直射患眼及 烟尘刺激，根据病症性质调节相宜的温、湿度。 8 3、 促患者注意休息，知道并协助其安排好生活，做到起居有常。 眼睛应成分休息，忌看电视，少阅报纸，尤其应避免在强光下 阅读。必要时外出佩戴有色眼睛保护。 、 入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37 4 )5?以上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1 次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1 次。 5、 医嘱进行分级护理。 6、 24小时内，留取三大常规标本送验。 7、 常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等 情况，做好相应护理。 8、 医嘱给予相应饮食，注意饮食宜忌。 9、 切观察患眼的局部症状及神、色、脉、舌、二便和随便症状的 变化，若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。 10、 格执行医嘱，准确按时滴用眼药。内服药应该根据证型的 不同，在服药的时间、温度、方法上各有所异，观察用药的效 果和反应，做好记录。 术患者，做好手术前准备与手术后护理。 11、 12、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 13、 做好卫生宣教和出院指导。 第十一节 耳、鼻、咽喉科护理常规 耳科一般护理常规 一、 患者入院后送至指定的床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并通知主管医师。 二、 嘱患者注意休息，病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，根据病症性质调节相应的温、湿度。 三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37)5?以上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。 四、 按医嘱进行分级护理。 五、 24小时内，留取三大常规标本送验。 六、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。 七、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象，耳部内外红、肿、热、痛的程度和耳道分泌物色、质、量、味，以及听力障碍，耳鸣等症状的变化，并做好记录。若发现病情突变，立即报告医师，并配合处理。 八、 按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。 九、 按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上 9 应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。 十、 手术患者，做好手术准备与手术后护理。 十一、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 十二、 做好卫生宣教和出院指导。 鼻科一般护理 一、 患者入院后送至指定的床位，向患者介绍病区环境和有关制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并通知主管医师。 二、 病室内经常保持整洁、安静、空气流通，降低噪声，根据病症性质调节相应的温、湿度。 )5?以 三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。 四、 按医嘱进行分级护理。 五、 24小时内，留取三大常规标本送验。 六、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。 七、 严密观察患者的神志、面色、舌象、脉象、头痛的性质、部位，以及鼻液的色、质、量、味的变化和鼻腔出血、破溃、嗅觉等情况。 八、 按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。 九、 按医嘱准确给药。内服药应该证型不同，在服药的时间、温度、方法上应各有区别。观察用药后的效果和反应，并做好记录。 十、 手术患者，做好手术准备与手术后护理。 十一、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 十二、 做好卫生宣教和出院指导。 喉科一般护理常规 一、 患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介绍病区环境与有关制度，介绍主管的医师、护士。测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 二、 病室内环境保持整洁、安静、空气新鲜，根据病症性质调节相宜的温、湿度。 三、 新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日。体温在37)5?以上者，每日测4次;体温达39?以上者，每4小时测1次，待体温恢复正常3日后，改为每日1次。每日记录二便1次。 四、 按医嘱进行分级护理。 五、 24小时内，留取三大常规标本送验。 六、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等情况，做好相应护理。 七、 严密观察患者的神志、面色、声音、舌象、脉象，注意咽喉部黏膜的颜色、有无肿胀、假膜及脓性分泌物。有呼吸困难这，应严密观察呼吸。若发现 10 病情突变，可先应急处理，并立即报告医师。 八、 按医嘱进行相应饮食，注意饮食宜忌。 九、 按医嘱准确给药。针灸科一般护理常规 一、 患者入院后送至指定床位，对年老、中风、行动不便的患者，应 尽量提供方便的床位。并向患者介绍病区环境和有关规章制度。测体温、脉搏、呼吸、血压、体重并通知医师。 二、 病室应保持清洁、安静、空气流通。根据病症调节相应的温、湿 度，治疗护理操作时，用屏风遮挡患者。 三、 新入院患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次、连续3日，体温在 11 37)5?以上者,每日测4次,体温在39?以上者,每4小时测1次,待体温恢复正常3日后,改为每日1次,每日记录二便1次.每周测体重一次。 四、 按医嘱给予分级护理。 五、 24小时内留取三大常规送验。 六、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等 情况，并做好相应的护理。 七、 密切观察患者的神志、面色、舌象、脉象、皮肤、出汗、二便、 体温、呼吸等变化。若发现异常或者是病情突变，可先行应急处理后，立即报告医师。并配合处理。 八、 按医嘱给予相应的饮食，掌握饮食宜忌。 九、 针刺护理 1. 针灸前做好准备和解释工作，交代施术中的感觉和注意事项，消除患者的紧张心理。并使其体位舒适，做好保暖和体位固定的护理。 2. 严格执行操作规程，注意观察患者的神色变化、效果和反应，如出现晕针、折针和弯针等现象，立即报告医师、并及时采取相应的措施。 3. 严格掌握针刺禁忌症和禁忌部位，如皮肤有感染、溃疡、斑痕、皮疹处，肿瘤部位，有出血倾向及高度水肿者;胸背腰部不宜深刺等。 4. 针后协助患者穿好衣服，安置舒适体位，并做好记录。 5. 严格执行查对制度和术后修针和针具清洁消毒工作。 十、 灸法护理 1、 严格掌握禁忌症，凡实证、热证、阴虚发热证，及面部大血管和黏膜附近，孕妇胸腹部和腰骶部均不宜灸。 2、 施灸时严密观察艾条燃烧情况，防止艾火灼伤皮肤、衣服，如有发生，应立即采取相应措施。 3、 灸后局部起泡，小者无须处理，大者可用无菌注射器抽取泡内液体并以消毒纱布覆盖，防止感染。 4、 施灸后，患者切忌当风，宜保暖，协助患者穿好衣服，记录施灸腧穴、壮数、留针时间，以及有无反应等情况并签名。 十一、遵医嘱按时准确给药，根据病证性质，在服药时间、温度、方法上应有所区别，服药后观察效果和反应，做好记录。 十二、指导及协助患者进行肢体功能锻炼。 十三、各种病证的护理，可参照各科相应病证护理常规。 十四、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。 十五、做好卫生宣教和出院指导。 12 第十三节 肿瘤科护理常规 一、 患者入院后,按病情轻重及不同病症分别送至指定床位,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主管医师、护士。测体温、脉搏、呼吸、血压、脉象、舌象、体重等，通知相关医师。 二、 病室内保持清洁、安静、空气流通，根据病症特点调节适宜的温湿度。 三、 新患者入院后，每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日;体温在37.5?以上者每日测4次;体温39?以上者每4小时测体温一次。体温恢复正常3日后改为每日一次。每日记录二便一次，每周测体重一次。 四、 患者应注意休息。肿瘤轻症患者应鼓励参加适应体力的活动，防止意志消沉，促进病情稳定，保持良好心态;晚期重症患者应窝床休息，并按医嘱执行分级护理。 五、 24小时内留取三大常规标本送检。 六、 经常巡视病房，及时了解患者的生活起居、饮食、睡眠、心理状态等情况，做好相应护理。 七、 注意调摄精神，避免各种恶性刺激，严格遵守保护性医疗制。重视患者精神情况变化，增强患者对情感的自我控制及调节能力。可以通过分散、移情、暗示、疏导等方法，消除患者的恐惧、紧张心理和颓丧、怨恨的情绪，增强信心，积极配合治疗及护理。 b) 对早期轻症患者宜养神宁志，组织有益健康的娱乐活动，指导练气功、太极拳、户外散步等，消除恐惧、紧张不安心理。 c) 晚期重症患者，应关心、体贴，给予安慰和帮助，尽量减轻患者痛苦，以利稳定情绪。 八、 切观察患者的神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便等变化，若发现病情突变，可先行应急处理后，立即报告医师。 九、 根据不同的病情、病期几治疗方法等具体情况，按医嘱给予不同饮食。严格饮食宜忌，忌肥甘厚腻、煎炸、辛辣、烟酒。鼓励患者多进滋阴、补血、益气、具有扶正作用的食物。 十、 遵医嘱准确给药，并观察药后效果及反应。 十一、 临证施护;疼痛、出血，参照痛证、血证常规护理。 十二、 严格执行消毒隔离制度及操作规程，以防止交叉感染。 十三、 认真做好卫生宣传和康复指导。 一、特级护理 i. 原则:病情危重，随时需要抢救的患者。 ii. 适应症: 15、 严重的脏腑功能衰竭、各种原因引起的神昏、脱证、厥证等危重患者。 16、 特殊复杂或新开展的大手术。 17、 严重外伤、大面积烧伤的患者。 13 iii. 护理要求: 1、 除患者突然发生病情变化外，必须在抢救室或监护室有特护人员或监护室护士护理。 2、 严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压;保持呼吸道及各种导管的通畅;准确记录24小时出入量。 3、 备齐急救器械、药品随时准备抢救。用物定期更换、消毒，严格执行无菌操作。 4、 建立危重患者特护记录单，必要时设“中医整体护理病历”，及时准确填写各项护理记录。 5、 做好基础护理，患者及床单位做到“六洁”、“四无”，即:口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁;无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。预防并发症。 6、 对神志清醒的患者做好情志护理，消除紧张、恐惧心理，取得患者对医护人员的信任，树立治愈的信心。 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。 一、 体温单规格、内容要求: 1、 眉栏: ? 用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日期用红钢笔填写。 ? 年龄:要填写具体岁数，不足一岁者填写月数。 ? 病室:根据具体情况填写，分别有病室号及床号者应填写全称。如402—18,无病室号者只填写床号即可。 ? 日期:第一日应填写年、月、日，其余只填写日。如新月份，新年度开始时，应填写月、日或年、月、日。 ? 住院日数:入院当日为第一日连续填写至出院。 ? 手术日数:手术当日应用红钢笔填写“手术”字样，手术次日为手术后第一日，依次填写至两周。如住院期间遇到第2次手术，应在手术当日写“手术?”字样, “手术?”次日为第1日,依次写至2周。 ?以上的相应时间格内用红钢笔(或印章)纵行填写入院、转科、分 2、 在40 娩、死亡的具体时间及出院、外出检查治疗(不填写具体时间)。填写于顶格开始，不要超过，40?横线。转科应由转入科室纵行填写。如:转入—10时5分。 3、 体温曲线绘制 ? 按实际测量记录，并以蓝铅笔(或印章)绘制。腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“?”表示，肛温以蓝“?”表示，2次体温之间以蓝线相连。 ? 物理降温半小时后加试体温，以红“?”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。 14 ? 新入院、发热、手术后、重症患者的体温、脉搏、呼吸每日测量次数，按各科护理常规执行。 ? 按常规或医嘱每日测试体温，患者因外出检查要在当日?病危、病重及严重呼吸困难者;?各种原因所致的急性失血及 15 ?严格卧床休息，或卧床休息，协助各种生活需要;?尽量减少会客及谈话;?擦浴每周1~2次，洗脚隔日一次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身擦背2~3次/日，口腔护理2~3次/日;?密切观察特殊药物治疗效果及反应;?体温、脉搏、呼吸一般4次/日，特殊需要时按医嘱增加次数，瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后，可1/日;?按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;?每15~30分钟巡视一次;?病情危急者，可指派专人特别护理，负责24小时?病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息者;?慢性病或年老体弱不宜过多活动者;?普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，病情已趋稳定，而身体仍虚弱者;?轻型先兆子痫及产妇;?低能、智力缺陷儿童。 护理要求 ?保持卧床休息，患者可在室?一般手术前检查、准备阶段;?各种疾病及手术恢复期;?轻症慢性患者;?正常孕妇。 护理要求 ?各项生活自理;?每周洗澡1~2次;?进行一般卫生、防病宣传及康复指导;?每日巡视至少2~3次。 2(一般新入院患者测体温脉搏2次/日，连测3天，如体温正常改为1次/日，直至出院。发热者体温测定4次/日，待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日，大手术后4次/日，中手术后2次/日，连续7天，无异常者1次/日，产妇待产和产后按常规进行。 3(根据病情和医嘱测定呼吸。 4(入院时测体重一次，以后每周一次。 5(入院后次晨留大小便标本，送作常规检验。 6(有病情变化，应立即报告医师，以便及时作出处理。 7(患者亲友带来的食品等，须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。 特别护理 系指病人病情危重，易变化，随时都可能发生危及生命的可能，因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察，以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理，将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上，以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。 16 按一般疾病护理中的一级护理要求，指派专人护理，负责24小时殊 护 理 (一)高热护理 1(按一般疾病护理常规。 2(补充液体，鼓励患者多饮开水，或静脉输液，每日液体摄入量至少3000毫升，必要时记出入量。 3(体温在39?以上者，应予物理降温，如头部冷敷、冰袋、温水擦浴，水温32~34?，或乙醇擦浴、亦可针刺降温，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按医嘱给予药物降温，服药后30分钟应测体温观察热型。 4(观察发热规律、特点及其伴随症状，在患者大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。 5(高热抽搐时，应及时针刺人中、涌泉，按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部，注意呼吸。 17 6(注意口腔护理，每日早晚应进行口腔护理，饮食前后均尖漱口，如见口唇干燥，应涂以液状石蜡或稀甘油。 7(保持患者身体清洁，定时擦浴，更换衣服及被单。 8(保持室18 3(预防泌尿道感染。 (1)定时清洗外阴、肛门。 (2)对排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压;病情允许时协助患者早期下床活动，促使排空膀胱残余尿。 (3)尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱潮式引流。 (4)长期留置导尿管者，每日可用无菌盐水或1:1000新洁尔灭溶液冲洗膀胱一次，每日更换无菌引流管及贮尿瓶。 (5)定期送尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时洗用有效抗生素，鼓励患者多饮开水。 4(预防肠胀气及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致肠胀气的食物。便秘时按医嘱给予缓泻剂或2~3日灌肠一次，亦可用针刺治疗，腹部按摩，必要时掏出大便。 5(预防跌伤、烫伤、冻伤。偏瘫伴神志不清时注意加床栏;应用热水袋时水温不可>50?，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位;若作热敷、灸疗、理疗或拨火罐时均应注意防止烫伤;天冷时，肢体应注意保暖。 6(预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。因瘫痪肢体失去知觉，应注意保持功能位置;防止足下垂，可用护足架呀枕头支撑足掌。每日按摩肢体1~2次，并作被动运动，当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期进行上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。 7(预防褥疮，见褥疮护理。 (四)褥疮护理 1(预防褥疮。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代，动作轻柔，严禁推、拖、拉等粗鲁动作，防止擦破皮肤。 2(老年、体弱、长期卧床、瘫痪不能自动翻身的患者，应定时更换体位，每2~3小时翻身一次，用热湿毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位每日2次。消瘦明显者可用酒精或湿水进行按摩。并应垫海绵垫或棉垫，软枕、气圈免受压。 3(皮肤干燥、脱屑者，可涂少量润滑剂，以免干裂出血。 4(注意水肿及肥胖患者，不宜用气圈而用软枕或软垫，因局部压力重影响血液循环及汗液蒸发而刺激皮肤。肢体有浮肿者，可垫软枕于腿下，以抬高肢体促使血液循环改善，预防褥疮的发生。 5(患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持床铺清洁、干燥，及时更换衣服及被单。应保持床褥柔软、平整无折。 褥疮的处理 ?发现局部红肿、硬结时，定时翻身更换体位，可用气圈、棉圈防止受压，增加按摩次数，用50%硫酸镁溶液或酒精湿敷或按摩，促进血液循环，红肿、硬结吸收及消散;?如有水疱时，在无菌操作下，用注射器抽出水疱内渗液后，涂1%在胆紫或1%新霉素，再敷无菌纱布予以固定;?皮肤破 19 溃时，用0.1%洗必泰或应用抗生素药液、乳膏，每日换药两次，如有分泌物应送细菌培养，加强换药及时更换敷料，保持疮面清洁。 (五)休克护理 1(从速将患者安置在抢救室内，派专人护理，取休克卧位，使患者头部抬高，下肢抬高，此种体位改善呼吸并有利于静脉回流。 2(休克患者常有缺氧，不论有无紫绀情况，均庆及时给氧，提高血氧含量。可采用鼻导管或面罩法，流量为2~4升/分，肺泡内的氧浓度可增至40%左右;加压给氧或气管插管给氧，其氧浓度达80%左右;氧气湿化瓶内应盛湿水，其温度约为60~70?，以湿润氧气，避免呼吸道干燥，影响痰液不易排出。如需停止 吸氧时，应注意逐渐减少给氧量，使呼吸中枢逐渐兴奋，避免呼吸突然停止。 3(测体温、呼吸、脉搏。根据病情每日测量体温4~6次。高热患者，应及时采用物理降温，一般不用解热药物，可按高热护理。体温低于正常时，应注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜热水袋加温，以免皮肤血管扩张而影响重要器官的血流量，不利于休克的治疗。应注意呼吸深、浅的变化，有无呼吸困难。脉搏的细、弱、快等常表示病情严重，休克仍未好转，如脉搏有力，手足四肢变温暖，则表示血流量与心搏出量尚好。 米汞柱)，或 4(应每15~30分钟测量血压一次，收缩压低于10.7千帕(80毫舒张低于5.33千帕(40毫米汞柱)，脉压差可小于2.67~4.0千帕(20~30毫米汞柱)，更严重者血压测不到，应及时报告医师进行抢救。必要时配合作中心静脉压测定。 5(观察意识表情。患者休克早期常有烦躁不安，表情有淡漠，病情加重时意识模湖、昏迷，应按昏迷护理。 6(观察皮肤色泽及体表温度。皮肤苍白、四肢厥冷、颜面冷汗，均表示血容量不足。发绀则表示血液淤滞，若输液针头易发生堵塞，胸壁或四肢皮肤有淤斑或出血点，常提示可能有播散性血管内凝血(DIC)，应报告医师紧急处理。 7(注意尿量改变，如每小时尿量少于20毫升提示肾脏血流量不足。少尿时应注意高钾血症的出现，多尿时又应注意低钾的发生。如每小时尿量恢复到30毫升，则表示肾血流量改善，休克好转。 8(保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽及深呼吸，若痰液粘稠时可给雾化吸入，不能咳痰时，可用消毒导管吸痰或呼吸道分泌物。如有严重呼吸困难者，应报告医师，配合进行人工、机械辅助呼吸，作气管插管和气管切开的准备工作。 9(预防肺部感染。保持病室空气新鲜、流通，定期进行空气消毒，减少探视，避免院内感染。进行治疗操作时，注意患者保暖。输液、输血时注意速度，避免发生肺水肿。 (六)急性中毒护理 1(测量体温、呼吸、脉搏，注意呼吸深浅及有无呼吸困难。及时给氧、吸痰，保持呼吸道通畅。必要时配合医师进行人工呼吸或气管切开。 2(观察患者神志与表情、瞳孔大小、对光反应。 20 3(30分钟测量一次血压，注意休克，应报告医师处理。 4(迅速除去毒物。根据毒物进入途径，应采用不同的处理，使未吸收的毒物迅速排出体外。 5(处理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性气体等，应让患者迅速脱离中毒环境，安置在空气新鲜流通的病室，解开领扣。必要时高压氧舱治疗。 6(若为皮肤和粘膜吸收毒物，则立即离开现场，脱去污染的衣服，用清水或肥皂水冲洗皮肤，但不可用热水或酒精，防止吸收。更换衣服。如患者头发上亦溅有毒物时，应及时冲洗头发，眼睛被污染时应迅速用生理盐水冲洗，并滴入0.25%氯霉素眼药水，以预防感染。 7(若为口服或误服毒物，则应立即催吐、洗胃、导泻或用灌肠、利尿等方法排泄毒物，但腐蚀性毒物，如强酸、强碱，禁用催吐、洗胃法。 (1)催吐 可用压舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起呕吐，或用大量淡盐水、2%碳酸氢钠催吐。 (2)洗胃 口服中毒者在6小时之一般可用温水、生理盐水、1:5000过锰酸钾洗胃。但1605遇过锰酸钾会氧化成更有毒的1600，故禁用。有机磷中毒除敌百虫外，均可用2%碳酸氢钠洗胃，而敌百虫遇碱可变成毒性更强的敌敌畏。 (4)洗胃方法 清醒患者督促饮入洗胃液，再催呕吐。神志清楚而不合作的病情较重者，可用卧位插入洗胃管接自动洗胃器洗胃。每次洗胃液不得超过500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液体，均应准确记量，以防胃清除已进入肠道采用肥皂水灌肠后再用清水灌洗，必要时可做结肠透析，以清除肠道毒肠。 (7)利尿 一般可用静脉输入葡萄糖、葡萄糖盐水、甘露醇等，以加速毒物排泄。 8(记出入水量 输液不宜过快，应观察有无肺、脑水肿体征。 9(注意口腔护理 如腐蚀剂中毒患者，可有口腔粘膜糜烂和渗血，应服用豆浆、牛奶、鸡蛋清等，以沉淀毒物，保护胃粘膜。 10(注意患者精神状态 有自杀企图者，应派专人守护，严防意外。 11(注意保护肝脏 因毒物能损伤肝功能，可用大量保肝药物。 12(注意严密观察特效解毒药物的反应。 1(中医病案书写通则 21 中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。病案作为第一手的信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。病案的建设及管理作为医院科学管理的重要内容日益受到重视。规范病案书写格式，加强病案质量管理已成为中医疗机构管理的重要工作。 1.1文字、格式、用语及书写要求 (1)中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。 (2)除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处使用红色墨水笔外，其他书面文字书写一律使用钢笔、蓝黑色墨水。 (3)简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 (4)病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序，用阿拉伯数字填写。 除住院病历、住院记录以外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。记录时间按×年×月×日(×时×分)书写。医师签全名位于右侧，字迹必须清晰易认。 (5)中医术语的使用依照中华人民共和国国家《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范;中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版);西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(最新版)。 (6)病案中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操 作规程》要求书写。 (7)病案中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。 (8)病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法书写和使用。 (9)病案书写中要正确使用标点符号，以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标点符号用法》为准。 (10)病案书写要求使用统一印制的纸张。 1.2病案书写人员资格要求 (1)未获得执业医师资格者须书写住院病历。 (2)获得执业医师资格者可书写住院记录。 (3)进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。 22 (4)病案其他部分书写人员资格见相应章节。 1.3病案书写的时限 (1)“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录及“住院病案”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。 (2)“住院病历”、“住院记录”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求理前完成。 (3) (4)“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。 (5)住院病案要求在出院后48小时内完成归档。 (6)“病案首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。 1.4病案的阅改 (1)病案是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用单线划去将正确字词标注其旁。 (2)住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历;主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量;正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病案质理。 (3)住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 (4)住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 1.5其他 (1)书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。要求住院病历完整系统，住院记录简明扼要、重点突出。 (2)每份住院病案中必须有“住院记录”。住院病历与住院记录内容存在不一致时，以住院记录为准。 (3)每份病案一般应体现三级医师查房。 (4)各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病案归档后应将所有检验资料用红铅笔左低右高斜线封档。 (5)出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。 (6)病案书写中所涉及的标题用语以本《规范》为准。 (7)根据现行《医疗机构管理条例实施细则》的要求，门诊病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存与管理照国家有关档案管理法规执行。 (8)本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。 2(中医病案的标题各称 为使病案各部分名称规范，现将病案中各种标题名称统一规定如下: (1)病案:指患者在门诊、急诊和住院期间的全部诊疗资料。 23 (2)门诊病案:指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 (3)急诊病案:指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。(4)住院病案:指患者在住院期间的全部诊疗资料。 (5)住院病历:不用“大病历”、“入院病历”等名称。 (6)住院记录:不用“入院录”、“入院志”等名称。 (7)病程记录:不用“病程日志”、“治疗过程”等名称。 (8)交班记录:不用“义班志”等名称。 (9)接班记录:不用“接班志”等名称。 (10)转出记录:不用“转出志”、“转出病历”等名称。 (11)转入记录:不用“转入志”、“转入病历”等名称。 ”、“病历小结”等名称。 (12)阶段小结:不用“病程总结 (13)出院记录:不用“出院志”、“出院小结”、“出院总结”等名称。 (14)死亡记录:不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。 (15)术前讨论记录:不用其他名称。 (16)手术记录:不用“手术志”、“手术病志”等名称。 (17)诊断:不用“初步意见”、“意见”、“印象”、“拟诊”、“补步诊断”等名称。 4(住院病案格式及书写要求 4.1住院病历 住院病历 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时 婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时 职业: 病史陈述者: 发病节气: 可靠程度: 主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度 概括，简明扼要。 现病史:围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性 症状亦应列入。内容应包括: (1)起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。 24 (2)主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 (3)伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 4)结合中医“十问”，记录目前情况。 ( (5)诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 (6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 (7)如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史:系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下 闭经年龄或末次月经时间 经期间隔天数 家族史:记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情 况。 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP) 整体状况:望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。 皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤、粘膜、淋巴结。 头面部:头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项:形、态、气管、甲状腺、颈脉。 胸部:胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。 腹部:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 二阴及排泄物: 脊柱四肢:脊柱、四肢、指(趾)甲。 25 神经系统:感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 经络与腧穴:经络、腧穴、耳穴。 (体格检查基本内容附生) 专科检查:按各专科特点进行书写。 实验室检查:采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 辨病辨证依据:汇集四诊资科，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。 西医诊断依据:从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。 入院诊断: 中医诊断:疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。 证候诊断(包括相兼候)。 西医诊断:包括主要疾病和其他疾病 实习医师(签名) 住院医师(签名) 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。 4.3病程记录 4.3.1首次病程记录 首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。内容包括: (1)一般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)入院途径(门诊、急诊或转院)。 (2)病情要点:包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的产验室检查和特殊检查结果。 (3)入院诊断:同住院病历。 (4)诊疗计划:制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 4.3.2 病程记录 病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入;汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次;危急重症患者，应随时记录;病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、签名须序书写。 病程记录的基本内容要求: (1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等;病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 26 (2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。 (6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。 (7)上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务;具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签后。 (8)危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。 (9)专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。 (10)临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。 4.3.3交班记录 交班记录 按时间、内容、签名顺序书写。交班记录应包括以下内容: (1)一般项目:姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。 (2)入院时病情，中、西医诊断，住院期间采取的诊疗措施，症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见现在应用的治法、方药、存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。 4.3.4接班记录 接班记录 要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。 4.3.5转出记录 转出记录 转出记录应包括以下内容: (1)患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。 (2)入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊断、转出理由。 4.3.6转入记录 转入记录 要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。 4.3.7阶段小结 阶段小结 住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出 27 今后的治疗计划。 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。 4.3.8术前讨论记录 术前讨论记录 术前讨论记录要求: (1)记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。 (2)记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预和处理措施。 (3)住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。 4.3.9手术同意书 在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。 重要脏器的有创检查，如漂浮导管、胸动脉造影等，也要签署手术同意书。 4.3.10麻醉同意书 麻醉同意书应在治疗前由医师填写，并向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下出可由患者本人签署。 4.3.11输血同意书 输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明，由患者本人或家属签署。 4.3.12手术记录 手术记录(另起一页书写) 记录项目及顺序为:手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种情况及其处理、手术结束时患者的情况。 手术记录应在24小时内由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。 4.3.13病例讨论记录 病例讨论记录 凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论。 (1)讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。 (2)经治医师报告病史摘要及发言记录(要求如实记录)。 (3)主持人对讨论病例的总结。 (4)记录医师签名。 4.3.14抢救记录 抢救记录 28 对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下 月 日 科别 姓名 性别 年龄 职业 主诉:同住院病历。 病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查:记录就诊时已获得均得的有关检查结果。 29 诊断: 中医诊断:包括疾病诊断与证候诊断。 西医诊断: 处理: (1)中医论治:记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名: 5.2复诊记录 年 月 日 时 科别 记录以下 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄 职业 婚况 地址 联系人 电话 主诉:患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。 病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史、过敏史等。 体格检查: (1)记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 (2)舌象: (3)脉象: 实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断: 中医诊断:包括疾病诊断与证候诊断。 西医诊断: 处理:包括以下内容: (1)有关急诊检查项目及结果。 30 (2)中医论治:记录立法、方药、用法等。 (3)西医治疗记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 (4)如有急诊抢救要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。 (5)及时向家属交代病情并记录家属的意见，必要时须家属签字。 (6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。 医师签名: 6.2急诊病程记录 凡对在急衣观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病案。] 6.3急诊留观记录 格式及要求同急诊初诊记录。 6.4急救记录 急救记录是对病情危重需要立即进行抢救的患者的诊疗记录，要求及时书写。包括以下内容: (1)一般项目:姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。 (2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。 (3)中医诊断、西医诊断。 (4)各种化验检查结果及时一步的抢救治疗计划。 (5)各种抢救措施的具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。 (6)详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。 (7)记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。 (8)向患者家属交待病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，患者家属签字。 (9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。 (10)参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。 8(三级医师查房制度 8.1查房通则 (1)各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医特色与优势。 2)上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如:住院病案、各项有关 ( 检查报告及所需用的器材等。 31 (3)查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。 (4)严格执行院学 论 文 一、医学论文的基本要求 (一)科学性 撰写医学论文的目的在于揭示人类疾病发生发展及防治的规律与本质，反映医务工作者诊治疾病所获得的经验。作者要以科学的态度去对待每一个问题， 32 每一项实验。必须准确地核实每一个数据，即使是一个符号，一个表格，也要做到准确无误。对实验结果要做出精确的定性或定量的分析，说明其必然性。论文SCPT”。 3(图、表、照片应分别统一编号，贴于预先留好的相应原文空白处。 4(个别修改之处可写于上行间，若涂抹，修改过多，应重新抄写。 二、医学论文的组成 医学论文一般由论点、论据和论证三部分组成，通常称之为论文的三大要素。 (一)论点 论点是论文的观点、见解、主张，论文论述的中心，贯穿于论文的始终，决定着文章的价值及质量高低。衡量一篇医学论文时，首先要看其论点是否正确、深刻，是否符合医学科学的发展规律。 1(首先论点必须正确，具有科学的见解，实事求是，经得起实践的检验。 2(论点的另一个要求是鲜明，即事理肯定，措词明了，毫不含糊，让入读后概念清晰，从中受益。 3(论点还要求有一定的针对性，从客观实际出发，有的放矢。这一要求与论文的选题密切相关。 4(论点还要深刻，必须反映问题的本质，揭示事物的内在联系和客观规律。 (二)论据 论据是用来证明论点的理由和根据，是用来证明论点的一切资料，是论点赖以成立的基础，是论文中不可缺少的一个组成部分，要求真实确凿，充分有力。 一个论点能否确立，主要是取决于论据， 医学论文中的论据要求: 33 1(实验结果和客观事实。 2(应用数据阐述观点。 需要指出的是在实际工作中获得的各种数据，并不一定全部用于论文中，对那些有重要价值的数据才能做为论据来使用，而且必须通过严格的统计学处理。统计分析是建立在合理设计、客观观察、资料完整和记录准确的基础上。 3(实际调查是事实和数据的主要来源。实际调查就是对已经发生或正在发生的各种问题进行回顾性或现场调查及通过实验设计有计划、有目的地进行各种方法的实验观察，并将观察结果详细记录下来。观察结果与预计的设想有出入，或者某些方面有遗漏，还可以进行重复性实验或重新调查弥补。 4(理论论据。如中医古籍中经典名句、医学科学中被公认的定义、法则、定律、公式和某些疾病的生理、生化基础，病因、病理、临床特征、诊断标准等，都可以做为论据。 (三)论证 论证是组织和安排论据证明论点的过程和方法，其目的在于揭示论点、论据之间的内在联系，证明自己观点的正确性。 1(归纳法:通过许多个别的、具体的事例，归纳它们的共同属性，综合出它们的共同本质，从而得出一个带有普遍性的论点，这是从个别到一般的论证方法。 2(演绎法:这种推理方式与归纳法相反，是五一般理论推断出个别具体事物的方法，它是从一般到特殊的论证方法，是医学论文中经常采用的一种论证形式。 演绎法由三部分组成:一是大前提，即用来提出问题、分析问题的一般理论;二是小前提，提出要分析的事物的属性;三是表述结论。 3(类比法:把两种相同或相似的事物相对比，从而得出与之相关的结论，用一种事物的正确与否来证明另一种事物的正确与否。它是从个别到个别的论证方法，也是经常采用的论证方法。 4(引证法:是指引用前人或他人著作的观点、理论或材料来支持自己论点的一种论证方法。科研工作中往往借鉴前人或他人的研究成果。需要注意的是在引证过程中不要断章取义，并且要考虑其正确的性和权威性。 5(反证法:是指出与自己的论点、论据相矛盾的观点，证明其谬误，进一步引出自己的正确观点，这是一种间接论证法，常常用于驳论。 三、医学论文的写作步骤 科学研究阶段 (一)选题 1(要注意科学性 2(要注意创造性 3(选题对庆立足于常见病多发病的防治 34 4(选题时应注意对疑难疾病的防治 5(选题要敢于冲破禁区 6(选题要讲究实际 (二)搜集资料 1(有关期刊 2(各种教科书、专著及学术资料汇编。 3(医学情报 4(工具书 5(向有关专家、同行请教，向国运用医学专业的理论知识来计划安排研究的进行。通过实验解决课题应解决和需要回答的问题，或者通过实验来验证某一种假说，提出一个新的论点，甚至是否定某种观点。要求有科学性、合理性、严密性。 2(统计学设计 进行实验时应设对照组，选择样本时注意其代表性，分组时注意随机性等。 (四)实验与观察 1(实验前的准备 2(观察 3(记录 (五)整理材料 写作阶段 (一)列提纲 (二)取舍资料 (三)计算 (四)绘图 (五)起草 (六)修改 (七)定稿眷清 四、医学论文的主题 (一)主题的要求 1(正确 2(鲜明 3(集中 (二)文章的主题不同于课题和题目 1(课题 一个课题可以写成几篇不同主题的文章。因此也可以从不同方面用不同的主题来写文章。 2(题目 主题贯患全文而题目是文章的一个组成部分，是表达文章主题的 35 标志。 3(主题宜适中 毕业论文主题不会很大。 五、医学论文的材料 (一)材料的用图、画和照片的方式可以更直观、更形象、更有效地表现实验结果。实验所得数据，以及各个数据之间的关系均可以用图的方式表现，如线条图、百分条图、直方图等。 6(参考资料 (二)对材料的要求 1(真实可信 2(准确 3(系统性 4(统计学处理 (三)材料的来源 1(临床实践 2(实验室研究 3(现场调查 4(日常工作记录 36 5(查阅文献资料 (四)整理分析资料 1(核实 2(分析 根据主题思想、材料的性质有使材料由繁琐到简单，便于处理利用。 六、医学论文的基本格式和写作要求 (一)题目 1(题目必须准确得体恰如其分 (1)题目应反映论文的性质 题目可用些特定的词语来反映文章的性质。如“研究”、“观察”、“综述”、“临床分析”、“临床应用”、“调查”、“尸检报告”等。 (2)题目应反映论文的研究对象 (3)题目应反映研究的主要手段 2(题目应高度概括、精练简短 (1)题目的字数 我国国家标准规定，科学技术论文的标题一般不宜超过20字。一般情况下，以10~20字为宜，最多不超过30字。 (2)副标题 副标题的作用是进一步补充主标题的意思，完善主标题的内涵。 3(避免使用特殊术语缩写 拟写医学论文题目时，还应注意尽量避免使用不常见的符号和特殊术语，特别是作者自造的代号和缩写，以免妨碍读者的理解。采用公认的惯用名词术语缩写或代号，但不宜将名词术语缩写与原词同时写出，如CT，ATP，DNA，DIC等。题目中一般不使用标点符号。 (二)署名 (三)内容提要 在医学论文的正文前面附加内容提要，是为了帮助读者在短时间内了解论文的主要内容，内容提要，是作者对全文内容进行准确扼要而不加注释或评论的简略陈述，把文中的主要内容如研究手段、方法、结果以及结论等问题用精简的文字表达出来。内容提要是科技论文的重要组成部分，具有完全的独立性。内容提要中写出关键性内容。 内容提要的写法: 1(简单介绍研究的方法和结果。 2(只介绍实验结果及结论。 3(在提要中列举了具有代表性的数据，使其具有信息性、参考性。 37 4(比较详细地表现出研究过程、实验桔果以及作者本人的观点。 包括实验研究观察、发现的结果，实验所取得的数据，实验得到的图象等。 (2)结论 实验研究所取得的新理论、新定义、新概念，通过实验证实了前人的假说，发展了前人的理论，否定了某个理论或结论。 2(结果中图的应用 图的要求:?图应紧扣论证的中心问题;?图的选择应少而精;?根据各类图形的特点，选择合适的插图类型，能用线图、条图表示的就不要用照片图;能用单色图表示的就不要用彩色图;?图形要简明，项目要齐全。 3(结果中表格的应用 表格的要求 ?表序:正文中有两个以上的表格，应按其先后出现的次序，用阿拉伯数字在顶线左上角注明，全文仅有一表者，于表题前加“附表”二字即可。?表题:确切而扼要地说明表的主要内容、资料来源、时间和地点，有的还要指出总数。表题应力求简明、精炼，一般以不超过15字为宜。表题与表序间空一格，二者居顶线上端的中央。?标目:标目是表内各项目的名称，用来说明表内数字的含义。表格质量的高低，关键在于标目的处理。横标目:位于表的左侧，一般用来表示表中被研究事物的主要标志即表格中的主语，是表 38 格所叙述的对象和主要要简明、扼要、准确，一般不宜引用参考文献。文字叙述要与图、表紧密地配合起来。 (六)讨论 1(讨论的作用 讨论是:?对实验研究中所得到的材料(包括文献材料)进行归纳、概括和探讨，揭示的对实验所取得的结果进行分析，使之上升为理论;应用国内外论据确切但尚未定论的新学说进行学术讨论;用自己实验研究所取得的论据进行讨论。 (2)理论意义 (3)实践意义 (4)研究进展 (5)遗留问题 3(讨论的依据 (1)所讨论的结果不仅是客观存在的、真实的，数据上是准确的，而且在研究方法上应当是正确的。在实验观察中，应交待本实验的不足之处，尤其是某些实验条件未能控制之处，至缺点更应说明。在解释因果关系时，应说明偶然性与必然性。 (2)科学的理论。 4(讨论的写作要求 (1)避免写成文献小综述 (2)避免重复 (3)突出重点写出风格。要紧密结合本实验结果进行讨论，突出自己的独到之处。避免泛泛谈及那些不作实验也可讨论出来的空泛议论。 (七)参考文献 39 要求: (1)只著录最必要、最新的文献 (2)只著录公开发表的文献 (3)采用规范化的著录形式 (八)英文提要 1(英文提要的意义 2(英文提要的题目 (1)长度 没有硬性规定，一般不超过2行。 (2)多用短语少用句子 (3)题目字母的大小写 除第一个字母或专有名词的第一个字母大写外，其余一律小写。句末无标点符号。 3(英文提要的正文 (1)?引言;?材料和方法;?结果;?讨论。 (2)长度 应高度浓缩而不宜过长。不超过200个词为宜。 (3)动词时态 毕 业 论 文 毕业论文实质上也是学位论文。毕业论文是高等学校应届本科毕业生，运用在校期间学得的基础理论和专业知识，去分析、解决某一不太复杂的科研课题，其目的在于总结在校期间的学习成果，培养学生具有综合运用所学知识解决问题的能力，并使其受到科学研究的基本训练。毕业论文是大学所学知识的总结，是学生学士学位所必需的考核依据。毕业论文对每个即将告别大学生活而走向社会的毕业生来说，都是必不可少的而又十分重要的。 1(毕业论文的写作要求和特点 (1)毕业论文的选题 即选何为写作主题。?敢于创新;?发展和补充前人 思维开阔，广泛联系;?理论指导实践。 的理论;? (2)毕业论文的写作要求 ?尊重科学，实事求是;?写出风格，防止模仿;??论点明确;?论据有力;?论证严密。 如何看懂护理记录 1(体温单 (1)体温单40?~42?之间的相应时间格内用红色墨水笔纵式填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间。 (2)体温曲线用蓝色笔或蓝色铅笔绘制，以“×”表示。脉搏曲线用红笔或红色铅笔绘制，以“?”表示。 40 2(医嘱单的处理 (1)处理医嘱由值班护士负责，执行临时医嘱后，执行者打铅笔勾，用铅笔写明执行时间并签全名。 病 例 报 道 以一个或两个最多不超过五个病例为中心流行病学调查是认识疾病的人群现象和流行规律的重要方法，它对制定预防措施具有重要意义。主要包括疫源地调查、爆发流行调查、地方病调查等。 (3)病因学调查 (4)临床远期疗效观察 (5)卫生学调查 2(调查报告的特点 (1)针对性 (2)记实性 (3)报道及时性 3(医学调查报告的基本格式和内容要求 (1)题目 (2)作者姓名及其工作单位 41 (3)前言 (4)调查 述 1(医学综述的特点 (1)综合性 (2)针对性 (3)潜在的倾向性 2(综述的结构 (1)绪言 说明综述的写作目的及必要性。其通常采用的写作手法有:?循序法:即按时间的先后或问题的浅深顺序的写法。?分述法:是按主题的各个方面分别叙述的写法。?论证法:即两种以上同类事物相互比较的写法。?逻辑推理法:是根据客观规律，从一个或几个判断推出另一个新结论的写法。 (3)总结 在总结中提出几条语言简明、含意确切的意见，作为结论。是针对资料从客观情况中找出具有规律性的东西。 2(调查研究总结的写作要求 (1)标题; (2)正文 ?导语几种写法:第一种是要交待清楚这次调查研究的目的、时间、地点、范围、对象和方法，并扼要点明调查研究的基本观点，即提出其论点。第二种导语的写法是概括介绍调查对象的基本情况、全文的主要内容和所说明的问题，使读者对该调查研究有个总体的了解。第三种写法是重点揭示该调查的主要问题。导语无固定格式，一般用200~300字。?主体;包括两大内容，第一是调查所得到的一些典型事例和真实数据，包括问题的前因后果、发展经过等。第二是调查研究后的分析与综合，是从感性认识到理性认识的过程。需要结合数据资料，指出工作中的经验和教训，说明存在的问题以及问题的症结所在，总结出一些规律性的东西。?结尾;在调查结果的基础上通过分 42 析而得出的富有创造性、指导性、科学性的结论是论文的精华，它不是正文各段小结的重复，而是作者更深入的认识。结尾在写作上，有的是总结全文的重要观点，进一步深化主题;有的是指出方向作出展望;有的则是阐明该研究的不足之处以及存在的问题，提出建议及改进措施。 43