中国人寿财险江苏省分公司车险简易赔案稽核实施办法

中国人寿财险江苏省分公司车险简易赔案稽核实施办法 中国人寿财险江苏省分公司车险简易赔案 稽核实施办法 为有效引导各机构主动通过运用技术手段进行稽核作业，强化对车险简易赔案的理赔管控，进一步提高赔案质量，挤压理赔水分，制定本办法。 一、简易赔案定义 (一)保险责任明确、无争议。 (二)金额范围:事故总损失在3000元以内。 (三)出险次数:同一保单年度出险在三次及以下。 (四)损失类型:单方或双方事故，不涉及人伤或财产损失。 (五)单证要求:能够现场收齐三证一卡，即驾驶证(含体检证明回执)、行驶证、身份证(个人)以及被保险人借记卡(单位应提供开户账号)。 上述简易赔案的定义标准随实际变化进行动态调整。 二、稽核目标 (一)对本机构简易赔案的真实性、合规性进行复查、监督，发现并清除风险隐患，查找理赔管控漏洞。 (二)对查勘、定损人员(以下简称“被稽核人员”)简易赔案操作风险水平进行评价，稽核发现风险较高的被稽核人员，应取消其简易赔案处理权限。 (三)对经查属实的问赔案，视情节轻重追究相关单位或人员的责任。 三、稽核范围与标准 (一)百分之百覆盖本机构被稽核人员单人所处理的简易赔案，重点关注高风险案件，具体如下: (二)按照总公司统一下发的《“查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核”》(以下简称“稽核表”)列明的稽核风险要点，逐一进行核查。各机构在实际操作中不能删减或修改稽核表所列风险要点，但可结合自身实际情况增加风险要点。 四、稽核流程 目前系统支持两种简易赔案的查询与导出方式。 (一)从理赔流系统中导出 (二)从业务系统中导出 (三)发现的问题应填写在《查勘、定损人员简易赔案处理风险稽核表》中，见下图: (四)每月向省公司上报两次稽核结果，分别为16日和次月1日，上报应以“**中支-**月**旬简易赔案稽核清单”命名。上半月的简易赔案稽核清单应于当月16日前完成自查并上报;下半月的简易赔案稽核清单应于次月1日前完成自查并上报。遇到重大节日，则顺延上报。 (五)省公司表格接收人为:朱啟明、周亚林，报送时应同时抄送本机构分管领导和省公司车险部领导邮箱。接收人发生调整的，将及时通知各机构。 (六)省公司将按照一定比例对各机构上报清单进行抽查，凡复查出问题的简易赔案，所涉机构应认真组织核查，撰写书面反馈，经分管总经理签署意见后，将反馈报告 的电子版及扫描件上报省公司车险部。 (七)全省稽核自查工作的开展情况，省公司将定期予以点评和通报。 五、工作要求 (一)省公司直属经营单位(如营业一部、二部)承保保单发生简易赔案的，由南京市中心支公司负责稽核。 (二)各机构应加大使用“一路行”系统处理简易赔案的力度，优先在手机终端处理查勘、定损直至支付流程结束。 (三)各机构应指定本机构反保险欺诈岗位人员负责简易赔案的稽核工作，各市中心支公司总经理室分管领导为此项工作的第一责任人，理赔/客户服务中心负责人为直接责任人。 (四)各机构应充分利用简易赔案稽核的契机，切实加强查勘、定损人员的廉洁自律教育与专业技能培训，防患于未然，净化公司理赔环境。 六、附则 (一)本办法由省公司车险业务管理部负责解释与修订。 (二)本办法自2013年1月1日起施行。