腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究

腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术治疗大子宫的对照研究 李建超 潍坊医学院附属医院妇科 摘要:目的 比较腹腔镜全子宫切除术(TLH)和经腹全子宫切除术(TAH)治疗大子宫的临床 疗效,为大子宫肌瘤的术式选择提供指导。方法 选取2007年10月—2008年5月间因子宫 肌瘤(子宫>如孕12周)行全子宫切除的120例患者,其中60例行TAH,60例行TLH,两组病例 术前一般情况相似。比较两组手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数、术中出血量、 术后镇痛与否等指标。结果 TLH组抗生素使用时间及术后住院时间较TAH组短;术中出血 量较TAH组少;术后疼痛较TAH组轻。两组术式在术后并发症方面无明显差异,但TLH组手 术时间较TAH组长。结论 TLH行大子宫切除,是一种安全、疗效确切的手术方式,同时体 现了创伤小、恢复快的优点。 关键词:腹腔镜;子宫切除术;大子宫 The Comparing study of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy for Treatment of Large Uterus L iJianChao (Department of Gynaecology Affiliated Hospital of Wei Fang Medical College ) Abstract:Objective To compare the clinical results between laparoscopic hysterectomy(TLH)and total abdominal hysterectomy(TAH)in order to provide valuable information for choosing correct treatment of large uterus.Methods One hundred and twenty patients with large uterus were y were divided into two groups,ie.TLH group(n=60)and collected from Oct 2007 to May 2008.The TAH group(n=60).Some indexes were recorded,such as duration of operation,antibiotic administration and hospitalization,as well as bleeding volume during operation,and postoperative paregoric administration .The data was analyzed by statistical means. Results There were significant differences between the two groups in the duration of antibiotic administration(TLH .8?0.7,TAH 7.6?1.1 days)and hospitalization(TLH 5.5?0.9,TAH 8.5?1.2 days),and in po 4 stoperative paregoric administration and bleeding volume during operation.Better outcomes were found in TLH group.Conclusion Total Laparoscopic hysterectomy is a safe and effective operation method to large uterus,which possess the virtue of less injurey and sooner recovery. Key words:laparoscope;hysterectom y;large uterus 腹腔镜全子宫切除术(TLH)是指经腹腔镜将子宫完全切除,子宫经阴道取出,经腹腔镜下或经 [1]阴道缝合阴道残端的术式。2007年10月—2008年5月我院共完成TLH手术下大子宫(子 宫>孕12周)60例,选取同期腹式子宫全切(TAH)大子宫(子宫>如孕12周)60例。通过对两种 术式的配对研究,在手术创伤、治疗效果等方面进行比较,探讨TLH在大子宫切除中的临床应 用价值。 1资料及方法 1.1 病例选择 所选病例均术前常规行宫颈细胞学检查以排除宫颈CIN,对合并月经异常或 不规则阴道出血者行分段诊刮术或宫腔镜检查,排除子宫内膜癌。纳入为:(1)排除子宫及 盆腔恶性病变的子宫肌瘤;(2)具备手术切除子宫指征;(3)子宫,增大子宫>如孕12周;(4)已生育 妇女。对照组平均年龄(49.10?1.85)岁,观察组平均年龄(48.38?3.85)岁。有下腹部手术史者, 对照组4例,占6.7%,观察组7例占10%,两组间差异无显著性(P>0.05),两组均无严重盆腔粘 连。 1.2 方法 1.2.1 麻醉方法 所有患者全部采用气管插管静脉复合麻醉。 1.2.2 手术器械 腹腔镜器械为奥林巴斯公司产品, PK刀:英国Gyrus Group生产的 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came TMPlasmakineticTissue Management System。 1.2.3 手术方法 TLH组:麻醉成功后取Trendelenburg体位, 常规消毒,脐上缘做1 cm切口,脐孔上缘气腹针穿刺,注入CO2气体形成气腹, 气腹成功后注入气体3 L左右,压力设置为12mmHg,用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜,左、右下腹部各置入第2、第3和第4套管针。常规检查盆腹腔,评估手术难度,确定下步手术。对于外生型巨(多大才是“巨”)型浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,易于先(宜预先,)行肌瘤剔出,待盆腔空间增大,术野清晰后再行全子宫切除术。置举宫器,保持子宫前位偏左和偏右,并形成一定张力,以PK刀分别切断双侧圆韧带、卵巢固韧带和输卵管近端,剪开膀胱子宫反折腹膜,下推膀胱。再分别切断双侧子宫动静脉、部分主韧带、部分膀胱宫颈韧带和宫骶韧带。打开阴道穹窿，取出举宫器，经阴道取出子宫,镜下用1号可吸收薇乔线连续缝合阴道残端。 [2]TAH组:手术方式均为腹壁横切口传统式子宫全切术，参考文献操作。 1.3 观察指标 计量指标有手术时间、术后抗生素应用时间、术后住院天数;等级指标为术中出血量;定性指标为术后镇痛与否。 1.4 统计方法 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件 计量资料间比较用t检验,计数资料用2χ检验。 2结果 60例患者均顺利完成手术,无中转开腹;术中术后无损伤、出血等并发症;术后30d及60d时随访均正常。与经腹组比较,TLH组除手术时间较TAH组长外 (P，0.05),术中失血量，抗生素使用时间，术后肛门排气时间，术后住院时间，疼痛需镇痛剂治疗例数，发热例数均少于TAH组(P，0.05)。见表1 表1 TLH组与TAH组术中、术后情况比较(n, ,χ ? s) 组别 例手术时间 术中失血量 术后应用抗术后排气住院时术后镇术后发 数 (min) 生素时间 时间 间 痛 热(应( ml ) (min)(均偏为病( min) (d) (n) 长) 率) (n) TLH 60 120?12.51 110.13?30.21 4.8?0.7 24.26?3.55 5.5?0.9 5 3 TAH 60 99.6?8.4 180.24?35.60 7.6 ?1.1 34.30?5.61 8.5?1.2 18 12 P值 ，0.05 ，0.05 ，0.05 ，0.05 ，0.05 ，0.05 ，0.05 3讨论 子宫全切手术方式的选择多依据子宫的大小、形状和活动度,对>如孕12周的子宫行子宫全切时,目前多采用的仍为TAH术式。近年来随着显微外科概念的引入和腔镜技术的发展,子宫 [3][4,5]切除术的主流手术途径也在悄然发生改变,国内外均已逐步向微创手术方向发展。随着腹腔镜仪器设备的更新,视频技术及麻醉技术的提高以及操作者经验和技术熟炼程度的增加,腹腔镜全子宫切除术的难度逐渐降低,其适应证明显拓宽。 3.1 TLH组减轻了开腹时对腹壁的创伤,直接反映在术后疼痛明显的病例数少于TAH组,减少了腹腔操作,术后预防性应用抗生素的时间及住院时间较TAH组明显缩短。术中出血量的对 [6]比中可见TLH组出血明显少于TAH组,如同时应用催产素可进一步减少术中出血, 由于创 [7]伤小,机体产生的应激反应较轻,是TL H组术后体温升高者明显少于TAH组的原因之一。术后随访发现TLH组患者多在7d,10 d恢复日常活动,而TAH组患者的恢复多需3周以上，这充分反映了TLH创伤小、恢复快的优点。随着腹腔镜手术器械设备的不断改善,术者操作技巧的不断提高与成熟,腹腔镜手术的远期疗效高于传统手术,术后腹腔粘连发生率低于传统 [8]手术。由于腹腔镜视野清晰,并有放大效果,操作对周围脏器干扰小使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能顺利完成,实现了“微创化”。 r wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night camelocated in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquo2 3.2 先进的手术器材及设备是腹腔镜下行大子宫切除成功的重要因素，PK刀等离子系统具 有反馈机制,随时监测组织的阻抗变化,自动调节能量输出,在低阻抗的条件下,如刚与组织接 触时或作用于有血和含脂肪多的组织时, PK刀可以瞬间输入大量的能量,迅速达到期望的组 织效应,随着组织气化脱水、组织逐渐凝固,阻抗逐渐增加,其输出功率随之减小,确保组织达到 完全均匀的凝固,而不会过度凝固使组织碳化,减少粘连和热辐射范围,这种凝固效果可以通 过提示音乐声音来提示并监控,适时切断组织而不出血。另外, PK刀等离子系统具有脉冲式 ,与器械不易粘电流输出,利用脉冲原理在能量间断时产生冷却效果,使组织局部温度<100? 连,并具有减少热扩散、降低热损伤、不易焦痂和减少烟雾等优点。可以闭合7 mm以下的[9]血管,并能支持300mmHg的持续压力,故有很高的安全性和可靠性。组织凝固后可直接切 割,PK刀不需要更换器械,与传统的单极或双极电凝相比,大大缩短了手术时间,减少了术中出 血及并发症的发生。 3.3腹腔镜子宫切除术的突出优点:?手术视野清楚,能全面观察盆腹腔脏器病变。?出血较少, ?能安全进行粘连分解及附件切除。?腹部伤口小,术后伤口疼痛轻,住院时间短,康复迅速。 ?TLH有别于腹腔镜筋膜内子宫切除术及腹腔镜辅助阴式子宫切除术,可避免筋膜内子宫切 [10]除术后的宫颈残端出血、感染、宫颈残端癌等并发症。 [11]3.4 Wattiez等认为大子宫不是TLH的禁忌证, 但须确保有良好的手术视野并能安全有效 的处理子宫血管。本组60例患者的子宫均大于如12孕周,TLH全部成功，无1例损伤。不 [12]断提高手术者技术及技巧,避免并发症的发生,是手术成功的关键。Kreiker等的一项前瞻性 研究认为,手术医师在经过正规训练后,腹腔镜的手术时间可明显缩短,且并不增加手术并发 症的发生率。我们应用PK刀行腹腔镜下大子宫切除术,取得了良好的手术效果。TLH 行大 子宫切除是一种安全、疗效确切的手术方式,同时体现了创伤小、恢复快的优点。腹腔镜全 [13]子宫切除术可以取代大部分经典的开腹手术。要普及和推广微创手术,重要的是培训年轻 医生的腹腔镜手术技术,使所有有子宫切除手术指征的病人都有机会获得免开腹的机会。 参考文献 1刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1999.153. 2刘新民主编.妇产科手术学[M].第3版.北京: 人民卫生出版社,2003.140-172. 3王沂峰,夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):649 -651. 4华克勤,林金芳,刘惜时,等.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究[J].中华医学杂 志,2002,82(23):1599-1603. 5 Li Z,Leng J,Lang J,et al.Vaginal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesions[J].Chin Med Sci J,2004,19:60-63 . 6 W ang C J,Yuen L T,Yen C F,et a .l A simplified method to decrease operative blood loss in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for the large uterus[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11(3):370-373. 7张建萍,卢丹,王维.妇科腹腔镜术与剖腹手术对机体应激反应的比较研究.中国实用妇科与 产科杂志,2000,16(10):616. 8刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1999.8. 9 Presthus JB, Brooks PG, Kirchhof N. 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