PET CT显像诊断和报告书写-复旦大学附属华山医院PET中心

PET CT显像诊断和报告书写-复旦大学附属华山医院PET中心 PET/CT显像诊断和报告书写 复旦大学附属华山医院PET中心 赵军 一、医学影像分析和诊断的一般 1 报告的意义:医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗的重要依据之一，是重要的医疗文件。报告书写的质量代表报告医生和科室的诊断水平，也反映报告医生归纳总结、诊断思维、文字修养等功底和能力，同时在一定程度上体现医生的责任心。 2 一个正确的报告，决定是最终的图像反映病人的客观情况而无伪影(包括SUV计算)。临床报告医师要随时了解提供图像的仪器质控、药物质控及医师的评鉴等几个硬性环节。 3 图像的质量:是否能够满足诊断的要求(包括PET图像、CT图像及PET和CT融合图像的质量);有无移动伪影、肌肉摄取、高血糖的限制。 4 按照一定的顺序，全面阅读图像(合适的窗宽窗位、图像后处理)。 二、临床诊断思维 1各种不同影像学检查方法提供的信息相互补充、互相印证，从多方位、多角度反映疾病的本质。 2密切结合临床。 3首先考虑常见病典型表现，其次考虑常见病非典型表现，第三考虑少见病典型表现，最后才考虑少见病非典型表现。 4要尽量用一种疾病来解释影像:一元论原则，当用一元论解释困难时，应考虑到多种疾病并存的可能性。 三、PET/CT显像报告格式和内容 从质量保证与质量控制角度出发，PET/CT显像报告内容建议包括以下7个方面: 1一般资料:包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、检查号、临床诊断、检查日期、报告日期等。 2检查目的:应明确临床医师申请本检查的目的。 3简要临床病史及影像学检查结果。 4检查名称与检查方法或技术。 5医学影像学表现或讨论部分。 6医学影像学诊断或印象部分。 7书写报告与审核报告医师签名。 四、PET/CT显像报告格式和内容的解释 1 明确临床医生申请PET/CT检查的目的 1) 探测:有无肿瘤的存在, 2) 定性:肿瘤的良恶性鉴别 3) 分期:局限/远处转移(TNM分期) 4) 治疗方案:根治性/姑息性治疗 5) 疗效:治疗是否有效,是否需进一步治疗, 6) 肿瘤生物靶区的确定 7) 其它 2简要临床病史及已完成影像学检查结果 3检查方法或技术: 1) 患者是否空腹及禁食时间 2) 基础血糖 3) 放射性药物的名称、剂量、给药方式和注射至显像的时间 4) 其他药物用药情况:如静脉内插管、水化物、Foley氏管(导管大小)、 呋塞米(剂量及给药时间)、肌肉松弛药、止痛药、镇静药物(简要描述 给药过程、给药时病人状态、与注射放射性药物的时间关系、PET检查结 束时病人的状态) 5) 检查范围及病人体位:全身、颅底,大腿中部、局部，手的放置部位 6) CT透射扫描模式(AC或诊断性CT模式、X线管电流量mAs、是否口服或 静脉给予对比剂、临床需要的最合适模式) 7) PET发射扫描模式:每个床位采集时间、层厚、重建参数等 4 PET/CT影像学表现或讨论部分 1) 明确病变的位置、形态、大小、数目、密度、邻近器官和组织的改变、 放射性浓聚程度(计算SUVmax和/或SUVmean，与参照组织比照分为轻度、 中度和重度摄取， 正常肝组织SUV均值2.0,3.0、SUV最大值3.0,4.0)、 范围等，必要时观察非衰减校正图像。 2) 一个完整的PET/CT报告应该包括在CT扫描上可探测的任何和病人健康 有关的异常发现。诊断性CT:应另行描述 3) 重要的病变先描述、详细描述，次要的病灶后描述、简要描述 4) 建议插入病变部位的典型图像，并加以标注 5) 复查者要与其上次PET/CT图像比较，比较过程中要注意前后二次的计算 SUV条件控制。 a) 原病灶大小和代谢活性的变化; b) 有无新发病灶; c) 延迟显像要与其早期PET/CT图像比较:形态、位置、SUV变化、有无新 病灶, d) 如有既往病史资料和报告，本次报告应该包括与既往资料或报告的比较; 与过去的诊断性CT，PET、PET/CT、MRI等相关临床资料的分析比较，使 PET/CT结果更有价值。 5 结论或诊断:结论是检查报告中最为重要的部分。应清晰表达该项检查的结果是正常还是异常，应尽可能使用简洁、明了的语句，避免使用“可能正常”、“可能异常”和“可疑”等语句。对疾病作出恰如其分的某一档次的“定性” 诊断。该肯定时，决不含糊;不能肯定时，决不勉强;能部分确定时，就部分确定，并对进一步处理作出建议。肯定诊断:影像诊断在各种资料齐全、具有特异征象时，可以确诊。应尽量做到“四定”:定位、定性、定量、定期。 1) 尽可能给出明确的诊断; 2) 恰当的时候，还要给出鉴别诊断; 3) 对诊断不明确者，提出进一步检查的方法或建议随访。 6 报告审核与签发: 1) 书写报告医生和审核报告医生分别亲笔签署全名; 2) 签发报告者的医师资格应符合有关规定; 3) 审核报告:三级医院由副高或以上职称医生进行复核。 7资料保存及报告发放记录:应及时对PET/CT影像学数据资料进行存贮，报告的发放要有完整的记录。一份完整的报告由报告、彩片、激光片和光盘组成。 参考文献 1.Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, et al. Procedure guideline for 18tumor imaging with F-FDG PET/CT 1.0. J Nucl Med, 2006,47:885-895. 2. ACR practice guideline for performing FDG-PET/CT in oncology 183. F-FDG PET/CT肺占位病变显像技术操作和临床应用指导原则(建议版2008 ).中华核医学杂志，2008,28:359-360 4. 潘中允等.PET/CT诊断学.北京:人民卫生出版社,2009:342 5. Ronald B, Workman, Jr. PET/CT essentials for clinical practice. New York: Springer, 2006.36. 6. 沈天真，陈星荣.再论如何正确作出影像学诊断----按循证放射学的观点和方法作诊断.中国医学计算机成像杂志，2007,13:225-226