药物不良事件教育

药物不良事件教育 一、药物不良事件相关概念 1. ADR(Adverse Drug Reaction，药物不良反应) 正常用法用量的药物在防范、诊断、治疗疾病或调节人体生理机能的过程中所发生的任何与作用目的无关的有害的反应(药物在合理应用的情况下所发生)。 2. ADE(Adverse Drug Event，药物不良事件) WHO定义:将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件, 而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系。药品不良事件包括药品缺陷、药品质量问、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。从涉及的部门和人群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。在医院主要与药师、医生、护士、患者有关。 包括: pADE(Prenventable ADE，可防范的ADE)和npADE (Unprenventable ADE，不可防范的ADE)。 错误发生的四个阶段:处方?抄方?配方?给药?病人 3. ME(Medication Error，药物治疗错误或用药错误) 指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件(preventable event)。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。用药错误大多是由于违反治疗原则和规定所致。用药错误的含义不同于药物不良反应，但用药错误也可以导致不良反应。 二、用药错误 1. 用药环节错误的分类 用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。 1.1 处方环节错误 是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药(包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等)的过程。发生在该环节中的错误统称为处方错误(Prescribing Errors)。 1.2 转抄环节错误 是在药物使用过程中，所有通过抄写(包括电子和人工记录)把医嘱传递给其他医护人员的阶段。发生在该环节中的错误统称为转抄错误(Transcribing Errors)。 1.3 调配环节错误 是在药物使用过程中，从药师评价医嘱到依次分发药物给其他医护人员和患者的阶段。整个调配阶段包括处方/医嘱审核、登记/处理、准备、分发(包括自动化分发设备)的全过程。发生在该环节中的错误统称为调配错误(Dispensing& Distribution Errors)。 1.4 给药环节错误 是在药物使用过程中，患者与药品接触的阶段。该环节包括在正确的时间把正确的药物分发给正确的患者，并告知患者药物信息。发生在该环节中的错误统称为给药错误(Administering Errors)。 1.5 监测环节错误 是在药物使用过程中，评估患者对药物的生理、情绪、心理反应并记录的阶段。发生在该环节中的错误统称为监测错误(Monitoring Errors)，包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状、体征或实验室检查等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。 2. 用药错误类型 按照美国用药安全研究所(ISMP)分类 1 处方错误:不正确的处方或不经认可的医嘱(书面或口头) 2 错误的药品:用错药品，包括在计算机系统中选错患者 3 错误的剂量:调配的药品规格和剂量不同于医嘱，包括错误的数量 4 错误的剂型:调配的药品剂型不同于医嘱 5 错误的药品准备:错误的药品准备/制剂(如错误的药物稀释方法) 6 贴错标签:被贴错标签的药品 7 额外剂量:不同时间的双重剂量给药 8 错误的给药技术:在给药过程中不适当/不正确的技术，包括不适当地压碎药片 9 错误的给药途径:使用不恰当或未经批准的给药途径(如静注替代肌注) 10 错误的患者:在开处方、配药、给药环节将药物给予错误的患者 11 遗漏错误:给药失败，未给患者使用预定应使用的药物[患者拒绝、存在用药禁忌或 他原因(如患者去做检查而错过服药时间等)除外] 12 过期药品:超过有效期的药品 13 变质药品:因光线、温度、不恰当容器等原因导致物理化学性状被破坏的药品 14 错误的时间:不恰当的给药时间间隔 3. 用药错误根源和分级 3.1 用药错误根源 系统内系统内在风险包括药品进入医院程序、用药过程中的信息管理系统、各相关部门在风险 工作流程或标准操作规程、药品贮存、包装相似或名称音似等。应用加拿大安全 用药实践研究所(ISMP)医院用药安全自我测评，可预先发现导致用药错误的系 统风险并采取措施进行预防。此外，一些工具[如根本原因分析(RCA)和失败模 式与影响分析(FMEA)]亦可帮助寻找系统内在风险。 科室 医院中的不同科室，用药错误发生率存在差别。研究显示，重症监护病房的差错 发生率是外科病房的2倍，且高于普通病房。新生儿病房用药错误风险亦较高， 可能与婴儿与成人用药剂量相差较大有关。 患者 美国两所大型医院的医疗记录显示，与年龄在16~64岁的患者相比，64岁以上 患者中的用药错误发生率显著增加。有研究表明，儿童患者用药错误发生率较高。 计算机波特(Pott)等研究了儿童重症监护病房中计算机辅助医嘱录入系统对用药差错辅助系的影响，研究发现，处方差错率从3%显著降至0.2%。潜在药物不良事件和违统 规事件发生率显著下降。 操作人美国患者用药安全项目的一项关于1305例护校学生用药错误调查显示，经验不员 足(78%)和分心(20%)是导致用药错误的主要原因。研究表明，医务人员经 培训并获得执业资格后可降低用药差错发生率。 工作状迪安(Dean)等人对医院处方差错的前瞻性分析显示，工作条件(人员编制不况 足、工作负荷过重、环境噪音或其他干扰)、团队(缺乏沟通与合作)、操作者 (疲劳、饥饿、缺乏技能和知识)等因素均可导致差错产生。 药物 差错发生率与药物种类有关，在教学医院进行的大规模用药错误研究显示，抗生 素(34%)、心血管药物(16%)和胃肠道药物(7%)被认为是处方差错中最 常涉及的3类药物。 3.2 用药错误分级 ME的防范 明确ME的定义、分类、危害及发生的原因和如何报告ME的目的，是为了提高医疗机构和专业人员对ME 的认知度，提高防范ME的警惕和能力，促使医疗机构建立起较好的防范ME的系统。 1、对专业人员的建议 (1)教育与培训 建立终生学习的理念，应主动地、不断地学习最新的医药学知识，时刻提醒自己不能仅凭经验工作，铭记专业经验固然很重要，，但不可取代新的循证知识，知识不足是发生ME的普遍存在的事实。 (2)遵守作业流程的操作规程 药物治疗作业流程及其操作规程是对实际工作中缺陷、失误、教训的总结，违反规操作程序和规程是导致ME之重大危险因素。 (3)个人与团队 每一个人应了解自己在用药链中的角色，每一个人在整个用药系统中可能都只是一小部分，但每一个人都应履行减少或避免ME的责任。因为药物使用过程是综合了不同医、药、护专业人员的合作，往往一个ME 可能就是若干个个人失误的积累。所以应加强团队精神，加强医、药、护人员之间的沟通与合作。 (4)对患者的用药教育与沟通 树立患者安全第一思想，注意给药前充分询问患者的药物过敏史，解释说明药物的基本信息、给予患者正确的用药指导，提高其用药依从性。注意专业人员给患者的用药信息和指导不应有原则的差异，如果药师的指导与医生的医嘱不一致，就说明用药过程中一定出现了错误。 (5)按照《处方管理办法(试行)》和《医院管理评价指南(试行)》的要求，自觉主动报告ME。 2、医疗机构的措施 (1)建立健全医疗机构药事管理药物治疗委员会，并认真履行职能:?落实《医疗机构药事管理暂行规定 》、《处方管理办法(试行)》;?保证机构内药品质量，从源头上防止因药品质量造成的ME;?制定并推行本机构的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南，诊疗常规和诊疗流程。实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，确保院内药物治疗有效、安全、经济、优质。尽力防范药物不良反应和临床用药错误;?以患者为中心建立安全的医疗环境，制定切实可行的用药#管理制度#、标准規范、作业流程、质控指标和监測方式，监督执行并不断完善，持续改进;?加强对医师、药师的继续教育，以提高临床合理用药水平; (2)重视对ME的研究，药物治疗委员会应促进医、药、护协同工作，对ME发生率高的部门作现场调研，调查研究ME问题。?营造主动报告ME的氛围，不以惩罚为手段，鼓励医务人员报告ME，畅通秘密报告ME的通道;?领导者应普遍关注ME，要明确ME有领导者的责任，发生ME不是仅仅责备那些与差错直接相关的个人，领导者主要的责任是对药物治疗的工作程序和系统的建设维护及保证其安全;?重视机构内ME数据的分析和评价， ME信息除呈交国家ME报告中心外，还应作为评估本单位用药安全性的重要信息资源;?营造患者安全文化，灌輸“病人安全人人有責”的信念，建立从 ME中学习的机制;?积极地将降低ME发生率作为本机构的工作目标，并且以足够的管理力度和管理实现这一目标;?对因不遵守操作规程发生ME的人和部门，应严肃批评教育，对责任重大者可停止其处方权或处方调剂权，督促改正。 (3)建立临床药师制。充分发挥临床药师在防范ME中的作用。 (4)改善工作环境 应认识到改善工作环境是健全用药体系中的一个重要问题。医疗机构应对药物治疗有关的部门、科室，如药房、病区治疗室、输液配置室等的工作环境作认真的检查，改善那里的工作室的面积、布局、光照、通风等易致ME的不良状况，改造和添置必备的硬件条件。 (5)加大对信息技术的投入 建立机构内的电子处方系统，应用资讯科技中的专家系統 (Clinical Applications for an Expert System)，如用药安全防火墙、自动配方机等，使医务人员在微机终端前得到详尽的药物信息、患者资料，训练医生电脑开处方，消灭手写处方书写潦草、不书写等问题，避免药品名称类似导致混淆，应用电脑作治疗決策分析(Assessment of Technology Use Via Computerized Ordering)，系统改变減少事件发生(System Changes To Prevent Adverse Drug Events)。 三、药物安全教育 1. 医生 药物安全教育内容 负责部门(,) 1 法律、法规、规章 2 3 4 各专科整理科室常用药物目录，培训医生对药物知识各专科、药剂科、科教科 的理解、开具处方的相关技能和对待药物治疗的态 度。 5 保证处方医生的实践知识的更新和反馈，每年至少参各专科、药剂科、科教科 加一次培训。 6 通过处方点评和合理用药检查，定期反馈医生所开具药事会、科教科 处方的质量。 7 一旦确认药物治疗错误须引起当事人关注，给予非责质控科、医务科 备式学习机会;整个临床科室医生都要定期回顾和讨 论处方差错事件。 8 应向各个层次的医生提供电子学习资源来进行专业药剂科、科教科、信息科 继续教育。 9 医院对上述执行全过程进行监督 药事会、院部 10 , 2. 药剂师 3. 护理人员 4. 患者与家属的教育 4.1 向患者及家属提供相关教育，有助于他们参与治疗决策和治疗过程。 4.1.1教育患者及家属，使其具备足够的知识和技能参与治疗过程和治疗决策。 4.1.2使教育融入治疗过程之中。 4.1.3教育有计划以确保为每一位患者获得他们想要的教育。 4.1.4组织其教育资源。可任命一名教育协调员或设置一个教育委员会来实施教育服务，或发动所有员工协同开展对患者的教育。 4.2 对每一位患者的教育需求进行评估(包括学习能力和学习愿望评估)并记入其病历。 24.2.1 教育的内容要针对患者及家属做出治疗决定、参与治疗过程及回家继续治疗所需的具体知识和技能。 4.2.2对患者及家属的学习能力和学习愿望进行评估: a) 患者及家属的信仰和价值观; b) 他们的文化、受教育程度以及语言; c) 情绪障碍和动机; d) 身体和认知局限; e) 患者是否愿意接受信息。 4.2.3评估患者及家属的教育需要，确定药物治疗方案选择、以及出院后继续治疗的需要。 4.2.4医务人员要在治疗过程中的适当的时候告知并教育患者及家属。 4.2.5作为获得患者对治疗知情同意程序的一部分，所提供的教育要记入患者的病历。 4.2.6确定教育评估、计划制订和信息提供在患者病历中的位置和方式。 4.3 教育和培训有助于满足患者持续的健康需要。 4.3.1 对患者的治疗经常进行随访，以满足他们持续的健康需要或达到他们的健康目标。 4.3.2 尽可能与社区建立长期合作关系，确定在社区可利用的教育和培训资源，为患者提供 后续的健康促进和疾病预防服务。 4.4 对患者及家属的教育包括适合于患者治疗的下列问题:安全用药、潜在的药物食物相互作用、营养指导。 4.4.1针对一些对患者具有高风险的问题常规提供教育。 4.4.2制定标准化教材和步骤，至少在以下几个方面对患者进行教育: a) 如何安全有效地用药(不仅是出院带药)，包括药物潜在的不良反应; b) 处方药与其它药物(包括非处方药)和饮食之间潜在的相互作用; c) 教育患者及家属合理饮食和营养。 4.5 教育方法要考虑到患者及家属的价值观及需求，并让患者、家属和医务人员之间进行充分交流。 4.5.1 选择合适的教育方法和教育者，并确定家属在教育中所处的角色，以及如何对其进行 教育。 4.5.2鼓励患者及其家属参与其治疗过程，直接说出想法和多询问医务人员，以确保正确理解和参与治疗过程。 4..5.3医务人员要认识到患者在保证用药安全与质量中所发挥的重要作用。 4.5.4医务人员、患者及家属之间的互相交流可使教育得以反馈，确保患者及其家属理解所提供的信息，并且这些信息对其是适宜的、有益的和可用的。 4.5.5医院决定何时及如何以书面材料充实口头教育，以增进理解并提供未来的教育参考。 4.6. 患者的医护人员在对患者进行教育时密切配合。 4.6.1 医护人员了解各自在患者教育中的作用及有效地相互配合。 4.6.2 确保患者及家属获得的信息时全面的、一致的及尽可能有效的。 4.6.3 这种配合要根据患者的需要。 4.6.4 熟悉教育内容、有足够的时间以及有较强的沟通能力。 美国鼓励患者参与诊疗计划 1. 如果您对治疗有任何问题或不明白的地方问您的医生，这是您的身体，您有权利知 道 2. 关注您接受的医疗服务，确定您接受的治疗方法都是对的，不要做任何假设 3. 自己了解与您疾病有关的知识，了解您的诊断、检验结果和治疗计划 4. 找一位您信任的家庭成员和朋友做您的利益保护者 5. 知道您吃的是什么药，为什么吃这些药，用药错误是最常见的医疗差错 6. 去那些经过政府和专业机构认证的医院或诊所看病 7. 参与所有与您治疗有关的决定，您是医疗组的核心 鼓励患者主动了解用药方法 五问: 药名及用途 时间及疗程 配伍禁忌 不良反应对策 书面信息获取 教育患者保障用药安全——依从性 • 清楚了解自己用药 , 有沒有必要用药, , 为什么用药, • 药名、成分、效期 , 用法、使用多久 , 可能的副作用 • 用药時，有任何不适情形， 应主动与医师或药师联络 美国医院药师协会(ASHP)对预防错误用药提出如下建议—— 处方医师 1.医师应全面学习当前的知识，包括文献回顾、与药剂师磋商、 与其他医师会诊、参加专业的继续教育培训课程等。 2.需考虑患者总的情况和药物间的相互作用。 3.开方医师应熟悉开医嘱程序，参与药物使用评估，开出新的医 嘱时需提醒护士和其他人员。 4.医嘱应该是完整的，应包括患者姓名、药物通用名、商品名、 用药途径和部位、剂型、剂量、用药数量、用药次数和开方者姓名。 5.要确保医嘱清楚而不含糊，开方者应该: ?不使用不规范不明确的缩写，例如，写“每天一次”而不写 q.d.，可能被误认为q.i.d.(被误认为一天四次)，或被误认为0.d (右眼)。 ?不用不清楚的用法说明，如“按说明书服用”等。 ?使用精确的药物剂量单位(如毫克)而不写剂型单位(例如一 片或一瓶)。 4按照标准命名法开药方，使用药物的通用名(联邦政府用名或U SAN)、正式名或商品名(如果医疗需要)。避免地方性命名、化学 名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号。 ?在小数表达时使用引导零(例如0.5ml)，而不使用末尾零( 例如5.0ml)，因为可能导致10倍的过量用药。 ?“units”(单位)应拼写出全名，例如10单位胰岛素，不缩 写成“10u”，因为可能被误认为是“100”。 6.开医嘱或写处方时(包括签名)应清晰易读。字迹不好的开方 者需要把药方打印出来。字迹模糊的手写处方应被视为潜在的错误。 7.口授药物、处方和医嘱应只能在开方者没条件写或直接录入计 算机时。开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。 8.尽可能开口服药，而不开注射剂。 9.开方医师尽可能地与患者、看护交流，说明药方和任何需预防 和观测的情况。 药剂师 药剂师的价值在于预防治疗错误的发生。理想的模式是药剂师与 开方者合作来开展、执行、监控治疗计划。 1.药学服务 ?药剂师应及时了解专业领域的知识，查阅文献。药剂师应参与 药物治疗监控包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评介;重复 检查可能的交互作用和评价相关临床和实验数据;给医师和护士提供 有关药物治疗状况和正确使用药物的信息和建议。开展药物使用评估 (DUE)工作，以确保药物使用的安全、有效、合理。 ?药剂师应熟悉用药程序、调配规程和安全配发药品的过程。 ?药剂师应观测药物的临床使用，确保分发和储存符合规定，帮 助护士提高给患者用药的安全性。 4药剂师应经常了解患者的临床信息(包括药物治疗、过敏症和 高敏反应、诊断、妊娠状态、潜在药物相互作用、药物不良反应和检 验数据)来帮助选择适宜的治疗手段。 ?药剂师应保留完整的记录，以便鉴定出当患者收到的错误用药 信息的证明。 2.药品调配 ?调配时，药剂师应维护一个秩序井然和清洁干净的工作环境， 每次配方尽可能一次完成，药剂师不应假设或推测医嘱。 ?在非紧急情况下，药剂师在发药前应重复检查原始的用药记录， 药剂师至少要参与自查处方、标签(药名、成分)和剂量计算。药剂 师要确保以下内容的正确性:药名、标签、包装、数量、剂量和说明 书。 ?单剂量调配系统被推崇为较好的药品调配方法，从而使护士前 期操作(如测算、再包装和计算)减至最小化，也就是使护士的操作 错误减至最小。 4药剂师应重新核对辅助标签的使用，谨慎地使用以减少用药错 误发生(例如标明“摇匀”，“仅外用”、“不可用于注射”)。 ?药剂师应根据医院的政策和流程，在收到医嘱后确保药物及时 传输到护理室。 护士 护士的优势在于直接照护病人，帮助病人用药，他们比任何其他 医疗者更易发现和报告用药错误。护士作为药物使用三组合(医师、 药剂师和护士)的终点，在减少危险事件中起重要作用。 1.护士应熟悉医嘱和药物使用系统。 2.护士应反复核查患者期望治疗结果、复印治疗方案和可能出现 的药物间的相互作用。必要时要与医师进行适当的交流。 3.在药品使用前所有的医嘱要经核实。 4.每一个药品使用前应证实病人的身份是否属实，并确保剂量正 确，用药后还要观察患者情况。 5.药物在使用前不能去掉包装和标签。使用结束后立即完整记录 使用情况。 6.当标准药物浓度或剂量不合适时，应有另一个人(例如其他药 剂师或护士)计算并检查剂量、流速和其他数据。 7.药物调配系统不能“借用”药物，即从一个患者(或另一个医 院)借用到另一个患者身上，也不要储存药物。 8.要了解所有的药物设备(例如输液泵)操作，了解其发生错误 的几率和情况。 9.护士要与患者交流，了解患者使用药物的情况，告知注意事项。 10.当患者对一个药物提出问题时，护士应耐心听取，解答问题。 制药商和供货商 1.制药商应与医师，护士，药剂师一起讨论药名、标签和包装。 2.避免使用相似的包装或标签。 3.标签上显著的位置应是与安全用药最有关的信息，例如产品名 称和浓度;特殊的说明应印在标签的明显处。 美国医院如何防范用药错误(下) 美国医院药师协会对用药错误的监控和管理 一、监控用药错误 用药错误应被鉴定和记录，进行原因分析，这是为了把用药错误 减少到最小。 二、管理用药错误 1.发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患 者。 2.对于重大临床用药错误，应马上进行事实搜集和调查。需记录 的事实内容包括四个W和一个H，即发生了什么(What)、在哪里发生 (Where)、为什么会发生(Why)、怎样发生(How)和谁是相关人 员(Who)，为以后参考应核查和保留适当的药物证据(例如包装和 标签)，直到成因被消除和解决，并上报医院药物事件管理委员会。 3.监管人员、部门主管和管理部门要组织安全委员会和法律顾问 要重新核查临床重大用药错误报告及相关的改正措施。 4.错误发生后，不指责、不批评，发生错误的相关人员应寻找发 生原因和提出避免复发的办法。 5.监管人员、部门主管和相关的委员会应定时回顾上报的用药错 误案例，讨论发生原因和避免复发的改进办法。 6.用药错误应在全国报道，使药剂师，医师，护士和患者都致力 于提高用药安全性，避免未来错误的发生。