转 神经外科锁孔开颅术

转 神经外科锁孔开颅术 神经外科锁孔开颅术北京天坛医院张懋植锁孔开颅术是根据何种原理?自20世纪60年代开始，神经外科进入了以手术显微镜为标志的显微神经外科时代。在过去的三十年中，随着相关影像技术、器械和基础知识等的发展以及病人要求的不断提高，显微神经外科手术得到了不断的发展和完善。此时，"微创"或"微侵袭"的概念应运而生。严格来讲，"微创"代表了一种愿望和要求，即在最大程度上解决手术损伤和手术疗效之间的矛盾。所以，它并不是一种独立的技术，而是显微神经外科发展及成熟的延续和升华。"微创"手术是"微创"意识的必然产物，是"微创"神经外科的重要组成部分。锁孔手术的起源和概念 "微创"的中心原则是在保证充分处理病灶的前提下，将手术损伤降至最低限度。"微创"不单是针对病灶而言，还包括剃发、切口、肌肉筋膜、颅骨(骨瓣)、神经血管、硬膜及蛛网膜等组织的保护和恰当的处理。既要降低手术创伤和术后反应，又要考虑对体表外观的影响。开颅方法逐渐形成两大趋势:?针对于体积较大、部位较深、累及范围较广而难以显露的病变，通过增大头皮(大切口)和颅骨(骨质切除)的损伤来换取对脑组织的"微创"，如颅眶颧入路、乙状窦前入路等?针对传统入路进行改良，遵从一定的原理，通过去除不必要的显露而尽可能的减少各层面如:肌肉、颅骨、脑膜及脑组织的创伤，从而形成了今天的"锁孔手术"或"微骨孔手术"。锁孔手术示意图通过角度的调节，距离骨孔越远，通过锁孔显露的范围越大("门镜效应")，即术中通过手术显微镜和手术床的调节，术者可以通过较小的骨孔处理直径远大于骨孔自身直径的深部病变。相反，对于较为表浅且较大的病变，锁孔手术并不适合。磨除颅骨的内板或内缘，即可进一步增多"门镜效应"。 锁孔手术入路分类及适应证常用锁孔手术分类锁孔手术的适应证结合临床应用，介绍两种常用锁孔入路的手术方法。(一)眶上锁孔(眉弓)入路1)动脉瘤:前交通动脉动脉瘤等;2)鞍区肿瘤:垂体瘤，颅咽管瘤，视神经胶质瘤等;3)前颅窝底病变:脑膜瘤(<4cm，包括鞍结节、鞍隔脑膜瘤等)等;4)额极脑内病变:胶质瘤等;5)脑积水:终板造瘘术;6)视神经管减压术。(二)改良翼点(小翼点)锁孔入路1)动脉瘤:前循环动脉瘤;2)鞍上及鞍旁肿瘤:颅咽管瘤，脑 膜瘤(<4cm)等;3)海绵窦病变;4)岛叶病变:胶质瘤，海绵状血管瘤等;5)海马病变。锁孔入路手术方法一、眶上锁孔(眉弓)(一)技术方法麻醉与体位术前不剃头、不剃眉。全麻，仰卧位。根据病变部位，头向健侧旋转20?~45?(鞍区病变一般需20?~40?，鞍结节脑膜瘤则需更大角度)，并后仰10?~15?，以利于额叶底面借自身重力离开眶顶，减少术中脑组织牵拉。Mayfield三钉头架固定头位(图3a)。切口行眉内横切口。切口内侧端以眶上孔或眶上切迹为界，外侧端一般不出眼眉，必要时，出眼眉的切口应沿皮纹弧形向下。切口消毒后铺无菌巾，暴露额部皮肤及眉弓，用生理盐水局部浸润注射，以减少皮肤切开时的出血。沿眉弓顺皮肤纹理方向切开皮肤和皮下，将皮肤牵向上方并暴露额肌。在颞上线的附着处约2cm切开颞肌及其筋膜，并牵向外侧。将额部筋膜和颞上线前方的骨膜从额骨上分离，基底部朝向眶缘作一半圆形肌筋骨膜瓣，并牵向下方。图a切口及头位;b牵开肌肉和骨膜，暴露额骨及颞上线锁孔开颅术于额颧缝后方用小微钻或磨钻钻一孔，直径约0.5cm。铣刀作骨瓣成形，直径约3cm×2cm。依据术前脑CT(骨窗像)。若额窦开放，应用骨腊严密封闭。翻开骨瓣后必须磨除眶缘上方颅骨内侧缘(内板)，以扩大显微镜的视野角度。以眶缘为基底弧形剪开硬脑膜，先探查侧裂池并缓慢放出脑脊液，待脑压下降后进一步向颅底和鞍区探查。其余颅内显微操作与传统经额下入路基本相同。 c关键孔位于颞上线后;d剪开硬膜,显露脑组织;e显露鞍区结构关颅用可吸收一次性缝合线严密缝合硬脑膜，骨瓣用丝线或钛钉(可同时封闭骨孔)固定。间断缝合额肌，可吸收线反向、间断缝合皮下组织，可吸收线皮内缝合切口。术后不需拆线。(二)评价传统冠切经额下入路是治疗鞍区和前颅窝肿瘤的常规手术入路，切口长，组织剥离面积大(相当于锁孔手术的10倍以上)，术中开颅出血较多，术中不必要的脑组织暴露过多，术后反应大。眶上锁孔入路，又称"眉弓"入路，是"锁孔"手术方法之一。鉴于传统经额下入路的诸多缺点，我们于1994年首先提出此锁孔入路并开始临床实践探索，治疗病例选择主要是鞍区和前颅窝肿瘤。经过多年的临床实践，我们对眉弓入路进行了不断改善并趋于成熟。1998年Van Lindert等开始将此入路应用于前循环动脉瘤的治疗。肿瘤的显露和手术疗效眶上额外侧锁孔入路具有以下特点:?术野显露较传统额下入路小，但是，对深部(如鞍区)病变，术者可通过手术显微镜和手术床的调节(门镜效应)来扩大深部术野;?因骨窗较传统入路更靠颞侧，增加了对侧鞍区结构的显露。锁孔入路虽然切口小、术野显露小，但并未影响病变的显露 与切除。手术创伤和对外观影响与传统经额下入路相比，锁孔手术具有以下优点:?手术切口小，软组织剥离面积小，术后无皮下积液;开颅出血明显减少，降低手术输血率及相关风险;?由于入路更靠颞侧，利于早期侧裂池的探查和 脑脊液)，减少额叶的牵拉，也减少了嗅神经的损伤;?术中磨除眶上骨放液( 板内侧缘，使骨窗更加接近颅底，进一步减轻额叶的牵拉损伤;?术野小，减少了不必要的脑组织暴露，有利于降低手术感染率和因脑组织干燥等造成的损伤;?手术方法简捷，缩短了手术时间;?锁孔入路不剃发，不剃眉。对患者心理影响小。据文献报道，不剃发并不增加颅脑手术的感染;?骨瓣成形的关键位于颞上线上方，术后额部表面无骨质缺损可见;?传统入路常因出现皮下积液，严重者需要穿刺抽吸并加压包扎方可消除，明显延长了术后住院时间;而锁孔入路无皮下积液。锁孔入路较传统经额下入路创伤小，术后反应小，外观完好，术后平均住院日短，最短术后3天出院。二、改良翼点(小翼点)锁孔入路(一)技术方法?术前手术区局部剃发，剃发范围约颞部发迹后1-2cm。?手术采用静脉-吸入复合麻醉。?体位:仰卧位，手术同侧肩垫高。头转向手术切口对侧约30度，下旋10度，使同侧颧部位于术野最高点。Mayfield头架固定。?切口:起自耳屏前1cm，自颧弓上呈弧形行向前上方，止于颞上线。切口长约5-6cm，尽量位于发迹内(图4a)。对于发迹较高的患者，切口可出发迹，额部切口沿额纹走行，皮内缝合。 ?开颅术:首先暴露颞浅动脉但避免损伤颞浅动脉主干。于颞浅动脉主干前，向下切开至颞浅筋膜。然后沿切口走行切开颞浅筋膜，颞浅动脉额支可电烧后切断。在颞浅筋膜下分离筋膜与颞肌，因颞肌表面通常有较薄的颞深筋膜包裹，故仔细分离时无颞肌损伤出血。向前下牵开皮筋膜瓣，暴露颞肌。自切口中部，沿颞肌纤维走行向前下方(翼点方向)钝性分离颞肌。牵开器牵开颞肌，暴露翼点区的颅骨。小钻头或磨钻于翼点区蝶骨嵴上钻孔，铣刀骨瓣成形。大小约3×3cm。磨钻磨除蝶骨嵴至眶上裂。于骨窗四周微钻打孔，悬吊硬膜于骨窗四周。以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜，硬膜瓣翻向前下。其余脑内显微手术操作与标准翼点基本相同。 c骨瓣d显露视神经-颈内动脉间隙6、关颅:严密缝合硬脑膜，骨瓣用丝线或钛钉固定。间断缝合颞肌。分层缝合颞浅筋膜、帽状腱膜及皮下组织。可吸收线皮内缝合切口，术后无需拆线。(二)评价 改良入路虽然术野缩小，但并未影响病变的显露与切除。改良翼点锁孔入路的特点之一是切口小，骨窗小，术野显露较标准入路有限。但是对于深部病变，术者可通过门镜效应来扩大深部术野。这也是微创手术的原则之一。另外，因额叶暴露有限，行鞍区探查时可先进一步分离侧裂或先后牵开颞极以增加显露。本研究中，两组间肿瘤切除程度及术后主要并发症的发生率并无显著性差异。标准翼点入路术后造成的额纹变浅、颞肌萎缩和张口困难等主要是由于手术入路中，欠缺对面神经额支和颞肌的保护所造成的。改良入路则弥补了这些不足，取得了良好的美容效果。面神经额支和颞肌的保护面神经的颞支在跨过颧弓前再分为三支:前、中、后支。中支支配额肌，所以又称为面神经的额支。额支始终走行于颞浅动脉主干的前方，越过颧弓之后额支走行于帽状腱膜下层。个别情况下额支也可走行于颞浅筋膜的双层之间，最后进入额肌。额支损伤后可出现同侧额纹变浅，严重影响患者术后的外观。Yasagil是第一位 筋膜间入路"，重视额支保护的神经外科医师。他通过额支的解剖研究提出了"即分离层面由帽状腱膜下层改为颞浅筋膜双层之间，以避免走行于筋膜表面的额支的损伤。颞浅筋膜双层间的脂肪垫可作为分离层面的标志物。但是，由于有时额支也穿行于颞浅筋膜的双层之间，而且术者很可能将皮下脂肪垫误认为筋膜间脂肪垫，所以"筋膜间入路"也不能完全避免额支的损伤。改良入路将颞浅筋膜于颞浅动脉主干前即随皮瓣一同分离形成皮筋膜瓣，解剖上完全避免了额支损伤的可能。标准翼点入路开颅时行颞肌切断和大面积剥离，造成颞肌损伤较大。术后患者出现颞肌肿胀和疼痛。后期表现为颞肌的萎缩和张口困难。相比之下，改良组处理颞肌时沿颞肌纤维走行钝性分离，颞肌创伤小，术后无颞肌萎缩和张口困难。改良入路的其它优点改良入路与标准翼点入路相比较，还有以下优点:?标准翼点入路术前患者需要完全剃发，尤其对于女患者会带来很大不便。而改良入路仅需要局部小范围剃发，不影响患者的外观。而小范围剃发不增加手术感染。?切口小，行筋膜下钝性分离时出血少，骨瓣小，减少了术中出血和输血，降低了输血相关的危险及费用。?术后反应小，术后卧床治疗的时间缩短，术后平均住院日减少，进一步减少住院费用。?术中脑组织暴露面积缩小，减少了因暴露而继发的感染和神经损伤的机率。?缩短了手术时间。锁孔入路的局限性通过实践，我们认为锁孔入路也存在一定的局限性:?根据"门镜效应"，锁孔入路较适于深部病变，对于较表浅的巨大肿瘤(>4cm)，如巨大的嗅沟或鞍结节脑膜瘤则不适合;?由于手术中术野显露有限，术中大出血等手术意外处理起来较为困难。所以，熟练的显微神经外科技术是锁孔入 路成功的前提;?因锁孔入路显露有限，且术者的视线多需平行于器械长轴， 而传统的手术器械体积较大，术中常会阻碍术者的视线，不易直视到器械尖端 的操作。配套的手术显微镜、电动手术床、显微手术器械以及神经内窥镜则是 锁孔手术成功的另一保障。医学干预首先必需无损伤，否则治疗的效果可能会 比疾病的自然病程更差。尽管神经外科的诊断和治疗永远不会完美无暇，但我 向显微神经外科新高度们应不断努力，争取做到尽善尽美。参考文献1赵继宗. -"锁孔"技术迈进.中国微侵袭神经外科杂志,2000,5(3):1-2.2 Perneczky A,Forell MW,van Lindert E,et al.Development of microneurosurgery.In: Perneczky A,ed.Neurosurgical keyhole techniques.Georg Thieme Verlag,1999.3-8.3 van Lindert E,Perneczky A,Fries G,et al.The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms:concept 481-490.4 Steiger HJ,Schmid and technique.Surg Neurol,1998,49: RE,Stummer W,et al.Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneurysms.Neurosurgery,2001,48:347-352.5 Baker A,Korfah E,et al.The effect of hair on infection after cranial surgery.Acta Neurochir(Wien),2001,143:533-537.6 Mario A,Aldo S,Jianya M,et al:An anatomicosurgical study of the temporal branch of the facial nerve.Neurosurgery 33:1038-1044,1993.7 Ibrahim MZ,Ghassan KB,Laligam NS:Anatomy of the frontaltemporal branch of the facial nerve and indications for interfascial dissection.Neurosurgery 43:563-569,1998.