血透患者颈内静脉长期留置导管的护理

血透患者颈内静脉长期留置导管的护理 血透患者颈内静脉长期留置导管的护理 第37卷第6期 Vo1.37No.6 南华大学?医学版 JournalofUniversityofSou出ChinafMedicalEdition 2009一年11月 NOV.2009 血透患者颈内静脉长期留置导管的护理 吴令波.邓凤英 (南华大学附属南华医院,湖南衡阳421002) ? 护理医学? 摘要:对20例血透患者长期颈内静脉留置导管的护理与观察,强调严格执行无菌操作,正确使用导管,预 防并发症的发生及严格的家庭护理,可以延长颈内静脉留置导管的使用寿命,是提高血液透析患者透析质量和透 析生存率的关键. 关键词:颈内静脉;留置导管;血液透析 中图分类号:R587.1文献标识码:B文章编号:1672—7444(2009)06—0763—02 血管通路是维持血液透析患者的生命线,目前 大多数患者采用内瘘行血透.但随着老年及糖尿病 肾病患者的增加,内瘘有时难以建立或维持.近年, 长期性颈内静脉置管术的问世,避免了尿毒症患者 反复穿刺的痛苦,病人乐于接受,临床使用越来越 广,故导管的科学维护至关重要.现将护理体会总 结如下. l资料与方法 I.I临床资料 本院自2005年1月一2008年12月尿毒症行长 期性颈内静脉置管术患者20例,男性l4例,女性6 例,年龄45—83岁.其中原发病慢性肾炎12例,糖 尿病肾病5例,多囊肾3例.手术均一次性成功,血 流量完全能满足透析要求,最长使用时间达4年.1 例因病情危重合并其它脏器衰竭死亡,余l9例导管 功能良好,正常透析. 1.2方法 置管前先行血常规,凝血时间,血生化,交叉配 血等检查,手术在介入室进行.带涤纶套长期双枪 导管为美国产Quinton血液透析导管及附件,型号 为13.6F×36cm.患者取仰卧位,以右侧颈外三角 为穿刺经路,常规消毒铺巾,2%利多卡因局部浸润 麻醉,在颈内动脉外侧约0.5em处进针,有突破感 后回抽血通畅,置人导引钢丝,拔出穿刺针,固定钢 收稿日期:2009一o4—2O 通讯作者:吴令波,本科,主管护师,E—mail:wulb@163.coin. 丝,以右前胸第2肋间为皮下隧道出口,在此出口与 右颈部穿刺点之问做一弧形皮下隧道,用隧道针牵 引导管人皮下隧道,沿导引钢丝用扩皮器扩皮,将导 管沿钢丝置人颈内静脉,同时拔出钢丝,导管口回抽 血通畅,盐水冲管,与导管容量相等肝素原液封管 (动脉端1.4mL,静脉端1.5mL),盖肝素帽,缝合 皮下隧道出口固定导管.局部消毒,覆盖无菌纱布. 透视下可见导管尖端位于右心房. 2护理 2.1术前护理 告知患者行长期颈内静脉置管术的优缺点,置 管方法及成功的例子,消除病人紧张恐惧心理,取得 配合.如身体状况允许术前可沐浴,不允许者可床 上洗头并清洁颈部及前胸部皮肤. 2.2置管后护理 手术成功后送人病房,术后第1天严密观察病 人隧道口有无出血,血肿形成,如出现出血者,局部 用沙袋压迫止血.本组病人中有3例出血,经压迫 止血均出血停止,无1例患者出现血肿.一般第2 天行术后第1次透析,了解导管功能是否良好,严密 观察生命体征及局部出血情况.向患者及家属交待 插管后注意事项,涤纶套长人皮肤一般需4周,故使 用时动作轻稳,防止牵拉,扭转. 2.3正确使用导管 763 统一护理操作方法,制定导管护理常规,有利护 士系统观察和护理,提高对导管维护重要性的认识. 每次透析前抽血,动静脉端分别2mL,抽尽管腔内 封管液及可能形成的血凝块.透析后脉冲式注人生 理盐水10—20mL以冲尽管腔内血液,再注入导管 容量相当的肝素钠原液,无菌肝素帽封管. 2.4并发症的预防与护理 2.4.1预防感染感染为置管病人最常见并发症, 血透时严格无菌操作,颈内静脉穿刺点处在没愈合 前需每Et换药,隧道出口处每日换药,换药时用络合 碘消毒导管出口处皮肤至少直径8cm以上,导管处 用盐水清洗干净,以预防络合碘附着导管影响导管 使用寿命,再在出口处涂百多邦预防感染.感染一 般分为导管出口部感染,隧道感染,血液扩散性感 染?J.Kieren等报道感染率为3.9次/l000带管 日,而本组病人未发生隧道及血液扩散性感染,导管 出口部位感染者3例,感染发生率为15%,相当于 平均0.8次/1000带管日,导管出口感染时加强局 部消毒换药,口服抗生素;隧道感染时立即使用抗生 素2周,严重者需拔管;在透析开始1h后出现畏 寒,全身颤抖,随之发热,平时伴不同程度头痛,倦 怠,全身不适,在排除其它病灶前提下,应考虑留置 导管内细菌致全身感染可能,可根据血培养全身使 用广谱有效抗生素,同时应用抗生素封管技术,管腔 内注人与管腔容量相当的敏感抗生素与纯肝素钠混 合液,使管腔内达到有效杀菌浓度.每次透析后常 规使用肝素钠原液+抗生素封管,对预防导管感染 有一定疗效. 2.4.2血栓形成长期留置导管,血液浓缩,高凝 状态,护理操作不当均为导管内血栓形成主要原因. 透析前抽出管腔内的封管液及血凝块,如抽血不畅 说明管腔内有附壁血栓,切忌盲目向管腔内推注液 体,以免血块脱离引起栓塞.应及时予尿激酶5一 l0万单位+肝素钠原液4mL溶栓,管腔内缓慢推 人2mL保留(20—30rain)后回抽被溶解的纤维蛋 白和血凝块,抽血顺畅后方可行透析.如一次溶栓 不行,可再次溶栓.管腔内纤维蛋白鞘形成,可于透 析前0.5h,尿激酶1O万单位+生理盐水100mL管 腔内静脉滴注,可起到一定溶栓效果.对于高凝患 者,常规用肝素原液+尿激酶每端1—2万单位封管 (动脉端1.4mL,静脉端1.5mL).本组患者中发 生血栓者4例. 2.4.3血流量不佳所有患者开始血透都能达到 764 血透所需血流量(200,300mL/min),透析过程中 出现血流量不佳,主要原因为导管尖端吸血管壁,体 位因素,导管少许脱出,因体位造成时可调整体位, 吸壁者,可关闭动脉夹,分离导管和血路管接头一下 再连接,导管由于重力作用容易少许脱出,在隧道未 与导管粘连时,可在透视下用无菌技术调整位置,无 法调整者可动脉静脉端交换使用. 2.4.4空气栓塞加强责任心,上机连接静脉端时 , 排尽空气,下机时注意力集中,及时关泵,关静脉夹每次透析夹紧动脉静脉端导管出口夹子,拧紧肝素 帽. 2.5留置导管的家庭护理 在院期间严格培训家属及患者,培训包括 伤口换药(在家里也要每天换药,污染时随时更 换),物品准备,安全知识等,考核合格后出院.平 时注意个人卫生,洗澡时用淋浴,用一次性肛袋保护 出口处皮肤,洗澡完后及时换药,保持局部清洁,插 管侧避免提重物及剧烈运动,睡觉时妥善固定,以免 拔出.透析导管只能透析时用,一般不作其它用,如 抽血,输液等. 3小结 长期颈内静脉留置导管尤其适合不能行内瘘和 血管移植者,导管涤纶套有皮下段,应减少感染和导 管脱出机会L3】.该手术简单,成功率高,痛苦小,即 插即用,透析效果佳,患者乐于接受.在它的护理 中,首先必须严格无菌操作,严密观察皮肤隧道开口 处的变化及正确使用导管,预防并积极处理并发症. 其次,患者家庭护理同样重要,良好的卫生习惯,正 确的换药及保护导管方法不容忽视. 参考文献: [I]梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人 民卫生出版社,2oo3.75—77. [2]KierenA,DanielJ,PeterJ,eta1.Catheter—relatedbacte— remiaandoutcomeofattemptedcathetersalvageinpa- tientsundergoinghemodialysis[J].AnnIntemNed, 1997,127:275—280. [3]符晓,朱笑萍,吴鸿,等.永久性深静脉导管在血 液透析中的应用[J].中国血液净化,2005,4(12):678 — 679.(此文编辑朱雯霞)