体检健康表格

体检健康格 XXXX医院 健康体检表 编 号: 年 月 日 姓 名 职业 出生时间 年 月 日 相 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍贯 电 话 单位 片 嗜 好 药物过敏史 既往病史 家族病史 左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 科 唇 腭 咽 喉 口 吃 其 它 签名: 身 高 胸 围 cm cm 医师意见: 皮 肤 体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱 扁平四 肢 关 节 足 外 生 肛 门 科 殖 器 疝 其 它 签名: 乳 腺 妊娠 外 阴 月经史 医师意见: 史 妇 阴 道 宫 颈 科 内 诊 签名: 宫 体 附 件 医师意见: 脉 搏 次/分 血 压 mmHg 发育情况 营养状况 内 神经系统 呼吸系统 科 心血管系统 签名: 腹腔脏器 A套餐:血常规、血糖、肝功能三项、乙肝表面抗原 化验检查 B套餐:血常规、血糖、肝功能三项、乙肝二对半 C套餐:血常规、血糖、肝功能五项、乙肝二对半、血脂三项、肾功三项 胸 透: X线检查 医师签名: A套餐(68元) B套餐(168元) C套餐(208元) 体检套餐检查项目 内科、外科、五官科 内科、外科、五官科 内科、外科、五官科 血常规、血糖 血常规、血糖、肝功五项 血常规、血糖 及收费标准 肝功能三项 乙肝二对半、血脂三项 肝功能三项 乙肝二对半 肾功三项、心电图、胸透 乙肝表面抗原 B超(肝、脾、胰、肾、胆) B超(肝、胆、脾、胰、胸透 选 择( ) 心电图、胸透 肾) 体 检 结 论 负责医师签名: (医院公章) 1、女性需作妇科检查者，可选择专科检查项目，费用另计; 备 注 2、单位受检者如需增减检查项目，费用另计。