社会医疗保险医疗费用结算办法研究

社会医疗保险医疗费用结算办法研究 社会医疗保险医疗费用结算办法研究 摘 要 疾病风险是人们所要面临的各种风险中涉及面广、危害严重、复杂多样、 直接关系到人们的基本生存利益的特殊风险。正是由于疾病风险的这种特殊性, 使得社会医疗保险成为社会保险中昀困难、昀复杂的一种。 社会医疗保险分担和抵御疾病风险的功能主要是通过医疗保险医疗费用结 算办法来实现的。本所提的“社会医疗保险医疗费用结算办法”,是指参保 人员(被保险人)在获得定点医疗机构医疗服务供应方提供的医疗服务后, 由社会医疗保险经办机构(保险方)向定点医疗机构支付医疗费用的途径和方 法,是对定点医疗机构进行经济补偿的有关规则。不包括参保人员与定点医疗 机构的费用结算。 医疗费用结算办法在社会医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,并占据主 导地位,其合理性直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗保险在医疗 服务的供方、需方和医疗卫生费用结算方的政策导向关系,它有利于推动医 疗 保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。一个好的结算办法既能把医疗 费用的增长控制在合理的范围内,又能激励定点医疗机构提高服务效率,促使 医疗保险与医疗服务健康协调地发展。 本论文以文献研究法、理论抽象法和比较研究法为主要研究方法。在对已 有的社会医疗保险医疗费用结算办法相关研究成果进行介绍、总结和评价的基 础上,运用信息经济学理论、博弈论等理论对社会医疗保险中医、保、患三方 的行为和相互关系进行分析,提出制定结算办法应考虑的问题。在理论分析的 基础上,对各种主要医疗费用支付方式的涵义、利弊进行了比较研究,并对各 种主要结算办法混合模式进行了理论研究。 笔者根据我国社会医疗保险改革的实践和相关理论分析,对制定医疗费用 结算办法需要考虑的问题进行了分析,提出了医疗费用“二次结算”的创新概 念和“随着各种特殊情况动态调整结算办法、精细化多样化管理”的结算办法 管理理念。 关键词:社会医疗保险 结算办法 研究 社会医疗保险医疗费用结算办法研究 Abstract In each kind of risks which people must face, disease risk is a kind of special risk with broad affected area, serious harm, complex diverse, and directly relating to people's basic survival benefit. As a result, the medical insurance is the most difficult and complex social insurance The method of medical insurance expense settlement is an effective way to realize two functions: sharing and resisting disease risk. The mentioned “method of medical insurance expense settlement” in this article means the way how the medical insurance departments the insurer pay participants’the insured medical expense to appointed medical service institutes the service supplier, and relative compensation rules to the service supplier after the insured gain medical service from the supplierIt excludes the settlement between participants and medical service suppliersThe method of medical insurance expense settlement plays the important role of leverage and acts the dominant position in the social medical insurance system. Its rationality directly decides the effect of medical insurance system, and also decides the policy-guidance relations in the medical service supplier, the consumer and the expense settlement side. It is advantageous to three reforms: the medical insurance, the medical institutes and the drugs production circulation system. A good method can keep the medical insurance expenditure within a reasonable range, drive the appointed medical service institutes to enhance the efficiency, and coordinate to develop the medical insurance and the medical service This article combines literature research ,theory abstract method and comparative analysis as its main research methods. On the basis of introducing, summarizing and evaluating the former research fruits about the method of medical insurance expense settlement, this article adopts information economics theories and game theory to analysis the relationship of the insurer, the insured and the service supplier, propose the problems which should be considered. In addition, the comparison research and theoretical analysis did on meaning and advantages and disadvantages of various settlement methods社会医疗保险医疗费用结 算办法研究 According to the related theories and the practice in medical insurance reform, the author analyzes the considerable problems on how to constitute methods of medical insurance expense settlement. The author also puts forward the creative concept of “twice settlement” and management suggestion of “adjusting method of expense settlement under special circumstances, managing subtly and diversely” Keywords: Social medical insurance Method of expense settlement Analysis 社会医疗保险医疗费用结算办法研究 目录 第1章 导言.1 1.1问题的提出.1 1.2选题背景及意义2 1.2.1我国医疗保障制度的建立和发展2 1.2.2我国医疗保障制度改革的成绩和问题..4 1.2.3医疗保险医疗费用结算办法研究的现实意义..6 1.2.4本论文可能的贡献和创新7 1.3研究方法8 1.4论文结构安排..8 第2章 文献综述9 2.1我国医疗费用结算办法以往研究内容及主要结论..9 2.1.1劳动保障部对医疗保险费用结算办法的研究..9 2.1.2广东省劳动保障厅对医疗保险结算办法的对比研究.10 2.2我国医疗费用结算办法以往研究的局限11 第3 章 结算办法理论研究基础..13 3.1医疗保险医疗费用结算办法的涵义、内容、特点和原则..13 3.1.1医疗保险医疗费用结算办法的涵义13 3.1.2医疗保险医疗费用结算办法的内容14 3.1.3医疗保险医疗费用结算办法的特点15 3.1.4医疗保险医疗费用结算办法的原则16 3.2医疗保险医疗费用结算办法研究的理论基础..18 3.2.1信息经济学理论18 3.2.2博弈论.19 3.2.3公共选择理论..20 第4 章 结算办法分析..22 4.1医疗保险医疗费用结算办法的理论分析22 4.1.1信息经济学理论对医、保、患三方行为的分析..22 4.1.2博弈论对医、保、患三方相互关系的分析26 1社会医疗保险医疗费用结算办法研究 4.2医疗保险医疗费用不同支付方式的比较研究..28 4.2.1主要医疗费用支付方式的涵义和利弊分析28 4.2.2主要医疗费用支付方式的比较.32 4.3医疗保险医疗费用支付方式的混合模式研究..33 4.3.1按服务单元付费方式的支付方式..33 4.3.2按病种付费方式的支付方式34 4.3.3总额预付方式的支付方式..35 第5 章 总结和建议.36 5.1制定医疗保险医疗费用结算办法需要考虑的问题36 5.1.1权衡各种影响因素问题36 5.1.2有关政策配套实施问题36 5.1.3医疗保险基金平衡问题37 5.1.4激励引导问题..37 5.2制订医疗保险医疗费用结算办法的建议..38 5.2.1多维控制、弹性决算的“二次结算”38 5.2.2精细管理、动态调整..39 5.2.3引入医保基金预算..40 5.2.4多样化管理.40 5.3需要进一步研究的问题.41 参考文献..42 致谢.45 2社会医疗保险医疗费用结算办法研究第1章 导言 1.1 问题的提出 在人们所要面临的各种风险中,疾病风险是涉及面广、危害严重、复杂多 样、直接关系到人们的基本生存利益的特殊风险。我们可以将疾病风险简单的 定义为由于人体所患疾病引起的风险,如经济损失和健康损害。疾病风险的诱 因来自各个方面,不仅可因意外事故、自然因素而发生,而且生理、心理、环 境、生活方式、社会等因素均可导致或表现为疾病风险。正是由于疾病风险诱 因的多样性,使得疾病风险的防范比其他风险更为困难,也使得社会医疗保险 成为昀困难、昀复杂的一种社会保险。 社会医疗保险是指通过缴费形式筹集资金,建立由专门机构管理的共济基 1 金,为人们在疾病和伤残等情况下,提供医疗服务或经济补偿的一种保障形式 。 保险的实质可以理解为一个管理加风险储蓄的过程。养老保险是参保人缴 费给养老保险经办机构进行风险储蓄,通过合同管理若干年后再由养老保险经 办机构为其发放养老金。在这里,一个审慎的具有投资能力的养老保险经办机 构是关键,其承担着养老金长期投资的风险,是养老金信托的主体。与养老保 险不同,医疗保险是参保人进行风险储蓄缴费给医保经办机构,再由医保经办 机构按照合同管理的规定,在被保险人接受医疗服务后,对其所花费的医疗费 用进行部分或全部补偿。 社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济 体制的重要支柱。同时,社会医疗保险问题也是一个世界性的难题。一方面, 社会医疗保险制度要有效地保障参保者的身体健康;另一方面,又要将医疗保 险费用控制在一个可以接受的范围内,维持社会医疗保险基金的收支平衡,避 免出现医疗保险基金财务危机,以至于影响社会医疗保险制度的可持续性和参 保人的健康。另外,同养老、工伤、失业、生育等其他社会保险险种相比,社 1 乌日图:《医疗保障制度国际比较研究》,化学工业出版社,2003年,第286页。 1社会医疗保险医疗费用结算办法研究 会医疗保险还具有一些特殊性。一是每个参保人的医疗风险具有不确定性,疾 病发生的频率、医疗费用的高低、个体差异性都不同,并且不能准确预见。社 会医疗保险不像养老保险和失业保险那样实行标准的定量支付管理,而且比工 伤保险和生育保险有着更高的风险概率。二是社会医疗保险涉及参保人、用人 单位、医药机构、社会医疗保险经办机构和政府五方的责权利关系,协调管理 的难度大,保障方式不像养老保险和失业保险那样直接向受益者支付费用,而 是通过医药机构向参保人提供医疗服务,社会医疗保险经办机构作为第三方向 医药机构支付费用。三是社会医疗保险覆盖的人群涉及所有的参保人群,并且 受益时间与参保时间相同,不同于养老保险要建立一个长期收支平衡的帐 户。 例如,一个25岁的人参加养老保险,55岁退休,75岁死亡,用了30年的时间 为后 20 年获得养老金而储备,养老制度的设计和实施是要在 50 年之中实现收 支平衡。而社会医疗保险的待遇支付随时都可能发生,社会医疗保险要求的是 当代人和上代人的互济,要求当年医保基金收支平衡。社会医疗保险比其他任 何社会保险险种的受益时间都要长。四是由于医(定点医疗机构)、保(社会医 疗保险经办机构)、患(参保人员)三方两两之间(尤其是医患之间)存在严重 的信息不对称,导致道德风险和逆向选择问题突出,医疗费用控制难道较大, 医疗保险也因此被认为是当今时代的“一个世界性的泥塘”。1.2 选题背景及意义 1.2.1我国医疗保障制度的建立和发展 1951 年政务院颁布的《劳动保险条例》和 1952 年政务院发布的《关于全 国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的 指示》分别建立了我国的劳保和公费医疗制度。享受劳保和公费医疗的职工患 病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医可享受几乎免费的医疗服 务,其供养直系亲属可享受半费医疗服务。 至70年代末,劳保和公费医疗制度覆盖了全国75%以上的城镇国有单位职 工及离、退休人员,享受劳保医疗的人群达到1.14亿人,享受公费医疗的人群 2社会医疗保险医疗费用结算办法研究 达到 2300万人。1978年,全国用于劳保和公费医疗开支的经费为28.3亿元, 2 占当时职工工资总额的6.04%。 随着改革开放和社会主义市场经济体制的建立以及国有企业改革的不断深 化,劳保和公费医疗保障制度已难以解决市场经济条件下职工的基本医疗保障 问题,医疗费用增长过快、覆盖范围过窄、财政和企业负担过重、社会化管理 程度低等弊端日益显现。1985至1992年,随着公办医疗机构的扩张,财政对医 疗机构的经费投入日趋不足,医疗机构通过不必要的医疗服务进行“创收”, “看 病贵”问题已经呈现。据统计,1978 年-1997 年,我国国有企业职工的医疗费 用从27.3亿元增加到773.7亿元,增长了28倍,年递增19%,远高于同期GDP9% 3 和财政收入 11%的年增长速度。 这样一个比例,即使对发达国家而言也是难以 承受的。这种趋势若得不到有效的控制,国家财政将会难以为继。因此,构建 新型的社会医疗保险制度也就成为必然。 根据1993年党的十四届三中全会通过的《关于经济体制改革若干问题的决 定》提出的建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度的要求,1994 年,国务院组织有关部门在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点,并从1996 年开始在更大范围扩大试点。与此同时,海南、深圳、青岛等地按照“统帐结 合”的原则,对医疗费用结算办法进行了一些改革探索。各地的试点取得了初 步成效:一是建立了医疗费用的双方分担机制和合理结算医疗服务费用的控制 机制,一定程度地抑制了医疗费用的过快增长,如表1.1所示。二是形成了不同 单位、不同年龄人群和健康人群与患者之间分摊医疗费用的保险机制,保障了 职工的医疗需求。三是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化 管理的医疗保险基金,实现了稳定的资金来源。 经过“两江”试点和扩大试点证明,采取社会医疗保险的方式解决医疗保 障问题是可行的,实施统帐结合的基本医疗保险制度,改革的方向是正确的。 在广泛试点的基础上,1998年12月,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》 (下文中简称《决定》),明确了医疗保险制度改革的 目标任务、基本原则和政策框架,标志着城镇职工医疗保险制度改革框架和思 想的基本定型。 2 蔡仁华:《中国医疗保险制度改革大全》,中国人事出版社,1996年,第166页。 3 陈佳贵:《中国社会保障发展报告》,社会科学文献出版社,2001年,第 79-80页。 3社会医疗保险医疗费用结算办法研究 4 表1.1 全国享受公费、劳保医疗卫生费情况年份 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 人均医 疗费 120 143 167 190 219 267 321 374 415 447 469 元 比上年 递增 - 19.2 16.8 13.8 15.3 21.9 20.2 16.5 11.0 7.7 4.9 % 1.2.2我国医疗保障制度改革的成绩和问题 经过十多年的实践,一个适应社会主义市场经济体制的以基本医疗保险为 主体的多层次医疗保障体系已初步建立。这个多层次医疗保障体系包括城镇职 工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及企业补 充医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助和社会医疗救助等。与之相 适应,一个比较全面的政策体系也已建成,包括:政策制定、基金管理、医药 卫生体制配套改革等。 截至2006年末,全国参加基本医疗保险人数为15732万人,其中参保职工 11580万人,参保退休人员4152万人,在职与退休人员比例为2.79:1。基本医 疗保险基金累计结存 1752 亿元,其中统筹基金结存 1077 亿元,个人账户积累 5 675亿元。 4 宋晓梧:《中国社会保障体制改革与发展报告》,中国人民大学出版社,2001年,第 440页。 5 劳动和社会保障部、国家统计局:《2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报》, ////0>. 4社会医疗保险医疗费用结算办法研究 6 图1.1 2000-2006年基本医疗保险基金收支情况 2000 1800 1600 1400 1200 收入 1000 支出 800 累计结余 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 但同时,2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫 生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告。报告指出,当前的一些 改 革思路和做法,都存在很大问题,其消极后果主要表现为,医疗服务的公平性 下降和卫生投入的宏观效率低下。这份报告主要谈的是医疗卫生体制方面的 问 题,但也涉及到城镇医疗保险制度建设。报告认为,现行的城镇医疗保险制度 改革存在以下几个问题: 问题之一:在社会医疗保险制度中引入积累制的个人账户,不符合社会医 疗保险制度设计的基本原则。其一,社会医疗保险所依据的基本原则是社会共 济,个人账户的设立显然降低了社会医疗保险的互济功能。其二,个人的医疗 卫生服务需求是随机性的,不可能先积累后消费;引入积累制并不符合医疗需 求的客观规律。 问题之二:现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件 的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员 排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果:一是上述人群的医疗需求难以 得到制度化的保障,个人及家庭面临的医疗风险难以化解;二是在一部分人有 医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种 方式侵蚀体制内医疗资源的问题。 6 国家统计局:《中国统计年鉴-2006》,////. 5社会医疗保险医疗费用结算办法研究 问题之三:现行社会医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服 务提供者的行为约束问题,以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下,维 持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在无法控制医疗服务服务提供者行为 的情况下,有关制度转而将控制重点改为患者,实施对患者的全面经济限制, 以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。 另外,现行医疗保险设定的统筹层次过低,以至于无法在较大范围内实现 风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中,也存在保障标准上的差异,影 响到制度的公平性。 上述问题的存在,影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果, 7 继续推行下去的难度很大。 到2006年为止,城镇职工和居民医疗保险覆盖人群只相当全国人口的1/10 强,接近90%的人民没有医疗保障是一个不争的事实,下一步医疗保险改革的目 标应是努力扩大覆盖面,完善城镇职工基本医疗制度,形成一个覆盖全民的、 多层次的、一体化的医疗保障体制,满足不同层次人群的医疗需求,提高医疗 保障的公平可及性。 1.2.3医疗保险费用结算办法研究的现实意义 医疗保险费用结算办法是社会医疗保险制度运行中的一个重要环节,是实 现医疗管理和费用控制的重要环节,而且是一个至关重要的关键性环节。结算 办法在社会医疗保险制度中具有重要的杠杆作用,并占据主导地位,其合理性 直接决定了医疗保险制度的效果,也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方 和医疗卫生费用支付方的政策导向关系。一个好的结算办法既能把医疗费用的 增长控制在合理的范围内,又能激励定点医疗机构提高服务效率,促使医疗保 险与医疗服务健康协调地发展。 医疗保险经办机构和医疗服务提供方通常是通过谈判后以合同或协议确定 双方的权利义务,双方的行为。在双方各种关系中,经济关系是主要关系, 而经济关系中的核心问题是医疗费用如何结算支付,因此,双方的谈判以及达成 7 国务院发展研究中心课题组:《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》, ////. 6社会医疗保险医疗费用结算办法研究 的合同或协议,昀实质的问题也就是医疗费用结算办法。 医疗费用结算办法对医疗保险基金和医疗资源都起着导向作用。在医疗保 险基金所面临的各种风险因素中,支付风险昀为突出。医疗保险基金支付管 理, 是社会医疗保险制度稳健运行和可持续发展的重要基础,对其进行风险防范也 是医疗保险管理工作的重点。可以说,医疗费用结算管理及风险防范是医疗保 险改革这一世界性难题中的难点。 社会医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险医疗费用的结算 支付来实现的,通过制定运用科学合理的结算办法这个经济杠杆,辅以配套的 严格管理措施,可以迫使医疗提供方披露信息,引导和规范医疗机构的医疗服 务行为,优化医疗资源的配置以及提高参保人员所得到的医疗服务质量。 由于医保基金结算过程是社会医疗保险制度实施过程中涉及保险各方经济 利益的昀直接、昀敏感的环节之一,因而 对社会医疗保险制度有着重大影响。 因此,通过对社会医疗保险医疗费用结算办法的深入研究,分析各种结算办法 的利弊得失和实际效果,对于保障参保者的基本医疗需求,防范医保基金支付 风险,有效地控制医药费用,确保医疗保险制度平稳运行都是至关重要的。 1.2.4本论文可能的贡献和创新 本论文可能的贡献在于将社会医疗保险医疗费用结算办法进行了全面系统 的归纳演绎,并运用信息经济学和博弈论等学科的基础理论知识分析社会医疗 保险中医、保、患三方的行为和相互关系,进而提出设计社会医疗保险医疗费 用结算办法所需考虑的问题。虽然由于本人知识含量和本论文篇幅所限,分析 论证地还不是很深入、透彻,但也提供了一种用不同理论方法分析社会医疗保 险问题的思路。 在对各种社会医疗保险医疗费用结算办法进行理论分析的基础上,本人提 出了医疗费用“二次结算”的创新概念和“随着各种特殊情况动态调整结算办 法、精细化多样化管理”的结算办法管理理念,这可以看作本文不同于以往各 种研究的创新点。7社会医疗保险医疗费用结算办法研究 1.3研究方法 1.文献研究法:本文查阅了大量的国内外相关文献,并在前人的研究成果 基础上归纳总结社会医疗保险医疗费用结算办法的现状和发展。 2.理论抽象法:本文运用信息经济学理论和博弈论分析了社会医疗保险中 医、保、患三方的行为和相互关系。 3.比较研究法:本文通过比较各种社会医疗保险医疗费用支付方式的涵义 和利弊,研究医疗费用支付方式的混合使用。1.4论文结构安排 本文的组织结构分为五章: 第一章是导言,主要内容是提出本论文所讨论的主题、背景和意义,介绍 本文可能的贡献和创新、所使用的研究方法和论文结构安排。 第二章是文献综述,主要是对已有的社会医疗保险医疗费用结算办法相关 研究成果进行介绍、总结和评价,分析以往研究的局限性。 第三章是介绍社会医疗保险医疗费用结算办法研究的理论基础。首先对本 文研究的医疗费用结算办法的涵义进行了界定,介绍结算办法的内容、特点和 原则,明确本文研究对象的范围;然后介绍分析医疗费用结算办法所需要的三 种理论的基本内容。 第四章是对社会医疗保险医疗费用结算办法的基础理论分析。首先运用信 息经济学理论和博弈论分析医、保、患三方的行为和相互关系,然后对各种医 疗保险费用支付方式的内涵与利弊进行分析,昀后做了支付方式的混合模式研 究。 第五章总结全篇,并在上述研究的基础上,指出制定社会医疗保险医疗费 用结算办法需要考虑的几个问题并提出政策性建议,以及今后需要进一步研究 的问题。8社会医疗保险医疗费用结算办法研究第 2章 文献综述 2. 1我国医疗费用结算办法以往研究内容及主要结论 国内一些机构部门针对我国实际情况,对我国的社会医疗保险医疗费用结 算办法进行了调查、分析和研究。这些研究内容和结论为本文提供了重要的参 考和思路,因此,本文对这些研究的主要内容和结论进行简要回顾。 2.1.1劳动保障部对医疗保险费用结算办法的研究 1999年,劳动保障部社会保险事业管理中心会同海南省社会保障局、北京 市劳动保障局医疗保险事务管理中心、深圳市社会保障局、成都市社会保险局、 威海市劳动社会保障局、镇江社会保险局和医疗保险局、牡丹江市劳动保障局 以及上海市医疗保险局对国家科技课题的子课题《基本医疗保险费用结算办法 研究》进行了调研,课题调研成果编纂出版为《基本医疗保险费用结算办法实 用指南》一书。 该课题对 1998 年《决定》颁布一年后,各地贯彻落实《决定》的实际情况 进行调研,分析调查各地基本医疗保险费用结算办法现状。调研结果认为:各 地结算办法的选择充分体现了当地经济发展水平;各地根据《决定》关于统筹 帐户和个人帐户要划定各自的支付费用并分别核算的精神,按门诊和住院划分 的统账基本分开运行;多数地市相继采取了形式不同的总额预付制或总量控制 措施;一些地市按病种付费进行了卓有成效的探索。 课题研究还客观地预测了基本医疗保险费用结算办法的发展趋势:需方控 制力度加大、更趋科学;支付方式的复合化程度将不断加深;支付方式从后付 制向预付制发展;各种形式的总量控制措施仍将是未来一定时期内的必要选择; 制定医疗保险费用支付标准和结算规范将是医疗保险管理部门在医疗服务支出 9社会医疗保险医疗费用结算办法研究 管理方面的重要;基本医疗保险费用结算办法与标准在一定时期内将处于动态 变化、不断调整的状态。 该课题研究客观地反映了那一时期我国基本医疗保险费用结算办法的现 状,趋势预测得也比较准确,形成八个调研城市的分报告,分报告对八个城市 的结算办法演变、优缺点进行客观评述,拟定了基本医疗保险费用结算办法规 8 范程序,对指导当时全国各地医疗保险工作有一定的借鉴意义。2.1.2广东省劳动保障厅对医疗保险结算办法的对比研究 广东省劳动保障厅从对比的角度,在理论探讨与实践探索两个层面上对社 会医疗保险与定点医疗机构的主要结算办法进行研究。 研究分为3个专题:第一专题??广东部分地区,重点是珠三角地区以广 州、东莞、深圳、珠海为代表,社会医疗保险医疗费结算办法现状调查分析。 从操作应用的角度进行分析对比,客观地评价各类医疗费结算办法的利弊得失, 探讨其改进和发展趋势等问题。第二专题??国外以美国为例医疗费结算办 法考察与比较分析。对美国当前医疗保险机构与医疗服务提供者医疗费结算的 主要办法进行归纳总结,从操作应用的角度进行分析评价各类医疗费结算办法 的利弊得失,探讨各类医疗费结算办法的适用条件。第三专题??对广东省城 镇职工基本医疗保险结算办法的讨论与建议。将我国目前推行的城镇职工基本 医疗保险制度改革、医疗卫生管理体制改革和药品流通体制改革进行整合,综 合衡量三项改革对我国医疗保障体系的结构和功能所产生的深刻影响,提出改 进医疗费结算办法的建议。 报告对广州和东莞两地医保结算办法进行了比较研究,对广州市单元医疗 费平均定额结算办法体系的基本框架、主要特点、问题和困难,提出了改进措 施,昀后提出“实施总额预算,多维控制 ,弹性结算”的建议,阐述了有机组 合,兴利除弊,巩固发展混合模式医保结算办法体系的思想。 该报告还指出了:现阶段医疗保险结算办法原则和方法的基本要点应是: “控制费用、保障基本、适度制约、利益平衡” 。报告对医疗保险费用结算办法 8 劳动和社会保障部社会事业发展中心:《基本医疗保险费用结算办法实用指南》,中国财政经济出版社, 2001年。 10社会医疗保险医疗费用结算办法研究 的分析了客观地、深入地、科学地,既有理论探讨,又有实践探索,其提出的 “实施总额预算,多维控制,弹性结算”标志其对结算办法的研究已基本上趋 于成熟,该报告是目前我国对医疗保险医疗费用结算办法研究的比较成熟的调 9 研报告。 2.2我国医疗费用结算办法以往研究的局限 以上关于社会医疗保险医疗费用结算办法的研究成果为本文的研究提供了 研究思路和方法。但仍存在一些不足和空白,主要体现为: 首先,控制定点医疗机构的手段以限制、管制的较多,而用引导手段的较 少。对定点医疗机构过多的限制和管制,只能促使其减少服务数量,降低服务 质量,造成医患矛盾。因此,需要设计一种政策激励机制,对医疗服务提供者、 管理者进行激励,使其在达到自己目标的同时,也实现医疗保险经办机构和参 保人员的目标,用政策牵引医疗服务提供者主动加强管理,使其从自身效用 昀 大化出发,自愿或不得不选择与医疗保险经办机构和参保人员的目标和标准相 一致的行动。 其次,多以医疗保险经办机构或政府主管部门从医保基金收支平衡的角度 去研究医疗保险结算办法,似乎医保基金收支平衡了,医疗保险制度就取得了 成功,而对参保人员是否真正受益研究较少。医保基金的平衡应该是在维护公 平前提下的平衡,是在适度医疗保障前提下的平衡,也是在合理补偿医疗服务 提供方前提下的平衡。 事实上,2005年全国31个省、自治区、直辖市全年医保基金都实现盈余, 盈余昀多的广东省全年医保基金共盈余 48.47 亿元,比河北省、天津市等近大 半省、自治区、直辖市的全年医保基金收入还多。全国31个省、自治区、直辖 市 2005 年年末医保基金累计结余总计 1278.12 亿元,累计结余昀多是广东省 213.35亿元,昀少的是西藏自治区0.57亿元,全国没有年末基金累计结余赤字 9 中国社会保险学会医疗保险分会: 《医疗保险优秀论文集》,中国劳动社 会保障出版社,2004年,第 122 -154页。 11社会医疗保险医疗费用结算办法研究 10 的省份。 我国社会医疗保险的首要目标是保障参保者的基本医疗需求,昀注重的应 该是医保基金的使用效率。医保基金的表面收支平衡绝不能建立在医疗保障不 力和医保基金大量浪费的前提下,这样容易迷失医疗保险改革的方向。 第三,研究如何控制参保人较多,研究如何加强管理定点医疗机构较少。 虽然我们也认为定点医疗机构是管理的重点,但我们采取的管理方式仍然主要 是针对参保人,例如,起付线、封顶线,自付比例、查冒用医保卡等等,而对 定点医疗机构的管理控制措施较少,主要是两定管理和一些日常的监督检查。 对定点医疗机构的控制只能减少参保人到定点医疗机构就诊的次数,并不能有 效控制医药费用增长。 以上三点局限也正是在本论文中需要加以研究改进的内容和方向。10 国家统计局:《中国统计年鉴-2006》,////. 12社会医疗保险医疗费用结算办法研究第3章 结算办法理论研究基础 3.1医疗保险医疗费用结算办法的涵义、内容、特点和原则 3.1.1医疗保险医疗费用结算办法的涵义 社会医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度,医疗 保险费用结算就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用,被 保险人在获得医疗服务后,由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付 11 费用,以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。 针对医疗保险医疗费用 结算所采取的方式和方法的总称,叫做医疗保险医疗费用结算办法。 医疗保险费用结算的目的,就是对医疗服务提供者进行经济损失补偿。要 求经济损失补偿既是医疗服务提供者的权力,又是社会医疗保险经办机构的义 务,同时又是保险的目的。纵观历史,医疗保险的产生和发展,筹集医疗保险 基金并非医疗保险昀终目的,而减轻参保 人因疾病带来的经济损失与风险,实 现医疗保险经济补偿才是医疗保险昀终的目的医疗保险医疗费用结算制度是保险经济补偿制度的一种,它主要是以社会 上的法人参保单位和自然人通过一定方式如法定义务或自愿缴纳保险费共 同筹集资金,形成社会医疗保险基金,这些保险基金专门用于对参保人疾病发 生后医疗服务提供方消耗医疗资源所造成其经济损失的经济补偿。它是通过 医 疗保险经办机构、参保人员和医疗服务提供方三方以保险合同形式建立的一种 经济契约关系。11 钱海波,黄文龙:《医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻》,《中国医疗前沿》2007年第 1 期。 13社会医疗保险医疗费用结算办法研究 3.1.2医疗保险医疗费用结算办法的内容 1999 年 6 月 29 日,劳动和社会保障部为了有效控制医疗费用,保证医疗 保险统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为下发了《关于印发加强城镇职工基 本医疗保险费用结算管理的意见的》(劳社部发[1999]23号)。文中规定: “各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本 医疗保险费用结算办法。结算办法应包括支付方式和标准、结算范围和程序、 审核办法和管理措施等有关内容。”其中,支付方式和标准是结算办法的核心内 容。 1.支付方式和标准 基本医疗保险医疗费用的具体支付方式应按照以收定支、收支平衡、略有 节余的原则,合理确定医疗保险基金的支出总量,并根据医疗保险经办机构 的 管理能力以及定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务 量加以确定。支付方式可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等 方式,也可以多种方式结合使用。 各统筹地区可根据不同的支付方式,合理制定基本医疗保险费用的结算标 准,并在医疗保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权 利和义务。采取总额预付结算方式的,要根据基本医疗保险的给付范围和参保 人员的年龄结构,合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时,要通过加强监 督检查,防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务,确保参保人员获得基本 医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。采取服务项目结算方 式的,要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以 及服务数量等进行结算。同时,要加强对医疗服务项目的监督和审查工作,防 止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服 务的行为。采取服务单元结算方式的,可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床 日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平 均费用剔除不合理因素后确定,并根据物价指数进行适时调整。同时,要加强 基本医疗保险管理和费用审核,防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。 2.结算范围和程序 属于基本医疗保险基金支付的医疗费用,应全部纳入医疗费用结算办法所 14社会医疗保险医疗费用结算办法研究 规定的结算范围,主要是通过定点就诊制度、三个“目录” (即根据《城镇职工 基本保险用药范围管理暂行办法》、《关于城镇职工基本保险诊疗项目管理的意 见》、《关于城镇职工基本保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》所确定的 基本医疗保险用药范围、诊疗项目支付范围和医疗服务设施支付范围)以及起 付标准、封顶线、自付比例等方式来明确医疗保险费用结算范围。 医疗费用一般由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结 算,暂不具备条件的,可先由参保人员或用人单位垫付,然后由医疗保险经办 机构与参保人员或用人单位结算。医疗保险经办机构应通过简化支付手续、明 确支付期限来规范结算程序,以减轻定点医疗机构和参保单位、参保人的负担, 逐步提高社会化管理服务水平。医疗保险经办机构要按与定点医疗机构和定点 零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。定点医疗 机构和定点零售药店要配备相应的人员,负责核算参保人员的医疗费用,按协 议规定提供费用结算所需的有关材料 3.审核办法和管理措施 医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构门诊处方、入出院标准、特殊检 查治疗和住院病历等医疗保险管理和费用支出审核。医疗费用结算办法可按照 核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣一定比例的费用,根据结算期末的审 核情况,再相应拨付给医疗服务提供方。医疗保险经办机构对不符合医疗保险 规定的医疗费用不予支付,对符合规定的费用要按时足额拨付。医疗保险经办机构还需加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一 统筹地区内转诊转院的,发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转 院的,应经定点医疗机构同意,并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转 院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付,经医疗保险经办机构复核 后,按参保人员所在地有关规定结算。 3.1.3医疗保险医疗费用结算办法的特点 医疗保险医疗费用结算办法的意义在于及时补偿由于疾病造成参保人经济 损失或由于医疗服务提供方提供医疗服务所消耗的医疗资源,以帮助参保人尽 快恢复健康或医疗服务提供方维持医疗服务再生产过程,以保障医疗服务提供 15社会医疗保险医疗费用结算办法研究 方能良性运转,为参保人提供适宜的医疗服务。医疗保险医疗费用结算办法具 有以下特点: 1. 医疗保险经办机构与医疗服务提供方的医疗费用结算关系是一种法律 关系。两者必须签订协议或合同来规定双方的权利和义务,医疗服务提供方必 须按合同范围为参保人提供适宜的医疗服务,参保者有权向医疗保险经办机构 申请医疗费用结算补偿,医疗保险经办机构有义务承担医疗费用结算责任, 因此保证了医疗保险费用结算的可靠性与及时性。 2. 医疗费用结算是有限量的。因为医疗保险保障的对象是有限的,收取的 保险费也是有限的,故提供的保险服务范围也是有限的,这就规定和要求医 疗 服务提供方不能无限度地提供医疗服务,必须要严格按照合同规定,为参保人 提供保险范围内适宜的医疗服务,才能获得医疗保险经办机构给予的经济补偿; 对违反合同规定的医疗服务,不论所消耗的医疗资源多少,医疗保险经办机构 是不会给付或结算医疗费用的。 3. 参保人与受益人为同一人。医疗保险经济补偿与其它财产保险和人寿保 险不同,前者参保人和受益人在一般情况下都是同一人,因为医疗保险费用结 算一定是参保人就医时所发生的实际费用数,这里参保人在接受医疗服务的同 时,本身就已是保险的受益人,因为医疗保险经办机构代其为医疗服务提供方 所消耗医疗资源的经济补偿,使参保人就医时不交或少交医疗费用。而后者投 保人、参保人、受益人可以是同一人,也可以是不同的人。像人寿保险中参保 人中途因故死亡,其家属就可从保险公司获得保险经济补偿,成为保险的受益 入。 4. 医疗保险经办机构结算医疗费用在医疗保险中不是直接给予参保人,而 是给予医疗服务提供者,或者参保人不是直接获得医疗保险经济补偿,而是间 接地通过享受一定数额的免费医疗服务。 3.1.4医疗保险医疗费用结算办法的原则 医疗保险医疗费用结算办法的原则,是与基本医疗保险制度运行的基本条 件、社会医疗保险的目的以及社会医疗保险管理的内在要求相一致的,其基本 原则是: 16社会医疗保险医疗费用结算办法研究 1.要有利于医疗保险统筹基金的收支平衡。医疗保险基金的收支平衡是医 疗保险制度运行的基础,由于个人账户只有结余而不存在超支的问题,因而, 医疗保险基金的收支平衡,核心是统筹基金的收支平衡。为实现统筹基金的收 支平衡,在基本医疗保险支付范围、支付待遇及与之相应的医疗服务等方面, 均规定严格的政策,而这些政策需要通过医疗费用支出审核、医疗服务范围审 核得以贯彻执行。这些审核又昀终都需要 通过制定科学合理的医疗费用结算办 法来明确医保双方的责任、权力与义务,规范医保双方的行为,并通过具体的 结算结果得以体现。所以,从制度运行的基础出发,基本医疗保险费用结算管 理的办法、政策、措施,直至审核结果的处理,都要以保证基金的合理使用和 统筹基金的收支平衡为基本目的和原则。 2.要有利于实现参保人的基本医疗保障。在任何一种社会医疗保险制度中, 医疗保险经办机构与医疗服务提供方都在客观上存在着购买关系:医疗保险经 办机构代表全体参保人而不是单纯地代表某个参保人用医疗保险基金去购买 医疗服务。一方面,这种购买关系取决于基金支付能力,为了维护绝大多数参 保人利益,只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的医疗服务,在基本医 疗保险中,就是只能保证基本医疗保障。对医疗服务提供方提供的超出基本医 疗保障范围内的医疗服务,参保人不能要求基本医疗保险基金支付,否则,无 疑会侵占其他参保人权益。而医疗服务提供方也不得通过各种变相手段诱导、 刺激医疗需求,通过多花钱而增加自己的收入,这无疑也是侵占了全体参保人 的权益。另一方面,这种购买关系必须以公平买卖为准则。医疗服