超声科评审基本材料（精品）

超声科评审基本材料（精品） 黔西县妇幼计生中心超声科 二甲评审材料汇编 3.3.2.1 1. 超声科简介………………………………….3 2. 超声科就诊流程…………………………….4 3. 超声科设备清单…………………………….5 3.3.2.1.1 4. 超声科值班表……………………………….6 3.3.2.1.2 5. 超声科人员一览表…………………………..7 3.3.2.1.3 6. 紧急意外抢救…………………………..8 7. 与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程..9 3.3.2.2 3.3.2.2.1 8. 超声科人员职责、制度、技术操作规范….11 9. 超声科质量控制记录……………………….25 3.3.2.2.2 10. 超声科设备定期校正维护制度………….26 11. 超声科设备定期校正维护记录………….27 12. 超声图像质量评价……………………….28 3.3.2.2.3 1 13. 超声科阳性率统计……………………….29 3.3.2.3 3.3.2.3.1 14. 超声报告审核制度与流程(附5份打印超声报 告)…………………………………………..31 3.3.2.3.2 15. 超声科疑难病例讨论记录………………..32 16. 超声科重点病例随访制度………………..33 17. 超声科随访记录表………………………...34 2 黔西县妇幼计生中心超声科 概况 一、人员状况: 全科现有工作人员人～主治医师1人～医师2人～医士1人～护士3人。 二、仪器设备: 科内现有彩色多普勒诊断仪2台。包括飞利浦HD-11和西门子S-2000等。 三、开展工作: 主要有妇科、产科、腹部、心脏、浅表器官、血管超声检查等。 四、超声检查病人情况: 超声科年检查病人数: 2009年8650人次～查体6100人次, 2010年9856人次～查体7215人次。2011年12432人次～查体12302人次～诊断符合率2009年95%,2010年96.5%,2011年97.5%。 3 超声检查就诊流程 1(就诊者持临床医师开具的超声检查申请单～办妥缴费或记账手续后～到超声科登记～由分诊人员根据所检查项目～安排检查。 2(检查时～检查医师必须认真阅读检查申请单～了解需要检查的内容。检查时～就诊者去除欲检查部位的衣物～暴露皮肤～涂藕合剂后开始检查。 3(检查时～就诊者要配合医师检查。检查医师应详细检查临床医师要求检查的部位～不得遗漏部位。检查完毕后及时将检查结果告知患者～但是要注意保护性医疗制度。 4(检查完毕后～就诊者擦净皮肤上的藕合剂～等候超声检查报告。医师要及时书写诊断报告～并及时发出报告～报告术语应规范～字迹清楚～超声所见描述详细～并提出超声诊断意见。 5(医师在签发报告时～要查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号与申请号是否相符～检查项目是否齐全～超声描述与诊断是否一致～防止漏检误报。 6(就诊者收到超声检查报告后～如果有疑问可咨询检查医师～如果没有疑问可持超声检查报告单到原就诊科室就 4 诊。 7(检查医师对所检查病例进行登记。 5 超声科设备清单 1迈瑞彩色多普勒超声诊断仪,DC-6,一台 2 彩色多普勒超声诊断仪,西门子S-2000,一台3～超声工作站两套 4检查床两个 5衣柜两个 6办公桌三个 7茶柜一个 9文件柜二个 10椅子4把 6 超声科值班表 7 超声科人员资质一览表 执机人性别 年龄 文化程所学专职称 参加工从事超声时执业证号 注册证号 职务 姓名 度 业 作时间 间 张世荣 男 37 中专 临床医主治医1995.7 1997.7 200137110372 11037130 主任 学 师 832740804531 0002774 周京法 男 56 专科 临床医主治医1974.7 1985.7 199837110372 11037130 副主 学 师 832561006003 0002071 任 郭相河 男 37 专科 临床医医师 1996.7 2001.7 2001371103728 11037130 学 32740602503 0002775 高永峰 男 36 专科 临床医医师 1997.7 2002.7 2002371103728 11037130 学 32760219001 0003103 李晓军 女 39 专科 中医护主管护1994.7 调入时间:200837161299 理 师 2012.6.1 8 超声科抢救应急预案 一、急诊床边心电图检查 1.检查时～由科室医生将彩超仪放臵在急诊科～并确保能正常开机使用。 2.床边班医生为第一呼叫人员～带手机～保持通讯畅通,日班指定医生为备用呼叫人员。 3.服务台人员接到急诊床边检查电话后～迅速电话告知相关指定医生, 4.床边检查医生带好检查用品～戴手套、口罩、帽子等～迅速赶往急诊科～立即向主检人员口头大声报告:“床边超声医生报道:” 5.按指令检查～检查按程序进行～做到“迅速、熟练、全面、自信”～注意双向防护。 6.大声口头报告检查结果～并书写临时报告～如属危急值～按危急值处理流程。 7.回科书写正式报告后～送回急诊科。 二、紧急意外抢救预案 以下相关人员必须迅速到位～操作熟练～配合默契～有序顺畅 科主任或指定负责人:现场指挥调度～下达电话呼叫临床科室指令。 护士:推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通路～按医嘱用药。 主抢医生甲:按心肺复苏标准程序抢救 主抢医生乙:使用呼吸囊抢救～必要时下达口头医嘱。 医生丙:维持现场次序,查漏补缺～纠正失误,记录口头医嘱。 医生丁:设备故障或网络故障～电话向设备科保修,电力故障～使用应急灯。 服务台人员:接指令后～电话通知相关科室,张贴告示～维持就诊次序～解释沟通。 注意:一个循环后～必须轮换,口述响亮、清晰,口头医嘱2遍～确认2遍,安瓿保存好。 9 与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 一、 目的:为应对在超声可医疗服务过程中出现的紧急意外 事件～加强超声科工作人员的紧急抢救能力～确保医疗 安全～制定本机制。 二、 原则:超声科与临床科室紧急抢救与支援工作要遵守以 病人为中心的服务宗旨～坚持救死扶伤实行人道主义的 精神～千方百计抢救患者生命～以诊疗规范常规为准绳。 三、 要求:超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器 材～实性定期检查药品～器材的数量及其有效期～使用、 过期后应及时补充～建立紧急意外抢救的预案～科内工 作人员经过培训～具备紧急抢救能力～建立有与临床科 室紧急呼救与支援的机制与流程～抢救结束后～除做好 相关记录外～还应组织科室人员进行原因分析、讨论。 四、 紧急意外抢救的预案: 1、 当病人在医疗过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸 困难甚至心跳骤停时～应立即停止检查治疗～按照 各种危重症处理流程救治～由科主任或当班的最高 职称医务人员主持抢救工作～并通知所属科室和急 诊科人员参与救治。 2、 对危重病人不得以任何借口推迟抢救～必须全力以 10 赴～分秒必争～并做到严肃、认真、细致、准确～ 各种记录及时全面。 3、 参加抢救的医务人员必须明确分工～紧密合作～各 司其职～护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化 报告主持抢救者～执行口头医嘱应复诵一遍～并与 医师核对药品后执行～防止发生差错事故。 4、 严格执行交接班和查对制度～对病情抢救经过及各 种用药要详细交待～所有药品的空安瓶经二人核对 方可弃去～各种抢救药品、器材在使用后应及时清 理、消毒、补充和物归原位～以备再用～房间进行 终末消毒。 5、 安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲 明病情及预后～以期取得家属或单位的配合～必要 时家属或单位代表在病历上签字。 6、 抢救工作期间超声可各工作人员应全力配合抢救 工作的需要～听从主持抢救者的安排。 7、 抢救结束后～除做好相关记录外～还应组织科室人 员进行原因分析、讨论。 8、 超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器 材～进行定期检查药品、器材的数量及有效期～使 用、过期后应及时补充～处于应急备用状态。 五、超声科与临床科室紧急呼救支援程序:各临床科室送 11 检病人应病情稳定～危重病人待病情稳定后由当值临床医师、护理人员陪同送检～并符合检查前要求～当病人在超声科内发生紧急意外时～超声科内工作人员立即启动紧急意外抢救预案～并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值班和业务副院长～以便组织有关科室共同进行抢救工作。 12 超声科应急处理流程 危重患者临床医生陪同 进行检查 科内备有相应的抢救药品和器械 患者一旦发生病情变化～立即停止检查 积极配合必要时通知家属～或特殊情况或重要人 临床医生由住院处通知患者家物通知医务科或医 属 院总值班室 进行抢救 工作 医务科电话: 急诊科电话: 13 超声科工作制度 1、工作人员必须热情、微笑服务、礼貌待人～工作中时刻牢记“以病人为中心～以质量为核心”的服务意识～并严格遵守国家及医院和科室的～体现“以人为本”的服务理念。 2、各项检查必须有医生填写的申请单～急诊病人随到随检～特殊检查需提前预约。 3、检查前必须审阅申请单～按照医生的需求及部位检查～做到动作轻柔～操作熟练～严格执行保护性医疗制度。 4、凡脱去衣服～除掉装饰品及依带物品的有关检查～必须向病人说明原因～由患者自己处理并协助妥善保管～对女患者检查～原则上由第三者或请家属在场。 5、不能配合或急诊患者检查时～需提前告知患者～必须在结果合格后方可离开～凡需重新检查者～须告知病人说明原因。 6、严格执行操作规程～认真执行各项规章制度～做好防护工作,工作室保持整洁～严禁吸烟～定期消毒～防止交叉感染。 7、科室工作人员要坚守岗位～尽职尽责～做好工作登记和资料保管～认真处理工作时出现的问题。 8、工作人员操作时应选择合适的超声发射参数～注意做 14 好图像的传输、存储。 9.检查完毕～应告知患者报告时间～提示患者不要遗漏物 品。 15 超声科工作流程 一、 每日交接班～认真交接所有仪器及配套设备。 二、 开机前先启动稳压器电源～电压稳定后再开机～关机 时先关仪器开关～待停机后再切断稳压器电源。 三、 病人排队预约～向病人说明超声检查的注意事项。 四、 开通绿色通道～危重病人优先。 五、 病人检查时～轻拿轻放探头～减少病人痛苦～检查时 仔细、规范化操作～保护病人隐私。 六、 每次检查完病人后～应用柔软纸巾擦去探头上的耦合 剂～以保持探头的清洁～易感染部位应用无菌手套包扎探 头。 七、 结束检查时～及时按冻结键～避免不必要的损耗。 八、 结束一日的工作后～检查仪器及探头是否完好～并做 好交接班。 九、 每周彻底清洁仪器及除尘网一次～做定期保养并登记。 16 超声科报告审核制度 1(超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。 2(检查所见中将超声扫查所获得的全部信息～提取对诊断有价值的部分～用超声术语～作简明扼要的描述。包括脏器,或病灶,的外形、大小、部位、回声,指内部回声、边界回声、后壁回声,等等～表面是否光滑～境界是否清楚～比邻关系～也应用必要的描写。 3(超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断～如同一患者有几种疾病～应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断～再提示可能的病理诊断。 4(通过超声检查～如有下列情况者应提出书面建议: 1由于种种原因检查的脏器显示不清～建议复查 2暂时不能明确诊断者～建议随访或观察 3需进一步明确诊断者～如发现肾积水～为明确肾积水原因～建议作进一步检查 4其他一些原因 5(进修或实习医师书写的诊断报告～应经上级医师签字 6(要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。 7(超声报告实行双签名制度～由操作医师操作后签名～然后由另一医师审核签名～审核内容包括姓名、年龄、性别、住院号、报告单内容、语法、诊断是否确切等。 17 超声科设备 1. 科主任是科室设备管理的第一责任人～各种彩超设备有专人保管～责任到人。 2. 严格按照设备操作规程操作～每天记录设备使用情况～每周一次除尘保养。 3. 如遇设备故障～及时向科主任及设备科汇报。 4. 每年进行设备计量检测～保证设备检查的可靠性。 5. 新购设备～必须与设备科一起完成设备的验收、登记。 6. 设备因故障或使用年限等原因报废～须向设备科提出申请～报废手续按有关规定执行。 18 超声科仪器操作流程 1(每日交接班时认真交接所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。 2(严格按照仪器操作规章制度，先打开总电源，再启动稳压器电源，电压稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源，最后关闭总电源。 3(遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。 4(按照所检查部位选择合适的探头，对诊断仪进行适当调节，在保证安全使用的条件下，力求获得最佳的声像图。 5(检查时必须做到轻拿轻放探头，避免碰撞或跌落探头等事故发生;如有此类事件发生，应及时报告技师和科主任。 6(每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。 7(结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的损耗。 8(结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班，每日做好仪器使用记录。 9(每周彻底清洁仪器及除尘网一次，做定期保养并登记。 10.发现问题及时与设备科联系，并做好记录。 19 超声科检查室管理制度 1(室内环境卫生要达到整齐、干净、遮光、安静等要求～控制室温在20-30度期间。定期进行室内通风换气。 2. 检查时应拉好床帘～注意保护病人隐私～特殊检查及侵入性检查需签署患者知情同意书。 3. 危重症病人～按危急值～与相关临床科室联系。 4. 病人在候诊或检查期间～突发出现病情变化～按照抢救流程执行。 5(各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2，3次、消毒时间?30分钟。 6(传染病人安排专门诊室～专人检查～做好床边隔离～使用一次性床单～探头使用一次性乳胶套包裹～做到一人一换～检查完后及时更换物品～并进行空气消毒。 7(普通检查室每日更换床单1次～特殊情况随时更换。 8(严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装～封闭运送,感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内～进行专门处臵并登记。 9(引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程～穿刺架等统一经供应室高压灭菌处理方能使用,使用的耦合 20 剂应保持密闭～开启后使用时间不得超过24小时。 10(如发现院内感染爆发流行的情况～应立即向医院感染管理科报告～以便采取紧急措施。 11(检查室内禁止吸烟、聊天～无关人员不得入内。 21 超声科随访制度 超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分～也是提高超声技术水平的重要途径～全体科室人员必须重视、参与随访工作。 1.组织架构 随访工作在科室质控小组的领导下进行～科主任负责组织、监督随访工作。 2.实施办法 A 每年年初制定随访工作安排～每月指定专人负责随访工作。 B 随访对象:以住院手术病理对照或其他方法,如内窥镜、CT、MRI等,确诊的病例为主～门诊病例以电话随访为主。 C 随访方法: 超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记～并进行追踪随访。 D 反馈与改进 1,每月在科室业务学习讨论会上～由随访医生汇报当月个案随访的情况～重点汇报误诊、漏诊病例及符合率情况～进行超声图像的解读。 2,科内医生展开讨论～分析误诊、漏诊的原因～提出改进的措施～不断提高诊断质量。 3,随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。 4,积极鼓励科内医生～根据随访资料撰写论文。 22 超声科疑难病例分析讨论制度 超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平～保证医疗安全和医疗质量的重要手段～应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结合～现根据超声工作特点与科室实际～制定超声科疑难病例讨论制度～如下: 1.现场疑难病例讨论:检查医生在日常工作中发现诊断不明的疑难病例～向上级医生,一般由中高级职称医师担任主持,提出会诊和讨论～上级医生组织科内人员讨论～参与人员大于等于3人～结合临床资料等～分析超声图像特点～给出诊断意见～下级医生注意随访～反馈诊断结果。 2.定期疑难病例讨论:每月召开疑难病例讨论会～科内医生将平时现场讨论的遇难病例～在会议上汇报交流诊断过程及随访结果～科内医生参与充分讨论～做好讨论结果的记录。 3.参与临床疑难病例讨论:积极参与或受邀医院临床相关科室的疑难病例讨论～一般由经治的中高级医生参加～表达超声诊断的意见～学习临床的诊治经验～由相关临床科室或医务科负责疑难病例讨论的记录。 23 超声科质量管理制度 一、建立健全科内质量控制管理项目～科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作～包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。 二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量,如操作常规、手法、报告、制度执行等,进行检查～并不定期抽查。重点对报告进行检查～并对其不规范术语进行纠正～使术语科学化、标准化。 三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解剖学基础～熟悉仪器设备性能～严格遵守操作规程～并经过培训。 四、操作医师必须具有高度责任心和事业心～接待就诊者～使用文明礼貌用语～要热情和蔼。 五、检查前～详细阅读检查申请单～核对患者相关信息～必要时可亲自询问病史。 六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查(～检查有顺序～不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料～并记录存档。 七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成～填写内容不得有误。手写时应注意字迹工整、清晰～易于识认～不应潦革、涂改～避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。报告单必须由获得执业医师证亲自签名～任何情况下不得出具假报告。技术员或进修医师检查后的报告～必须由上述规定的上级医师加签。认真核对超声检查报告单内容～确 24 认无误后签字～在规定时间内发出诊断报告单。 八、对危、急、重症患者要及时进行检查～记录接诊时间～密切观察患者生命体征的变化～遇有突发紧急事件时～应及时和相关临床医生联系。 25 超声检查技术操作规范 1.病人身份识别:至少有2种方法进行病人身份识别～询问病人“你叫什么名字,”～并进行腕带识别。 2.认真查看申请单～了解病人的一般信息、检查项目及目的、病史、主诉、体征、历史检查～手术史等内容。 3.检查前:询问病人检查的准备情况～如是否空腹、憋尿等,注意保护病人隐私～拉好围帘～做到“一医一患”,清理检查床～保持干净整洁, 4.检查时:嘱病人暴露检查部位,涂抹超声耦合剂,按检查技术规范操作～保存图像规范～必要时～行体格检查。 5.检查后:嘱病人清洁皮肤～医生清洁探头～并使用快速手消毒剂消毒双手。 6.报告书写实事求是～科学规范。审核签名后～门急诊病人将报告发送给病人或家属,住院病人发送到病区。 7.检查过程服务态度优良～检查认真负责～注重与病人沟通交流。 26 超声科岗位职责 科主任职责 ?全面负责本科教学、医疗、科研、行政管理工作。 ?督促、检查本科人员执行各项规章制度～决定本科人员奖惩。 ?审定科内专业科研课题～组织本科新业务～新技术项目开展。 ?决定本科设备报废～更新～定期检查本科医疗安全。 ?决定本科定期岗位轮换～负责科内人员考核和人才培养。 ?抓好各项改革～决定绩效工资分配。 ?参加教学科研实践～安排或参加院内外会诊及科内疑难读片会。 ?不定期向院长～院有关部门及全科汇报工作～接受领导和同事监督。 副主任职责 ?在科主任的领导下负责分管有关工作。 ?完成科主任和院有关部门布臵的具体任务。 ?完成本身的教学、医疗、科研工作～参加院内外会诊～参加或主持科内疑难病例讨论。 ?不定期向科主任及院长或有关部门请示汇报工作。 主治医师职责 ?在科主任～上级医师及业务组负责人领导下完成本身教 27 学、科研、医疗业务。 ?指导下级医务人员医疗工作～指导进修人员医疗工作。 ?参加科内课题讨论会。 ?兼任业务组负责人者～负责检查日常各项管理工作。 ?完成科主任交给的其他各项具体任务。 特检护士(师)职责 ?在科主任领导下工作。 ?负责本科检查病人的有关护理工作。 ?负责特检病人在检查中的病情观察及发生意外的抢救治疗工作。 ?负责监督本科人员在特检中的无菌操作技术工作。 ?负责本科的无菌消毒液的认领～配制及换制工作。 6.负责全科的门诊～住院病人检查的划价、登记、特检预约、诊断报告保存及发送等工作。 7.热情接待病友～解释要耐心～回答要细心～文明用语～以礼待人。 8.负责本科工作量统计工作 超声科医师职责 1. 在科主任和上级医师指导下～按照分工～参加本专业的诊 疗、教学和科研工作。 2. 负责常见病、多发病的诊断、治疗～正确书写各种检查、 诊断报告～制定专科诊疗计划～做好病例讨论和登记、统 28 计工作。负责资料的整理、保管。 3. 参加教学～担任进修、实习医师的培训～负责其技术考核。 4. 学习、应用国内外先进技术～参加科研、开展新业务、新 技术～总结经验～撰写论文。 5. 负责超声科诊断、参加介入性超声诊断工作。参加科室值 班。 29 超声科质量控制检查记录 项目 存在问题 责任人 问题的日期 一、超声检查规范性操作: 1. 执行超声检查操作规程情况: 2. 超声检查全面～细致: 3. 询问患者必要的病史: 4. 告知患者应该注意的事项: 5. 超声检查报告发出的及时性: 二、参加学习培训病例讨论情况 1. 超声检查治疗意识方面培训: 2. 岗前人员培训: 3. 常规业务培训: 4. 新技术开展培训: 5. 疑难病例讨论、会诊: 三、超声检查报告: 1超声报告常规项目的填写: 2、超声报告的描述: 3超声报告的结论: 4超声报告的整体性: 5超声诊断报告的签字: 备注: 记录人 : 时间: 30 超声科仪器定期校正维护及保养制度 1(执机人员必须熟悉所使用仪器性能、状况～严格执行有关仪 器操作规章制度～使用仪器要严格执行操作常规。 2(使用仪器时～应先启动稳压器电源～电压稳定后再开机～调节仪器键盘～至最佳使用状态。关机时先关仪器开关～待停机后再切断稳压器电源。 3(调节仪器～要按照所检查部位对诊断仪进行适当调节～在保证安全使用的条件下～力求获得最佳的声像图。主机要掌握调节深度 增益补偿、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或 机内已设臵的不同脏器专用软件～使图像的细微分辨力、对比分辨力 与图像均匀度达到最佳状态。在检查眼球或胚胎时～应注意声功率的 输出不超过规定范围。 4(检查时必须做到轻拿轻放探头～避免碰撞～不使用探头时～ 要放臵牢固～以防坠地。触摸键盘时动作要轻～不要用力敲击～探头导线不要硬拉硬拽。仪器使用过程中～不要用手触摸监视器屏幕～不 要用手或物品在仪器表面划擦～以防损坏仪器。 5(每次检查完病人后～应用纸巾擦去探头上的耦合剂～以保持探头的清洁。擦拭仪器时要关闭电源～要求认真、全面擦拭～包括显示器、操作面板、机身、探头、导线、脚轮 31 等～注意不要将水滴到仪器内。 6(结束检查时～及时按冻结键～避免不必要的损耗。 7(遇有突然停电时～应及时关机～来电后待电压稳定后再按顺序开机。 8(结束一曰的工作后～检查仪器及探头是否完好～并做好交接班。每曰交接班时认真交接所有仪器及配套设备～特别检查探头有无损坏～有无软硬件故障～若有故障及时登记并上报。 9(每周彻底清洁仪器一次～做定期保养并登记。 10.按照机器保养要求定期对机器进行保养。 11(如有仪器故障等问题～应及时报告科主任。 32 黔西县妇幼计生中心超声科彩色超声维护使用记录表 科室: 设备名称: 设备编号: 记录年份: 年 月 日 期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 使 用日 维 护保 内 容 养 记录 人 维护保第第二第第三 维护保养内容 执行人 养内容 一周 三周 周 周 月 周 保 保 养 养 季度保执行人 养 33 34 超声科图像质量评价 分类 评价内容 结果 评价人 改进措施 1. 图像清晰度 临 床 2. 超声切面标准性 科 室 3. 图像与临床疾病相关性 评 价 4. 探测深度 5. 工作频率与脏器相关性 1(图像清晰度 超 声 2..超声切面标准性 科 内 3..图像与临床疾病相关性 评 价 4..探测深度 5..工作频率与脏器相关性 1(图像清晰度 放 射 2..超声切面标准性 科 及CT3..图像与临床疾病相关性 室4..探测深度 评 5..工作频率与脏器相关性 价 评价时间: 35 超声科阳性率统计 时间 总人数 阳性人阳性率 时间 总人阳性阳性率 数 数 人数 36 超声科阳性率统计 时间 总人数 阳性人阳性率 时间 总人阳性阳性率 数 数 人数 37 超声科报告审核制度及流程 1(超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。 2(检查所见中将超声扫查所获得的全部信息～提取对诊断有价值的部分～用超声术语～作简明扼要的描述。包括脏器,或病灶,的外形、大小、部位、回声,指内部回声、边界回声、后壁回声,等等～表面是否光滑～境界是否清楚～比邻关系～也应用必要的描写。 3(超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断～如同一患者有几种疾病～应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断～再提示可能的病理诊断。 4(通过超声检查～如有下列情况者应提出书面建议: 1由于种种原因检查的脏器显示不清～建议复查 2暂时不能明确诊断者～建议随访或观察 3需进一步明确诊断者～如发现肾积水～为明确肾积水原因～建议作进一步检查 4其他一些原因 5(进修或实习医师书写的诊断报告～应经上级医师签字 6(要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。 7(超声报告实行双签名制度～由操作医师操作后签名～然后由另一医师审核签名～审核内容包块、姓名、年龄、性别、住院号、报告单内容、语法、诊断是否确切等。 38 超声科疑难病例分析讨论制度 超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平～保证医疗安全和医疗质量的重要手段～应与日常超声医疗工作、会诊及随访等制度相结合～现根据超声工作特点与科室实际～制定超声科疑难病例讨论制度～如下: 1.现场疑难病例讨论:检查医生在日常工作中发现诊断不明的疑难病例～向上级医生,一般由中高级职称医师担任主持,提出会诊和讨论～上级医生组织科内人员讨论～参与人员大于等于3人～结合临床资料等～分析超声图像特点～给出诊断意见～下级医生注意随访～反馈诊断结果。 2.定期疑难病例讨论:每月召开疑难病例讨论会～科内医生将平时现场讨论的遇难病例～在会议上汇报交流诊断过程及随访结果～科内医生参与充分讨论～做好讨论结果的记录。 3.参与临床疑难病例讨论:积极参与或受邀医院临床相关科室的疑难病例讨论～一般由经治的中高级医生参加～表达超声诊断的意见～学习临床的诊治经验～由相关临床科室或医务科负责疑难病例讨论的记录。 39 超声科随访制度 超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分～也是提高超声技术水平的重要途径～全体科室人员必须重视、参与随访工作。 1.组织架构 随访工作在科室质控小组的领导下进行～科主任负责组织、监督随访工作。 2.实施办法 A 每年年初制定随访工作安排～每月指定专人负责随访工作。 B 随访对象:以住院手术病理对照或其他方法,如内窥镜、CT、MRI等,确诊的病例为主～门诊病例以电话随访为主。 C 随访方法: 1)病区抽查 每月由质控小组指定随访医生抽查至少一个病区的住院病人的出院记录～检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断的符合情况～统计符合率。 2))专题随访:根据工作情况～安排专科专病的随访～如乳腺癌、甲状腺癌专题超声随访～统计符合率。 3),个案随访:超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记～并进行追踪随访。要求每位医生每月至 40 少随访2例以上疑难病例。 D 反馈与改进 1,每月在科室业务学习讨论会上～由随访医生汇报当月或/和专题及个案随访的情况～重点汇报误诊、漏诊病例及符合率情况～进行超声图像的解读。 2,科内医生展开讨论～分析误诊、漏诊的原因～提出改进的措施～不断提高诊断质量。 3,随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。 4,积极鼓励科内医生～根据随访资料撰写论文 41 超声科随访记录表 姓名 性年超声时间 临床诊断 超声诊断 超声诊联系方随访结果 别 龄 号 断医师 式 42 43