带蒂骨瓣移位术治疗距骨缺血性坏死

带蒂骨瓣移位术治疗距骨缺血性坏死 一 {带蒂骨瓣移位术治疗距骨缺血性坏死 姜 tl, ——一|,) 摘要为探讨治疗距骨缺血性坏死的有效方法,采用带蒂骨瓣移位术治寿骨缺血性 坏 死24倒,9例采用内僳前动脉蒂第1楔骨瓣,4例采用跗内侧动脉蒂第l楔骨瓣,ll 倒采用时外懊l 动脉蒂骰骨瓣.术后随访3年一5年6十月,优16例,良4倒.差4倒,有效率为83.3%. 认为.带 蒂骨瓣移位术是治疗距骨缺血性坏死的有效方法. 关键词望竺苎婴!l 距骨缺血性坏死,目前还投有更好的治 疗,如何改善距骨的血供是治疗的关键. 陈振光等"0先后报道以跗外侧血管为蒂的 骰骨瓣移位术及以内踝前血管为蒂的第1楔 骨瓣移位术,应用于临床收到良好效果.我 科自l989年以来,在足部显微解剖研究的基 础上,采用显微外科技术治疗24例刨伤性距 骨缺血性坏死,取得满意疗效.报道如下. 1应用解剖 20例成人下肢尸体标本经动脉灌注红色乳胶. J睥剖观测第l楔骨及骰骨背侧面血管来源,走行及 分支.发现胫前动脉于踝间连线移行为足背动脉, 约于踝问连线上下1aI1分出内踝前动脉,主干部胫 骨前肌腱内侧缘,越过距舟骨,达第1楔骨内侧缘发 出3条,4条骨膜盘分布于第1楔骨的内背侧面. 内踝前动脉起始处外径为1.5衄,伴行静脉2条. 动脉起始部至第1楔骨后缘之间干长平均为让man. 足背动脉走行于距舟关节面上方约1.5mm处, 从其外傍发出跗外侧动脉.跗外侧动脉在跨越骰骨 时,从动脉两傍分出5根,l0根小分支,分布于骰骨 背面并穿入骨质.跗外俱j动脉起始部外径平均 1.8唧,伴行静脉2条.动脉起始部至骰骨背面内 侧缘之间干长平均为27.5mm.足背萌脉走行至距 舟关节下方约1.5mm,从其内侧分出跗内侧动脉, 分出后,主干紧邻胫骨前肌腱的外傍,走行第1楔骨 内侧缘至第1楔骨的外背侧面.跗内傍动脉起始部 外径平均为1.3mm,伴行静脉2条.动脉起始部至 第1楔骨外侧缘之间干长平均14mm. *沛县第一^民医院骨科(江苏沛县.22~6oo) 渐巴聊 2临床资料 2.1一般资料 本组24倒.男l8倒,女6倒.年龄8岁,52 岁,平均34岁,其中8岁,l3岁6倒24倒均有严 重刨伤史,其中距骨颈骨折和/或伴距骨体脱位l2 例,骨折已盘合8倒,不盘合4倒.24倒术前均有踝 部疼痛.负重加剧.检查:踝部肿胀,压痛,踝关节背 仲和跖屈均有不同程度限制.24倒术前x线片示 距骨骨密度增高,部分囊性变,4倒距骨颈骨折不愈 合,边缘硬化,7例胫距关节间隙较健侧变窄. 2.2手术方法 取平卧位.以内踝前动脉和跗内储动脉为蒂的 第1楔骨瓣移位术,取踝关节前内侧入路.切口起自 内踝前上方,沿腔骨前肌至楔跖关节以远.以跗外 侧动脉为蒂的骰骨瓣移位术,取踝关节前外傍入路, 切口起白踝关节上外傍方斜向下行.越距骨体前外 侧面至骰骨后,沿第4跖骨略向前延伸.距骨颈骨 折不盘合者附加踝后方切口,以固定骨折. 以踝关节前内傍入路,切开皮肤.分开胫骨前肌 腱和拇长伸肌腱,在紧邻腔骨前肌腱内傍缘寻找内 厣|前动脉的主干;在胫骨前肌腱外侧缘相当于距舟 关节处寻找跗内侧动脉.以毋|关节前外储人路,切 开皮肤,将拇长伸肌和趾仲肌拉向外铡,滑足背动脉 外侧,在距舟若节外寻找跗外侧动脉,在跟骨前方切 断趾短伸肌并将之翻向远侧,可显露跗外傍动脉分 布于骰骨表面的分支. 分清第1楔骨或骰骨边界后.根据受区需要营 取骨瓣.将带有血管蒂骨瓣掀起后,由远而近逐渐 分离其血管柬至其起始部.骨瓣范围;第1楔骨瓣 I.5aIl,2.5皿xI.5皿x0.7锄,骰骨瓣2.5aIlx I.5aIl×I.5an.本组以跗外侧动脉为蒂的骰骨瓣 ? 286? 移位l1例,以内踝前动脉为蒂的第1楔骨瓣移位9 例,以跗内侧动脉为蒂的第1楔骨瓣移位4例. 以内踝前动脉为蒂或跗内侧动脉为蒂的楔骨瓣 移位在距骨颈,体内侧凿一骨槽,切除死骨,嵌入骨 瓣.以跗外侧动脉为蒂骰骨瓣移位在距骨颈,体外 侧凿一骨槽,切除死骨,嵌入骨瓣距骨颈骨折不盘 合者,先切除骨折端适量硬化骨,从踝后向前用加压 螺丝钉内固定】,再移位植骨. 术后患肢石膏外固定.根据骨折盘合及坏死骨 质修复情况决定固定及负重时间.本组患肢3十月 内不负重,术岳6十月可恢复正常括动. 2.3结果 本组患者均获得随访,随访时间为3年,5年6 十月,平均4年2十月.优:与健侧相比.恢复正常 或接近正常者16例;良:与术前相比,踝部疼痛减 轻,踝关节活动度减少一1,x线片示关节间隙 稍变窄,但骨质修复良好者4例;差:踝部疼痛加重, 踝关节括动度减少20~一30~,X线片示关节间隙明显 变窄,骨质无修复者4例.有效率为83.3% 3讨论 3.1距骨的血供特点 距骨表面约2,5为关节面,无肌肉附着, 仅由滑膜,关节囊和韧带与周围相连,无单独 营养血管,分支血管经这些组织进^骨内较 多集中,且距骨为松质骨.受伤时可因被压缩 而损伤骨内血管,易损伤骨内血循环,造成距 骨缺血性坏死. 3.2不同血管蒂骨瓣的选择 根据我们的观察,三种血管均有变异. 解剖加例下肢尸体标本,其中1例跗外侧动 脉细小(管径0.5mm),2例内踝前动脉细小. 2例内踝前动脉缺如.4例跗内侧动脉缺如.2 倒跗内侧动脉起于内踝前动脉.跗外侧动脉 管径最大.起始部约1.8tm,跗内但I动脉管 径最小,起始部约1.3mm.术前结合多普勒 检查.我们选择管径相对较粗,血管位置相对 恒定的血管为骨瓣带蒂血管.其中跗外侧动 脉ll例,内踝前动脉9倒,跗内侧动脉4例. 由于我们操作不慎.解剖跗外侧动脉时误伤 血管2例.术中被迫选择内踝前动脉第1楔 骨瓣移位.术前足部小范围外伤造成足内侧 或外侧血管损伤.其中跗外侧动脉损伤2 例,内踝前动脉连同跗内侧动脉损伤3例. 3.3带蒂骨瓣治疗距骨缺血性坏死的优点 距骨缺血性坏死的治疗,以往多采用保 守治疗,此法长期踝关节外固定,且距骨缺血 性坏死多易诱发胫距关节及距下关节剖伤性 关节炎,造成永久性功能障碍,以致不少学者 主张采用四关节融合术,胫跟融合术或称 BI手术.丧失踝关节运动功能.尤其对儿 童患者造成足发育畸形J.重新建立缺血 性坏死的距骨血供是治疗此病的关键"J.本 组骨瓣移位术可为缺血性坏死的距骨提供新 的供血来源.逆转距骨坏死,加速坏死骨质的 修复,促进骨折愈合,减少胫距关节及距下关 节剖伤性关节的发生,保留踝关节的功能.且 本组手术对距骨的生长机构损伤较小.对足 的生长发育无明显影响.足部血管表浅,解 剖容易;血管蒂长,径粗.有较大的旋转弧,均 为其优点.本组加例距骨修复良好.16例 恢复正常或接近正常,13岁以下患者6例. 术后随访患足发育良好. 4参考文献 1琼振光.张发惠.余国荣等.跗外慢I血管为蒂的骰骨瓣 转位术.中国恪复重建外科杂志,1992;6(2)i88 2琼振光,张发赢.泉国荣苷内骤酋血臂为蒂的第l楔 骨瓣转位术.中国售复重建外科杂志,1994;8(3)tl39 3Toh:1V,s0m帆肪,Tl岫Jd.F1喃0f山eI矗I neckA耻dI札study0f6枷?.JBoneJointsL唁(^m), 1992;74(4)~544 4毛宾尧编着.足外科.北京:人民卫生出版牡19:270 — 27l 5是阶平,茬甚祖主编黄掌骝外科学.第5版.北京{人民 卫生出版社,l9:笠l5—2216 6砧裕朴.胃少汀.葛宝丰苷主编.实用骨科学北京:人民 军医出版社,1991:7?一724 7束盛修主编理代显搬外科学长沙:期南科学技术出版 鞋.1994,'419—420 (收稿:1997..05-13修回{J~-zs) 287 TREA田河帅0FVASCI?.ARNEaRI)吼S0FTA】哪W?HVASCIII.^R砼卫DBO诹 GRAFr/Z~Ynz/m,Yt~nx/a,Yongtao.Countyla础'5Hospita1.Jiangsu.P. R.China22l600 AbstraetInordertostudythecurativeeffectofvaseularizedboneminthetreatmentofm.舾. cudarnecrosisoftalus,24pewemtreatedwit}lvascularizedbonegrafts,inwhich9?8eshadre. ceived1stcuneiformbone鲫wiflaamalleolarisanterianedialis,4c日wit}lthe1steunelformbone 出withthemedialtarsalaaeryandl】c88e8withvascularinedcuboidbone日f1withthelateraltarsal aaery.Auaftheen乜wfollowedup妇3,5.5yeats,clincalobservationandX-raynina_ tionshowedthatfunelJon0fthealqtld~iointwascompletelyoralmostnormalin16c88e8.and thebonefe. p8irwasexcellent.TherewassliShtp8inintheank]ejointin4ca.1heefficiencyrateofflaetreat ment was83.3%.Itcotddbeconcludedthatv岫ari赞dbonegmft出bearIeffectivemet}lodinthetreat- illelltofava~alarnecrosisoftalus. KeywordsTalusAvascularnecrosisVaseularizedbollem 颈浅动脉皮瓣修复头皮缺损 王玉明王逮利'刘劲松祁建平.陈世玖'章涛李龙琼. 1992年8月以来,我们对5例太面积头皮缺损 及颅骨外露的患者,采用岛状颈浅动脉皮瓣修复获 得成功.报道如下. l临床资料 本组5倒,女4铡,男1铡.年龄21岁一46岁. 外伤3例,肿瘤切除2倒.头皮缺损最大2oanX 18em.皮瓣的制备:根据头皮缺损面积计算出皮瓣 大小,受区近端至颈浅动脉浅出点的距离,再加蒂部 旋转1500需消耗2cm长度(向有效皮瓣供血的蒂部 长度),皮瓣宽度可为远端的二分之一.我们从缺损 实际需要将皮瓣成船桨形.本组切取皮瓣最大 38cmx18em,术后皮瓣全部成活. 颈浅动脉是颈横动脉的皮肤支,超自甲状颈干 的肩胛上动脉,分支进入斜方肌,再穿入筋膜和皮 肤,其浅出点相当于第7颈椎棘突旁开4横指.本 组患者均在此点用超声多酱勒探及血管搏动,以此 点向外下侧设计皮瓣.注意将旋肩胛动脉同包括入 皮瓣内.本组皮瓣最远端达第3腰椎水平.皮瓣内 侧选脊柱中线.外侧至腋中线.从远向近,自操箭膜 *遵义医学院附属第一医院整形外科(贵州遵义.563003) 表面分离,蒂部在颈浅动脉拽出点.供区10em以内 者可直接缝台. 2体会 头皮缺损并有颅骨外露,范围在6em以内者, 太多可用邻近皮瓣修复.大块颅骨外露用钻孔法持 肉芽生长后植刃厚皮,不仅治疗时间长,且因基底坚 ,易溃破.本组1例采用此法治疗后反复 硬,无弹性 溃破而行颈浅动脉皮瓣穆位修复成功. 该皮瓣供瓣面积太,可修复全头皮二分之一的 缺损,且不吻合血管,操作简便,是修复太面积头皮 缺损的最佳皮瓣. 颈浅动脉是上斜方肌的重要供血.血管穿过斜 方肌进入筋膜和皮肤,其皮肤的动脉直接供血范围 在肩胛区.本组皮瓣伸展至腰部.可能为旋肩胛动 脉及肋间血管和颈拽动脉构成丰富的筋膜血管同, 从而延长供区跨度. 该皮瓣供区隐蔽,术后不影响斜方肌功能,由于 蒂长,可在较大范围内旋转.且蒂部血管有足够吻 合口径,也可供游离穆植. (收稿:19q6-0I.18)