单纯后颅窝减压与减压加枕颈植骨融合内固定术治疗寰枕畸形的远期疗效比较

单纯后颅窝减压与减压加枕颈植骨融合内固定术治疗寰枕畸形的远期疗效比较 单纯后颅窝减压与减压加枕颈植骨融合内 固定术治疗寰枕畸形的远期疗效比较 670河北医药2011年3月第33卷第5期HebeiMedicalJournal,2011,Mar,Vol33,No.5 SMA和P63分别达在MEC的细胞质(膜)和细胞核,故可采 用p63/SMA双标记MEC,这样既能克服P63标记MEC无法显 示其良性状态的不足,又能克服SMA不能区别MEC和肌纤维 母细胞和平滑肌细胞的缺点,利用P63/SMA双标记可以清楚 地显示MEC是否连续. 要在同一张组织切片上同时显示两种抗原成分,会遇到这 样一个问题:后一种免疫染色所采用的抗体可能与前一种染色 所作用的抗体系统发生交叉反应,从而造成叠加污染,失去双 标的准确性和意义.为了避免发生交叉反应,我们采用了洗脱 法J,其原理是在第一种染色完成后用酸性溶液(pH值2.0 值,0.05%HC1)洗脱这一种染色在切片上形成的抗原抗体复 合物,从而可以避免与下一种抗体系统发生交叉反应.用该溶 液洗切片30min一般能消除第一种染色的抗体系统与下一种 染色的交叉反应,且不破坏其组织中的抗原成分,然后再做下 一 种染色,可避免洗脱液对下一步组织抗原性的损害,造成洗 脱后的假阴性结果.我们经反复实验测定pH值2.0,0.05% HC1效果最佳,洗脱时问为30rain,洗脱后经PBS反复冲洗,继 续完成第二种染色. 双重染色中两种抗体的使用顺序也很重要,我们将不需抗 doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2011.05.012 原修复的抗体SMA用于第一染色,将需热修复的抗体P63用 于第二染色,可以保证两种抗体的亲和力,且第二抗体的热修 复不会影响第一抗体的染色效果. 参考文献 1郭秀芳.免疫组化染色质量控制在乳腺组织切片中的应用.河北医 药,2010,32:596-597. 2王泊云,李玉松,黄高舁,等主编.病理学技术.第1版.北京:人民卫 生出版社,2000.478-487. 3肖立,陆学禹.CK34BEI2和PSA顺序免疫组化双重染色在前列腺病 变中的表达.诊断病理学杂志,2003:4547. 4WedingRW,HwangH,YazijiH,eta1.Immunohistochemicaldistinction ofinvasivefromnoninvasivebreastlesions.AmJSurgPathol,2003.27: 82-90. 5BarbareschiM,PacciariniL,CangiMG,eta1.p63,ap53homologueisa selectivenuclearmakerofmyoepithelialcellsofthehumanbreast.AmJ SurgPathol,2001,25:1054?1060. 6张哲,陈辉,李成库,等主编.实用病理组织染色技术.第1版.沈阳: 辽宁科学技术出版社,1988.271-272. 杨念生,穆威,等.微波处理在多重免疫酶组化染色中的应 7梁英杰, 用.中华病理学杂志,1996,25:376. 8郭秀芳.免疫组化染色质量控制在乳腺组织切片中的应用.河北医 药,2010,32:596-597. (收稿日期:2010—06—09) 单纯后颅窝减压与减压加枕颈植骨融合内固定术 治疗寰枕畸形的远期疗效比较 孙继飞王金海李铁军陈庆胜 【摘要】目的观察单纯后颅窝减压与减压加枕颈植骨融合内固定术治疗寰枕畸形的远期疗效. 治疗组为行后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术寰枕畸形患者12例.对照组为行单纯后颅窝减 压术患者l5例.结果治疗组治愈4例,好转7例,无效1例,总有效率91.7%.对照组治愈1例,好转3 例,复发后无效或加重ll例,总有效率26.7%.结论寰枕畸形的治疗中,后颅窝减压加 枕颈植骨融合内 固定术较单纯后颅窝减压术疗效好.手术减压和稳定性重建应该并重. 【关键词】寰枕畸形;减压术,疗效;枕颈植骨融合内固定术 【中图分类号】R682【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2011)O5—0670 一O2 在寰枕畸形的治疗中,传统的手术方法只作单纯减压,不 做固定,不能有效地维持颈椎的稳定性,反而进一步加重了颈 椎的不稳定,常导致疗效不好或短期内复发,症状加重.2005 年2月至2007年11月我院骨科与神经外科合作,采取在后颅 窝减压的同时行枕颈后路固定植骨的新手术方法治疗此病l2 例,与以往经枕大孔扩大单纯后颅窝减压术治疗的l5例颅底 畸形的远期疗效比较,以了解哪种手术方式更加优越. 1资料与方法 1.1一般资料本组后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术12 ,女7例;年龄16—62岁,平均年龄41岁.均有不同 例,男5例 作者单位:075000河北省张家口市,解放军251医院骨二科(孙继 飞,李铁军,陈庆胜);河北省张家口市人民政府门诊部(王金海) ? 论着? 程度的感觉和运动障碍,头痛,眩晕8例,颈肩疼痛9例,肢体乏 力12例,肢体麻木9例,共济失调3例,大小便障碍4例,吞咽 呛咳1例,呼吸困难2例;体征例数:发际低,短颈l0例,感觉障 碍8例,运动障碍12例,腱反射增强12例,病理征阳性12例, 肌张力增高l2例.所有患者手术前均行正侧位,动态位X线 片及CT,MRI检查.根据影象学表现,其中寰椎枕化6例,寰枢 脱位9例,颅底凹陷11例,小脑扁桃下疝,脊髓空洞1例.MRI 提示均有脊髓受压.按Symon和Lavender临床,(1)轻 型:轻度异常,可从事正常工作;(2)中型:仅能参加部分工作; (3)重型:不能工作,尚可在室内走动;(4)特重型:不能独自站 立或行走.本组轻型3例,中型6例,重型2例,特重型1例. 病程5个月一10年,平均病程5年. 对照组单纯后颅窝减压术15例,男8例,女7例;年龄18 引E医药2011年3月第33卷第5期HebeiMedicalJournal,2011,Mar,Vol33,No.5 , 65岁,平均年龄43岁.均有不同程度的感觉和运动障碍,头 痛,眩晕11例,颈肩疼痛12例,肢体乏力l5例,肢体麻木 12例,共济失调5例,大小便障碍6例,吞咽呛咳2例,呼吸困 难3例;体征例数:发际低,短颈15例,感觉障碍12,运动障碍 15例,腱反射增强15例,病理征阳性l5例,肌张力增高15例. 所有患者手术前均行正侧位,动态位x线片及CT,MRI检查. 根据影象学表现,其中寰椎枕化l0例,寰枢脱位12例,颅底凹 陷14例,小脑扁桃下疝,脊髓空洞1例.MRI提示均有脊髓受 压.按Symon和Lavender临床标准…,(1)轻型:轻度异常,可 从事正常工作;(2)中型:仅能参加部分工作;(3)重型:不能工 作,尚可在室内走动;(4)特重型:不能独自站立或行走.本组 轻型4例,中型8例,重型2例,特重型1例.病程3个月一12 年,平均病程6年. 1.2手术方法全身麻醉.俯卧位,用头颅固定器将头颅固 定于手术床.行枕后正中直切口,上缘达枕外粗隆,下缘根据 小脑扁桃体下疝的程度而定.切开枕部皮肤,游离部分枕筋膜 备用.沿正中自线切开肌肉,显露枕骨鳞部和c1一C2后弓. 打开后颅窝3cm×4cm大小骨窗,并咬开枕骨大孔,打开Cl椎 弓,"Y"形切开硬脑膜,显微镜下小心打开枕大池蛛网膜,电凝 使小脑扁桃体回缩,若回缩不理想,行小脑扁桃体软膜下吸除, 用0号丝线缝合软膜切口.显微镜下分离小脑扁桃体与延髓 的粘连,确认第四脑室在正中孔已开放并有脑脊液流出,同时 松解延髓周围蛛网膜的粘连,以改善脑脊液循环.取枕筋膜或 人工硬膜行后颅窝硬脑膜扩大修补,再从后路行颈枕钛板内固 定及植骨融合术J,在枢椎椎弓峡部安置椎弓根螺钉.选长度 合适的枕颈固定板弯成一定的曲度,将尾端的椭圆形孑L套入椎 弓根钉末端的螺杆,将固定板弧形的头端用3枚短螺丝钉固定 枕骨鳞部,将螺母旋人椎弓根钉末端螺杆,在旋紧螺母的过程 中利用固定板的预弯曲度,使枕骨连同寰椎向上方移位,使寰 枢关节复位.将枕骨鳞部和枢椎后弓的表面磨粗糙,将由髂骨 后部掏取的松质骨剪成颗粒状,置于枕骨鳞部与枢椎后弓间. 彻底止血后放置引流管,逐层缝合肌肉及皮肤.术后不需外固 定.对照组只做单纯后颅窝减压.手术方法与上述同,未作内 固定. 2结果 后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术l2例,术后患者症 状明显改善,术后2d下地行走,7d拆线出院.患者出院后每 3个月或半年门诊随访1次,本组病例全部得到随访,随访时间 12—36个月,平均20个月.复查行MRI11例,行三维CT扫描 l0例,大部分显示脊髓减压良好.按Symon和Lavender临床标 准…,术后均有不同程度的改善.治愈4例,好转7例,无效1 例.总有效率91.7%.1例患者为特重型,术后无恢复.说明 脊髓在长期压迫下出现了不可逆损害,即便减压后也不能 恢复. 对照组单纯后颅窝减压术l5例,术后卧床2.-3周,戴颈托 固定3个月.按Symon和Lavender临床标准…,治愈i例,好 转3例,无效或加重11例.总有效率26.7%.随访时间l8— 671 39个月,平均28个月.有一个明显的特征是一部分后颅窝减 压未固定的患者术后近期有所好转,远期又加重.部分出现鹅 头畸形而压迫脊髓,造成疗效不好. 3讨论 颅底畸形为神经外科常见疾病,成年后发病,是以枕骨大 孔区,寰椎,枢椎骨质发育异常并伴有神经系统以及其附近软 组织发育异常的一种先天性畸形疾病,包括扁平颅底,颅底凹 陷,寰椎枕化,寰枢脱位,小脑扁桃下疝畸形等畸形以及脊髓 空洞. 传统手术治疗为后颅窝减压,切除枕骨大孔后缘,只作单 纯减压,不做局部固定,手术对颅颈交界处的稳定性影响很小. 由于单纯减压加重了枕颈的不稳,一部分后颅窝减压未固定的 患者术后出现鹅头畸形而压迫脊髓,造成疗效不好或近期较 好,远期又加重.我科随访以往经枕大孔扩大术治疗的颅底畸 形15例,其中有神经症状复发或加重l1例.说明单纯枕下减 压不但不能治愈颅底畸形,反而可因枕颈不稳定而加重病情. 而采取后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术既解除了脊髓受 压因素,又通过内固定植骨重建颈部的稳定性.颈枕钛板可有 复位作用,并且固定牢固,可以提供较好的抗旋转和抗水平位 移的能力,术后即可允许患者早期下床活动. 由上述两种手术方法的疗效比较,得出后颅窝减压加枕颈 植骨融合内固定术治疗组的远期疗效明显好于单纯后颅窝减 压术对照组.笔者认为寰枕部畸形除了压迫因素外,还存在颅 颈失稳,对脊髓造成损害_2J.即便是手术解除了脊髓压迫,临 床症状暂时有所缓解,而不稳定的潜在因素仍未消除,以后有 脱位加重再损伤的可能.因此在神经减压的同时也应注重脊 柱生物力学的改变.切除骨质必定影响脊柱稳定性,因此,作 者在实施枕大孔扩大术同时行枕颈植骨融合术以重建颈部的 稳定性,这是提高疗效和防止复发的关键. 在寰枕畸形的治疗中,特别是伴有寰枢脱位,存在颅颈失 稳的情况下,颈枕内固定及植骨融合术是必不可少的J.如果 只采取单纯后颅窝减压术,术后可发生严重并发症.术中如果 在行减压的同时能行颈枕钛板复位固定植骨融合,就会确保颅 颈部的稳定,保证了神经减压后的疗效.因此,减压和稳定性 重建必须同时并重,在完成枕颈部后方减压的同时,行枕颈 固定植骨融合,使脊柱的稳定性得到良好的重建,有利于患者 早期康复并保证远期疗效. 参考文献 1MoussaAH,NittaM,SymonL.Theresultsofanteriorcervicalfusionin cervicalspondylosis.Reviewof125cases.ActaNeurochir(wien),1983, 68:277-288. 2孙继飞,刘振利,刘晓伟,等.后颅窝减压加枕颈植骨融合内固定术治 疗寰枕畸形.中国现代手术学杂志,2008,12:360-361. 3肖其华,吴建东,傅西安,等.先天性复杂寰枕畸形的诊断和显微外科 治疗.中国神经精神疾病杂志,2010,36:108—111. 4李宗平,游潮,万衡,等.复杂寰枕畸形的手术减压和内固定选择.华 西医学,2006,21:668-669. (收稿日期:2010—11—22)