排污许可证申请表 - 河池市金城江区人民政府网

排污许可证申请 - 河池市金城江区人民政府网 排污许可证申请表 编号: 申报登记号 ???????????? 单位代码 ?????????? 申请单位(盖章) 法定代表人(盖章) 地 址 邮 政 编 码 申 请 日 期 河池市环境保护局金城江区分局制 一、排放水污染物总量指标申请表 排 污 口 编 号 废水排放去向 废水名称 3排放天数(天/年) 排水总量(万米/年) 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 平均排放浓度(毫克/升) 污 最高排放浓度(毫克/升) 染 最大排放量(千克/日) 排放总量(吨/年) 物 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 1 1 申请说明: 二、排放大气污染物总量指标申请表 气 筒 编 号 排气筒高度(米) 排放时间(小时/天) 排放天数(天/年) 3物料各类及消耗量(吨/年)* 排气总量(万标米/年) 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3平均排放浓度(毫克/米) 3最高排放浓度(毫克/米) 最大排放速度(千克/小时) 排放总量(吨/年) 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: 注:,对于工艺尾气，此栏填写车间(工段)及废气名称。 三、无组织排放大气污染物总量指标申请表 无组织排放车间(或工段)名称 废 气 名 称 排放时间(小时/天) 排放天数(天/年) 产品名称及产量(吨/年) 燃料种类及消耗是(吨/年) 名 称 二氧化硫 甲 苯 氯化豆砜 最大排放速率(千克/小时) 污 染排放总量(吨/年) 物 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: 四、贮存(排放,)固定废物总量指标申请表 固体废物名称 煤 渣 污 泥 类别编号 固体废物形态 产生量(吨/年) 主要有害成分及含量 贮存(排放)量(吨/年) 处理方法和地点 计划削减量(吨/年) 完成削减量年限 申请说明: 注:,本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申 请排放。 五、排放水污染物总量指标审核表 排 污 口 编 号 废水排放去向 废水名称 3允许排放天数(天/年) 允许排水总量(万米/年) 名 称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 允许平均排放浓度(毫克/升) 污 允许最高排放浓度(毫克/升) 染 允许最大排放量(千克/日) 允许排放总量(吨/年) 物 削 减 削减量(吨/年) 要 求 完成削减量年限 监 测 监测频次 报送监测数据时间 要 求 采样地点或位置 说明: 经办人: 日期: 六、排放大气污染物总量指标审核表 排 气 筒 编 号 排气筒高度(米) 允许排放天数(小时/天) 允许排放天数(天/年) 3允许排放总量(万标米/年) 名 称 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 3允许平均排放浓度(毫克/米) 污 3允许最高排放浓度(毫克/米) 染 允许最大排放速率(千克/小时) 允许排放总量(吨/年) 物 削 减 削减量(吨/年) 要 求 完成削减量年限 监 测 监测频次 报送监测数据时间 要 求 采样地点或位置 说明: 经办人: 日期: 七、无组织排放大气污染物总量指标审核表 无组织排放车间(或工段)名称 废 气 名 称 允许排放时间(小时/天) 允许排放天数(天/年) 名 称 工业粉尘 二氧化硫 允许最大排放速率(千克/时) 污 染允许排放总量(吨/年) 物 削 减 削减量(吨/年) 要 求 完成削减量年限 监 测 监测频次 报送监测数据时间 要 求 采样地点或位置 说明: 经办人: 日期: 八、贮存(排放,)固体废物总量指标审核表 固体废物名称 类别编号 允许产生总量(吨/年) 允许贮存(排放)总量(吨/年) 允许处理方法和地点 削 减 削减量(吨/年) 要 求 完成削减量年限 监 测 监测频次 报送监测数据时间 要 求 采样地点或或位置 说明: 注:,本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，不得允许排放固 体废物。 经办人: 日期: 审 核: 签发: 审核单位(盖章): 审核日期: