186例全血细胞减少症分析

186例全血细胞减少症分析 12612 溃疡急性穿孔151例,其中施行I期胃大部切除78例,随访 1/2,8年,疗效满意.现如下: 1临床资料本组78例,男性76例,女性2例,年龄17, 72岁,平均年龄41岁;发病至就诊时间0.5,42小时,12小 时以上15例;穿孔部位:十二指肠球部前壁61例,幽门管12 例,小弯侧5例,穿孔直径0.2,1.Oem;腹腔渗液10Oral, 150ofIIl.手术方式:胃大部切除毕氏I式28例,毕氏?式50 例.切口愈合?/甲77例,?/L1例,随访1/2年,8年,胆 汁返流性胃炎6例,全返原工作岗位. 2讨论急性胃十二指肠溃疡穿孔行单纯修补术后2/3的 患者有或轻或重的慢性溃疡病疝状,约1/3的病人需要再次 行根治手术…1.2O,3O岁左右的年轻患者处于溃疡的好发 年龄,且活动期溃疡居多,行单纯修补术后,溃疡极易复发而 需再次手术治疗;而40岁以上的患者又是胃癌的高危人群, 据文献,胃溃疡急性穿孔在手术时认为良性而施行单纯 修补缝合治疗后约有7,11%在随访中发现为胃癌L2J.上 述资料表明,溃疡病急性穿孔,特别是胃溃疡穿孔病人的术 式选择应尽可能切除原发病灶,本组78例施行I期胃切除 术后,疗效较为满意,术后随访中仅6例出现轻度胆汁返流 性胃炎,其余均顺利康复. 通过78例I期胃切治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔,我 中牛格床医学研究毒志2003年9月总第76期 到,有下列情况时应尽力行I期胃大部切除治疗,(1)正 在进行内科正规治疗中发生急性穿孔;(2)曾有出血或穿孔 史;(3)合并幽门梗阻者;(4)不能排除溃疡癌变者;(5)术中 发现是复合溃疡者. I期胃大部切除手术成功的关健取决于近端胃体和吻 合用的十二指肠球部或近端空肠的炎症水肿程度,而不应单 纯用发病时间来裁定.早先强调穿孔发生时间需在8小时 以内,后又延长至12小时.本组有15例(19.2%)发病时间 在12小时以上,最长达42小时,行I期胃切治疗成功.因 穿孔后局部的炎症水肿程度不单取决于穿孔发生的时间,还 与穿孔的大小,胃的充盈状态及机体的反应能力等密切相 关,如果腹腔污染严重,手术范围的胃肠壁炎症水肿明显,腹 腔渗液1500ml以上,伴有大量脓苔形成并随着手术范围的 胃壁或有局限性脓肿形成,显而易见,施行I期胃切是不切 合实际的. 胃大部切除手术治疗胃十二指肠溃疡,机理明确,疗效 肯定,I期胃大部切除手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔可 以做到一步到位,患者可避免再次手术的痛苦并减轻经济负 担. 参考文献 1.黄家驷外科学.第四版 186例全血细胞减少症分析 陕西省渭南市妇幼保健院(714000)刘长柏贾玉春孙琳郭健 全血细胞减少是指外周血中Hb<100g/L,WBC<4.0X 109/L.血小板<100X109/L.多数见于血液系统疾病,少数 也可见于其他疾病.为了提高鉴别诊断水平,我们总结了我 院骨穿病例1376例,其中全血减少症186例,占全部骨穿病 例的13.59%.年龄6,68岁,男性88例,女性98例.以各 类贫血为最多,共143例(76.9%)其他血液病及其他系统疾 病43例(23.1%).按发病多少排列:巨幼细胞性贫血61例 (32.8%),再生障碍性贫血33例(17.7%),混合性贫血23 例(12.4%),急性白血病21例(11.3%),继发性贫血15例 (8.1%),缺铁性贫血10例(5.4%).脾功能亢进9例(4. 8%),骨髓增生异常综合征(MDS)7例(3.8%),少见类型白 血病及恶性组织细胞病各3例(各占1.6%)及溶血性贫血1 例(0.5%). 现对几种常见疾病的诊断简要概述如下: 1巨幼贫在本地区占全部全血细胞减少症的首位 (33.8%),主要是由于偏食,叶酸和/或VB12l缺乏所致.我 们对该地区进行了调查,共普查5091人,发现巨幼贫39例, 占调查总人口的7.6‰.其诊断标准为:(1)外周血呈大细 胞性贫血,中性粒细胞有分叶过多;(2)骨髓象出现各阶段巨 幼红细胞,巨型晚幼粒及巨型杆状核粒细胞,巨核细胞有分 叶过多和核叶断离.但不伴原始细胞增多现象;(3)血清和 红细胞内叶酸和/或VB12含量减低;(4)有发生巨幼贫的原 因,常有叶酸和/或VB12缺乏史;(5)能除外其他原因如恶性 血液病引起的巨幼样变. 2再障本组病例占第二位(17.7%),典型病例诊断并不 困难.诊断标准为:(I)全血细胞减少,阿织红细胞绝对值减 低;(2)一般无脾大;(3)骨髓检查显示至少一部位增生减低 或重度减低(如增生活跃须有巨核细胞明显减少.骨髓小粒 成分中应见非造血细胞增多,有条件者应做骨髓活检等检 查);能除外其他引起全血细胞减少疾病,如PNH,MDS中难 治性贫血,造血功能停滞,骨髓纤维化,急性白血病,恶性组 织细胞病等;(4)一般抗贫血药物治疗无效. 3混合性贫血占第三位(12.4%),又称双相贫血,是指缺 乏叶酸和/或VB12,同时又缺乏铁的贫血.诊断标准为:(1) 血象符合贫血标准;(2)骨髓有巨幼贫的改变.又可见缺铁的 征象;(3)治疗上必须使用叶酸和/或VB12,同时并用铁剂方 可得到充分疗效. 4急性白血病占第四位(11.3%).有学者统计此类患 者表现为全血细胞减少者占急性白血病的27.1%.典型病 例均有骨髓增生极度活跃,外周血中有较多该类型原始及幼 稚细胞,临床上常有显着的贫血,出血,感染和细胞浸润表 现,诊断当不困难. 5继发性贫血占第五位(8.1%).其中由于各种感染引起 者占66.6%,即所谓感染性贫血.外周血及骨髓改变视原发 病而异,可呈正细胞性,大细胞性或小细胞性贫血.经细胞 检查均可发现原发病.有报道继发性贫血的主要原因依次 是:妊娠,恶性肿瘤,消化道贫血,其他失血,肾脏病,结核及 其他细菌感染,结缔组织病等.至于以全血细胞减少为表现 的继发性贫血的详尽临床资料,尚罕有报道. 6缺铁性贫血,脾功能亢进分别占第六,第七位 7骨髓增生异常综合征(MDS)占3.8%,为一组多种病 因所致的血液学表现多种多样,归转不一的临床血液学综合 征.有向急性白血病发展的趋向.诊断标准为:(1)外周血 一 系,两系或三系血细胞减少,可见病态造血:巨大红细胞, 有核红细胞,形态异常;粒系出现幼稚细胞;巨大血小板,小 巨核细胞;(2)骨髓增生活跃或明显活跃,也可增生减低,至 中牛临床医学研究毒志2003年9月忌弟76期 少有二系病态造血:红系增生,环状铁粒幼细胞增多,核分 时,核碎裂,多核,核形异常,巨幼样变,点彩,多染性;粒系颗 粒过多,过少或无,成熟粒细胞胞浆嗜碱,核分叶过多或过 少,核浆发展不平衡,各阶段双核粒细胞;巨核系:原始淋巴 样小巨核细胞和其他畸型发育的巨核细胞,小巨核细胞胞体 多圆形,核致密浓染,胞浆甚少,周围毛状或少泡状突起,似 海绵状或云雾状;(3)除外其他引起病态造血的疾病,如红白 血病,骨髓纤维化,肿瘤,血小板减少性紫癜,溶血性贫血,巨 幼贫,再障等;(4)RA,RAS,RAEB,RAEB—t是一个疾病不 同时期的不同过程,不是各自独立的疾病. l26l3 全血细胞减少症中各类疾病的发病数,各地区报告互有 差异,按发病多少排列,占前五位者:北京地区为再障>急性 白血病>巨幼贫>MDS>脾亢.广州地区为再障>脾亢> 急性白血病>恶组>系统性红斑狼疮.山西地区为再障> 巨幼贫>急性白血病>PNH>骨髓转移癌.本文报告的病 例是在陕西省东部农村积累的资料,以巨幼贫为最多,占首 位,依次排列为:巨幼贫>再障>混合性贫血>急性白血病 >继发性贫血.这种发病多少的不同,提示进行全血细胞减 少症鉴别诊断时,应注意地区性差异. 乳腺癌改良根治并术后辅助治疗189例 河北省保定市解放军第252医院肝胆外科{071000)茆成祥刘云张晓周 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,近年来,因内有明显 上升趋势,严重地危害身体健康.我院自1985,1997年共 收治乳腺癌行改良根治术并术后辅助治疗189例,治疗效果 明显,并发症少,生存质量高,生存率,局部复发及远处转移 率及传统根治术无明显差异.现报告如下: 1临床资料 1.1一般资料189例,均为女性,年龄28,73岁,平均 50.5岁,肿瘤部位,位于外上象限117例,中央部43例,内象 限29例,肿瘤直径<2cm76例,>2cml13例,腋淋巴结转移 74例,转移数目1-4枚不等,无转移115例,辅助检查,所有 病例术前均作红外线光透视及B超,少数病例作钼靶照片, 以提高术前诊断准确率.全身检查,包括胸片及腹部B超均 未见远处转移,临床分期采用TNM分期:一期69例,二期 106例,三期l4例. 1.2方法均采用保留胸大,小肌改良根治术式.体位,手 术切口,游离皮瓣,剥离乳房同Halsted乳癌根治术.在清扫 腋中上群淋巴结时,我们采用在锁骨下方一横指,顺肌纤维 方向将胸大肌向上,下方拉开,于胸小肌外上侧离断,锁骨下 静脉充分暴露,腋窝清扫同Halsted法. 1.3术后辅助治疗本组病例均采用术后联合化疗,一般 采取CMF方案:第1,8天静滴CTX600mg/m,5一Fu600ms/ m和静推MTX40mg/m,每28d重复,连续6一l2个月;腋 窝淋巴结阳性者采取放疗;雌激素受体(ER)阳性者,采用去 势治疗,服用三苯氧胺(TAM)3,5年. 1.4结果3,5和l0年生存率分别为:100%,87.61%, 73.4%,局部复发率和远处转移率为:2.9%,5.3%,4.8%和 5.6%,10.8%,13.9%.所有患者上肢功能均无障碍,能自 由活动,具备日常生活和工作能力,无患肢肿胀等并发症,胸 部外观良好. 2讨论 2.1乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,发病率有逐年升高 趋势,手术切除是目前主要手段.Halsted乳腺癌根治术已沿 用近一个世纪,从上世纪70年代开始改良根治术迅速取代 了根治术和扩大根治术.Halsted乳腺癌根治术切除胸大,小 肌,腋淋巴结及脂肪组织清扫彻底,但由于此手术破坏严重, 术后影响上肢功能并严重影响胸部美观,降低患者的生存质 量,应用范围愈来愈小.而早期乳癌应用根治术及改良根治 术的生存率无明显差异,且该术式保留了胸大,小肌,创伤 小,并发症少,术后外观效果好,并有利于施行乳房再造术. 2.2腋窝淋巴结转移是乳癌淋巴结转移的主要通道.彻底 清扫是提高局部治疗疗效的主要措施,同时还可以减少术后 放疗所需剂量及化疗的剂量及次数….腋窝的淋巴清扫需 要清晰显露术野,而保留胸大,小肌给清扫腋上,中群带来一 定困难,我们采用劈开胸大肌,于胸大肌上外侧显露并横断 胸小肌(在横断肌小肌时,避免损伤胸上神经,胸外,内侧神 经),即显露销骨下静脉,清扫腋上,中群淋巴组织,再缝合胸 小肌,腋下淋巴结清扫同根治术. 2.3术后辅助治疗对改良根治术提高生存率,降低复发率 起积极作用.(1)放疗:本组病例术后病理检查发现淋巴结 阳性者,均行放疗,时间一般于术后4—6月为佳.(2)内分 泌治疗:对雌激素受体(ER)阳性患者,均采用药物去势,我 们一般用三苯氧胺(TAM)连续服用3,5年.(3)化疗:本组 病例术后均行化疗,我们常用CMF化疗方案,起始时间大多 为术后4,6周. 2.4本组病人,我们均采用保留胸大,小肌改良根治术式, 手术难度及创伤明显减少,术程短,并发症少,恢复快,上肢 功能不受影响,不影响外观等优点,目前使我们惯用的术式, 加之术后辅助治疗,经我们对本组病人术后跟踪随访,统计 3,5年和10年生存,复发和转移率,与标准根治术相比,无显 着差异,如何提高长期生存率,有待我们临床医务工作者进 一 步研究. 参考文献 1.FuLR,WangH,ZhangB,CaiYW.Functionalradicalmasteetomy[j] ShiyongWsikeZazhi,1986;6(11):573,574