[精]华山创世基金会「点点爱,愿成真」信用卡捐款授权书

[精]华山创世基金会「点点爱,愿成真」信用卡捐款授权 ※華山?創世基金會「點點愛,願成真」信用卡捐款授權書※ 持卡人資料 姓 名: 身份證字號: 信用卡簽名: 信用卡有效期限:西元20 (年) (月) (請注意有效期限月年勿填相反) 信用卡卡號: - - - (花旗大來卡不能使用) 捐款人資料 捐助項目,?繽紛百寶筒,199/個, (我要選擇,?粉紅守護,____組 ?湛藍夢想,____組) ? 創意巧思組,85/組, (我要選擇,?澎澎樂組,____組 ?歡樂廚房組,____組) ? 繽紛百寶筒二組,520/組,,粉紅守護，湛藍夢想,，創意巧思組 二組,澎澎樂組，歡樂廚房組, (※ 以上未滿1000,需另加70元運費) ?福氣磚(每月500,一年6,000,可分期)共 ,,,期,每期,,,, 共,,,,,, ?協助天使站幫臥床長輩沐浴,泡澡,580/單位,共,,,,,單位 ?陪醫、到宅服務愛心車,隨喜,,,,,, ※總計:_____________ ?單次捐:捐款金額: 元 ?每月捐款:(每月20日為扣款日) 捐款日期:民國 年 月至 年 月止(若持續捐款不必填到期年月) 捐款金額: 元(每次扣款金額) 收據寄發方式:?年度寄發(每年約2 . 3月前分批寄出) ?月寄 收據抬頭: 收據地址: 連絡電話:(公) 分機 (宅) 行動電話: 備註欄: , 請填完上列資料後,如有其他須約定事項,請於備註欄填寫後傳真至(02)2834-7992, 或郵寄至,111台北市士林區中正路420號10樓 華山?創世基金會收 即可! 如有疑問請來電02-2836-3919分機192 楊小姐