产前筛查阳性孕妇随访表

产前筛查阳性孕妇随访表 姓名: 编号:??—????? 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 既 往 史 7 糖尿病 8 其他_____________ ?/?/?/?/?/?/? 家 族 史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他_________ ?/?/? 妇科手术史 1 无 2 有_________ ? 孕 产 史 1 流产_______ 2 死胎________ 3 死产________ 4 新生儿死亡_______ 身 高 cm 体重 kg 体 质 指 数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1 未见异常 2异常_______? 肺部:1未见异常 2异常________? 外阴:1未见异常 2异常_______? 阴部:1未见异常 2异常________? 妇科检查 宫颈:1未见异常 2异常_______? 子宫:1未见异常 2异常________? 附件:1未见异常 2异常_______________________ ? 血红蛋白值________g/L 白细胞计数值__________/L 血常规 血小板计数值_______/L 其他____________________ 尿蛋白______尿糖_______尿酮体________尿潜血__________ 尿常规* 其他________ 备清谷丙转氨酶_____U/L 血清谷草转氨酶_______U/L 肝功能* 白蛋白____________g/L 总胆红素_________μmol/L 辅助检查 胆合胆红素__________μmol/L 血清肌酐________μmol/L 血尿素氨________μmol/L 肾功能* 血钾浓度________μmol/L 血钠浓度________μmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他_______ ?/?/? 梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 ? HIV抗体检测* 1 阴性 2 阳性 ? 总体评估 1 未见异常 2 异常_______________________________ ? 转诊: 1 无 2 有 ? 原因___________________________________________________________________________ 机构及科室_____________________________________________________________________ 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名