无创正压通气治疗老年AECOPD并Ⅱ型呼衰的疗效观察

无创正压通气治疗老年AECOPD并Ⅱ型呼衰的疗效观察 无创正压通气治疗老年AECOPD并?型呼 衰的疗效观察 临床肺科杂志2009年7月第l4卷第7期857 无创正压通气治疗老年AECOPD并?型呼衰的疗效观察 孙丽苗深文李晶晶郭彤李影 【摘要】目的探讨无创正压通气(NIPPV)在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD) 并?型呼吸衰竭中的应用价 值.方法81例AECOPD合并?型呼吸衰竭患者随机分为治疗组(43例)和对照组(38例),在 接受常规药物治疗的同时,治疗 组给予NIPPV治疗.比较两组血气,呼吸频率,心率,插管率,死亡率及住院时间.结果治疗组治 疗24h后血气和呼吸频率, 心率改善明显,差异有统计学意义(P<0.05),而对照组的改善时间在72h,治疗组插管率和 住院时间均较对照组低,有统计学 意义(P<0.05).结论NIPPV可改善老年AECOPD并?型呼吸衰竭患者的生命体征和血气, 减少插管率和住院时间,是治疗 老年AECOPD的有效手段. 【关键词】无创正压通气;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭 Clinicalstudyofnoninvasivepositivepressureventilationintreatingchronicobstructivepulmonarydiseasecorn- plicatedwithtype?respiratoryfailureSUNLi,MIAOShen—wen,LIring-ring,GUO,Departmentof RespiratoryDiseases,ZhongguancunHospital,Beijing100190,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheapplicationvalueofnoninvasivepositivepressureventilation(NIPPV)intreatingaged acuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease(AECOPD)withType? respiratoryfailure.Methods81casesofagedAE— COPDwithType? respiratoryfailurewererandomlyassignedintoatreatmentgroup(43cases)andacontrolgroup(38cases).The controlgroupwastreatedwithstandardtherapy,andthetreatmentgroupwasgivenstandardtherapyandimmediateNIPPVmode.Compari— sonwasthenmadebetweenthetwogroupsforarterialbloodgas,respiratoryrate,heartrate,intubationrate,deathrate,andperiodof hospitalization.ResultsAt24hourspostthetreatmentgroupshowedimprovementinbloodgasanalysis,respiratoryrate,andheartrate comparingwiththecontrolgroup(P<0.05).Thecontrolgroupshowedimprovementat72hours.Intubationrateandperiodofhospitali— zationwerelowerinthetreatmentgroupthaninthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionNIPPVimpmv esthevitalsignsandarterial bloodgasofagedpatientswithAECOPDcomplicatedbyType? pulmonaryfailure.Itdecreasestheintubationrateandperiodofhospital— ization.ThusitisaneffectivemethodtotreatagedAECOPD. 【Keywords】 noninvasivepositivepressureventilation;chronicobstructivepulmonarydisease;respiratoryfailure 机械通气是治疗各种原因所致呼吸衰竭的重要手段,长 期以来,随着对有创通气所带来严重副作用的认识,经鼻 (面)罩实施无创正压通气逐渐增多.无创正压通气(nonin— vasivepositivepressureventilation,NIPPV)在各种呼吸衰竭的 治疗中占有重要地位,也成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AE— COPD)的重要治疗方法….本研究从2005年7月,2008年 3月对住院的81例老年AECOPD合并?型呼吸衰竭患者采 用了NIPPV治疗,取得了满意的临床效果,现如下. 对象和方法 一 ,一 般资料 选择2005年7月,2008年3月因COPD急性加重收住 院的病人81例,男4J4人,女37人,年龄60,93岁.需要满 足以下条件:(1)符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定 的COPD诊治指南中关于COPD的定义.(2)根据临床症状, 体征,化验检查,胸部x线等诊断为AECOPD.(3)动脉血 气:PaCO2>t50mmHg且较稳定期增高10mmHg以上,PaO2? 60mmHg.存在以下条件者需要排除:呼吸抑制或停止;严重 血流动力学不稳定者;嗜睡,意识障碍或不合作者;易误吸者 基金项目:北京市海淀区科技项目(K20056605) 作者单位:100190北京市中关村医院呼吸科 (吞咽反射异常,严重上消化道出血);痰液粘稠或有大量气 道分泌物;近期行面部或胃食管手术者;头面部外伤,固有的 鼻咽部异常. 二,分组 将人选病例随机分为治疗组43例,平均年龄(66.65? 6.21)岁,病史(23.79?5.16)年;对照组38例,平均年龄 (67.34?7.32)岁,病史(21.87?6.75)年.两组病人人院后 均进行血常规,电解质,血气,胸部x线和肺功能等检 查. 三,治疗方法 对照组给予常规综合治疗,包括低流量吸氧(氧流量1, 2L/min),抗感染,支气管舒张剂,祛痰,雾化,营养支持等药 物治疗,并维持水,电解质平衡,同时监测血压,心率,呼吸频 率,血氧饱和度.治疗组在以上治疗基础上给予NIPPV,使用 美国伟康(Respironics)公司生产的BiPAPVision双水平无创 呼吸机,经口,鼻面罩连接,设置参数如下:通气模式S/T,呼 吸频率l2,15~./min,吸气压力(IPAP)自6amH2O开始逐 渐增加,30rain内升至15,24amHO,呼气压力(EPAP)自5 , 8eITIHO;根据外周血氧饱和度调整氧流量(3O,54%), 使病人血氧饱和度达到90%以上,且PaCO升高低于10mm— Hg.通气时间根据患者临床症状改善的情况,每天6h以上, 危重患者除了进食和排痰均使用无创正压通气,病情好转稳 定后可以逐渐减少通气时间,直至完全脱机. 858临床肺科杂志2009年7月第14卷第7期 四,观察指标 观察患者神志,呼吸困难等临床症状以及心率,呼吸频 率,血压,血氧饱和度,复查动脉血气,根据血气和病人神志等 临床症状调整呼吸机的参数,统计住院日数,气管插管率,死 亡率,并采取统一的出院和气管插管标准进行统计. 气管插管机械通气的标准:经NIPPV治疗后,低氧血症 (PaO:<50mmHg)仍持续或呈进行性恶化;和(或)高碳酸血 症(PaCO:较稳定期增高10mmHg以上)严重或恶化;血流动 力学不稳定;出现严重意识障碍;呼吸或心跳停止;呼吸困难 (呼吸频率<10~/min或>35~/min). 临床治愈和理论出院标准:临床症状和体征明显改善且 稳定72h以上,动脉血气稳定在72h以上,肺部感染完全控 制,自细胞计数恢复正常,其他脏器功能稳定. 四,统计学处理 采用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析.所有数据 用?s示,两组之间比较采用t检验.P<0.05为统计学 有显着差异. 结果 一 ,动脉血气变化 治疗组与对照组治疗前后比较PH,PaO:均升高,PaCO 下降.治疗组治疗24h后,PaCO:显着降低,pH值,PaO:改 善(P<0.05),明显改善在NIPPV治疗后48h,与治疗前相比 P<0.01;而对照组治疗72h后血气较前改善(P<O.05).表 1. 表1NIPPV治疗组与对照组动脉血气分析比较(;4-) 注:治疗前治疗组与对照组比较:P>0.05;治疗后治疗组与对照组同期观察值比 较:P<O.05;表中PaO2,PaCO2为mmHg 二,呼吸频率和心率变化 治疗组的呼吸频率和心率在治疗后2,4h后就有不同 的改善,24h后较治疗前明显改善(P<0.01).与对照组相 比呼吸频率,心率,动脉血气在48h后即有显着差异(P< 0.05). 表2NIPPV治疗组与对照组呼吸频率,心率(次/rain)比较(?) 治疗时间—谆 治疗前34.24-11.998.34-24.5 治疗后2,4h29.34-9.591.64-18.1 治疗后24h24.44-4.883.3?9.6 治疗后48h21.04-3.180.14-7.4 治疗后72h17.84-2.978.54-7.7 注:治疗前治疗组与对照组比较P>0.05;治疗后治疗组与对照 组同期观察值比较P<O.05 三,两组住院时间及转归 平均住院时间:治疗组21.0--I-7.3天,对照组38.3?10.6 天,两组有统计学差异(P<0.01).其中,治疗组34例治愈 出院,6例气管插管行机械通气,3例因家属拒绝气管插管死 亡;对照组中20例治愈出院,13例气管插管机械通气,5例因 家属拒绝气管插管死亡. 四,并发症 治疗组中有1例患者出现面部轻度压伤,有4例胃胀气, 对症处理后缓解,6例行气管插管机械通气的患者中有4例 无法配合使病情逐渐加重而改为气管插管机械通气治疗. 讨论 COPD是渐进性加重的慢性疾病,随着年龄的增长,肺功 能逐渐恶化,反复出现急性加重期,易合并呼吸衰竭.AECO- PD是临床上最常见的危重症,也是老年COPD患者死亡的主 要原因之一,常常需要行气管插管,有创机械通气治疗,但气 管插管或气管切开给患者带来一定的创伤和痛苦.该类病人 上机容易撤机难,机械通气时间比较长,易于发生呼吸机相关 性肺炎,呼吸机依赖等多种并发症,延长住院时间,增加医疗 费用,成为临床上一大难.近年,NIPPV在治疗呼吸衰竭方 面得到了临床医生的首肯.本研究43例NIPPV治疗的病例 均为60岁以上的老年人,年龄最高93岁,患者AECOPD动脉 血气PaO2?6OmmHg,PaCO2350mmHg且较稳定期的PaCO2 净增高10mmHg以上,即给予NIPPV,有效率达79.1%,与文 献报道相近.对照组38例经常规治疗有效率仅52.6%, 明显低于治疗组,同时两组住院时间及插管率差异均有统计 学意义P<0.05. AECOPD的患者由于气道阻力增高和内源性呼吸末正压 (PEEPi)的影响,使呼吸功耗增加,产生呼吸肌疲劳J.NIP- PV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力,使肺泡通气 量增加从而降低PaCO,另一方面通过提供外加的PEEP来 对抗PEEPi而减少呼吸肌做功,增加潮气量,使呼吸肌疲劳得 到缓解,改善通气一血流比,改善氧和,提高了PaO:.本研究 显示,治疗组在通气2—4h后,心率,呼吸频率有所改善,(P <0.05),24h后PaCO:明显下降,PaO上升,PH值升高,与 治疗前相比具有显着性差异(P<0.05).而对照组在治疗 一一夏搦跏蝴一一00蚴一,粥%舛叩卵 一吸一士士士?士一一0一一如拍 临床肺科杂志2009年7月第l4卷第7期859 恙虫病并肺部合并症40例临床分析 杨建梅 【摘要】目的研究40例恙虫病肺部合并症的临床特点.方法分析40例恙虫病并肺部合并症 的患者症状和体征,x 线胸片,胸部cT.结果临床表现高热有36例(90%),有焦痂或溃疡4O例(100%),淋巴结肿大24 例(60%),皮疹l8例 (45%),咳嗽咳痰38例(95%),肺部哕音34例(85%),x线胸片:肺部炎性渗出性病变40例 (100%),cT肺实质病变4O例 (100%),肺间质炎性改变16例(40%),胸膜病变lO例(25%),胸腔积液8例(2O%).结论恙虫病 肺部合并症临床表现不 典型,影像学表现易误诊,应重视病史及寻找焦痂的体检. 【关键词】恙虫病;焦痂;肺部合并症 AcHmcalanalysisof40casesofpulmonarycomplicationsassociatedwithtsutsug锄 ushidiseaseYANGJian—mei PeoplesHospitalofSHUANGJiangCounty,LincangCity,YnananProvince677300,China 【Abstract】 0bjectiveTodiscusstheclinicalfeatureofpulmonarycomplicationsassociatedwithtsutsug—amushidisease.Meth- ods40patientswhohadpulmonarycomplicationsassociatedwithtsutsug—amushidiseasewereretrospectivelyanalyzedbysignsand symptoms,chestradiographs,chestCT.ResultsOfthem36cases(90%)hadhighfever,40cases(100%)h adescharorulcer,38 cases(95%)hadcoughandsputum,34cases(85%)hadrales.ChestX—rays:40eases(100%)showedpulmonaryinflammatoryeffu— sionlesion,chestCT:40cases(100%)showedpulmonaryparenchymallesions,16cases(40%)showedp ulmonaryinterstitiallesions, 10eases(25%)showeddiseaseofpleura,8cases(20%)showedpleuraleffusion.ConclusionTheclinical maniplieationsassociated withtsutsugamushidiseasealemultiplicity,iconographymisdiagnosisratearehigh.Weshouldpaymor eattentiontomedicalhistoryand eschar. 【Keywords】tsutsugamushidisease;medicalhistory;eschar;pulmonarycomplications;analysis 恙虫病又称为丛林斑疹伤寒,是由恙虫病东方体引起的 作者单位:677300云南,临沧市双江县人民医院内科 急性传染病.临床特征为突然起病,高热,被恙螨幼虫叮咬处 皮肤出现焦痂或溃疡,有淋巴结肿大及皮疹等,可并发多器官 脏器损害,易给临床造成误诊误治.恙虫病合并肺部损害较 72h后PH,PaCO2,PaO才有所改善.因此,当AECOPD合并 ?型呼吸衰竭患者尽早应用NIPPV治疗,可以有效地改善临 床症状和血气,避免了气管插管和气管切开,降低住院时间和 死亡率. NIPPV治疗老年COPD合并?型呼吸衰竭患者的有效 率,与操作者的经验和正确掌握NIPPV适应症密切相关,尤 其是第一次行NIPPV治疗患者的最初2h内,要有专人进行 床旁管理,以消除患者对密闭的正压通气带来的不适和恐惧 心理.通气前做好解释工作,争取患者的配合.我们体会到, ?通气的压力参数由低水平开始,根据病人的反应,逐渐调 至患者所能适应的通气参数;但对于重症患者,最初选择的通 气压力不要过低,吸气压力(IPAP)从8,10cmHO始,呼气 压力(EPAP)6—10cmH0直至调整到有效的通气压力参 数.?每天NIPPV治疗所需要的时间需根据患者病情来决 定,病情危重者经NIPPV治疗后,动脉血气有所改善,但在病 情未稳定就停止NIPPV治疗,会造成病情的反复甚至恶化, 所以这一类病人,除了进食,吸痰和必要的语言交流外,均使 用无创呼吸机治疗,直至病情好转稳定,才逐渐递减NIPPV 治疗时间.对于AECOPD合并?型呼吸衰竭的患者,早期应 用NIPPV能有效纠正低氧血症和高碳酸血症,稳定PH值,且 通气时间越长对改善通气的效果越显着.?人机对抗常是 老年人放弃NIPPV的主要原因之一,我们的经验是,可用简 ) 易呼吸器过渡,先与患者同步使用小潮气量通气,待患者适 应,呼吸困难改善,再逐渐增大潮气量,随着患者缺氧改善,呼 吸频率下降,再接无创呼吸机,这样提高了老年人对NIPPV 的耐受性,保证治疗的有效性.?需要强调气道的湿化,随 着NIPPV治疗时间的延长,气道干燥的副作用表现明显,因 气道痰液粘稠,呼吸道廓清功能障碍,常是NIPPV失败的原 因之一.因此加强气道湿化的同时,结合振荡排痰等物理方 法,促进痰液排出,必要时纤维支气管镜吸痰.?NIPPV使 用过程中,严密监测患者的生命体征,尤其是前2h,若是患者 呼吸困难无缓解,动脉血气分析无改善甚至恶化,意识障碍加 重,自主呼吸功能减弱,气道分泌物多又引流不畅,则尽早进 行有创通气治疗. 参考文献 [1]王伟偶.BiPAP呼吸机治疗COPD并?型呼吸衰竭的疗效观察. 临床肺科杂志,2008,13(4):428—429. [2]InternationalConsensusConferencesIntensiveCareMedicine:non. invasivepositivepressureventilationinacuterespiratoryfailure.Am JResoirCritCareMed,2001,163:283—291. [3]李坚,张德厚,孙丽萍,等.无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾 病呼吸衰竭后期失败的相关因素分析.中国呼吸与危重监护杂 志,2003;2:100—103. I收稿日期:2008—11—28]