腹腔镜下与经腹股沟精索内静脉结扎术的比较研究

腹腔镜下与经腹股沟精索内静脉结扎术的比较研究 腹腔镜下与经腹股沟精索内静脉结扎术的 比较研究 中国性科学2009年6月第18卷第6期TheChineseJournalofHumanSexualityJune,2009Vo1.18No.6'13? ? 学术论着? 腹腔镜下-5经腹股沟精索内静脉结扎术的比较研究 鄂伟易东旭郭廷超韩士广 辽宁省生育科学研究院,辽宁沈阳110031 【摘要】目的:比较两种精索静脉曲张手术的临床应用价值.:选择117例双侧精索静脉曲张的病例,分别行 经腹股沟切口精索内静脉结扎术52例,腹腔镜下精索内静脉高位结扎术65例,对两组病例的术中经过,恢复过程,术后 效果进行对比.结果:两组术后经腹股沟组复发2例,腹腔镜组无复发;两组治疗效果无差异;手术并发症分别发生 3例及1例单侧阴囊水肿;手术时间经腹股沟组明显少于腹腔镜组;平均住院时间腹腔镜组明显少于经腹股沟组.腹腔 镜手术术中解剖更清晰,损伤更小,可分离睾丸动脉,术后康复更快.结论:腹腔镜下精索静脉高位结扎术比开放手术居 优势,尤其对双侧精索静脉曲张者. 【关键词】腹腔镜;精索静脉曲张;精索静脉高位结扎术 Comparativeresearchonlaparoscopicandinguinalligationofthetesticularveinsforvaricoc electomy ER1Vei,YIDongxu,GUOTingchao,HANShiGuang LiaoningProvincialResearchInstituteofFamilyPlanning,Shenyang110031,China 【Abstract】Objectives:Tocomparetherelativeadvantagesoflaparoscopicligationandinguinalligation .Methods:we performedvaricoceleetomieson117infertilepatientswithbilateralclinicalvaricocele.Ofthesepatients,52weretreatedwithin- guinalligationunderlocalanesthesia.65withlaparoscopicligationundergeneralanesthesia.Operationtime,hospitaldays,and clinicaloutcomeswerecomparedbetweenthetwooperativeprocedures.Results:Therewere2recurrencecasesininguinalliga- tiongroup,butnorecurrenceeaseinlaparoscopicligationgroup.Thereisnosignificantdifferenceincurativeeffectsbetweenthe twogroups.Thereare3Scrotaledemaeaseoccurringpostoperativelyininguinalligationand1caseoccurringinlaparoseopieliga- tiongroupsrespectively.,I'Ileoper~ingtimerequiredforinguinalsurgerywassignificantlyshorterthanthatforlaparoscopiesur- gery.Lengthofhospitalstayforthelaparoscopicpatientswasshorterthanfortheopensurgerygroup.Conclusion:laparoseopic varieocelectomyissafer,moreeffective,easierandmoleminimallyinvasivethaninguinalligation,especiallyforbilateralvafieo— celepatlents.'?, 【Keywords】Laparoscopy;Varieocele;Varieocelectomy 精索静脉曲张是男性多发疾病,也是男性不育症 的常见原因之一,尤其是继发不育的主要病因之一,手 术仍然是目前主要的治疗方法.腹腔镜技术在这一疾 病上的应用,使精索静脉高位结扎术这一传统手术也 进入了微创时代,并使其疗效有了很大的提高.本文 对l17例双侧精索静脉曲张分别采用经腹股沟切口精 索静脉高位结扎术(腹股沟术式)和腹腔镜下精索静 脉高位结扎术(腹腔镜术式)进行回顾性对比分析,现 ),男,辽宁沈阳人,副主任医 【第一作者简介】鄂伟(1961一 师,主要从事男科临床研究. 如下. 1临床 1.1一般资料 本院2006年6月,2007年8月共收治双侧精索静 脉曲张117例,年龄15,46岁,平均27.2岁,均以左侧 重,右侧轻.左?度者32例,?度者64例,I度者21例. 右侧踱者36例,其余均为I度.病程2,23年.临房表 现主要为左侧阴囊有坠胀感,隐痛,步行或站立过久则 症状加重,平卧休息后症状可减轻或消失.48例患者无 明显临床症状,因不育来诊体检时发现. 中国性科学2009年6月第18卷第6期 TheChineseJournalofHumanSexualityJune,2009Vo1.18No.6 1.2手术方法 1.2.1经腹股沟切口精索静脉高位结扎术采 用局部麻醉,平卧位,取腹股沟下段斜切口,切开皮肤, 皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,提睾肌,打开腹股沟管, 游离精索静脉丛,仔细分离每支精索静脉,分别双重结 扎每支静脉,平均3,7支不等,中间段切除,确定无漏 扎还纳精索,缝合提睾筋膜,腹外斜肌腱膜,重建外环, 缝皮.手术结束. 1.2.2腹腔镜下精索静脉高位结扎术(在我院此 术式只用于双侧)采用全麻,平卧位,脐窝置人气腹 针,建立CO人工气腹,压力至13mmHg后拔出气腹 针,脐下作直形切口约1cm,穿入10mmTrocar,置人腹 腔镜,观察肠管有无损伤后直视下于双侧腋前线齐下 2cm分别穿人5mmTrocar作为操作通道.分别牵拉两 侧睾丸,定位精索,于内环口上3,4cm处沿精索血管表 面剪开侧腹膜2—3cm,分离血管,辨认精索内动脉,游 离出精索静脉血管约2cm,平均1—4支,置人7号丝线, 分别于两侧结扎精索静脉血管,间距1cm,不剪断结扎 线间的血管,探查无遗漏的精索静脉后8字缝合侧腹膜 切口.放气减压,取出手术器械,手术结束. 2结果 本组117例(分A组经腹股沟切口52例,B组腹 腔镜手术65例)随访1—14个月,术后超声检查精索 静脉A组复发2例,B组无复发.A组发生3例右侧 阴囊水肿,B组分别发生l例左侧阴囊水肿,3个月内 均缓解.B组发生5例阴囊气肿,挤压后1日内消失. 行腹股沟切口患者,曲张静脉明显消失者38例 (73.1%),改善者7例(26.9%),52例平均手术时间 25min.平均住院时间8天.行腹腔镜手术患者,曲张 静脉明显消失者48例("73.8%),改善17例 (26.2%).65例平均手术时间45min.平均住院时间 2.5天.两组术后曲张静脉消失程度比较无明显差异 (P>0.01),平均手术时间腹股沟术式组明显少于腹 腔镜术式组(P<0.01),平均住院时间腹腔镜术式组 明显少于腹股沟术式组(P<0.005). 3讨论 精索静脉曲张是泌尿外科的常见病,多发病,在男 性人群中发病率为10%15%….尽管有报导迈之 灵片对该病有一定的治疗作用,但根本的治疗方法 仍然是手术.并非所有精索静脉曲张都需要手术,手 术适应征的选择一般遵循以下原则:(1)阴囊坠痛感 明显影响正常工作和生活;(2)有精液改变且通过手 术治疗有望获得自然生育能力的不育症;(3)查体发 现患侧睾丸有萎缩或软化,甚至有睾丸因素的内分泌 变化,以上情况出现需要手术治疗. 可采取的术式有以下几种:栓塞疗法,经腹股沟精 索静脉结扎术,腹膜后精索静脉高位结扎术,精索内静 脉分流术,精索筋膜肌管折叠术,腹腔镜精索静脉结扎 术等.本文通过对比临床上十分常用的经腹股沟精索 静脉结扎术与腹腔镜精索静脉高位结扎术两种术式, 着重讨论对后者的体会. 精索静脉曲张手术的术后并发症主要有阴囊肿 胀,睾丸萎缩.术后的阴囊肿胀在腹腔镜术后亦有一 定的发生率,阴囊肿胀主要由于静脉回流的暂时障碍 和侧支循环的暂时未建立造成了附睾肿胀和包膜的牵 拉痛,也可能是结扎静脉内膜炎,神经炎所致. 经腹股沟精索静脉结扎术为最早使用的传统手 术.该手术虽在内环口处结扎精索静脉,但仍易漏扎 曲张精索静脉主干,侧支,使术后治愈率降低,Orhan_4 等也提出,由于解剖学特点,该术式将增加复发的可 能.另外,睾丸动脉也很难辨认.因此,尽管本组尚未 发现此种现象,但从理论上讲这种术式可能导致睾丸 萎缩的发生. 与传统手术相比,腹腔镜精索静脉高位结扎术视 野广,操作空间大.术野无大的血管神经及重要器官, 操作简便,结扎部位高不易损伤输精管.手术基本无 明显出血.能否将精索内动静脉集束结扎,近来探讨 较多.国内越来越多学者'.认为结扎睾丸动脉不会 引起睾丸萎缩,因为睾丸的血供除了由睾丸动脉供应 外,还有髂内动脉分出的输精管动脉和腹壁下动脉分 出的提睾肌动脉供应,并且三者之间有广泛的交通支, 阻断睾丸动脉不影响睾丸正常发育,强调保护睾丸动 脉以避免术后睾丸萎缩并无必要.并且高位结扎分支 少,损伤小,效果更确切.杨典东等对204例行腹腔 镜精索静脉结扎术的患者进行观察,跟踪随访6个月 一 3年,定期行多普勒B超检查,发现睾丸血供良好, 无萎缩.Kattan也曾报告精索整束结扎并不影响睾 丸的血液循环,但Raman_8等曾报道睾丸动脉为睾丸 提供最多的血流,睾丸动脉的保存对睾丸的血供是最 重要的.本组65例有8侧因分离血管时静脉出血而 采取全部血管集束结扎,其余均确切分离出睾丸动脉, 行精索静脉集束结扎,术后均无睾丸萎缩.睾丸动脉 迂曲,壁厚,有弹性,在镜下可见明显搏动,分离时注意 伴行静脉.术中不必剪断结扎的静脉血管,以减轻因 (下转第l7页) 中国性科学2009年6月第18卷第6期 TheChineseJournalofHumanSexualityJune,2009Vo1.18No.6 表2三组中医证侯疗效比较(%) 3.4三组患者治疗后前列腺按摩液(EPS)和再 留尿(VB3)转阴率比较 三组患者治疗后前列腺按摩液(EPS)和再留尿 (VB3)转阴率比较,经X检验,差异有显着性意义(P <0.01),见表3. 表3三组患者EPS和VB3转阴率比较(例) 3.5三组用药后副作用比较 用药一周内治疗组有2例轻度恶心,纳差,对症处 理后症状消失.中医对照组无一例出现副作用,西医 对照组有一例轻度头晕,对症处理后症状消失.三组 均在用药二周后进行肝功能检查,结果为正常. 4讨论 慢性前列腺炎属祖国医学"淋浊,白浊"等范畴,多 见于青壮年.中医辨证可分为:湿热下注,气滞血瘀,肝 肾阴虚,肾阳不足等证.其中气滞血瘀证比较多见,其 主证为:会阴部,外生殖区,下腹部,耻骨上区,腰骶及肛 周等部位坠胀疼痛.次症为:小便不畅,小便刺痛,前列 腺压痛,前列腺质地稍硬或有炎性结节.舌青黯或有瘀 斑;脉弦或涩.具备主症,次症任意两项及舌脉其中2 项者即辨证成立.治疗上选用了血府逐瘀汤加味与抗 生素合用,取得满意疗效.血府逐瘀汤方中桃仁,红花 ,川芎,牛膝活血化瘀,治疗血分淤滞;枳壳,柴胡调气舒 肝,开宣肺气;当归,地黄补血滋阴;芍药,甘草柔肝和经 脉,缓其急.由于本型往往病程较长,气滞血瘀较重,故 上方再加入延胡索,荔枝核以加强活血理气之功,合并 慢性附睾炎者更适宜用本方治疗. 参考文献 I陈潮祖,主编.中医治疗与方剂[M].=I京:人民卫生出版 社,2004:406—408, 2吴阶平,马永江,主编.实用泌尿外科学[M].北京:人民军 医出版社,2002:168—170. 3贾金铭,主编.中国中西医结合男科学[M].北京中国医药 科技出版社,2005:250. 4陈建安.中医治疗慢性前列腺炎7l例临床研究[J].甘肃中 医,2004:17(12):32. [收稿日期:2Oo9一o4-02] (上接第14页) 精索回缩对睾丸动脉的牵拉.术中可见少数患者乙状 结肠遮盖术野,注意小心剥离.术中如出现阴囊气肿, 应在手术结束时挤捏气肿的阴囊,使其回缩,术毕放气 尽量彻底以免术后腹胀.腹腔镜精索静脉高位结扎术 更适合于双侧曲张者,不漏扎静脉,可分离睾丸动脉, 损伤小,恢复快是其主要特点,只要腔镜技术熟练,其 操作并不复杂,易于推广. 参考文献 1吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版 社,20o4:2120. 2杨志尚,邢俊平,陈兴发.迈之灵治疗精索静脉曲张的临床 观察[J].现代泌尿外科,2004,9(4):226—227. 3李宇同.腹腔镜精索静脉高位结扎术主要并发症及防治,附 12例报告[J].中国内镜杂志,2002,8(1):70. 4OrhanI,OnurR,SemerciozA,eta1.Comparisonoftwodiferent micmsurgicalmethodsinthetreatmentofvaricocele.ArchAn— drol,2005,51(3):213—220. 5孙则禹,戴玉田,顾晓箭,等.电视腹腔镜下精索静脉高位结 扎术cJ].中华男科学,2000,6(3):164—165. 6杨典东,高振利,赵俊杰.针式腹腔镜改良精索静脉高位结 扎术[J].中国临床医生,2005,33(1):29—30. 7KattanS.Theinpactofinternalspermaticarteryligationduring laparoscopicvaricocelectomyOilrecurrencerateandshortpost operativeoutcome[J].SeandJUrolNephrol,2001,35(3):21 8—221. 8RamanJD,GoldsteinM.Intraoperativeeharacterizationofarterial vasculatureinspermaticcord[J].Urology,2004,64(3):561, 564. [收稿日期;2009—02—27】