最新二级中医专科医院标准

最新二级中医专科医院 山西省卫生厅 二零一一年九月 山西省二级中医专科医院评审评价标准 说 明 1(二级中医专科医院是向含有多个乡(镇)的 区域提供以较高水平中医和中西医结合医疗服务，并承担一定的教学和科研任务的区域性医疗机构;是中医医疗保健体系的中间层次。 2(为加强中医医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评审评价中医医院，根据《全国中医医院工作条例》、国家中医药管理局《中医医院分级管理办法与标准》和国家中医药管理局《中医医院中医药特色评价指南(试行)》制定本评审评价标准。 3(标准中所指“查看资料”系指评审前三年资料，重点是评审前1年;所涉及到的诊疗常规、规程、规范等见《中医病历书写基本规范》、《中医护理常规、技术操作规程》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医临床诊疗术语疾病部分》、《中医临床诊疗术语证候部分》、《中医临床诊疗术语治法部分》、《二十二个专业95个病种中医临床路径》、《二十二个专业95个病种中医诊疗方案》和《疾病诊疗护理常规》、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》、《临床常用护理技术操作规程与考核标准》、《抗菌药物临床应用手册》、《常见急危重症诊疗指南》等;医院各级人员“三基”考核内容见《医师、医技“三基”训练题》、《护理“三基”训练题》、《医院管理知识问答》、《医院感染知识问答》等。 4(本标准由必备标准、评分标准、附件三部分组成，“必备标准”为评审评价准入标准，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审;“评分标准”为定量标准，采取1000分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。 5(甲等医院总得分应?应得分90%，乙等医院总得分应?应得分75%。 6(二级甲等中医专科医院的评审工作由省卫生厅组织和管理，由山西省医疗机构评审委员会具体实施。 7(本标准由省卫生厅负责解释。 ?1? 必 备 标 准 必备标准即医院评审必须具备的准入条件，属于“一票否决”项目。有下列情形之一的中医医院不能参加当年评审，转入医院自行 整 改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。 一、依法执业 违反医疗卫生管理法律、法规和规章，如: 1、使用2名以上非卫生专业技术人员从事诊疗活动;3人以上超范围执业。 2、科室承包、租赁。 3(因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过2次(不包括因医疗事故而受到的行政处罚)。 4..非法采、供血等。 5(使用无批号、过期、变质、失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。 6(未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第三类、第二类医疗技术项目。 7(未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。 二、医疗安全 医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故(以定性年为准)。 三、重大事件 1(有财务违纪、违法事件(包括设立小金库、帐外帐、开单提成等)。 2(有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。 3(将国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途。 四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。 五、诚信执业、医德医风 1(出院病人满意度<80,。 2(有重大不良事件隐瞒不报;有弄虚作假行为。 3(收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成。 4(有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料。 5(因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。 六、其它 污水、污物处理、、消防安全不合格等。 ?2? 目 录 一、医院功能与任务 (一)医疗服务 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 (二)教学、科研管理与水平 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 二、科室设置 (一)临床科室 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 (二)医技科室 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 三、医院管理 (一)依法执业 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 (二)组织(职能)管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 (三)人力资源配置与管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 (四)医疗和护理管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 (五)医院感染管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 (六)信息管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 (七)病案管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 (八)财务管理与审计监督 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 (九)医疗器械管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 (十)后勤管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 四、质量、安全管理和技术水平 (一)质量、安全管理 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 (二)技术水平 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 五、对口支援工作 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„73 ?3? 六、思想政治工作与医德医风建设 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„73 七、统计指标 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„78 附件一 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„83 《中医诊疗技术项目》 附件二:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„86 手术安全核查表和手术风险评估表 《手术安全核查表》与《手术风险评估表》(试行)使用说明 附件三:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„91 有关技术和技能 附件四:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„92 重症监护室基本设备， 急诊科基本设备 急诊科抢救室急救药品 附件五:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„94 核心制度和第二、三类技术项目 附件六:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„95 医院运行基本监测指标 附件七:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„97 单病种质量监测指标(参考) 附件八:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„100 其它监测指标(参考) 附件九:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„101 病历评价主要考核要点 附件十:„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„103 满意度调查表 ?4? 评 分 标 准 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 一、医院功能与任务 32 (一)医疗服务 12 中医专科医疗机构从事医疗服务活动，必须以病人为实地查看近三年出院病人分析报告，随机抽查 中心，应当充分发挥中医药特色和优势，遵循中医药自身2-4个科室的有关资料。 发展规律，运用传统理论和方法，以专科、专病、专药为 重点，结合现代科学技术手段，发挥中医药在防治疾病、 保健、康复中的作用，为群众提供价格合理、质量优良的 中医药服务。 1.遵循公益性质和社会效益原则，具有疑难危重症诊1.能提供中医药特色的专科医疗服务。 3 1.要点1达不到扣1分。 治、医学科研和教学功能，承担对口支援任务，中医和中2.查看急危重症和疑难疾病诊疗在急诊与住院 2.要点2每降低5%扣0.5分。 西医结合整体服务水平在区域卫生规划中处于先进地位。 患者中的比例:市级应?5,，省级应?10,。 2.按国家有关规定，参加市及所在辖区的医疗紧急救治1.有突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事3 1要点 1、2、3中任一项做不到扣体系，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出故、医院内部突发事件等)应急预案,并组织演练。 0.5 分。 应急反应，承担公共卫生突发事件及灾害事故的紧急救援 2.拒绝执行卫生行政部门指令性任务。 2.承担突发事件、灾害事故的紧急医疗救援任任务一票否决。 务，合理进行应急物资和设备的储备。100%完成卫 生行政部门安排的紧急医疗救援任务。 3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事 件。 3.与乡镇卫生院或社区卫生服务机构建立分工协作机查看指导社区医疗、护理和康复医疗服务计划等3 任一项做不到扣0.3分。 制，通过技术支持、人员培训等，指导、参与社区中医和有关资料及完成情况。 中西医结合医疗、护理、康复医疗服务。 4.按照国家医疗保障制度有关要求，医院应建立双向转1.查看双向转诊制度与相关服务流程。 3 1.无制度、流程各扣 1分。落实不诊制度与相关服务流程。 2.查看转诊记录。 到位扣0.3分。 ?5? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结 2.转诊记录不全扣0.3分。 3.有对参保参合患者方便就医的有关措施;有持 算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。有卡就诊结算、减少患者医药费用预付的计划和实施 3.要点3一项做不到扣0.3分; 新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居 步骤。 4.要点4一项做不到扣0.3分。民基本医疗保险等基本医疗保障和相应保障措 4.有落实新型农村合作医疗制度、城镇职工基本 施，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的规定 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患 和措施。 者知情同意。 (二)、教学、科研管理与水平 20 1.教学、科研管理 8 ? 能培养临床医学人才，并承担基层医疗机构中医疗1.查看中医药学生实习花名册和临床教学管理2 1.如学校下达教学计划后，不能承技术骨干的临床专业进修任务。加强对进修、实习、见习制度。 担本省中医药专业临床教学和实习生的管理，有健全的管理制度和进修医师上岗授权制度。 2.查看进修人员管理制度、培训、实施扣3分，仅部分科室能承担扣1分; 方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件。 有关资料不全扣0.5分，资料不真实 3.定期召开进修人员座谈会，了解进修人员培养不得分。 情况。 2. 要点2无制度、计划、方案各 扣1分，不完善扣0.5分。无进修人 员上岗授权制度扣0.5分。 3.要点3一项达不到扣0.5分。 ? 有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理1.查教学、科研管理组织的设置和人员配备。 2 1.教学、科研管理组织不健全、人组织，医院领导应有人分工负责教学、科研管理工作。 2.有院领导分工负责教学和科研管理工作。 员配备不合理扣1分。 有切实可行的教学科研工作规划、计划，并组织实 3.查看教学、科研工作规划、计划和组织实施与2.分管领导不熟悉基本情况，教施与评价。 评价等资料。学、科研管理问题得不到持续改进扣 1分。 3.规划、计划不切合实际无可行性 扣1分，实施、评价不完善各扣 0.5 分。 ?6? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 ? 有教学和科研工作制度，做到有监督、有检查、有2 1.无制度扣 1分，制度不完善扣1.查看监督、检查、评价措施和记录。 评价。 2.查看教师队伍情况。 0.5分。 有比较稳定的教师队伍，教学资料(电化教学教材、自 2. 要点 2不完善扣0.5分。 3.实地查看基本的教学资料、设备、教室。 编统编教材等)、教学设备(仪器设备、图表、标本、模型、 3.要点3任一项不能满足临床教实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数 学需要扣0.5分。 量均能满足临床教学的需要。 ?毕业后教育、外出进修学习有计划、落实措施、考核1.查看在职职工的教育制度、培训计划、组织实2 1.要点1任一项达不到扣1分。 记录。 施及考核记录。 2.要点2任一项达不到扣0.5分。 2(查看外出进修学习制度、计划、落实情况和 效果。 2.教学、科研水平 12 ? 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水1.抽查10名学生实习记录(手册)，了解教学计2 1.一名学生未完成教学计划扣0.5平。 划完成情况。 分。 2.查看带教人员的技术职务及工作资历。 2.带教人员一人不符合要求扣0.5 分。 ?承担省、市级科研课题。 查看三年内承担课题审批原件、核实主持单位。 2 1.不能承担或没有课题不得分，无近三年应承担市级、县级科研课题或参与省(部)级科研 课题审批原件、主持人非本单位不得课题?1项。(主持人为本单位，中医药课题应占课题总 分。 数比例?80%)。 ?在统计年度内，主动承办市级和县级学术会议，在省查三年内，在省级刊物上发表论文?5篇，主6 论文 每少一篇扣0.5分，少一次讲级和市级刊物上发表论文，积极参与国际学术交流。(第办市级以上的科研学术会议或讲座?1次(查原 座或交流扣1分。 一作者为本单位，中医药论文应占论文总数比例?80%)。 件 )。 ? 按评审前三年统计，有市或县级科技进步(成果)奖。查三年内，有市或县级科技进步(成果)奖?12 1.少一项 成果奖扣1分。 每年引进中医药新技术?2项。 项。 2.少一项引进中医药新技术扣0.5 ?7? 二、科室设置 33 中医专科医院科室设置应与其功能、任务和规模相适 应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理 工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》指导下 和整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。 (一)临床科室 24 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符 合评审评价标准的要求;专业诊疗技术水平与质量处于国 内或本省前列。 1.标准1中任缺一科扣0.5分。 1.专业科室设置 1.应设科室齐全，符合标准要求。 4 2.一科不能正常运转扣0.3分。 根据专科医院的功能任务及实际需要，围绕1-2个主要专2.实地考核特色科室，查看各科室人员花名册、 3.任一科人员编制不合理扣0.3业方向设置专业科室，至少应?3个;专业科室床位数不低床位数、统计报表及本专业病种顺位。 分。 于70%，业务收入不低于60%。 4.少一个特色门诊扣0.3分 2. 特色专病门诊设置 11 根据专科医院专业科室细化，设置专病门诊至少应?8个。 3.重点科室(市、县) 1.查看市级和县级重点科室卫生行政部门的批9 1.无批准文件 视为无重点科室。 (1)重点科室应依据《医疗机构设置规划》设立。 2.缺一重点科室扣1分任一科床文，院级重点科室医院的批文。 位,20 张，非独立护理单元各扣12.实地查看重点科室人员编制及梯队情况、床(2)全院应有2个中医特色鲜明的重点科室(临床科室)， 位数、统计报表。 分。 其中市级或以上的重点科室?2个，县级重点科室?2个。 3.任一科无相应的基本设备扣3.实地查看基本设施及工作运转情况。 (3)每个重点科室应设病床20张以上。 0.5分。 随机查看5个科室人员花名册、实地查看设施、设9 任缺一科扣 0.5分。 (二)医技科室及其它业务科室能满足临床科室需要，项 备、环境、工作流程、安全防护等。 2.任一科设施、设备不符合有关规目设置、人员梯队与技术能力符合评审评价标准的要求， ?8? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 专业技术水平与质量处于前列。 定，存在安全隐患、影响业务开展各 医技科室及其他专业科室至少应设药剂科、检验科 扣0.3分。(输血科)、医学影像科、手术室、消毒供应室、病案室、 图书室等。 三、医院管理 293 (一)依法执业 1.查看《医疗机构执业许可证》注册科目、注册7 1.《执业许可证》未按规定校验、1.认真贯彻执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《侵名称、校验期限，医疗机构及科室命名是否规范、2 开展未经卫生主管部门准入注册的权责任法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《突发公“中心”命名应经过省级卫生行政部门审批。 二类、三类医疗技术项目的终止评共卫生事件应急条例》、《医疗事故处理条例》、《全国医院2.按照《医疗机构管理条例》的规定依法执业， 审。 工作条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构管理条如卫生部有新增加或要求准入的科目(如心血管疾 2.名称、科目未准入， “中心”例实施细则》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医病介入、重症医学科、血液透析室等)，应及时办未经省级以上卫生行政部门核准，按院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有关国家法律、法理执业登记手续;原注册内容有变动应随时办理变规定程序变更后再做评审结论。 规和部门规章。经登记取得《医疗机构执业许可证》，按更登记手续;按期校验。 3.使用两名以上非卫生专业技术核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期3.严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，人员从事卫生专业技术工作或三人申请校验。 严禁开展未经卫生主管部门准入注册的二类、三类以上超范围执业(技术操作)或未经各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，医疗技术项目。严禁使用非卫生专业技术人员从事批准多地点执业一票否决。 不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业诊疗活动。 4.无医疗技术人员操作准入制度医师证书的不得独立执业。 4.医院应有医疗技术人员操作准入制度;专业技扣2分，不完善扣0.5分。 医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度;各诊疗术人员应具备相应岗位的任职资格，禁止跨类别、 岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服超范围执业(技术操作)。 务，禁止超范围执业和技术操作。 5.医师多点执业应按照有关规定执行。 2.健全医院规章制度和人员岗位职责、诊疗护理常规、1.查看医院工作制度、岗位职责、诊疗护理常规、5 1.要点1中任缺一项扣1分，不健技术操作规程，做到人人知晓，落实到位。 全扣0.5 分。 医护技人员技术操作规程、质量管理制度和考核标 2.一人岗位职责、工作制度，特别准。 是核心制度不熟悉扣1分，工作中不2.查看医院主要职能部门，考核两个临床、医技 能履行岗位职责一人次扣0.5分。 科室负责人、护士长各三名:制度、职责、技术操 作规程知晓度和落实情况。 3.任一科室制度、职责、规程等与 医院不一致扣0.5分。 (二)组织(职能)管理 11 1.医院应有健全科学的管理体系，组织机构设置合理、考核分管院领导、职能科室主任及专职管理人员2 1.任一项管理工作无人负责或由 ?9? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 高效，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 的配置和管理知识、业务能力。 于负责人兼职过多影响工作扣0.3实行院长负责制，主要职能科室应有:党院办室、人事 分。 科、医务科、医疗质控科(可并入医务科)、科教科、护理2.分管领导或职能科室负责人不 部、门诊部、医院感染管理科、信息科、后勤保障科、财 熟悉岗位职责和 分管业务扣0.3分。 务科、审计科、医疗设备科等科室。 各必备委员会缺一个扣0.5分，无2.医院应设置:院务委员会、医疗护理质量与安全管理、各委员会有工作制度、能正常开展工作。定期活2 工作记录或委员会会议有形式无解学术委员会、医疗技术管理委员会、医院感染管理、药物动(每季不少于一次)，有记录(特别是解决实际 决问题内容扣0.5分，弄虚作假不得与治疗学、临床用血管理、病案管理、医学伦理、实验室问题的记录)。 分，委员会一成员不熟悉委员会工作生物安全管理、医疗器械临床使用安全管理等委员会。 扣0.1分。 3.院、科两级领导、管理人员的管理岗位职责明确，执1.院领导班子中，中医药专业技术人员的比例应2 1.要点1、2一项做不到扣0.5分。 行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运?60%，职责明确，职权相称，各部门工作协调， 2.要点3中一项重大决策及重大行良好。 效率高。院长或主管业务副院长应为中医药专业技问题未执行“三重一大”制度单项否 术人员。决;处理无依据或依据不充分，扣 2.查组织机构图、分工情况和职责、年度民主测 0.5分。 评等资料。 3.有关资料不全、记录不完善扣 3.查看重大工作事项及重大问题处理的有关记 0.5分。 录。 能坚持“三重一大”制度，凡属重大事项决策、 重要项目安排、重要干部任免和大额度资金的使 用，以及国有资产的重组并购等必须经过院领导班 子集体讨论决定，严格按规定程序运作，任何个人 不得擅自决定。 4.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目1.有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年2 1.发展规划、年度计划、总结未经标管理。做好执行计划的协调、检查、考核、评价与改进。度工作计划，季安排和完成规划、计划的进度、指 职代会通过一项扣1分。无管理目标坚持以中医为主的发展方向，有促进医院中医药特色与优标、措施、步骤和工作总结。 扣0.5 分，目标不明确扣0.1分。 势发挥的具体措施。 2.年度总结应反映年度计划的目标实施情况和 2.要点2一项做不到扣0.3分。 五年规划的进展情况;年度工作计划应包括职工关 3.无促进中医药发展具体措施不 心的热点问题(如医院发展、分配、福利等)。 得分。 ?10? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 5.建立健全和落实院务公开制度。 1.查看院务公开制度(有信息公开制度的责任主1 无公示制度、未实行院务公开扣1 体和责任人，有信息公开目录，建立信息公开审核、分，公开的次数、内容、反馈意见处 更新维护制度和工作程序)落实情况。 理等不完善扣0.5分;对违法违规人 员不公示扣0.2分。2.向社会、职工、患者公开信息的次数和内容， 其中反馈的意见有登记、分类和处理;查对违法违 规行为的医务人员公示记录、处理和结果。 2 要点1 、2任一项达不到扣0.3分。 6.院领导要密切联系群众，能深入基层，倾听群众意见。 1.信访、来访登记完整准确，有专(兼)职人员 负责。 2.院领导深入科室(包括行政查房)，深入社区 了解情况做到有计划、有记录，定期综合分析，制 定改进措施。 36 (三)人力资源配置与管理 10 1.人力资源配置 查看人事部门近一年原始报表及有关资料，查不能及时、准确提供全员基本情 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术看各类人员总数、学历、专业、技术职务、分布、况扣0.5-1分;各类人员基本情况分 人员及其他专业技术人员，符合《医疗机构基本标准》和所占比例等基本情况。 布、所占比例不准确扣0.5分。 有关规定，有完善的管理制度，充分调动人员的积极性， 1.使用两名以上非卫生专业技术 不断提高全员素质。 1.医院按照《执业医师法》、《护士条例》等规定，人员从事卫生技术工作或三人以上 (1)职工总数与床位数比为1.3-1.5:1;卫生技术人员占执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认超范围执业一票否决。 全院职工总数不少于75%;从事护理工作岗位的人员数占卫定资格的卫生专业技术人员。 2.标准(1)中实际病房护理人员 技人员总数的50%;病房护理人数与病房床位数比大于2.主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师与病房床位比、一线护士占护士总数 0.4:1;临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。手术比例符合《中医院临床科室建设指南》的要求。 比例每降0.1、1%各扣0.2分;其余室护士数与手术台数比?3:1. 3.随机抽查临床、医技科室(2-3个)、重点科 一项达不到扣0.2分。 (2)具有大专以上护理专业者不少于护理人员总数的室主任简历(姓名、性别、年龄、学历、卫生专业 3.要点2达不到扣0.1分。 30%，护理部主任应具有大专以上学历和主管护师职务，副技术职务和主要学术成就及专业实践能力与水平 4.标准(2)具有大专以上护理人主任和重点科室护士长应具有大专以上学历、护师以上技术等)。 员比例每降1%或医护比达不到各扣职务。主管护师、护师、护士梯队结构合理。 ?11? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 0.3分，护理部主任达不到要求扣 医师与护士之比为1:1.3-1.4。 0.3分，其它一项达不到扣0.1分。(3)主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合 5.标准(4)任一科达不到要求扣理。 0.3分。 (4)临床科室主任应具有中级技术职务任职资格;临 6.标准(5)任一项达不到扣0.3床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中 分。 医药专业培训两年以上的比例?60%。 7.标准( 6)、(7)、(8) 每低于临床各科室中至少有2名以上中级技术职务任职资格 标准1个百分点，扣0.1分。 医师。 (5)医技科室中至少应各有1名中级技术职务任职资 格医师以上。 医技部门卫技人员具备大专以上学历应占60%。 (6)中医类别执业医师占执业医师比例应?60%。 (7)中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例应? 60%。 (8)医院医务、护理、科研、教育 等主要职能部 门负责人(包括正、副职负责人)中，中医药专业技术人 员的比例应不低于6 0%( 26 2.人力资源管理 1.查看有关制度和执行情况。 2 1.缺一项制度扣 0.3分，执行不到(1)建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主 2.查看人力资源规划、人才建设计划和专业技术 位扣0.1分。 要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能、任 人员梯队建设计划、继续教育制度及具体落实措 2.要点 2无人力资源规划、建设计务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内 施。 划、继续教育制度各扣0.5分。任一调配合理。 3.查看各级各类在职人员培训计划及每年落实 项不完善扣0.2分。 情况，在职人员培训经费使用情况。 3.要点3.4落实效果不明显扣0.1 4.实地考核人才梯队现状、建设计划及落实效 分。 果。 2 未建立聘用、考核、评价管理制 (2)严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、 1.查看专业技术人员人数、分布、有关手续、执 度扣。0.5分，无定期考核评价扣0.3考核、评价管理体系，外来短期工作人员的技术资质管理 ?12? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 严格执行有关规定。 业资格等资料。及聘用、考核、评价等管理制度和 分，有管理不良事件不得分。 措施。 2.实地考察至少两个部门或科室聘用人员管理、 使用情况。 (3)贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训制度。严格 2 1.无管理办法、未进行医师定期考执行《医师定期考核办法》，实施岗前教育和岗位与职务1.查看有关制度、管理办法、工作人员职责等资 核不得分，制度、职责不完善扣0.2聘任制。有完善的管理制度和奖惩条例，有医院工作人员料。 分。 岗位职责。 2.岗前教育达100%，实施岗位与职务聘任制。 2岗前教育达不到100%扣1分，未 实施岗位与职务聘任制扣0.3分。 (4)院、科两级领导和管理人员要参加管理岗位知识 4 1.院、科级领导上岗未经过管理专 与技能培训，医院领导应三年接受一次省或市卫生行政部1.查看院级领导、中层干部管理专业岗位培训结业培训一人扣0.2分， 2.院级领导一人不能达到要点2门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书，职能科室业证书(管理专业培训是指参加卫生行政部门认可 中(?除外)要求，每条扣0.5分。 (含护理部)的领导应两年接受一次岗位培训。 的培训)。 3.院、科级领导考核不合格一人分院长应全面掌握中医医院管理知识和技能，了解国内外2.院长和副院长要符合下列要求:?全面了解二 别扣0.2分。 医院管理动态，有较强的依法管理和科学管理意识。管理级中医医院的业务，具有相应的中级以上卫生专业 人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度 技术职务;?上岗前经过省级或市级卫生行政部门 的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重 要方法。?能设计和组织制定医院综合发展规划、 项目规划、年度工作计划，并能组织实施;?能了 解省内外医院管理动态，充分利用有关信息资源作 为管理构思和决策依据;?具有承担医院管理、教 学、科研的能力;?了解医改政策，有较强的公共 关系协调能力，能争取地方政府、各界人士、社区 群众对医院的关心和支持。 3.抽查院长、副院长、医务、护理等职能科室主 任、各专业科室主任及学科带头人的实际水平、能 力和工作状况，考核管理知识和技能及卫生法律、 法规知识。 ?13? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 3 (5)强化医院院长管理责任制。院长是医院质量管理 1.院领导有一人兼职科主任扣 第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观，医院院长查院务会、大事记等有关记录。 0.3分。 要减少临床专业工作，以主要精力加强和改善医院管理、1.院级领导不得兼任科主任，要把主要精力用于2.院长答辩不合格扣1-2分，一职 维护公益性质。定期召开专题研究提高医疗质量、保证医医院管理。每月至少有一次讨论提高医疗质量、保能或一临床科室负责人不了解医院 疗安全的会议，确定质量与安全工作的重点目标，组织开证医疗安全的专题会议;组织开展经常性监督检质量管理等制度或职责，分工不明 展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。 查，针对存在问题，有持续改进措施，有落实效果。 确、有关制度未落实、存在问题较多 建立院科两级责任制。科主任全面负责科室医疗质量2.医院院长(正职)答辩(20分钟)，答辩主要 扣0.5分。 管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、评价内容:坚持公益性质，深化医院改革，本院医疗质3.要点3未制定管理目标扣1分， 和监督职能，应熟悉掌握相应的医院运行基本监测指标量管理的制度和措施等。答辩之后，通过随机走访职责分工不明确扣0.5分。 (见附件六)。 至少五名医务人员和至少两个职能科室、查看有关 记录等方式进行核实。 3.院科职责分工明确;提问三名管理人员相关的 管理、运行指标。 无重点学科建设和人才培养的计划、(6)加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选 2 学科带头人选拔与激励机制不得分，拔与激励机制。 查看重点学科建设和人才培养的计划、落实情况 落实不到位扣0.5分。 和效果，学科带头人选拔与激励机制和落实情况。 1.发现违反相关法律侵害职工的2 (7)维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与 合法权益，造成严重后果不得分。 伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。 1.医院按照《劳动法》、《执业医师法》、《护士条 2.要点2、3一项做不到扣0.5分。 例》等规定，保障职工的合法权益。 2.查看职业安全防护与伤害的措施、应急预案、 处理、改进等制度的建立和落实情况。开展上岗前 职业安全防护教育。 3.实地考核病理取材室、输液配置室等高危部门 人员安全防护落实情况。 (8)保障聘用制人员权益。聘用人员管理应按规定办 2 1.聘用人员手续不完善扣0.5分，理有关手续，聘用人员应与在职人员接受同样的培训。 1.查聘用人员人数、分布、有关手续、执业资格、 未进行岗前、岗位培训扣0.2分。 使用、培训及待遇等资料。 2.从事临床的卫技人员未变更注 ?14? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 2.实地考察至少两个部门或科室聘用人员使用情册地点一名扣0.3分。 况，了解培训和待遇等情况。 (9)“三基”、“三严”培训与管理 7 ? 医院要坚持对医务人员基础理论、基本知识、基本 1. 要点1无计划或有计划未落实 技能(简称“三基”)的培训，培养严格要求、严密组织、1.查医务人员培训计划，参加人员名单、考卷和扣1分。不完善扣0.3分。 严谨态度(简称“三严”)的作风。“三基”培训应当全员成绩单，一年至少两次。 2. 要点2任一部门无定期考核、 参与，“三基”考核应人人达标。“三严”作风应贯彻到2.实地考查行政、医疗、护理、医技、后勤等各评价和改进扣0.5分，不完善扣0.2 各项医疗业务活动和管理工作的始终。 部门、各类人员在工作中“三严”作风考核评价资 分。 料、改进效果。 3. 要点3任一部门、任一项工作、 3.随机抽查3-5个职能部门，考核在医疗活动和任一人在工作中 “三严”作风不扎 管理工作中“三严”作风落实情况。 实，存在较严重问题各扣0.3分。 4.随机抽查10%、8%、5%初、中、高级技术职务4.“三基”考核一人次不合格扣 的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。查0.2分。 看出院病案和运行病历。卫技人员“三基”培训率 ?95%，考核合格率100%(合格标准为80分)。 ? 按照规范开展住院医师规范化培训。有对新分配的 1.要点1无住院医师培训制度扣1 专科、本科、硕士等技能培训计划。 1.查看住院医师规范化培训制度、计划、落实和分，无技能培训计划扣0.5分，不完 效果评价;抽查至少五名住院医师规范化培训记 善各扣1分;培训率低于90%扣0.5 录。 分。 2.查看新分配人员的培训计划、落实和效果评2.要点2一项做不到扣0.5分。 价。 ? 医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫 1.无培训、考核扣1分。 生专业技术人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识1.查看医院对急救技术的培训、考核资料，一年2.抽查一人不合格扣0.2分。 和传染病防治知识。 至少两次。 2.抽查临床各科各1-2名医护人员现场(模拟) 操作。 3.抽查5-10%医务人员是否掌握公共卫生突发 事件医疗救治和传染病防治知识情况。 ?15? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 (四)医疗和护理管理 100 1.医疗管理 38 1.医务科主任技术职务不符合标(1)建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的 4准扣0.3分。 工作制度。有一位副院长分管医疗工作。医务科人员配置1.查组织设置，工作制度，院领导分工。 2.分管院领导和医务科主任不熟 合理，具有二级专科医院医疗业务管理水平和能力，具体2.医务科应有与工作量相适应的工作人员，医务悉分管工作各扣0.3分。 组织、指导、检查、监督全院医疗技术项目的开展、医疗科主任应具有临床专业主治医师专业技术职务。 3.无业务院长查房和巡视等制度 质量控制、评价和改进工作。 3.查分管院长及医务科主任对医院业务工作的扣1分，制度不能严格执行扣0.5 掌握情况及相关记录(包括业务院长查房记录、医分。 务科下巡下视记录等)。 4.要点4无制度、方案扣1分，不 4.医务科应有完善的医疗质量、医疗安全管理制完善扣0.5分;无定期督查、结果分 度及持续改进方案，有完整的检查、实施、反馈及析及持续改进记录扣0.3分。 持续改进记录。 (2)有切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划。 1.规划、计划不切合实际扣0.24 建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程和医疗 1.查看全院规划、计划和实施方案。包括: 分;实施方案不具体，不能定期进行 工作各项标准，并组织实施;严格执行《医师外出会诊管(1)业务发展规划。 检查扣0.2分;年度总结未反映年度 理规定》。 (2)年度工作计划、季安排及具体实施方案、计划和规划进展情况扣0.2分。弄虚 年度工作总结。 作假不得分。 (3)定期进行检查、改进，并有记录，随机抽2.要点2、3一项不健全扣0.3分。 查2-3个科室了解计划执行情况。 医师外出会诊制度未落实不得分，违 2.查看医疗、医技、护理工作制度、诊疗常规、反规定单项否决。 技术操作规程及医疗工作各项标准。 3.要点4一人次不合格扣0.2分。 3.查看医师外出会诊管理情况。 4.抽查医、技、护各3-5人，对诊疗常规、技术 操作规程、医疗工作各项标准掌握程度。 (3)实行手术医师资格准入制和手术分级管理制度， 缺一项扣0.5分，落实不到位扣3 有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 查看手术医师资格准入制、手术分级管理制度、0.2分。 能力评价与再授权的机制及落实情况。 (4)改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 1.无服务流程扣1分，不完善扣3 ?16? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相1.有结合当地实际制定的入、出院和转科优质服 0.3分。 关信息，为患者提供连续医疗服务。 务流程。 2.要点2一名患者的入、出院或转 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知 2.实地查看2-3名入、出院或转科患者的服务流 科流程不合理扣0.2分。识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 3.要点3一项做不到扣0.5分。 程。 3.有对出院患者提供有关服务的健康指导、随访 服务制度并认真落实。 (5)加强医务人员的技术培训、考核，建立医务人员1.要点1达不到扣0.5分。 3 技术档案。每年院内举办学术交流，中医内容?80%。每2.无技术档案不得分;技术档案建1.查看卫生专业技术人员培训计划、实施方案及 年每位主治医师撰写中医药临床总结?1篇(100%)。 档率,100%扣0.5分。 考核制度落实情况。 2.查看各级各类卫生专业技术人员登记表。 3(无院内交流扣1分，不达比例 3.技术档案内容应包括履历、学历、执业资质、扣0.5分。临床总结少1篇扣0.2 注册、卫生专业技术职务、行政职务等资料及论文、分。 著作、科研成果、培训学习记录、考核记录及临床 工作中的主要事件等。 4.医务人员技术档案建档率100%。 9 (6)门诊管理 ?落实门诊管理制度，指定专人负责，开展门诊服务质 要点1、2任一项达不到扣0.3分。 量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。 1.有质量管理制度、专家门诊医师资格准入制 度、控制指标、具体落实措施和结果分析。 2.查医务科每月一次的对门诊工作质量的检查 记录，每月一次例会，有完整的会议记录并有解决 问题、反馈给有关科室或部门、整改记录等;每季 一次门诊病人满意度调查、分析和改进情况。 1.布局、就诊流程任一科不合理扣?落实卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众就 1分。 医的若干意见》，门诊科室布局合理，服务流程规范。加1.查看门诊科室布局、就诊流程。 2.要点2任一项做不到扣0.5分。强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，2.查门诊病人就诊秩序，挂号、划价、收费、取满意度每降1%扣0.5分，, 80%一减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人就医。 药等候时间不得超过10分钟，同时询问10名患者票否决。 了解医师诊查是否详细等情况,发放满意度调查表3.便民设施、措施不符合标准要求 50份。门诊满意度,85%. 一项扣0.5分，不完善扣0.3分。 3.有门诊信息公示栏和咨询服务平台，公示主要 ?17? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 医疗服务收费价格、药品价格，设立咨询、方便门 诊、导医台、各科分布示意图、专家门诊介绍栏等 便民措施，并有轮椅、残疾人通道等方便残疾人设 施;有对老人、军人等持证优先照顾的相应服务措 施。 1.门诊病历、登记本、申请单中一 ?门诊诊疗记录、门诊病历书写符合《中医病历书写基 项不符合要求扣0.2分。 1.抽查三个专业门诊病历(手册)、申请单、登本规范》，并有质量控制考核制度。 2.“合理检查、合理治疗、合理用记本各5份。 对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体药”一例做不到扣0.5分。 2.有具体的监控和管理措施并有记录。的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。 3.处方内容一项不合格扣0.3分。 3.抽查门诊处方10份 ?有突发性事件预警机制和处理预案，提高快速反应能 无机制、预案各扣0.5分，落实不力. 查预警机制和处理预案。 到位扣0.3分。 ?严格执行传染病预检分诊和报告制度。 无预检分诊制度和报告制度各扣查预检分诊和报告制度落实情况。 0.5分。 ?开展预约诊疗服务 ?有预约诊疗工作制度和规范，流程科学规范，提高患1.有根据本院就诊情况建立预约医疗服务制度 要点1、2不能根据实际情况建立预者预约就诊比例。 和操作流程。如对在就诊专业、就诊专家、就诊 约制度和流程扣0.5分，不完善扣0.2?实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出时间等方面有困难的患者建立预约诊疗医疗服 分。 院复诊患者实行中长期预约。 务，以减少就医等待。 ?建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务机2.查看与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊 制。 服务制度和流程。 (7)急诊室建设与管理。 1.查看急诊室位置及急诊医疗区、支持区布局8 1.急诊室位置、布局、流程不合理 流程，各环节符合急诊需求。 扣0.3分，医疗区任缺一处(室)扣 ?18? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 ?急诊室应设在便于患者迅速到达的区域，“绿色通2.查看导向标识和路标，应昼夜醒目. 0.3分，抢救床、观察床设置不符合道”畅通。 3.查看仪器设备和急救器械(附件四)，药品齐 规定各扣0.3分。其它一项达不到扣 设就诊室、处置室、抢救室、观察室。 全、无过期，能满足急救工作需要;医护人员能 0.3分。 设置抢救床，观察床数量依据急诊科工作量确定。 熟练、正确使用各种急救设施。 2.要点2、3、4一项达不到扣0.2 抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护 分。 等抢救设备，急救设备、药品具有必要时实行紧急外科处 置的功能。 处置室应与抢救室相通、相邻。 ?合理配备急诊室医师数，急诊负责人应具有主治医师查看至少半年以上医护人员排班表、人员执业 1.负责人、护士长技术职务、医护以上技术职务和一年以上急诊临床工作经历，护士长应具资质、技术职务，了解人员资质是否符合标准要人员工作经历不符合要求一人扣0.3有主管护师(可与门诊兼职)以上技术职务，两年以上急分。 求，专业结构是否合理，以及急诊人员配备是否 诊临床护理工作经历，急诊医师、护士应具有两年以上临2.进修医师、三年以下住院医师单符合要求。 床、护理工作经历。 独值班扣0.3分。 ?急诊医师能独立处理常见急诊病症，掌握基本技能;1.一名医护人员不能熟练掌握急救1.随机抽考2名急诊医护人员急救技术和技能 护士应掌握急诊、危重患者的急救护理技能，常见急救操技术扣0.5分。 1-2项(见附件三)。 作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程(见附件三)。 ? 落实各项核心制度，尤其是首诊负责制、会诊制度1.制定常见急危重症和重点病种的抢救流程和1.要点1中常见急危重症和重点病和病历规范书写和管理制度(急诊留观患者按照《中医病处理预案，考核1-2人。 种抢救流程、处理预案缺少一种扣历书写基本规范》第十六条要求书写留观病历)。 2.急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)0.5分，不完善扣0.2分。 建立和完善重点病种、重症(创伤、昏迷、休克、中毒、主持与负责。 2.就诊登记内容不全扣0.3分。 脑卒中、脑挫伤等)的急诊服务流程与规范，及时救治急3.要点2-4中一项做不到扣0.5分。 3.抢救结束6小时内完成符合规范要求的抢救 危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。 4.要点5一项达不到扣0.5分。 记录(内容包括病情变化、抢救时间、措施及转急诊留观时间?72小时。 5.留观病人无病历一例扣0.5分，归，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 病历书写内容不全一例扣0.2分，抢记录抢救时间应具体到分钟)。 救病例未书写抢救记录和床旁交接班4.危重病人应实行床旁交接班，并执行交接者 记录一例各扣0.5分，抢救记录内容双方签字制度。 不全扣0.3分，留观时间大于72小时5.建立急诊病人优先住院的制度与机制，保证 一例扣0.5分。 急诊处置后需住院的患者能及时收入病房。 ?19? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 6.随机抽查留观病历、抢救记录5份。 ?急诊中医参与治疗率?50%;危重症中医参与治疗率 低于标准5%扣0.3分。 随机抽查留观病历、抢救记录5份。?20%。 ?建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工1.查看院前急救与院内急诊衔接流程、与1201.未建立扣0.3分，出诊不及时发作流程。加强与基层医疗机构急诊、急救转诊服务，建立联动协调制度的建立和执行情况。 现一次扣0.2分。 与120联动协调制度，确保急诊“绿色通道”畅通，方便2.救护车不能按时到位扣0.3分， 2.实地考察救护车的应急状态，通讯设备(2项救护车辆出入。 车内急救物品不全扣0.2分。 以上)。 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 ?20? (8)重症监护室管理(可选) 4 医院可根据条件，建立和建设重症监护室，并逐步健全 和完善，具备及时救治常见急危重症患者的能力。 按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》要求，应 位于方便患者转运、检查和治疗的区域，以综合性重症患 者救治为重点，床位向全院开放，由重症监护室医师负责 管理，对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监 1.床位数量达不到要求或未向护和救治。 全院开放各扣0.5分。 ?重症监护室布局、设备设施及其医院感染控制应符合布局合理，设施、设备、药品齐全，处于备用 2.设施布局不合理扣0.3分，《重症医学科建设与管理指南(试行)》的要求，设置规完好状态(见附件四)。床位数应占总床数2-8%; 重症监护室设备(附件四)，一台2模应与医院规模相适应。 床位使用率以75%为宜，每床使用面积?15m，床 设备未处于备用完好状态扣0.2设备、药品配置应达到《重症医学科基本设备》的要求，间距,1m，至少配备一个单间病房，面积?18m2。 分。急救药品缺一种扣 0.2分。 应保证24小时均连续处于备用完好技术状态。 ?专业人员设置:主任应具有主治医师以上技术职务，1.人员的技术职务、数量等配备符合要求。 1.主任和护士长技术职务、人员护士长具有主管护师以上技术职务，在重症监护领域工作2.查看对医护人员进行重症患者重要器官、系统配备等达不到要求各扣0.3分。 3年以上;医师数与床位数比?0.8:1，护士数与床位数比功能监测(见附件三)和常用诊疗技术的培训。并2.要点2无计划、无培训各扣?2.5:1。 现场考核医、护人员3-5名。 0.3分，培训项目缺一项扣0.5 分，培训不规范扣0.2分。考核 一人次不合格扣0.2分。 ?应有健全的管理制度、岗位职责、抢救设备操作规程1.现场抽查3-5人对管理制度、岗位职责、核心1.要点1有关规章制度、职责、等。医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。 制度 知晓度和仪器使用的情况。 不健全扣0.3分。一人不知晓扣病人诊疗活动由主治医师以上(含主治医师)主持与负2.查看5份病历:诊疗方案正确、处置适宜、用0.5分，抢救仪器使用不正确、不责。严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和药合理和安全;熟练掌握“诊疗常规”、“医护操熟练一人扣0.3分。 病情告知等工作。 作规程”和医疗设备使用要领。 2.要点2无诊疗常规、医护操 3.查看一年以上出、入科(室)登记和病种顺作规程各扣0.3分; 位等资料。 3.患者转入、转出登记项目不 全、不准确扣0.3分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 2.医技管理 8 ?21? 医技科室要树立和坚持为临床第一线服务的理念，加强1.查看院、科两级为临床第一线服务的工作制1.医技科室一部门无为临床 管理，保证质量，提高工作效率，缩短预约和发报告的时度、管理办法、措施。第一线服务的工作制度、管理办 2.查医技科室业务技术项目开展情况、质量控制 间。法扣0.3分，一部门落实不到位 医技部门人员应具备相应的上岗资质，出具各类诊断及有关工作量的统计。 扣0.2分。 报告的人员应具备执业医师的资格。 3.抽查3-4个科室预约登记，一般项目预约不超 2.一般项目预约登记超过两 过两天。 天扣0.3分。 4.随机抽查急、危重、抢救病历和普通病历各3 3.出具诊断报告者资质不符 份。 合规定应立即纠正，否则一票否 5.抽查执业医师资格证书原件。 决。 6.查看医学影像科、超声科(室)等至少两个部 4.要点6中一科无预案扣 门的应急预案和急救用品;抽查1-2人急救技术。 0.2分，无抢救设备或药品扣 0.2 分，设备未处于应急状态或药品 过期扣0.2分。一人次不能熟练 掌握急救技术扣0.2分。 3.护理管理 54 (1)贯彻落实《护士条例》、卫生部和省卫生厅关于加强1.核查《护士条例》有关规定落实情况。听介绍，3 1.护理管理体系不完善与实护理工作的有关规定，根据医院的功能任务建立完善护理查看护理管理组织体系图及护理管理人员名单;实 际工作不相适应，存在较多管理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任负责制，逐地考察各级护理管理情况。 不到位的问题扣1分。 步建立护理垂直管理体系，实行医院-科室-病区三级管理2.护理部根据需要设主任1名，副主任1名，护 2.护理部人员配备不合理、分或实行医院-病区二级管理，各管理层次职责与管理权限理干事1-2名，分工明确。 工不明确，影响工作扣0.2分。 明确。 3.查看三级岗位职责。 3.岗位职责不健全扣0.3分， 4.查护理部主任、护士长职权行使情况。 各级管理人员不能正常行使职 权扣0.3 分。 (2)护理部主任由院长聘任，副主任由主任提名，院长1.查聘任书或任命文件;实行逐级聘任。如系任3 1.未按聘用程序聘用扣0.2聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘任。 命制应由护理部提名，院务会研究，院长任命。 分。 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护理管2.抽查护理部主任和2-3个科室护士长资质的相2.未经管理岗位培训一人扣理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业务水平和管 关资料(技术职务、 学历证明、培训证等)。 0.3分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 理能力，并经省级以上卫生行政部门组织的护理管理岗位3.考核护理部主任和2-3名护士长管理知识和 3. 业务和管理知识提问/考培训和系统接收中医药知识和技能培训。 相关专业知识。查看岗位培训证和中医药知识、技 试不合格、工作不熟悉一人扣 ?22? 能培训证。 0.1分。 1.制度、职责、常规和规程不(3)建立健全护理工作制度、各级各类护理人员岗位职1.有切合实际的护理工作制度、护理人员岗位职6 健全或不切合实际、实用性差扣责、疾病护理常规、中医护理常规、临床护理服务规范和责、工作标准、疾病护理常规、临床护理服务规范 0.3分，修订后无下发执行文件护理技术操作规程，并严格执行，有相应的监督协调机制。 和护理技术操作规程，应重视护理常规的及时更新 扣0.2分。 护理技术操作合格率?90% 和护理制度的适时修订，修订后有修订标识和下发 2.无督导、考核记录扣0.3分。 执行文件。 3.要点3一人次不熟悉相关核 2.查看护理部和护士长落实制度的督导、考核、 心制度、职责、常规的内容或落 评价记录。 实不到位一项扣 0.2分。 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及 4.要点4一人次操作不合格扣 核心制度的知晓度与落实情况。 0.3分。 4.现场考核护理人员技术操作。(抽查5-10人护 理技术操作，其中中医护理操作5项) (4)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施1.查看护理工作计划和实施记录。 5 1.护理部无年工作计划扣1目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具2.目标明确，措施可行，达标有依据。 分，季安排、月重点、年总结任体措施落实到位。 3.专职或分管护理副院长定期参加护理工作会缺一项扣0.3分。无实施记录扣 议(每季一次)，研究解决护理工作中的问题，有记0.3分。 录。 2.无管理目标扣1分;目标不 4.询问3-5个病区的护理人员和患者各3-5名，明确或措施不力扣0.3分，达标 了解工作到位情况。 无依据或依据不足扣0.3分。 3. 要点3无特殊理由，不能 定期参加会议、相关部门协调不 到位或护理工作中存在的问题 重复出现或发生率无明显下降 得不到解决扣0.3分。 4.要点4任一部门无制度或 落实不到位扣0.3分 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 ?23? (5)护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对全院护1.护士设岗应符合《山西省护士岗位设置原则》 13 1.要点1非护士岗位设岗一 理人员统一调配， 2.护理人员配备符合《中国护理事业发展规划纲人扣0.5分。 3 ?按规定科学、合理地配置各护理单元护士人力资源，要》和省卫生厅提出的护士配置标准要求。合理配2.无紧急状态下护理人力资 确保满足实施分级护理质量与患者安全的需要。备各岗位护理人员。 源调配方案扣1分，方案不切合 3.配有机动护理人员，有紧急状态下护理人力资实际或实际考核不能到位各扣 源调配方案。0.5分。 ?有明确的护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力1.查看护理人员管理规定、资格准入管理制度及3 1.要点1无相关规定和制度要求和工作标准。 落实情况 扣1分，落实不到位扣0.5分 2.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力和 2.要点2无明确要求扣0.5 工作标准有明确要求。 分。 ?建立绩效考核制度，根据护士完成护理工作的数量、1.有绩效考核制度，有衡量工作数量、质量以及2 1.要点1中任缺一项扣1分，质量以及住院患者满意度等结果作为护士个人与护理单住院患者满意度等指标的考核方案 不完善扣0.5分 元的奖惩、评优依据和持续改进的目标 2.查护理部和2个科室护士长对考核制度、方案 2.护理部或任一科室护士长 掌握情况及相关记录 不熟悉制度、方案扣0.5分，无 考核记录扣 0.5分。 ?制定并实施护士在职继续教育计划，保障措施到位1.有专人分管在职培训;有示教室。 5 1.无专人管理、无示教室各扣并有实施记录。定期组织护理业务学习，根据临床需要，2.查看继续教育培训计划、实施记录、考核及评价 0.3分。 有专科护士培训制度。护理人员系统接受中医药知识和记录 2.要点2任一项落实不到位技能岗位培训(西医院校毕业的护士三年内培训时间?3.查看岗前培训相关资料、岗前培训率100%。 扣0.3分。 100学时)的比例?70%。 4.全院业务学习每年不少于10次，科室每月1-23. 要点3资料不全、培训率 次。有计划，有安排，有记录。业务学习内容应以不达标各扣0.2分 现代护理学科发展中的新理论、新知识、新技术和4.护理业务学习少一次扣0.2 新方法为重点，具有先进性和实用性。 分，内容缺乏先进性和实用性扣 5.查看专科护士培训制度及相关资料 0.2分。记录不真实不得分。 6.查看护理人员业务技术档案。技术档案内容应包5.要点5无制度及相关资料 括履历、学历、执业资格、注册、技术职务、行政职 扣0.3分 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 ?24? 务等资料及论文、著作、科研成果、培训学习记录、 6.技术档案少一份扣0.2分， 理论考试、技能考核等。随机抽查10名以上各级护内容不全扣0.2分。 理人员技术档案。 7.中医药培训比例每降低1 7.随机抽查5名护士对继续教育状况的评价。 ,，扣0.1分。 (6)护理部应全面掌握护理人力资源、护理质量、安1.查看护理信息档案资料，应真实、完整、准确。 3 1.要点1、2中任一项达不到全、教学、科研、服务、绩效等有关信息，并能进行统2.有分析、评价、反馈及利用信息资料记录。 要求扣0.2分。 计、分析与评价，达到信息计算机管理。 3.查看计算机管理情况。 2.达不到计算机管理扣0.3 分 1.护理单元布局合理、标识清晰、基本设施、设备齐9 (7)加强护理单元管理。应达到: 全。 1.要点中1、2一处不符合要 求扣 0.3分。 2.现场随机抽查4个病区，并了解病人反映。 ?布局合理、基本设施、设备齐全、适用。 ?病区环境及病床单元整洁、舒适，工作秩序井2.护理人员仪表、言行不规?环境整洁、安静、舒适、安全、私密性良好、工作 然、无安全隐患。范，发现1人扣0.5分 有序;清洁与污染物品严格分开放置。 ?工作人员言行规范，做到“四轻”(说话、走路、 ?重点部门手术室、消毒供应中心、重症监护室、血操作、开关门窗轻)，病室温馨无噪音。 液透析室、急诊科(室)、产房等部门护理管理符合卫生?私密性良好，有保护患者隐私的设施和管理措 部和省卫生厅有关要求。有质量管理与监测的有关规定施。 及措施，护理部有监测改进效果的记录。 ?具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。 1.随机抽查急诊科、监护室护理人员2名。 5 1.急救意识不强、处理措施不(8)熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药2.提问有关抢救程序及急救药品的使用。 当(应急速度、方法、措施等)品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 3.现场操作使用急救仪器。 扣0.3分。 4.考查医护人员急救配合情况。 2.不熟悉抢救程序或急救药 品、仪器的使用一人扣0.3分。 3.医护配合不协调扣0.3分。 (9)三年在省级以上刊物发表论文?2篇. 查看三年论文发表数。 3 论文 少一篇扣0.5分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 ?25? (10)积极开展护理科研、新技术、新业务，每年开1.查阅近三年开展护理新技术、新业务情况 4 1.有科研立项，不能应用于临 展新业务、新技术?2项。每科结合自身特点开展中医2.查阅病历，查看中医护理技术开展的状况。 床扣0.2分 护理技术?2项(如拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨 2.无立项扣0.1分 法、中药灌肠、中药熏洗、足浴、中药贴敷等)。 3.新技术、新业务开展少一项 扣0.1分。 4.任一科中医护理技术缺少1 项扣0.2分。 42 (五)医院感染管理 1. 建立医院感染管理组织,结合医院情况，制定和落1.有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管3 1.无独立的医院感染管理部 实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度、工理委员会和医院感染管理部门的设置、人员组成。 门单项否决。委员会成员组成不作计划及管理职责。 2. 医院感染管理委员会定期召开会议，每年专题符合要求或未及时调整扣0.5 会议不少于两次，针对医院感染管理现状进行分析，分。 针对问题提出改进建议督促解决落实。查看会议制2.管理部门未研究或处理具 度、记录，工作计划、总结。 体问题，或无落实措施和效果扣 3.医院感染管理部门专职人员配备合理，职责明0.2分;无监督记录及改进措施 确，经过培训和实践，能满足工作需要。 扣0.2分。 4查看医院感染管理的规章制度、管理责任，落实3(专职人员配备不合理扣0.3 措施及效果分析等资料。 分。未经培训扣0.2分。 5(统一协调管理，将医院感染的预防与控制贯穿4.无制度和职责扣0.5分，不 于所有医疗活动中。了解协调机制. 根据本院实际制定或制度职责 不完善、内容陈旧扣0.3分，制 度和职责未落实扣0.3分。 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准 2(对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训1.查看医院感染知识培训的制度、计划、记录。 3 1.无制度不得分，未开展培训 ?26? 与教育，有系统的培训制度和计划，医务人员熟练掌2.随机抽查3-5名医、护、技人员进行无菌技术操作，扣0.3分。 握相关知识及技能。 如换药、穿刺、拆线等。2.要点2、3中一人不合格扣0.2 3.随机提问3-5名医、护、技人员，对医院感染相关 分。 知识的掌握情况。 1.查看医院感染发病率监测、医院感染患病率调查、4 1. 无监测资料扣0.3分，监测3.按照《医院感染监测规范》的要求，开展相关监 细菌耐药性监测、医院感染漏报率调查等相关资料;监 不规范扣 0.2分，无分析、反馈测工作，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的 测资料应月汇总、季反馈(临床、有关部门和委员会)、 及总结资料扣 0.2分。 监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风 年总结;目标性监测有终结报告。 2.无报告制度、工作程序和处险和医院感染暴发，及时报告医院感染暴发事件;有 2.查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预 置预案扣0.5分;未按要求处置关资料保存完整。 案，抽查两个临床科室医护人员的掌握情况;检查医院 和报告扣0.5分;医院感染管理 过去三年内，医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况， 部门对暴发的调查与控制不到位 以及调查与控制总结。医院应根据《医院感染管理办法》、 扣0.5 分。医务人员未掌握医院 《医院感染暴发报告及处置管理规范》的相关规定进行 感染暴发的概念和报告程序扣 处置、上报;如无相关记录，以医院感染暴发案例来考 0.3分。 核医院感染管理部门的调查与控制能力。 4.严格执行WS/T313,2009《医务人员手卫生规范》1.查看重点部门手卫生设施(包括流动水洗手池、非3 1.手卫生设 施不符合要求扣的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂 0.3 分。手卫生不符合要求扣0.2施依从性的监管与改进活动。 等)，并观察医务人员手卫生措施执行情况。 分。 ?27? 标 准 方 法 要 点 分值 扣分标准5.隔离工作应符合WS/T 311,2009《医院隔离技术 1.查看科室建筑布局及隔离情况。4 1.建筑布局及隔离情况不符规范》的要求，隔离的实施应遵循“标准预防”和“基2.考核医务人员掌握常见传染病的传播途径、隔离方 合要求扣0.3分。 于疾病传播途径的预防”原则;制定医务人员职业卫式和防护技术及操作规程的掌握情况。 2.医务人员相关知识不掌握 生防护工作的具体措施，医务人员在需要时能获得及3.了解医务人员有无职业暴露及发生后的处理措施， 一人次扣0.2分。 正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。 查看防护用品配备情况及医务人员使用情况。 3.医务发生职业暴露未登记 和追踪扣0.2分,防护用品配备 不足或医务人员使用不正确扣 0.2分。 6.消毒工作应符合《医院消毒技术规范》及WS 310.11.查看消毒供应中心的选址、建筑、布局及工作流程6 1.未实行集中管理且无规划、《医院消毒供应中心第1部分 管理规范》、WS 310.2情况。 无相应管理措施扣1分。《医院消毒供应中心第2部分 清洗消毒及灭菌技术操2.查看诊疗器械、器具和物品以及外来器械的集中管 2.任一项目不符合要求扣0.5作规范》和WS 310.3《医院消毒供应中心 第3部分 清理情况 分。 洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求(如无消毒供应3.查看消毒供应中心的制度、职责、流程及应急预案。 中心应有正式协议)。 4.查看消毒供应中心的必备设施、设备配置情况。 5.查看消毒供应中心的清洗消毒及检测工作情况。 6.查看消毒供应中心的质量追溯制度执行情况。 7.重点部门医院感染的管理、建筑布局、设施、工1.查看重点部门管理制度、建筑布局、设施、工作流程10 1.任一部门 无管理制度扣0.3作流程及相关监测等符合医院感染控制要求;对医院及相关监测(环境卫生学监测等)的落实情况，包括重症 分，管理达不到要求扣0.2分。 感染控制重点项目的部位感染进行管理。 监护室、手术室、急诊科、消毒供应中心、口腔科、针灸2.任一部门布局、流程不合理 科、临床实验室等。 扣0.2分。 2.查看对医院感染控制重点项目的管理。 3.任一部门设施不符合医院感染 控制的要求扣0.3分。 4(任一部门未按要求开展相关监 测扣0.2分。 5.任一重点项目未进行管理 扣0.3分，部分进行管理扣0.1 分。 ?28? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 8.制定消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度， 1.查看管理制度及证件审核情况。 51.无管理制度扣1分。未按规对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行 2.查看库房管理。定索取证件或索取证件不全、过审核。 3.查看临床科室使用情况。 期及未经医院感染管理部门审 核，每发现一件扣0.2分。 2.物品保存不当扣0.3分。 3.科室自行购入一次性医疗 用品，发现一科扣0.5分。 1.无管理制度不得分，资料不9.医疗废物管理应符合《医疗废物管理条例》、《医疗卫1.查看有关制度及资料。 4 全扣0.3分。 生机构医疗废物管理办法》的要求。 2.现场查看管理情况。 2.未按要求进行分类、收集、 包装、运送、暂时储存、交接登 记，每发现1处扣0.3分。 (六)信息管理 15 1.有健全的信息管理组织和工作制度。有以主管院长为1.查看管理组织、建设领导小组、管理委员会和信3 1.要点1任一项做不到扣1核心的医院信息化建设领导小组和信息安全管理委员会，息系统发展规划、人力资源配置方案、培训制度等。 分，不规范扣 0.5分。 有切实可行的管理制度，有信息化发展规划和人员培训制2.查看专业人员名单，了解工作分工、能力和梯队 2.人员组成不合理、职责不明度。 情况。 确、不熟悉专业、梯队未形成一信息化专业人员的能力与梯队，与医院信息系统建设和 项扣0.5分。 运行任务相匹配。 1.实地查看信息系统各部门运转情况。如检验、影 2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、像、临床、病案统计、人事、图书情报、财务、物资、2 标准2一项达不到要求扣传递、处理相关的信息，为医院管理、临床诊疗、医学影药品、入院、出院等部门信息运行和管理情况。 0.5分，不能向卫生行政部门开像、临床检验、手术麻醉、危重症监护、合理用药监测提2.至少访问2个科室调查信息工作为临床服务满意 放，不能及时、准确提供有关信供信息技术支撑。并能够为卫生行政部门提供有关信息。 情况。 息不得分。 ?29? 3.有系统运行维护、网络运行监控、防病毒、防入侵的 2 一项做不到扣0.3分，一人不规范化管理措施;建立数据备份/恢复机制;落实突发事实地查看有关管理措施、机制、预案、保密制度和 件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性;严格执系统操作权限分级管理情况，并提问2—3名工作人 知晓扣 0.2分。 行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络员。 安全，保护患者隐私。 4.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，1.查看图书期刊科学分类、编码和索引编制工作情2 要点 1、2、中一项不能满足根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国况。 需求扣0.2分。 内外各种医学及相关学科的文献。 2.查看医院的藏书，应与医院规模相适应。 5.医务科能及时采集医疗质量、医疗安全、费用、绩1.查看利用医疗质量、安全、费用、绩效考核等信3 1.主要信息无分析、无利用、效考核等统计分析信息，并能通过信息利用和反馈对相应息资料的情况。 未发挥作用一项扣 0.5分; 工作进行控制、协调、持续改进。 2.随机抽查各科住院病人疾病顺位、危重病人、疑 2.要点 2、3任一项不熟悉、 难病人抢救等情况。 不能及时、准确提供有关信息扣 3.查看并提问医务科主任或负责人:临床路径、单 0.3分。 病种质量控制、季度或年度病床使用率、平均住院日、 出院病人平均费用，急诊、住院病人前十位疾病顺位， 床位使用率前三位科室;医疗质量评价指标如:医院 感染重点监测指标、辩证论证优良率、中成药辩证使 用率、中医治疗率、中医参与治疗率、急诊中医参与 治疗率、危重症中医参与治疗率、重症监护质量、不 良事件发生等质量评价指标的监测情况。 6.各种统计、分析、编码及信息都必须采取国家和部颁 1.提供统计数据及时、完整、准确。 2 1.要点1一项做不到扣1分， ?30? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标准。医院的各项信息应真实、完整、准确，并及时 2.对信息资料有分析、有反馈，利用情况有记录、不真实不得分。 2. 要点2中任一项达不到扣0.5分，分析、反馈与利用。 有评价、有改进措施。资料真实。 不真实单项否决。 实地抽查10份档案。查看等级合格证书，最低应1 达不到标准不得分。达到1A标准扣7.档案管理按《山西省企业科技事业单位档案工作 达到A级标准。 0.5分。 规范化管理等级评定办法(试行)》的通知(晋档字 [2005]23号)执行。 8 (七)病案管理 病历收集回归及时，整理、检索、管理符合规定， 1.病案统计未实行计算机管理扣 0.51.遵守《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本 病案统计实行计算机管理。 分。 规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关 2.有病历丢失不得分。计算机打印病法规、规范。 历不符合要求一份扣0.5分。 打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。打 印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要 求。编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成 录入打印并签名的病历不得修改。 1.门诊手册由病人自己保管;门诊病历、住院病 2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住历由医疗机构保管;病人停止诊疗活动后，门诊病 1.要点1项做不到单项否决。 院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建历至少保管十五年，住院病历至少保管三十年。 2.要点 2发现一份病历不能及时归立病历资料借阅、复印或复制制度。 2.住院病历应在患者出院(死亡)24小时内完成 档扣0.2分。 出院(死亡)记录后归档。 3.要点3无制度扣0.3分，制度不完 3.按照《医疗机构病历管理规定》，建立病历资料 善扣0.2分，不能及时提供病历复印或 借阅、复印或复制制度;及时提供病历复印或复制 复制扣0.2分。 件。 3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度， 要点1、2、3一项达不到扣0.2分。 配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、1.有防盗、防潮、防蛀、防火、防水等符合档案 篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。 管理要求的病案库; 2.有保护患者隐私管理制度，并能落实到位; 3.有专人负责管理，管理规范。 ?31? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 4.病案管理专业的卫生技术人员从事病案管理，应从事病案管理应为本专业人员，并经过相应的培 无专业人员扣0.5分。 经过培训和考核，规范病案管理。 训和考核。 5.按照中医病症分类代码TCD或国际疾病分类实地核查应用TCD、ICD-10与手术操作分类 一项做不到扣0.3分。 ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码和按规定准确 分类编码，准确统计、上报相关报表。 统计、上报相关报表情况。 6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示实地查看。 未建立扣 0.3分，不完善扣0.2分。 踪系统，出院病案信息的查询系统。 7.建立病案质量评估机制，定期提供质量评估报有病案质量控制组织、机构图、职责、制度、考 要点中一项做不到扣0.2分。 告。 核标准;一年至少有四次质量评价报告和考核情况 通报文件。 35 (八)财务管理与审计监督 1.严格执行《会计法》、《预算法》、《审计法》《医2 1.要点2任一项做不到扣0.3分，有1.规范与健全医院内部各项财务管理制度。 院财务制度》、《医院会计制度》及《医疗机构财务 违反会计法不得分，造成严重后果一票 会计内部控制规定(试行)》，遵守国家相关法规、 否决。 财经纪律等。 2.制度一项不执行扣0.3分，执行不 2.查看各项内部会计管理制度、财务核算制度(实 力扣0.2分。 行会计电算化的要有相应的电算化管理制度)。 3.抽查制度执行情况。 2.严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。 1.依据山西省卫生厅晋卫计转[2005]37号文件，2 非统一管理，有 “小金库”和“帐外 医院只能设置一个财务管理部门，一切财务收支、核 帐”一票否决。 算工作等必须纳入财务部门统一管理。 2. 依法核算，真实全面反映单位财务状况。坚决 取缔“小金库”和“帐外帐”。 ?32? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 3.财务机构设置合理、人员配置到位。 1.财务机构健全，各项制度、职责完善。 4 1.职责权限不明确扣0.3分。 2.各类人员岗位职责、职权范围明确。 2.要点3不符合要求扣0.3分。 3.财务科负责人除取得会计从业资格证书外，还3.要点4一人次不符合要求扣0.2 应当具备会计师以上专业技术职务任职资格或者从分。一人次财会知识不熟悉扣0.2分。 事会计工作3年以上经历。 4.查人员名单及会计从业资格证书。收费员要接 受相应的专业培训并取得合格证书;所有财务人员 持证上岗，现场抽考财务人员专业知识情况。 4.依法设置会计科目，建立账簿，进行会计核算，3 1.发现一项未正确使用会计科目扣1.严格按会计制度设置总账一级会计科目，根据 编制会计报表。 0.5分。 会计核算内容准确使用会计科目。 2.会计档案不规范扣0.3分。 2.按会计档案管理制度要求及时整理、归档，有 3.要点3一项做不到扣0.2分。 关资料完整，符合要求。 3.各项会计业务及时入帐，要求做到帐表相符， 4.要点4违反规定大额使用现金发 帐帐相符，帐实相符。 现一项扣0.3分。违反银行管理制度一 4.严格执行现金管理制度及银行管理制度。 项扣0.2分。 查看审计部门出具的评审前两年的财务审计报1 未经专业或内部审计部门审核扣0.55.严格遵守国家财经纪律。 告，并有和措施。 分。无整改方案和措施扣0.3分，长期 得不到纠正扣0.5分。 有重大违纪行为 一票否决。 6.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大1.建立规范的经济活动决策机制和程序，严格对3 1.要点 1一项做不到扣0.3分。 经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部外投资的可行性论证，重大经济项目集体讨论后按2.未进行可行性论证扣0.5分，未进控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责行效益分析扣0.5分。 报告和投资效益分析。 任追究制，责任到人。 2.实地查看对重大投资项目的可行性报告及投资 效益分析。 ?33? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 3.医院对外投资及与其他法人单位、组织或个人 合资、合作，必须符合有关规定。 7.财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本1.加强医院经营管理,强化成本控制，注重财务分1 1.要点 2一项做不到扣0.3分。 核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。 析和效益评价。 2.要点3不能定期分析评价扣0.5 2.制定切合实际的医疗成本核算制度，并进行有 分，各项经济指标不合理扣1分。 效的控制和考核。 3.每季进行经济运行分析，分析应全面、客观、 有数据(如资产负债率、流动比率、速动比率等)。 8.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，1.严格执行国家有关价格政策，执行《山西省医6 1.超级别收费 单项否决，收费标准未实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和疗服务项目价格》，严格价格管理,杜绝不合理收费, 公布扣 0.5分。未使用统一票据扣1分，标准。 减轻患者费用负担。 票据管理制度执行不力扣0.5分。 2.根据收费级别明码标价，按规定使用统一收据。 2. 要点 5发现一项不符合规定扣 在显著位置通过多种形式如电子屏、公示栏、触摸 0.5分。 屏等公示医疗服务、常用药品和主要耗材价格。 3. 要点6未按规定加价发现一项扣 3.现场查看计算机收费系统;门诊、住院主要收 0.3分。 费项目公布于众。按规定使用我省统一的医疗收费 4. 要点7任缺一项扣0.2分，有关 收据及其它票据,查票据管理制度及执行情况。 咨询、投诉渠道不畅通一项扣0.1分。 4.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制 度，严格按照统一的项目名称、编码、服务内容和 价格收费，及时发送一日清单，禁止在国家规定之 外擅自设立收费项目，严禁分解、比照重复收费及 收费金额与服务内容不一致现象。接受患者咨询或 查询。 5. 查看物价部门检查结果，现场抽查门诊5-10 人次、住院5-10人次的一日清单、费用明细单和病 历。 6. 药品、一次性物品等严格按规定的加价率进 ?34? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 行加价。 7. 设置物价咨询电话、咨询台，乱收费举报电 话、举报箱，接受患者投诉，及时处理。 9.提供便捷的费用结算方式。 查看采取便捷的费用结算方式及流程。 1 无便捷的结算方式及流程 扣0.5分。 10.采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度;及时1.严格控制每门诊人次平均费用、每床日平均费1 1.要点 1有关平均费用涨答复病人的费用查询，处理价格投诉。 用、出院患者平均费用;缩短平均住院日，对平均 幅过高，无合理理由，一项扣 费用增幅有分析。 0.3 分。 2.严格执行“医药分别管理，分开核算”政策， 2.要点2高出标准，无充分 药品收入占业务收入的比例?50%。 理由，每增2%扣0.2分。 11.执行《政府采购法》、《招投标法》及相关规定，严格履行1.严格执行《卫生部关于进一步加强医疗器械集2 1.采购行为不规范扣0.5政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、中采购管理的通知》，规范投资决策，提高医院经济 分。 公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严管理水平，严格执行相关法律法规。 2.未进行可行性论证扣0.5格的管理和审批程序。 2.规范药品、高值耗材及50万元以上大型设备的 分，未进行效益分析扣0.5 集中招标采购，规范设备、卫材、后勤物资等购入 分。 管理，降低采购成本并能按规定期限回款。 3.对高值耗材管理不到位 3.实地查看购置大型医用设备的可行性论证及使 扣0.5分。 用效益。50万元以上设备至少每年进行一次使用效 益分析。 4.实地查看高值耗材的管理、采购流程等。 12.有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增1.建立医院奖金分配综合目标考核制度。突出医3 1.要点1.2.3一项不规范长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 疗服务质量，突出中医药特色，建立科学的按岗取 扣0.5分;违反规定单项否 酬、按工作量取酬的激励机制。严禁奖金分配与药 决，严重者一票否决。 品收入挂钩，严禁医务人员收入与医疗服务收入直 2. 要点4增减幅度同期比 接挂钩，严禁向科室或个人下达创收指标。 较不合理扣0.3分。 ?35? 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 分值 2.规范经济收入范围和科室成本项目，药品、仪 器检查、化验及其它特殊检查收入不得纳入临床科 室经济指标进行奖金分配。 3.规范奖金分配制度，加大考核力度，杜绝开单 提成、科室承包、奖金与科室收入直接挂钩的分配 办法，建立综合目标考核制度。 4.同期比较，增减幅度符合实际运行情况。 13.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，1.严格执行《预算法》和财政部门关于预算管理2 1.不按规定编制、预算不合严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表。 的有关规定。加强专项资金管理。 理扣0.5分。 2.应建立由单位领导负责、财务部门牵头、相关 2.预算执行不严，超支过大 部门参与、分工合作的预算管理机制，按照科学、 扣0.5 分。专项资金管理不善 14.正确执行预算，按季分析预算执行情况;预算管理工作合理、真实的原则，完整地编制医院收支预算。 2 扣0.5 分。 结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供3.按照“总量控制，结构调整”的原则，严格执 信息并指导实践。 行预算，定期进行分析，财务分析中必须有预算执 行情况的分析。 15.建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，抽查单位季度经济运行情况分析;预算管理工作2 1.未进行预算分析扣0.5严格执行《审计法》和卫生部内部审计工作规定。有工作制度结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医 分。 与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控。 院决策提供建议、措施。 2.未进行相关指标分析扣 (1)按照有关法律、法规,根据医院规模设立内部审计机构， 0.5分;没有分析建议或措施按照山西省卫生厅晋卫[2006]75号文件制定本单位内部审计制 扣0.5 分。 度及实施方案。 1.有分管领导，配备相应的专业知识的审计人员， (2)按照有关法律、法规、规章制度对本单位及所属单位的要求审计人员能够独立从事审计业务。 1.要点1任一项达不到扣财务收支、国有资产购置、使用管理、建设项目、维修工程预建立健全完善的内部审计制度、审计流程。 0.5分。 决算、经济签定和执行、经济效益评价等经济活动、财务2.查看年内审计计划、实际实施情况、审计报告、2.要点2任一项达不到扣收支、医疗机构财务会计内部控制制度、有关部门财务督导反分析建议及单位采纳后所带来的效应。 0.2分。 馈意见等进行内部审计监督。 ?36? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 (九)医疗器械管理 12 1.严格执行《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》、《大 1.标准1缺一项制度扣1.查组织机构、制度、职责和工作计划等;查看 型医用设备配置与使用管理办法》，设立由院领导负责的医疗器0.5分，落实不到位扣0.2医疗器械采购论证、验收、技术评估及人员培训等 械临床使用安全管理委员会，由医疗行政管理、临床医学、医分。要点1制度、职责、计工作的开展情况。 技及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成，划不健全各扣0.3分，工作2.制定有医疗器械临床使用安全管理措施:有对 指导医疗器械临床安全管理和监测工作。 开展不力扣0.2分。 医疗技术服务中涉及的医疗器械产品安全、人员、 建立医疗器械采购论证制度、验收制度、技术评估制度、医2.要点2一项做不到扣制度、技术规范、设施、环境等的安全管理办法; 疗器械临床技术人员和从事医疗器械保障的医学工程技术人员0.2分。 有根据医疗器械分类与风险分级原则建立医疗器械 培训考核制度、临床使用安全事件日常管理监测制度和应急预 临床使用的安全控制及监测评价体系，并组织开展 案等。 医疗器械临床使用的监测和评价工作。 2.购置医用设备应按照卫生行政部门管理品目逐级上报审1.要点1任一项做不到扣1.查看10万元以上仪器设备或精密仪器的购置 批，按规定实行政府采购或招标采购，购置时医疗器械产品注0.5分。 申请、审批手续、购置前适宜性和可行性的论证及 册证、生产许可证、经营许可证齐全;有配置许可证、大型医 2.要点2一人资质不合格购置手续。 用设备上岗人员(包括医生、操作人员、工程技术人员等)上2.大型医用设备的工作人员(包括医师、技师、扣0.5分，两人不合格单项岗证。 工程技术人员)必须持有相应上岗证(培训证)。 否决。发现大型医用设备、 查看10份临床使用大型医用设备、植入与介入类植入与介入类医疗器械信息 医疗器械的病历:医疗器械名称、关键性技术参数未记入病历一例扣0.5分。 及唯一性标识信息应记录到病历中。 3.有健全的设备管理、维修组织、操作规程、管理和操作责查与医院规模相适应的设备管理、维修组织、人任一项达不到要求扣0.5任人。配备一定数量的工程技术人员。 员配备，有领导分管，有管理和操作责任人。 分。 4.建立健全医用设备定期保养、维修、报废、更新制度，保证1.设备管理有计划。 1.无管理计划、应急调配医疗工作需要，保证设备处于完好状态，建立全院应急调配机2.查看保养、维修、报废、更新等工作制度及应机制，缺一项制度各扣0.5制，提高使用率，避免重复购置。 急调配机制，抢救设备完好率100%，并满足临床需分;不完善扣0.2分。 求。随机抽查常规设备及重症医学科、急诊科等重2.抢救设备完好率,100% 点部门设备20件。 扣0.5分，影响临床工作扣 0.3分。 ?37? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 3.实地查看10万元以上设备的保养情况，维护保 3.无维护、保养等记录扣 养有记录。 0.5分。 1.中医诊疗设备少一种扣5.医院应重点保证《医疗机构基本标准》要求的设备和其他1.查看基本设备的配备情况。 0.2分。 基本设备、急救设备、监护设备的配备。医院配置的中医诊疗2.实地核查整套单价在50万元以上的医用设备2.一台(件)做不到扣0.2设备应符合《中医医院临床科室建设指南》的要求。 2-3台(件)，至少每年进行一次合理应用情况分析、分。 加强对大、中型医用设备合理应用情况分析。 评价、反馈、改进，以提高使用阳性率。 1.查看万元以上设备专科档案，档案资料齐全(说1.未建立档案扣1分，一6.贵重设备要建立档案，专人管理。 明书、目录、产品合格证、开箱验收记录、维修记台(件)档案资料不全扣0.2 录、使用登记、安装完毕后启用时间)。 分。 2.专人管理，实地考核专管人员对设备性能、操2.无专人管理扣0.5分， 作、保养知识、技能掌握情况。 专管人员对有关知识、技能 3.抽查仪器设备发票、帐目，账、物、卡相符。 掌握不熟悉扣0.3分。 3.仪器设备帐、物、卡不 相符一台(件)扣0.2分。 7.根据《计量法》要求，计量设备应有计量合格证，专人负1.查看强制性计量设备的计量档案。 1.计量档案不健全扣0.5责计量管理，必须达到计(剂)量准确，有安全防护，性能指2.至少每年一次对计量设备性能指标、计(剂)分。 标合格。 量、安全防护等进行检查和监测。 2.要点2无记录扣0.3分， 对存在问题未及时汇总、评 价、反馈与整改扣0.2分。 8.严禁购置进口二手大型医用设备、严禁使用国家已颂布的实地查看大型设备及其档案。 发现违规购置进口二手大淘汰机型。 型医用设备、淘汰机型单项 否决。 ?38? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 (十)后勤管理 27 1.安全管理 7 有专职安全保卫机构及人员，机构人员分工合理，(1)有健全的医院安全保卫管理组织，有健全的医院安全保1.有关组织制度不健全， 工作制度健全，有关资料齐全。 卫管理制度、措施及实施记录，并定期对管理进行评价。 机构人员分工不合理扣0.5 1.查看医院是否有健全的安全保卫管理制度及有分。 效的保卫措施。医院正常医疗工作秩序和资金财产2.要点1、2、3任一项达 的安全要有保障。 不到扣0.5分。 2.定期对医院各部门特别是重点部门、贵重仪器3.由于工作原因职工出现 设备的安全保卫工作进行检查、监督、评价，并有重大刑事和其他重大案件不 记录。 得分，一般案件扣2分(包 3.重点环境、重点部位安装视频监控设施。 括管理不善，多次被盗)。 (2)认真贯彻《消防法》。严格执行《医疗机构基础设施消1.实地查看医用建筑物的消防安全设备(灭火器、1.消防工作不合格一票否防安全规范》、《医疗机构灾害事故防范和应急处置指导意见》。 消防栓等消防器材)是否齐全、合格。 决。任一消防设备和要求不消防车道，防火分区，建筑装修材料，消防控制室、电缆井、2.消防器材放置恰当，标志醒目，使用方便。 能使用、不到位各扣0.2分。 排烟道、排气道、垃圾道等竖向管道井符合有关规定。 3.定期维护、检查、更新，并有记录。 2.要点2、3任一项达不到 4.查应急预案，定期组织演练，能预防应对突发扣0.2分。 有火灾事故应急照明及明显的疏散指示标志，有电力及照明性火灾或其他自然灾害时能安全撤离。 3. 无应急预案扣1分，无系统，有室内、室外消火栓给水系统，有指示标志和消防用电。5.查看对全体人员消防安全教育、培训记录。 演练记录扣0.5分。 消防设备齐全，标志醒目，专人管理、定期检查更换，使用方 4. 无消防安全教育培训便，保证应急。 扣0.5分。 (3)对易发生危险的设备及部门，如高压力系统、高压氧舱、1.查看上述设备和部门的安全管理制度、措施、1.无管理制度、措施、应制氧站、液氧站、氧气瓶、危险品仓库、影像科、变电室、手紧急事件处理预案，布局应合理，抽查有关部门的急预案各扣0.5分,无专人术室、细菌室、地下空间、放射性医用设备及相关设施、电梯检查结果。查看灭火器材、压力容器、电梯等设备负责，不能定期进行安检扣等，有特殊的安全管理措施，专人负责，定期安检。 安检情况。 0.5分，无整改措施和效果有应对火灾、地震、长时间停水、停电、水源污染等各类灾 2.查看医院主要负责人、安全管理人员、特种作 扣 0.5分。 ?39? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 害事故应急预案;定期对全院人员进行灾害事故应急处置知识、业人员的持证上岗和教育培训情况。 2.要点2一人无上岗证或 技能培训，组织灾害事故应急预案模拟演练。3.查看各类灾害事故应急预案及定期模拟演练记 未培训扣0.5分。 3.要点 3一项做不到扣录。 0.5分。 (4)紧急状态时有与外界联络的可靠方式和安全疏散路线，1.实地查看，应有2-3种可靠的联络方式。 1.缺一项扣1分，发现不能保持路线畅通。 2.查看安全疏散方案、模拟演练记录，查看安全 正常发挥作用(如电话、车辆) 疏散通道。 一项扣0.5分。 2. 要点2达不到扣0.5分。 (5)病区安全管理。 做到安全用氧，创造条件做到中心供氧，配备热 一项不符合要求扣 0.5分。 水供应设备，建筑设施、各部门安全防护设备符合 医院建筑规范要求。 2.后勤保障管理 10 1.要点1任一项达不到扣(1)有健全的后勤保障管理组织、岗位职责和工作制度。 1.查看机构设置、后勤保障人员花名册、岗位职2 0.5分。 责，工作制度。 2.要点2中任一项达不到 2.落实制度，执行情况要实行量化管理，有监督、 扣0.5 分。 有检查、有评价、有改进措施。 (2)一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、1.查看物资管理制度执行情况。 2 1.要点 1做不到扣0.5分。 发放、报废等制度。 2.物资定量、定位保管，帐、物、卡相符。 2.要点2、3、4中任一项做 3.查看采购计划，验收、入库、发放、报废制度 不到扣 0.5分。 及流程。 4.应急救援物资、设备配备充足，定期维护。 (3)病房每床单元设备达到《医疗机构基本标准》，并实施规1. 病房每床单元设备应符合《医疗机构基本标2 要点1、2任一项达不到扣范管理。 准》要求,要有采购计划，保证后勤物资供应。 0.5分。 ?40? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 2. 床单、被罩等每周换洗1,2次，被污染时应 随时更换。被褥应定期拆洗，保持床单元用品整洁。 (4)水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，1.查看后勤保障、安全生产规章制度和操作程序、2 1.要点1、2中任一项做不制定并落实节约能源的措施。 节约能源的措施等。 到扣0.5分。 主动、及时为医、教、研和职工生活服务，做到三下(下收、2.有为“医疗第一线服务”的计划安排。 2.要点3有一项满意度达下送、下修)，保证三通(水、电、气通)，及时处理三漏(水、3.听取病人和职工的反映，查看满意度调查，满 不到90%扣0.5分。无改进措电、气漏)，做到两满意(职工、病人满意)。 意度,90%。查看改进措施及落实效果。 施或落实效果不明显扣0.5 4.为“医疗第一线服务”的观念强，做到“三下”、 分。 “三通”、“三不漏”。 3.要点 4达不到扣0.2分。 (5)有意外情况下的应急预案，保障水电的供给。 1.实地考核应设的两路供电、备用供电和供水措2 1.要点1任一项达不到扣 施。 0.5分。 2.急诊科、手术室、重症监护室等部门有安全的 2.要点2任一部门做不到 应急照明设施。 扣0.5分。 3.建筑管理 3 (1)医院建筑要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行1.查阅建筑图纸，实地考察。 要点 1、2、3中任一项达不性论证，资料保存完整，符合国家中医药管理局《中医医院建2.查看新建、改建和扩建项目的总体规划、可行到扣0.5分。 筑标准》。新建医院应符合2008《医疗卫生机构建设和装备标性论证，审批手续及向设计单位下达的拟定“任务 准》。 书”，资料完整。 医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应中心、3.所有建筑资料保存完整，统一归档。 急诊科、感染性疾病科等部门的建筑布局及人物流向合理。室 内采光、色彩设计符合卫生学要求。 (2)医院基本建设按主管部门批准的总体规划进行，不得随1.实地考察基建工程程序执行情况。 任一项做不到扣0.5分。在意修改;严格执行基建工程程序;全面推行公开招标，择优选2.是否有危房，看维修计划、预算。 危房中从事医疗活动不得分。 择设计、施工、建材供应单位，坚持按合同办事;基建完工及3.在建建筑施工安全设施、安全警示标志是否完 时组织竣工验收，办理工程决算审计及固定资产移交手续。 善、有效。 (3)医院旧建筑有定期维修计划，并认真执行，不得在危房 中从事医疗活动。 ?41? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 4.环境管理 7 (1)严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管1.有配套的污水处理设备，运转正常，排污达标。3 1.无污水、污物处理设施，理办法》，污水、污物、放射性物质及一次性医疗耗材等废弃物有设备运行记录及市、县环保局等监督部门所出具 或无合格证、设施不能正常运的处理，有毒气体排放及消烟除尘均应符合有关规定。 的排放达标检测报告和自检项目的记录。 转者一票否决。随机抽查污 2.所在地未建立特种垃圾处理站的，污物处理设 水、污物处理一次不达标扣 备(焚烧炉)运转正常，管理制度化。 0.3分。 3.其它有害物质处理排放符合环保要求(消烟除 2.要点 2、3有关规章制度 尘、有毒气体排放设备、放射性物质的排放等)。 不健全、制度落实不力、问题 重复出现单项否决，记录资料 不全一项达不到扣0.3分，不 真实不得分。 (2)保持医院清洁卫生。门诊、病房等医疗区禁止吸烟，保1.查人员安排、管理制度，落实措施的效果，实4 1.要点中1、2、3任一项达持整洁、安静。 地考察，听取职工和病人的反映。 不到扣0.3分。 2.爱卫会机构健全，有院领导分工负责。有卫生 2.要点4发现一人吸烟扣 工作制度，坚持日常和重点检查相结合。 0.2分,发现有一烟头扣0.1 3.定期开展全院性卫生检查评比，并有记录。经 分。 常保持门诊、病房及特殊区域的清洁卫生。消灭卫 生死角。 4.医院设禁止吸烟标牌，创建无烟医院。实地查 看医院有无吸烟人员，地面有无烟头。 ?42? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 四、质量、安全管理和技术水平 396 (一)质量、安全管理 194 1.医疗质量、安全管理 54 ?建立健全院、科两级医疗质量管理组织体系，必备的医疗1.查看院、科两级质量管理组织及各委员会花名4 1.院、科两 级质控组织缺一 质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会、实册(含技术职务、专业水平等资料)，以及质控专(兼) 扣1分，不健全扣0.5分，无验室生物安全管理委员会、药物与治疗学委员会、医院感染管职人员情况。 质控专(兼)职人员扣0.5分。 理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等。 2.查看各必备委员会工作制度、职责、工作计划、 2.要点2制度、职责、计划 质量标准、定期检查考核结果、评价、改进措施， 不完善扣 0.3分，无标准扣院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和并有记录。 0.5分，不能定期检查评价扣专职部门制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进3. 随机抽查院级和2-3个科室质量管理组织有 0.3分， 持续改进效果不明显行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗、护理、医技、关讨论和解决实际问题的质量活动记录。 扣0.3分。记录不完善扣0.3药剂、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见，4. 院质量管理委员会每季至少活动一次。病案管 分，不真实 不得分。 及时反馈，动态跟踪，不断完善。 理委员会对病历书写质量至少每季检查一次，并应 3. 要点3有形式无实际解科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责做到有记录、有评价、有反馈、有持续改进意见。 决问题记录或现场考核存在科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续5. 查科室质量与安全管理组织人员名单、管理制 问题较多扣 0.5分。资料不完改进相关任务。 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全考核办法。 善扣0.3分，不真实不得分。 临床、医技科室主任、护士长与具备资质的质量控制人员6. 科室质控组至少每月活动一次，并应做到有记 4. 要点4、5环节质量控制组成的质量与安全管理组织，能用质量与安全管理制度、岗位录、有评价、有反馈、有持续改进意见。 不力扣0.3分，持续改进效果职责、诊疗规范与质量安全指标，加强质量全程监控管理，定 不明显扣0.。3分。 期评价质量，促进持续改进。 5. 要点6一项达不到扣 0.3分。 (2)加强医疗技术的管理。按照卫生部《医疗技术临床应用1.有医疗技术分类管理、手术分级管理、技术准7 1.要点1任缺一项制度扣管理办法》，对医疗技术实行分类管理，落实技术准入制度。 入管理制度和医疗 技术管理档案;有审核组织、工 0.5分， 不健全扣0.2分，相卫生部负责第三类医疗技术(见附件五)临床应用管理工作。 作流 关记录不完善扣0.2分。 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术(见附件五)临床应程、审核会议或文件记录和经审核过的第一类医疗 2.要点2违反有关准入制用管理工作。 技术目录;新技术准入审批程序符合要求。 度和擅自开展第二、三类技术医疗机构根据功能、任务、技术能力负责第一类医疗技术临2.开展第二、三类技术应有卫生主管部门的准入 一票否决 。 床应用的管理工作。建立医疗技术准入制度、医疗技术分级管文件。抽查开展的三类技术、二类技术(介入技术、 3.要点3任一项不符合要求 ?43? 理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度(医疗腔镜技术等)、一类新技术准入文件和临床应用管理扣0.3分。 技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案等)，建立医疗技术制度、技术管理档案。 4.要点4任一项不符合要 目录、医疗技术档案。 3.有新技术应用、监督、评价办法(特别是安全求扣0.3分。 加强新技术、新业务的准入管理制度和运行病历的实时监控性、有效性与适宜性)，有定期总结、分析、评价报 5.要点5、6做不到一份病 与管理，确保其实施的安全性、有效性和适宜性。不得应用未告。 历扣0.3分。 经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗4.有与开展新技术、新业务相适应的专业技术人 技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。 员及其技术能力，有相应的设施与设备。对新开展 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行 法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。全程追踪管理和评价。 当技术力量、设备、设施等情况发生改变，可能 影响到该技术的安全和质量等时，应立即中止该技 术项目(待条件成熟后重新申报准入)。 5.查看开展实验性临床医疗的审核管理程序。 6.查看病人的知情同意相关记录。 1.要点1中: (3)认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括1.查看有关资料及各项制度落实情况，随机抽查16 ?未按要求执行每一例扣首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制临床各科住院病历20份(其中死亡病历5份，手术 0.3分。 度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制病历5份，运行病历10份)检查各项医疗质量与安?三级医师查房每少一次度、术前病例讨论制度、值班与交接班制度、临床输血管理制全的核心制度。 扣0.3分。 度、查对制度、中医病历书写规范与病历管理制度、分级护理?首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人三级医师未按规定书写病制度、医患沟通制度等的落实情况，建立健全医疗质量控制与应根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要程记录少记一次扣0.2分。 管理制度。坚持院、科两级定期检查考核。 时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。三级医师查房记录有形式 现场检查危、急入院的住院病历5份。 无质量扣0.2分，主任医师查 ?三级医师查房制度:住院医师每天查房?2次，房无专科特色扣0.2分。 主治医师每天1次，副高以上医师每周?2次，查?不符合上述标准每例次 房时应注重查房质量，特别强调主任医师查房时突扣0.2分。 出专科特色。随机抽查住院2周以上患者病历5份， 检查有无三级查房记录及内容。 ?疑难病例讨论制度:入院3天未确诊，应全科 (专业组)讨论，2周未确诊，应报医务科组织讨 ?44? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 论。讨论结果应记录于病历中，抽查2个专科各5 份病历，核实有关讨论情况。 ?会诊制度:急会诊10分钟内到位，抢救病例电?每一例会诊不符合要求话随叫随到，一般会诊48小时内完成，注意会诊的者扣0.3分，模拟检查急会诊必要性和会诊质量。院外会诊按有关规定履行正常一人次超过10分钟扣1分，程序。抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会外出会诊未办手续者每例次诊时间，并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时扣0.5分。 间;检查医务科外出会诊登记本及相关制度的落实 情况。 ?抢救不及时每例次扣0.3?危重病人抢救制度:危重病人抢救要有上级医分，无上级医师主持抢救每例师主持，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医次扣0.5分，抢救措施不当每院有关部门。抽查2个病区死亡病例归档病案各3例次扣0.3分。未及时下发病份。 危(重)通知书每例次扣0.3?手术分级管理制度:根据不同专科手术特点， 分; 要求不同技术职务医师主持施行不同等级手术，跨?不符合要求者每例次扣等级手术必须有上级医师上台指导。抽查外科病区0.3分。 在院已手术的患者病案各3份，检查手术者与其技无能力评价与再授权机制术职务的对应关系及有无上级医师指导。 扣0.5分。 能根据各级专业人员技术和资质情况，定期界定 其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。 ?无术前讨论者每例次扣?术前病例讨论和大手术上报审批制度:病情较0.3分，讨论内容一项不符合重或手术难度较大的手术，术前必须进行讨论。疑要求扣0.2分。未执行审批制难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须度发现一例扣0.3分。 报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、 禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式术中可能 发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论内容 记录于病历中。检查2个手术科室在院已手术的病 历各3份，检查术前讨论记录。 ?无讨论记录每例次扣0.5 ?死亡病例讨论制度:病人死亡后应于一周内组分，讨论内容不符合要求每例织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再 次扣 0.2分。 ?45? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 讨论(讨论记录在病历中)。抽查两个专科，从出院 ?值班每缺一人扣 0.5分，病人登记本或死亡病人登记本中随机各抽查3份死值班人员不具备执业资质者亡病历。 每人次扣0.3分，交接记录与?值班与交接班制度:值班者应具备执业资质，相应病人的病情不符每例次一、二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者扣0.2分，未挂胸牌上岗每人的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。次扣0.2分，危重病人床旁交急危重病人严格执行床旁交班制度，手术病人、新接班记录与患者病情不符扣入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交0.2分。 班，书写内容应符合相关规定，现场检查两个病区?随机抽查两个病区的病的值班人员在岗情况，核对排班表。 历医嘱单的执行情况，一项不?查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作时合格每例次扣0.2分。 应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、医嘱内?护理级别与病情不符一容或所进行诊疗操作的程序、药品名称等。 例扣0.2分。 ?按护理级别准确下达护理级别医嘱。 2.参加病房早或晚交班、查房(至少参加一个以2.要点2中任一项做不到上科室)，选取至少一份死亡(疑难)病例组织进行扣0.3分。 病例讨论，旁听讨论情况。 3.病历书写符合《中医病历书写基本规范》〔国中3.要点3有缺陷的运行病医药医政发(2010)29号〕及《电子病历基本规范历3天内未完善，发现一份扣(试行)》要求，反映病人的真实情况。诊断、鉴别1分，弄虚作假一票否决。发诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客现丙级病历不得分。 观、真实、准确、及时、完整、规范，要有重点、 有分析、有完整地记录各级医师查房、抢救、讨论 等意见，不得弄虚作假。上级医师对下级医师书写 的病历要及时检查修改。 打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，打印病历一项不符合要求由相应医务人员手写签名。统一纸张、字体、字号扣1分。 及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存 ?46? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 期限和复印的要求。编辑过程中应当按照权限要求4.一份病历知情告知未做 进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 到扣 0.2分，程序和内容不完 4.维护患者合法权益、充分尊重患者知情同意权善扣0.3分。 和选择权，知情告知率达到100%。查患者对输血、5.要点5一例抢救病例不 有创检查、手术及药物不良反应等知情权执行情况。 符合要求扣 0.3分。 5.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。 (4)加强非手术科室质量管理与持续改进。 1.书写首次病程记录者应具备合法执业资质并在5 1(首次病程记录和上级医1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 8小时内完成。首次病程记录要提出适宜的诊疗计 师第一次查房未做出诊疗计2)持续提高诊断、治疗质量。 划，上级医师第一次查房时应制定较为详细的诊疗划每例次扣0.5分。 3)加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有计划。 2.按主要诊断，每误诊一例关的内容。 2.诊断质量:考核主要诊断的准确性、全面性、扣1分，诊断不及时每例次扣 及时性(住院3日确诊率高于90,)。 0.5分，漏诊次要诊断每例次 扣0.2分。 诊断术语不规范每例次扣 0.1分。 3.治疗质量:考核治疗的及时性(下达医嘱和改3.下达医嘱和改医嘱不及 医嘱及时)、合理性(用药和诊疗措施有指征)、全时每例次扣0.2分，治疗方案 面性(主要疾病和并发症的处理)、有效性及经济性不合理或用药、诊疗措施无适 等。 应证每例次扣0.2分，并发症 未及时处理每例次扣0.2分。 4.考核各项检查的适应证、禁忌证、检查医嘱与4.大型检查无适应证或有 检查报告相一致，重要检查病程中有记录。 禁忌证每例次扣0.2分，医嘱 随机抽查评审前6个月内的病历5份、死亡病历与报告单不符合每例次扣0.2 5份和运行病历5份。 分，重要检查结果在病程记录 中无记录及分析每例次扣0.2 分。 ?47? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 (5)强化手术科室管理与持续改进。 1.书写首次病程记录者应具备合法执业资质，并6 1.书写者无合法执业资质1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 或未按时完成各扣0.5分;无在8小时内完成。首次病程记录要提出初步诊疗计 2)持续提高诊断和治疗质量。 划，上级医师第一次查房时应制定较为详细的诊疗诊疗计划或上级医师第一次3)严格执行大中型手术术前讨论制度。 计划。 查房未作出诊疗计划每例次4)围手术期管理到位: 扣0.3分。 2.诊断质量:考核主要诊断的准确性、全面性、 术前:遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，诊断和手术适应2.主要诊断每误诊一例扣1及时性，住院3日确诊率高于90,。 证明确，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，术式分，诊断不及时每例次扣0.53.治疗质量:考核治疗的及时性(下达医嘱和更 选择合理，均应记录在病历中。手术者术前查看患者，准备充分，漏诊次要诊断每例次扣改医嘱)、合理性(用药和诊疗措施有指征)、全面 分，与患者签订知情同意书。 0.2分。手术者术前未查看患性(主要疾病和并发症的处理)、有效性等。 术中:手术过程操作规范，出现意外情况处理措施正确，术者扣3分。 4.考核各项检查的适应证、禁忌症、检查医嘱与 中改变方案取得患者或或法定代理人或被授权人同意并签字，3.下达医嘱和改医嘱不及检查报告相一致，重要检查病程记录中有记录。 手术查对无误。 时每例次扣0.2分，治疗方案5.围手术期管理: 术后:手术前后诊断及与病理诊断相符合，并发症预防措施不合理或诊疗措施无适应证术前:诊断过程合理，诊断依据、手术适应证明 正确，术后观察及时、严密，早期发现并发症并及时处理。 每例次扣0.2分，并发症未及确，手术方式选择正确，抗菌药物预防性应用合理， 5)采取有效措施，降低择期手术病人术前平均住院日。 病人术前准备充分。手术者及时签订手术知情同意 时处理每例次扣0.2分。 6)严格执行手术分级管理制度。 书。 4.大型检查无适应证或有 术中:执行手术分级管理制度，手术过程操作规禁忌证每例次扣0.2分，检查 范，出现意外情况处理措施及时、正确，术中改变医嘱与报告单不符合每例次 方案需取得患者或法定代理人或被授权人同意并签扣0.2分，重要检查结果在病 字，手术查对无误。 程记录中无记录及分析每例 术后:医嘱下达及时正确，病情观察仔细，记录认次扣0.2分。 真及时，并发症处理得当，手术前后诊断及与病理5.围手术期管理:术前诊 诊断符合率>90%。 断错误每例次扣0.5分，手术 6.择期手术患者术前平均住院日,3天。 适应证不明确每例次扣0.3 查看评审前6个月内的手术病历5份、死亡病历分，术式选择不合理每例次扣 5份和运行病历5份。 0.2分，抗菌药物应用不合理 每例次扣0.2分，术前检查不 充分每例次扣0.5分，无知情 同意书每例次扣0.2分。 发现一例未执行手术分级 ?48? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 管理制度扣0.3分。术中意外 处理不及时或不正确每例次 扣0.3分。术中改变手术方式 未履行告知义务每例次扣0.3 分。 术后记录不及时、观察病情 不仔细、下达医嘱不及时各扣 0.2分，并发症处理不得当每 例次扣0.2分。 (6)临床路径与单病种质量管理(暂不计分值) 1.查组织机构、制度、职责和工作计划、开展工5 1.组织机构及制度职责不按照卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的作的会议记录。 规范各扣 0.5分。病种不少于通知精神，开展临床路径工作。成立临床路径与单病种管理委2.抽查3-5种手术、非手术临床路径病历10份， 10种，每少一种扣 0.5分，员会和临床路径与单病种指导评价小组;管理委员会由医院院了解病种选择(优先选择卫生行政部门制定的病总例数不少50例，每少一例长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部种)、治疗方案、诊疗费用情况等。 扣0.5分。 门负责人和临床专家任成员。 3.查看医师版临床路径表记录情况(应真实、准2.要点2病种选择、治疗方 确、简明)，对变异原因有分析和处理措施，有报告、案、诊疗费用情况无及时总 有讨论。 结、分析和改进扣1分。 4.实地考核实施临床路径科室，了解医务人员培3.要点3一项不符合要求 训情况、知晓程度。 扣0.5分。 5.抽查实施小组月统计病种和评价相关指标数4.未进行培训扣1分，医务 据，有指导评价小组意见。 人员一人不掌握本专业临床 手术患者评价内容:预防性抗菌药物应用的类型、路径知识扣0.5分。 预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次5.要点5无月统计分析和 数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、小组意见扣1分;一项病种统 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情计不真实扣1分，评价内容不 况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 完整扣0.5分，分析评价不具 非手术患者评价内容:病情严重程度、主要药物 选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药 品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育 ?49? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 知晓情况、患者满意度等。 体、无改进措施扣0.5分。 6.定期对单病种的临床路径与质量监控指标(见 6.要点7不能及时上报或信 附件七)进行分析与评价，提出持续改进措施。 息不准确扣0.5分. 7. 查单病种质量指标信息上报情况。 (7)加强麻醉与镇痛治疗管理 3 1.任缺一项制度扣 0.3分，1.查看有关制度落实情况。 ?建立健全麻醉诊疗常规和操作规程、麻醉意外处理预案、 2.查看评审前6个月内的大、中型手术病例10不健全扣0.1分。 麻醉操作分级管理制度、麻醉术前和术后访视制度、手术麻醉 份。了解麻醉知情告知、麻醉前和镇痛治疗前病情2.无手术前、后访视记录、前和镇痛治疗前病情评估制度等。 评估(手术分险评估表)、麻醉方式选择、麻醉技术 手术分险评估表、麻醉记录每?按照《中医病历书写基本规范》做好术前、术后访视记录 操作等执行情况。 例次扣0.2分。不规范扣0.1和麻醉记录。 分。 3.查看麻醉意外处理记录，了解处理及时和有效 ?建立和落实术后镇痛管理的规范和程序。 情况。 3.缺知情同意书每例次扣 4.有手术前、后病人交接制度。 0.2分; 5.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理4.麻醉方式选择不当每例 的规范和程序。次扣0.5分。 麻醉意外处理不正确、不及 时每例次扣0.5分。 5.要点4、5一例做不到扣 0.2分。(8)落实患者安全目标，增强全员医疗安全意识。 1.查看重大医疗过失行为、医疗事故报告制度、8 ?按照《医疗事故处理条例》加强医疗缺陷管理，制定重大处理预案和程序等，重大医疗过失行为医院必须在1.要点1-6任缺一制度扣医疗过失行为、医疗事故的防范预案、重大医疗纠纷事件应急12小时内上报卫生行政主管部门。 0.5分，不健全扣0.2分。要处置预案、医疗安全预警制度及处理程序、登记、报告等制度。 2.查看患者身份识别制度和程序，能够使用两种 点1上报不及时一次扣1分。 ?执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，以上确认患者身份的方法。建立使用“腕带”作为2.要点2缺一种身份识别对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、识别患者身份的制度(重点是重症监护室、急诊科、方法扣0.5分。未使用腕带一身份证号码等)管理。建立患者身份识别制度和程序，完善关手术室、新生儿病室以及意识不清、抢救、输血、人次扣0.1分。未亲自与患者键流程(急诊、病房、手术室、重症医学科之间)的患者识别不同语种语言交流障碍的患者)。 沟通一次扣0.2分。一例患者措施。 抽查2-3个科室五位患者有创诊疗活动前实施者就诊流程或识别措施不合理 是否亲自与患者(或家属)沟通。追踪从急诊—入扣0.1分。 院或急诊—手术或入住重症监护室的患者流程、 ?50? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 识别措施。 ?建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执3.查看医嘱及口头医嘱制度、危急值或其它重要3.发现非紧急情况下执行行医嘱。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)检验报告制度和程序。 口头医嘱一次扣0.5分，医嘱结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、4.查看围手术期管理制度、手术确认制度与流程。制度或危急值报告落实不到检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可抽查手术室当日2-3位患者是否实施手术安全核查位扣0.5分。 提供医师使用。 与手术风险评估(见附件二)。科室和主管部门对手4.无季度总结扣0.5分，分 ?防止手术患者、手术部位及术式发生错误，实施手术安全术安全核查与手术分险评估工作每季度至少总结一析、反馈任一项做不到扣0.5核查与手术风险评估(见附件二)。 次，分析反馈存在的问题，提出改进意见和采取改分，无改进意见或具体措施扣 ?建立医护人员主动报告医疗缺陷/医疗安全不良事件的制进措施。 0.5分。 度和措施。有激励鼓励措施。 5.查看有关职能科室和2-3个临床科室医疗缺陷5.要点5有漏登或隐瞒不 ?鼓励患者参与医疗安全:针对患者疾病诊疗，为患者及其/不良事件的登记。对医疗质量缺陷定期检查、评价、报者不得分，处理不正确、无家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确反馈，提出改进措施。 改进措施，屡次发生严重医疗理解与选择;主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、6.查看3-5名患者，了解患者参与医疗安全的情缺陷不得分，改进效果不明显手术部位确认、药物使用等。 况。 扣0.5分。 ?按照《医院手术部(室)管理规范》，完善手术标本管理、7.查看手术室制度的建立和落实情况。 6.标准6任一项做不到扣术中安全用药、手术清点等制度和各种应急预案和处理流程。8.查急诊手术管理措施。 0.5分。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 9.随机抽查3-5个科主任、护士长及各级医师107.要点7任一项做不到扣 名对有关制度的掌握、落实情况。 0.5分。 8.要点8无措施扣0.5分。 9.要点9一人次不熟悉有 关制度扣0.2分。 2.护理质量、安全管理 60 ?有健全的护理管理组织体系及护理质量管理与持续改进方 5 1.查看院科两级质控组织名单及分工。1.无护理质量管理组织体案，职责明确。制定并实施基础护理、中医特色护理和专科护2.查看并考核各级质控组织职责及工作安排。 系、护理质量考核标准各扣2理质量考核评价标准，并建立质量可追溯机制。各级质控组织3.制定并落实护理质量考核评价标准、考核办法 分，标准不健全扣0.5分。定期与不定期进行护理质量督查与效果评价，定期分析，落实和持续改进方案。 2.院、科质量检查内容不全整改，体现持续改进。 4.随机抽查护理部及2个病区质控活动的相关资 面、记录不完善、评价不到位一 料(质量检查、汇总、评价、反馈与整改记录)。护 次扣0.2分，实地考核中改进效 理部每月重点抽查，每季全面督查;科室每周重点 果不明显 ，存在的质量问题反复 ?51? 查，每月全面督查;护理质量委员会至少每季度召 出现或发生率无明显下降扣0.5 开一次会议，对护理质量现状进行分析，针对存在分。不真实不得分。 的问题进行原因分析，提出整改意见，组织落实并 有记录。(如有质量安全事件应及时召开会议)。 1.要点1无服务理念扣0.51.查以病人为中心的服务理念。 (2)临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为40 分 。 2.建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实履 患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病行告知义务。当病人接受与护理有关的特殊诊疗时3 2.要点2、3一处做不到扣情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供护理相关的康复 0.5分。 应充分尊重病人的知情权、选择权。 和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。 3.要点4一件投诉未及时3.为病人提供清洁、舒适、温馨、便捷和私密性 ?临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、 查处扣 0.2分。 良好的服务环境。 选择权，保护患者的隐私权。 4.护患纠纷投诉查处率100%。 查看各病区护理排班表，了解护理工作模式;看 1.要点( 1)、(4)、(6)任?依据《护士条例》、《护士守则》、《中医医院中医护理工作基础护理、分级护理质量标准，现场抽查5名患者 一项做不到扣1分。 指南(试行)》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务基础护理、分级护理落实情况。检查3名危重患者护12 2.责任护士对重危患者“八工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，理到位情况做到: 知道”内容掌握不全面扣0.2临床护士实行整体护理责任制和实施中医护理常规，对所负责(1)根据病情及护理级别，定期巡视病房观察患者分，治疗护理措施有遗漏扣的患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。保证危重的生命体征和病情变化并及时、准确记录。 0.5分;未观察患者反应扣症患者的护理质量。危重症患护理合格者率?90%。 (2)提问责任护士对重危患者“八知道”(患者基0.2分 本情况、诊断、病情、目前阳性体征及阳性检查指3.床单元不整洁、患者卧位 标、专科护理要点、主要用药及目的、常见并发症不符合治疗要求一例扣0.1 预防、针对性康复计划)的掌握情况，落实遵医嘱分。 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患4.危重症患者护理合格率 者反应的情况。危重症患护理合格者率?90%。 不达标扣0.5分 (3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮5.无健康教育资料扣1分， 助，执行卫生部基础护理服务项目和工作规范要求，一名护理人员不掌握相关健 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮康知识扣0.2分;一名患者不 护理、气道护理和管道护理等。 知道有关健康知识扣0.2分。 (4)保持患者的舒适和功能体位;患者安全措施有 效。 ?52? 分值 扣分标准 标准 方法要点 (5)提供情志护理及具有中医特色的康复护理和 6.重危患者有陪护一例扣1 专科护理等健康指导(查看相关资料，抽查3-5名护分，家属承担基础护理、专科 士和患者了解健康教育实施情况)。 护理1例扣1分。基础护理合 (6)有危重患者护理常规，措施具体，记录规范完格率不达标扣2分。 整，实施床旁交接班。 7.发生一例护理并发症扣2 (7)无护理并发症发生。分。 8.级别护理与实际病情不 符1例扣 0.2分(与医疗组共 同确认)。 5 ?保证监护仪、呼吸机等仪器、设备及抢救物品的有效使用、1.各种仪器、抢救物品处于完好备用状态;急救物 1. 一件抢救物品不能正常管路消毒与灭菌的可靠性，保证对危重患者实施安全的护理操品完好率100% 使用扣 1分。 作。 2.现场抽查2名以上护士对监护仪、呼吸机的使用。 2.一人操作不合格扣 1分。 3.抽查5名护士对卫生部相关技术服务规范及护理 3.要点4项做不到扣0.5 技术操作规程的落实情况。 分。 4.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训 记录，培训率100% 5.查看呼吸机管路消毒管理规定和各种仪器的保 养维修记录。 4 1.制度不健全扣 0.5分;执?建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 1.查看制度和执行记录。 行不到位、记录不完善各扣 2.组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查0.2分。 房、护理会诊和病例讨论。护理会诊由科护士长、护2.现场交班、查房、会诊或 士长、专科护士承担;护理病例讨论由高级职务的护病例讨论有缺陷扣0.3分。 理人员主持。 ?53? ?护士对住院患者用药提供规范服务，保证用药安现场抽查患者的用药、治疗落实情况。5 1.要点1做不到扣0.5分 1.诊疗区内药品有管理制度，高风险药品按规定管2.要点2、3做不到各扣1分 全，体现中药用药护理(包括中药内服、灌肠、熏洗、 理，单独放置，有警示标识。 3.要点 4考核一人不合格扣足浴、贴敷、静脉给药等用药护理，药食作用指导及 2.执行或转抄用药医嘱时应严格执行查对制度和 0.3分 不良反应护理等)。 操作规程，执行注射剂医嘱要注意药物的配伍禁忌。 口服药应按时发放，确保患者服药到口。 3.有安全输液规范和输液反应应急预案。 4.严密观察用药后反应，知晓药物不良反应的观 察、报告制度和程序(考核3名护士)。 ?严格执行手术安全核查制度，遵照医嘱对围手术1.查看手术安全核查制度及核查记录表。 3 1.要点1、2无制度扣0.3分;期患者提供符合规范的术前和术后护理。 2.查看术前访视、术后回访制度及相关记录并询问 落实不到位一人次扣 0.2分。 患者了解制度落实情况。 2.要点3做不到一人次扣0.2 3.手术室护士对所有术后病人与病房护士交接率 分。 达100%，并准确及时记录。 3.要点 4一人一项未落实扣 4.病房围手术期护理措施落实到位。 0.2分。 (1)术前准备及时充分。 (2)严格执行术后病人交接班制度，观察严密， 治疗、护理措施落实到位记录准确。 抽查3名病人。 ?各种医技检查的护理措施到位。 1患者进行各项医技检查(检验、超声、内镜 、影 3 1. 一人一项未落实扣0.2分。 像、介入等)前准备充分，告知宣教到位。 2. 标本留取错误一例扣 0.3分 2.严格执行查对制度，正确留取检查标本，防止错 3. 要点 3、4任一项做不到扣 误。 0.2分 3.病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。 4.对行特殊检查后的患者观察及处理措施到位。 ?密切观察患者病情变化，根据国家中医药管理局 5 一份病历不合格扣 0.5分。 《中医病历书写基本规范》、《中医医院中医护理工作按分级护理质量标准、疾病护理常规、中医护理常 指南(试行)》要求正确书写护理文件。护理文书书写规要求，严密观察、及时正确处置，护理记录客观、 合格率?90%。 真实、准确、及时、完整、规范。随机抽查5份病历。 ?54? (3)加强护理安全管理。1.查看相关 护理安全管理制度。 15 ?完善专项护理质量安全管理制度。建立重点护理5 2.现场查看护理安全措施和落实情况，询问病人和1.无制度和措施扣0.5分;落环节和对象的管理应急预案与处理流程，并严格执行。 医护人员实施情况。实不到位扣0.3分 3.查看重点护理环节(输血及药物不良反应等)和 2.管理流程任缺一项扣0.3 对象(危重病人、围手术期病人、生活不能自理的病 分，执行不到位扣0.2分。 人等)的管理流程。抽查两项流程执行情况。 ?有紧急意外事件的应急预案、处理流程及护理风1.查看紧急意外事件(停电、停水、停气、地震、5 1.无应急预案或流程扣1分，险防范措施如压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、用药错误火灾等)应急预案和培训、演练记录。 落实不到位或无培训演练记录 等。 2.查看并考核两名护士对紧急意外事件应急预案 扣0.3 分。 的了解和掌握情况。 2.要点2、4一人不熟悉扣0.2 3.查看护理风险防范措施(跌倒/坠床、管路滑脱、 分 用药错误、患者突然病情变化、猝死、自杀等)、处 3.要点3无防范措施或处理 理流程及跟踪监测执行情况。 流程扣0.5分，落实不到位扣 4.查看并考核两名护士对护理风险防范措施的了 0.2分 解和掌握情况。 4.要点 5无压疮风险评估报 5.建立压疮风险评估报告制度;有预防措施和跟踪 告制度及报告表扣0.5分;无跟 监管、指导记录(查看压疮风险评估报告表和跟踪监 踪监管、指导记录扣0.2分。 管、指导记录)。 ?建立主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息1.查看制度、护理部和病区的相关资料。 5 1.制度不健全扣0.5分。 的制度与激励措施。有不良事件的成因分析及改进机2.护理安全(不良)事件有记录、有成因分析、讨2.要点2任缺一项内容扣0.2制 论和改进措施，并能正确评价与持续改进。 分。 3.护理部每季度召开一次护理质量与安全讨论会，3.不能及时组织讨论扣0.5 科室每月一次(特殊情况及时召开)。 分，分析评价不到位，改进措施 4.查看主动报告护理安全(不良)事件及应用对护不力一次扣0.5分。 理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作4.要点4做不到扣0.5分。 流程、工作制度的记录。 5.隐满不报者不得分。 ?55? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准3.重点科室(省/市、院级) 80 ? 科室整体技术水平应处于市、县内先进行列。 1.要点1缺1个重点科室或一? 市重点科室主任或学科带头人应有副主任医师 科室无批准文件视为非重点科 技术职务，在市内本专业学术领域有一定的知名度。1.查2个重点科室经卫生行政部门或医院批准的文 室，扣2分。县级重点专科主任或学科带头人应有主治医师以上技件。 2.标准2、3中任一科达不到 术职务，在区域内本专业学术领域有一定的知名度。 2.查看学科带头人相关资料。 扣1分。 ? 专业人才形成梯队。 3.查看专业发展规划。 3.重点科室人才未形成梯队 ? 重点科室能开展与重点项目相应的临床研究。 4.查看人才梯队结构，重点科室能教学任务。 分别扣0.5分，不能承担教学任 ? 市重点科室有县或市级以上科研课题或参与省5.查看近三年市重点科室科研课题、学术论文及学 务扣0.3 分。 级科研课题。 术交流资料;重点科室评审前三年内在省级学术刊物 4.要点5论文少一篇扣0.3?市重点科室有市级的学术交流。 上发表论文?2篇。 分。 ? 市级重点科室3年在在省级学术期刊发表的论6.查看开展诊疗技术项目资料，核查病历及完成重 5.重点科室本专业技术项目文?2篇。县级重点科室3年在省级学术期刊发表的点专科的技术项目情况。 任一项未完成分别扣0.3分。 论文?1篇。 7.每科的常见病中医诊疗方案?3种，中医优势病 6. 重点科室无课题扣0.5分。 (8)开展中医诊疗技术项目情况。 种中医诊疗方案?3种。使用中医诊疗方案的常见病 7.未对中医优势病种方案实(9)重点科室制定并实施常见病及中医优势病种中种、中医优势病种占本科室疾病顺位的前十名。 施情况进行分析、总结、评估和医诊疗方案。定期对中医优势病种方案的疗效及中医8.查阅批文、资料和病历，了解开展独特中医诊疗 优化扣 0.2分。 药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。方案或应用本科室中药制剂或中医优势病种经验方 8.科室中药制剂或中医优势(10)有本科室中药制剂或中医优势病种经验方，市的情况 病种经验方少一种扣 0.2分。 级以上?3种，县级?2种。 9.至少检查一个以上重点科室的死亡或疑难病例 9.讨论无目的扣0.5分，疑难(12)入院记录应有中医望、闻、问、切诊记录;诊讨论，并参加一个以上科室的早或晚交班、查房。 病例无分析扣0.5分，治疗不适断应包括中医诊断(疾病诊断和症候诊断)和西医诊10.随机抽查病历5份。 宜扣0.5分，死亡病例讨论无分断;首次病程记录应有中医辨病辩证依据、理法方药 析(特别是教训)1份病例扣0.3和中医调护;病程记录、上级医师查房记录应有对病 分。交班及查房内容不规范各扣情分析和理法方药的分析及诊疗意见。 0.5分。 10 .每份病历任缺一项记录 扣0.2分。 ?56? (二)技术水平 202 医院应具有与其功能和任务相适应的医疗技术水 平，能较好处理复杂疑难重症。未经技术准入开展新 技术项目单项否决。 80 1. 临床科室 1.查看医院统计报表、临床科室病历登记和病案室20 (1)技术项目(见附件一)1.医院中医诊疗项目任缺一每临床科室开展本专业内所需的中医诊疗技术项台帐等有关资料。 项扣0.3分。 目?6种。 2.随机抽查2个科室有关病历，了解技术项目开展2.每科室中医诊疗项目任缺 情况和完成情况。 一项扣0.3分。 1(少一种病种的中医诊疗方20 (2)临床科室制定并实施常见病及中医优势病种每科的常见病中医诊疗方案?3种，中医优势病种案或未实施扣1分;前十位疾病 中医诊疗方案。定期对中医优势病种方案的疗效及中中医诊疗方案?3种。使用中医诊疗方案的常见病种、顺位中少一种扣0.5分。 医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措中医优势病种占本科室疾病顺位的前十位。 2(未对中医优势病种方案实 施。 施情况进行分析、总结、评估和 优化扣1分。 30 1.每份病历任缺一项记录扣(3)入院记录应有中医望、闻、问、切诊记录;随机抽查病历20份。(每科抽5份病历) 0.2分。 诊断应包括中医诊断(疾病诊断和证候诊断)和西医 2.任一项记录不规范扣0.1诊断;首次病程记录应有中医辨病辩证依据、理法方 分。 药和中医调护;病程记录、上级医师查房记录应有对 病情分析和理法方药的分析及诊疗意见。 10 每一人未掌握诊疗常规、中医 (4)医师应掌握诊疗常规，掌握本科中医基础理每科抽2名医师现场考核或笔试。 基础理论、中医诊疗基本技能和 论和中医诊疗基本技能，掌握常用中药方剂。 中药方剂，各扣0.5分。 (5)中医质量考核指标(见统计指标) 随机抽查病历。 ?57? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 2.医技科室 122 [医学影像科] 23 1.无许可证一票否决。无上岗证扣1.认真执行《放射性同位素与射线装置安全和防护1.查看放射诊疗(放射治疗、X射线影像诊断)许2 1分。 条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射可证、大型设备购置许可证、大型医疗设备人员上岗 2.无制度扣0.5分，落实不到位扣卫生防护监督管理工作的通知》(卫监督发[2005]485证。 0.2分。 号)、《大型医用设备配置与使用管理办法》等有关规2.现场查看放射、防护管理制度及落实情况。 定。 3 1.要点 1任一项做不到扣0.3分。 2.学科设置、人员结构合理,影像科主任全面负责本 2.要点2任一项达不到扣0.3分。 1.查看是否建立集放射、CT于一体的医学影像科，科室医疗质量管理工作。 3.要点 3一名医师不参加轮转扣实行影像科主任负责制。影像学检查设备原则上集中 0.3分，一人考试不合格扣0.2分。 设置，医疗流程合理。 4.要点 4做不到扣0.3分。 2.查看近三年来医学影像科医师轮转表，住院医师 阶段在放射、CT等专业轮转时间分别不少于6个月， 主治医师阶段不少于3个月。 3.医学影像科各级医师全面掌握本学科专业知识， 随机考核全科各级医、技、护专业知识掌握情况。 4.建立健全院、科二级质量管理责任制。 2 3.健全并落实各项规章制度，坚持集体读片制度，1.查看各项规章制度，主要应有集体读片、评片与1.制度不健全扣0.3分，落实不到有副主任医师以上人员主持，有完整的读片记录。 审核制度、临床随访制度、影像诊断与临床病历讨论位扣0.2分。 制度、征求临床科室意见制度、资料管理制度、各项2.一份诊断报告不合格扣0.2分。 统计登记制度、防护制度、诊断质量控制制度等。 2.现场参加集体读片，并查看集体读片记录。 3.抽查原始登记本和10份诊断报告。 ?58? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 4.设备和人员配备能满足临床诊疗需求，功能状况良2 1.要点1、2一项不符合规定1.现场检查各种影像学设备，配置合理，能开展各种常规检 好。 查，满足临床需求。 扣0.2分。 2.要点3发现一人次超时扣2.现场核查影像科各台设备的使用情况，开机率，抽查放射、 0.2分。 CT和超声等专业急诊报告或病案各10份， 3.要点4达不到扣0.3分。 3. 抽查近6个月上述检查时间和发报告的时间。 (1) 各种影像学检查窗口划价等待时间?10分钟。 (2) 普通平片检查开始至出具诊断报告时间?30分钟。 (3) CT等大型设备检查和各种造影等自收到检查申请单至 出具诊断报告时间?48小时。 4. 人才梯队合理，有继续教育计划，能承担大、中专生、进 修生教学任务。 5.影像科大型设备应有完整、科学的操作规程和质控标1.各种大型影像学检查设备必须有完整的操作规程，操作人2 1.一台设备无操作规程扣0.2准，定期进行质控评价，督促和检查改进落实情况。 员必须严格执行操作规程。 分。 实地核查放射、CT和超声等专业各类大型设备技术操作规程。 2.有一人次违反操作规程扣 2.现场抽查工作人员对仪器的使用情况。 0.2分。 3.核查放射、CT等专业。应有完整的质控体系和定期质控评 3.无质控体系扣0.2分，无整 价记录(有1名科室负责人担任组长)。重点查记录中问题的纠 改意见和纠正记录扣0.2分。 正情况。 6.环境与防护必须达到法定标准，有醒目的警示标志，1.查看放射、CT等影像设备接受法定机构进行定期环境检测2 1.一台设备没有检测报告扣严格执行设备保养，维护，检修、应急保障和定期检测制和防护检测的报告。 0.2分。 度。影像科各类设备单机开机率?95,。 2.查看医学影像科各专业医、技、护人员定期进行体格检查 2.查原始记录，一人次无体检 的相关记录。 记录扣0.2分。 3.查看放射、CT和超声等设备专人定期进行保养、维护、检 3.发现一台设备无专人保养 测和故障、检修记录。 扣0.1分，有专人负责，但无保 4.检查所有在用设备开关机记录。 养和检修记录扣 0.2分。 4.发现一台设备开机率不达 标扣0. 2分。 ?59? 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 分值 7.各类影像学资料完整、质量优良。 1.查看放射、CT和超声等专业各类影像学检查登记记录。5 1.发现一台设备无记录扣0.2要求申请单、报告单书写规范，描述准确，字迹清晰，2.抽查各类影像学检查申请单、报告单各5份。 分。 诊断结论准确。诊断报告应有符合资质要求的医师签字。 3.查近3年随访登记本。 2.要点2一份不合格扣0.2放射、CT等专业诊断报告随访率?3,，随访登记完整。 分。 3.无随访登记扣0.3分，随访 率不达标扣0.1分。 8.开展技术项目 6 (1)常规X线检查项目:开展全身各部位摄影、床边查登记本和诊断报告。 缺一项扣0.5分。 摄影、术中摄影等技术。 任一类胶片质量不达标扣0.3(2)特殊检查项目:能开展心脑血管、胆囊、胆道、查登记本和诊断报告。 分。 胃肠道、泌尿生殖系等造影检查。 (3)CT检查:能开展CT常规检查。 查登记本和诊断报告。 (4)影像学胶片质量 常规X线片甲级片率>40%,废片率<3% 现场考评，抽查各类胶片30份。 CT甲片率>95%,废片率<0.5% 医用氧舱管理(可选) 3 1.依法获得《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使1.查看批准书、使用证、备案表。 1.缺一项扣0.5分。 用证》及《医用氧舱备案表》。 2.查看法律法规、技术标准、制度及职责落实情况。 2. 适应症或禁忌症不合理 2.执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压3.考核高压氧舱治疗的适应证、禁忌证，抽查高压氧舱治疗 每例次扣1分，技术操作不规范舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技5份病历，查看执行医嘱的合理性和技术操作的规范性。 或执行医嘱不合理扣0.5分。 术标准。建立医用氧舱安全管理和安全操作制度、各级各4.查看医用氧舱人员资质、持证上岗和教育培训情况。 3.一人达不到要求扣0.5分。 类人员岗位职责等。 5.查看校验合格证、紧急情况时的处理措施和方案和应急 4.未按期校验单项否决，其 3.掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有演练记录。 它一项达不到扣 0.5分。 完整的工作流程及记录。 4.医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操 作人员、维护人员取得相应资格证书。 5.按规定定期校验医用氧舱，制定紧急情况时的处理 ?60? 措施和方案，并定期演练。 1.要点 1一项不合格扣0.3[心功能，内镜、超声检查] 8 1.各种功能检查设备配置合理，功能状况良好，能满足 分。 1.核查科室人员结构和设备状况。 本院临床需求。 2.要点2一人资质不符合要求2.值班人员资质符合要求，职责明确;连续值班不得超过24 立即纠正，两人以上一票否决，小时。 值班超时扣0.3分。 3.窗口划价等待时间?10分钟;心电图、超声常规检查自检 3.要点3一人次超时、一份检查开始至出具诊断报告时间?30分钟。 查报告超时各扣0.2分。 4.医师、医技队伍结构合理、职责明确，有带教培养进修生 4.要点4任一项达不到扣0.2的能力。 分。 5.为患者提供私密性的诊疗环境。 5.要点5诊疗环境不符合要求2.健全各项规章制度，对各种功能检查设备必须制定完 扣0.3分。 整、科学的操作规程和质量标准，定期进行检查、评价和1.查看各项规章制度、各类设备技术操作规程、登记统计资 改进。 料。 1.要点1任缺一项扣0.3分。 2.查看质量管理组织、质量管理标准、措施及定期评价和改2.要点2无质控组织和质量标 进记录。重点查质量控制评价记录和问题的纠正情况。 准扣0.5分,无质量评价和整改 3.现场考评工作人员操作规范。 措施、不能体现持续改进扣0.3 分。 3.一人次操作不合格扣0.5 分。 ?61? 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 分值 3.环境与防护必须达到法定标准，必须严格执行设备保1.查看各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检 1.要点1任一项做不到扣0.5养、维护、检修、应急保障和定期检测制度。 修记录。分，不合格扣0.2分。各类设备单机开机率?90,。 2.随机抽查3台以上设备开关机记录。 2.一台设备开机率不达标扣 0.2分。 4.各类功能检查资料完整，质量优良;报告书写规范，1.现场检查各类登记本。 1.要点1资料不全扣0.2分。 描述准确，字迹清晰，诊断结论准确。诊断报告应由有资2.抽查各类诊断报告各5份。 2.一份报告不合格扣0.2分。 质医师签字。 3.查随访登记本。 5.开展技术项目 (1)心功能检查:心电图检查及正确诊断。 查看仪器或设备及操作使用情况，随机抽查近6个月各类检一类技术不能开展扣0.5分。 (2)内镜检查:食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直查报告单各10份以上。 肠、内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查。 (3)超声检查:全身各部位、各脏器各种超声影像检 查诊断。 ?62? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 ,医学检验科, 24 1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基1.查看实验室相关法律、法规、规章、制度、政策1.违反有关法规和规章，造成不良影响 因扩增实验室管理暂行办法》、《医疗废物管理条例》、《医等。 单项否决，造成严重后果，一票否决。 院感染管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条2.考核2-3名检验人员，知晓率应达100%。 2.要点1缺一项扣0.5分，要点2一人 例》等法律法规。 3.实地查看医疗机构临床实验室数目，设置是否合 不熟悉扣0.2分。 临床检验实验室集中设置，统一管理，能提供24小时理(必须设置临床化学、血液、体液、病原微生物、3.医学检验科实验室设置不全扣0.5 急诊检验服务，相同的检测项目应集中在一个实验室检测免疫、PCR等实验室)。 分。 并建立质量保证体系。 4.查看医疗机构临床科室实验室统一管理情况。 4.临床实验室非统一管理，发现一个扣 0.5分;有重复检测项目一项扣 0.1分。 2.医学检验科有独立的相对封闭的空间，基本使用面积1.实地查看医学检验科空间大小、实验室空间分配 1.实验室空间大小、空间分配一项不合 2不得低于200m，各专业实验室空间分配合理，非实验区及布局流程。 理扣0.3分。安全防护设施设备不达标扣与实验区分区明确;建立实验室生物安全管理制度及安全2.实地查看实验室基础设施、环境条件是否符合实 0.2分。 操作规程;生物安全有专人负责，相关人员有安全培训记验要求，是否有生物危害标志。 2.无安全管理制度与安全操作规程扣 录;基本生物安全设备和个人防护设备齐全。 3.查看生物安全管理制度、安全操作规程及相关记 0.2分。 录。 3.医学检验科人力资源配备不得低于医院卫技人员总1.查实验室专业人员的能力和数量能否与工作相 1.无岗位职责或职责不明 确扣0.3分。 编制数的4.6%。专业技术人员应当具备相应的专业学历，适应。 2.一人不具备相应岗位任职资格扣1并取得相应专业技术职务任职资格。 2.查各级管理层、各岗位的职责是否明确，是否有 分，两人以上一票否决。无考核记录或考能熟练掌握专业知识，年度业务培训及考核有记录。大负责人授权文件。 核工作人员专业知识回答不完整扣0.3型生化仪操作人员必须取得国家“大型生化分析仪上岗3.查实验室专业技术人员档案。内容至少包括个人 分。 证”。 基本信息、学历证书、专业技术职务证书、培训及考 3.大型生化分析仪操作人员一人无上岗 核记录、能力评估记录、发表文章、课题和成果等。 证扣0.5分。 4.大型生化分析仪操作人员上岗证。 4.实验室负责人未经相关培训扣0.5 5.查负责人是否经过临床实验室管理相关培训。 分。 4.临床实验室应严格遵守相关技术规范和标准，建立健1.查看实验室各项管理制度的执行情况。规章制度 1.未制定“检验手册”给各相关临床科全实验室质量管理体系及各项规章制度，并严格执行，保应人人皆知，现场考核2-3人。 室扣0.5分。 ?63? 证临床检验质量。 2.查看实验室是否有完善的质量管理体系，至少包 2.未对相关岗位人员进行“检验手册” 括:质量手册、程序性文件、标准化操作规程(SOP培训扣0.5分。 或称作业指导书)、记录文件。 3.要点3一项做不到扣0.2分。 3.查看实验室对相关工作人员进行质量管理体系 的培训记录。 5.各类检验项目应有分析前质量保证措施，患者准备、1.查看医学检验科，应制定患者准备、标本采集、 1.管理制度或质量管理体系不健全扣 标本采集、储存、运送、接收、处理有规定并认真落实，储存、运送的“检验手册”给各相关临床科室。 0.5分;书写不规范扣0.3分;执行不到对不合格的标本有处理规定及程序，能及时告知临床医2.查看“检验手册”对相关岗位人员的培训记录。 位扣 0.2 分。 师，并建立登记分析制度。 3.查看标本接收及处理的“标准操作规程”与记录。 2.考核一人不合格扣0.3分。 4.查看不合格标本的处理程序与记录。 3.未对实验室相关工作人员进行操作规 程培训扣 0.5分。 6.医学检验科至少配备以下仪器:血液细胞分析仪、生1.查医学检验科设备配置情况。 1.设备配置不全扣0.5分，无证件一项化分析仪、尿液分析仪、酶标仪等。 2.购买仪器、试剂、耗材符合国家有关规定,查看扣0.5分。 临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关有关证件。 2.仪器无使用标识、维护维修记录、校规定。并及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂。实验室应3.大型检测仪器有专人使用及保管。 准记录、年检报告一项扣0.3分。 当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪4.仪器有使用状态标识:有维护、维修程序与记录;3.使用过期试剂一项扣0.3分。 器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进有校准程序及记录;强制性年检的仪器设备(如天平、4.辅助设备无定期校准记录一项扣0.3行校准。 分光光度计等)有年检报告。 分。 5.查看试剂保存条件符合要求，不使用过期试剂; 不同批号间试剂无混用。 6.查看检测系统(仪器设备、试剂、校准品)的有 效性与完整性(更换试剂、校准品时要有实验数据)、 校准品的溯源性及不同检测系统的比对程序与记录。 7.查看对检验结果有影响的辅助设备(如温湿度 计、压力表、加样器)的定期校准记录。 7.临床实验室控温仪器的温度、放置大型仪器房间的温1.查温控仪器的温度记录。 要点1、2发现一项不符合扣0.3分。 度符合要求。 2.查仪器室温湿度记录。 ?64? 8.临床实验室应对开展的临床检验项目进行室内质量1.查看室内质控程序及执行情况。 1.一项室内质控未做扣0.3分。 控制，绘制质量控制图。出现失控现象时，应当查找原因，2.查看室内质控方法是否符合有关标准要求(质控2.室内质控方法不符合有关标准扣0.3及时纠正，并详细记录。 品的选择、质控品的水平浓度、质控的频次能否符合分。 3.室内质控图绘制或质控数据记录不规工作量要求)。 3.查看室内质控原始记录;失控判断规则选用适范、不真实，失控规则选择不适宜、失控 宜，对失控原因分析及时，处理措施恰当。 处理措施不恰当任一项扣0.3分。 4.查看对室内质控有定期检查评价及改进措施。 4.室内质控无定期检查评价及改进扣 0.2分。 9.临床实验室应有参加部或省临床检验中心组织的血1.查室间质评的程序性文件，近三年参加部、省临 液、体液、生化、免疫、微生物等项目的室间质评以及合检中心室间质评成绩、参加项目情况及合格证明文1.室间质评成绩单缺一次扣0.2分，无格的证明文件，室间质评中须有分析、有处理程序、改进件。 合格证明文件不得分。 措施，并有记录文件。 2.查每次室间质评检测结果，对不合格项目应及时2.不合格项目未分析原因，未采取整改尚未开展室间质量评价的临床检验项目应与其他临床分析原因并采取改进措施。 措施扣0.3分。 实验室的同类项目进行比对。 3.查看尚无正式室间质量评价计划的项目，实验室3.尚未开展室间质评的临床检验项目无临床实验室无质控、比对的临床检验项目或科研项目，是否制定了“关于非室间质评的检验方法的可行性评比对计划或记录扣0.3分。 不得向临床出具检验报告。 估”程序(即替代比对方案) 4. 无报告发放、危急值报告、报告单审临床实验室应当建立临床检验报告发放制度和危急值4. 查检验报告发放制度及实施情况，“危急值报告核、报告单签发制度一项扣0.3分，一张报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，制度”及实施情况，保护患者隐私权的制度和措施。 不规范报告单扣0.2分。无报告单记录不保护患者隐私;诊断性临床检验报告应由执业医师出具。5. 抽查20份报告单，评价报告单的格式和内容;得分，记录不全扣0.1分。 检验报告单应有检验者和审核者的全名签字，应有采标时检验者和审核者是否签名，检验者和审核者是否同为5. 检验标本送检和检验报告不及时扣间、接收时间和报告时间。 一人签名，采标时间、接收时间、报告时间填写是否0.5分。 齐全。 6. 报告单签发不完整或不规范各扣 6. 查平诊、急诊报告单各10份，评价检验标本送0.3分。 检和检验报告的及时性。急诊:临检?30分钟，生化 ?60分钟;平诊:临检?60分钟，生化?24小时， 免疫?48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时 限规定，但应有临时或初步报告制度。 ?65? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 [药事管理] 47 1.贯彻落实《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理1.管理规范、制度健全，并有为病人提供安全、及 41.制度不健全、落实措施不力，未严格条例》、《中药煎药管理规范》、《处方管理办法》、《医院中时的服务设施和措施。有缺陷、事故登记、安全防范 执行有关法律法规发现一项扣0.3分。 药饮片管理规范》、《医院中药房建设基本标准》《山西省措施，对发生缺陷的责任者有教育、惩罚规定，并认 抗菌药物分级管理及分级使用办法(试行)》等有关法律真执行。 法规。 2.药物与治疗学委员会没有正常开展工 作扣0.5分。 医院设立药物与治疗学委员会(药事专业委员会)，开2.查药物与治疗学委员会工作记录、工作开展情3 医务部门没有药务管理机构或专人负责 展相应工作;医院医务部门内设立药务管理机构或指定专况; 与医疗机构药事管理、合理用药等相关的人，负责与医疗机构药事管理、合理用药等相关的行政事医务部门有药务管理机构或专人负责与医疗机构 行政事务管理工作扣0.5分。 务管理工作。 药事管理、合理用药等相关的行政事务管理工作(有 医院正式文件)。 1.药学部门主要负责人为非药学专业技 2.按国家有关规定依法经过资质认定的药学专业技术1.查药学部门人员资质。药学部门主要负责人应为5 术人员 扣1分。技术职务达不到要求扣0.5人员，方可从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员药学专业技术人员，具有主管药师以上技术职务。中 分。有一名非药学专业技术人员从事药学 不得从事药学专业技术工作;药学专业技术人员原则上不药房主任或副主任应具有中药师以上技术职称。 专业技术工作扣0.3分，两名以上一票否得少于本机构卫生技术人员8% 。 2.药学专业技术人员数量与人才梯队结构合理,其 决。 中具备大专以上学历?50%，能满足药学服务质量的 2. 要点2达不到扣0.3分。 需求。 1.不按制度 盘点不得分。帐物不符,且无 3.定期对药房、药库、库存药品进行盘点，做到帐物1.查看药品盘点表,核查帐物情况。 3 合理理由扣 0.3分。 清楚,帐物相符。 2.现场查看药品贮存条件。 2.药品贮存条件、温度、湿度不符合要药品贮存条件、温度、湿度符合规定要求。 求扣0. 2分。 4.有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。 查看毒、麻醉、精神、放射性药品、高危药品等特4 1.无管理措施不得分，管理措施落实不严格执行医疗放射、毒性药品、麻醉药品、精神药品、殊药品管理与使用。 到位，同一问题重复出现或发生率无明显高危药品管理制度。 查看医院药品的效期和管理。 下降扣0.2分。 2.毒、麻醉、精神、放射性药品、高危 药品管理及使用任一项不符合规定扣0.5 分。 ?66? 5.调剂室应严格执行《处方管理办法》，规范操作规程。13 (1)有服务临床、方便患者的调剂室，并有效开展相1.实地查看调剂室，调剂室要服务临床、方便患者，1.要点1任一项达不到扣0.3分。 2 应的工作。中药饮片调剂室、中成药调剂室面积应符合国位置适中，安全配套。 2.要点2、3任一项达不到扣0.2分。 家规定。 2.抽查评审期内50张中、西药处方符合《处方管 3.处方计价误差超过标准每张扣0.1(2)处方格式按《处方管理办法》的要求执行。 理办法》格式及书写等要求，重点检查 处方用药的合分。 2 (3)严格执行处方审核、调配、核对、发药制度并签理性。 4.无差错事故登记本扣0.2分，没有对2 字，处方合格率?95%。 3.药师按照操作规程调剂处方药品，对处方用药适调剂差错进行分析，并提出改进措施扣 处方计价误差:西药?0.10元/张，中药方?0.10元/宜性进行审核，调剂处方应做到“四查十对”。发药 0.2分。 张。 时要向病人做发药交待。 5.饮片配方总量误差每超标准1%扣0.1调剂差错有登记、分析，并有改进措施。 4.查看差错事故登记。 分。 饮片配方分剂量误差:??5%/剂。 5.现场抽查中药饮片调剂。 6.发现一张处方用药不合理扣0.1分。 (4)承担西药调剂配发的药学技术人员应熟悉并掌握6.随机考核3-5人常用药品基础知识的掌握情况。 2 7.要点 6一人不合格扣0.1分。 常用药的通用名、作用、适应证、用法、用量和注意事项 等基础知识。承担中药饮片调剂审核的药学技术人员应具 有主管中药师以上专业技术职务任职资格，应熟悉并掌握 常用饮片的形状、特征、功能主治、配伍禁忌等基础知识。 (5)确保中药饮片质量 7.随机查中药饮片质量(不少于20种) 5 8.每一种饮片质量不达标扣 0.5分。 6.制剂、药检(如无，应有委托单位协议) 1.查看“制剂许可证”，实地查看制剂室布局、设4 1.无“许可证”一票否决。要点2中任(1)如有制剂室，需有国家有关部门颁发的“制剂许备、设施及人员配备。 1 一项达不到标准扣 0.5分。 可证”，方可从事符合医院业务要求的制剂工作。 2.查看制剂登记(每批)，现场查看制剂流程。 2.制剂登记、制剂操作规程任一项不符(2)严格操作规程，保证制剂质量。 3.查看药检室检验设备开展项目记录，报告完整，1 合要求扣0.2分。 (3)药检室应有必要的检验设备，制剂检验率(有规实验室管理规范，仪器设备完好，计量仪器定期检查1 3.任一项达不到扣0.2分。 定检验方法的)达100%。 校对，无漏检。 (4)制剂用原料、成品包装材料应符合药用标准。 4.核查制剂用原料、成品包装材料符合药用标准情 1 况。 7.药库 7 (1)如医院已实行医药分家，药房托管，核查中转药1.查看有关制度，了解分工负责情况。 1.药品购进不符合规定扣1分。 库。 2.查看评审期内任一年购进、供应药品。 2.要点 3回答不全扣0.5分。 (2)如有药库: 3.随机考核药库人员对职责知晓情况。 3.要点4一种药品质量不符合要求扣2 ?67? ? 药品供应能满足临床需要，符合集中招标相关规定，4.实地抽查中药、西药、库存药品情况，查看有无 分，帐物不相符扣0.5分。 符合《医疗机构药事管理办法》要求。 伪劣、过期、霉变、虫蛀、鼠咬药品，帐物是否相符。4. 药品完好率每降1%扣0.5分。 5. 发现1种饮片伪劣或发霉变质扣0.15.查看评审期内任一年药品报损金额比例，并查看 ?药库人员职责明确，按规定采购、验收、贮存、养护、 分。 保管药品，帐物相符。 库存药品完好率。 ? 出入库符合程序及规定要求。 ? 中药饮片库房面积应国家规定;饮片保管完好率? 95%，中成药、西药保管完好率100%。 8.药物临床应用管理 1.查看处方点评制度，查看处方点评结果及通报和4 1.处方点评制度落实不到位、通报、行(1)应按照《医院处方点评管理规范(试行)》，开展处理措施。 政处罚措施不力任一项扣0.5分。 处方点评工作。 2.对医院药物用量进行动态监测，对用药异常情况 2.要点2任一项做不到扣0.5分。 (2)对药物用量进行动态监测。 进行分析、监控，并对不合理情况进行干预。 3.要点3、4任一项做不到扣0.5分。 (3)新购进药品应有临床使用观察。 3.查看医院新购进药品的临床使用观察记录。 (4)严格执行抗菌药物分级管理与使用制度。 4.查看抗菌药物分级管理与使用。 9.中药煎药室工作 1.无制度和流程、工作开展不规范各扣中药煎剂严格执行《医疗机构中药煎药室管理规定》，1. 查中药煎药室工作制度、流程以及开展工作情2 0.5分。 符合相关要求。 况。 少1篇扣0.5分。 10.三年内应有省级以上刊物论文?1篇。 核查论文数量。 1 ?68? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 ,病理科,(如无，应有合作医院协议) 8 1.贯彻落实《病理科建设与管理指南(试行)》、《卫生1.查看病理科相关法律、法规、规章制度、岗位职 1.要点 1缺一项扣0.5分，不健全或不部<临床技术操作规范，病理学分册>》、《医疗废物管理条责、操作规程和落实情况。 能严格遵守执行一项扣0.3分。 例》、《医院感染管理办法》，建立健全并严格执行各项规2.抽查工作人员1-2名，知晓率应达100%。 2.一人不合格扣0.3分。 章制度、岗位职责和相关技术操作规程。 3.有废物处理工作制度，有病理标本签收、核对、3.要点3任一项达不到扣0.3分。 报告等工作流程。 2.病理科设置应满足环境清洁、采光明亮、空气流畅、1.查科室基本条件及布局流程，各室设置情况。 1.设置及布局流程不合理扣0.3分。 布局流程合理，按要求应当设置标本检查室、常规技术室、2.查各室设施及设备是否与其工作相适应。 2.设施、设备不能满足工作需要一项扣病理诊断室、细胞学制片室、病理档案室等。 0.3分。 各室应具备与其工作相适应的设施与设备。 3.病理科应配有高、中、初级专业人员合理梯队。医师1.查科室专业人员梯队，医、技人员构成比。 1.要点1、2任一项不符合要求扣0.3按照每百张病床1人配备，承担教学和科研任务的医疗机2.查负责人专业技术职务任职资格。 分。 构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1:3.查出具病理诊断报告医师的执业资格、专业培2. 要点3出具病理诊断报告的工作人1的比例配备。 训、从事病理阅片诊断经历。 员一人无执业资格单项否决。其他任一项出具病理诊断报告(包括细胞病理学诊断)的医师应当 达不到扣0.3分。 具有临床执业医师资格并具备初级以上病理专业技术职 务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1,3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理专业 技术职务任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 4. 开展常见病的活体组织大体和镜下病理诊断，准确率 1.实地查看病理科有关设备，能熟练开展标准中所列1.未按照要求开展病理检查与诊断项目?90%;各种细胞学病理检查，如痰、尿、胸腹水、脑脊项目。 一项扣0.3分。 液、。子宫颈细胞学等;常规苏木素伊红染色法;冰冻切2.随机抽查各项病理报告单，查看技术项目开展情2.准确率达不到要求扣0.3分。 片诊断，准确率?75%;有条件的开展免疫组织化学染色。 况。 ?69? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 5.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，1.仪器及材料无相关证件。需校准的设1.查使用仪器、试剂和耗材相关证件，仪器设备及 对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助备无校准记录，一项扣1分。 辅助设备的校准记录。 设备应当进行定期校准。 2.查看切片合格率，切片合格率?90%。切片要求:2.切片不符合要求一项扣0.5分。 按照质量管理制度要求，开展室内质量控制评价分析和3.要点3做不到扣2分。 1)切片厚薄适度;2)病灶部位取材适当;3)染色 室间质量评价。质量管理标准与措施应定期检查、评价与 均匀正确;4)封片好，编号清楚。 改进，并制定缺陷管理措施。 3.查室内质控和室间质评记录，有室内质控评价与 改进措施。 6.病理科应当加强对病理诊断报告的管理，保证病理诊查诊断报告的管理情况。 标准6一项做不到扣0.3分; 断报告的准确、及时和信息完整，有效保护患者隐私，并 负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。 7.病理诊断报告应当包括以下内容: 随机抽查病理报告10例，查诊断报告内容;查接诊断报告格式和内容一项不符合要求扣(1)病理号、送检标本的科室名称、患者姓名、性别、收时间至出具结果时间:术中冰冻组织病理检查与诊0.3分。其它一项做不到扣0.2分。 年龄、标本取材部位、门诊病历号或住院病历号。 断，自病理科接到送检标本到出具结果时间?30分 (2)大体描述、镜下描述(选择性)和病理诊断。 钟;活检小于72小时。 (3)其他需要报告或建议的内容。 (4)报告医师签名、报告时间。 8.加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块 和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，1.查看病理档案的保存和管理相关记录。 1.标准8一项做不到扣0.5分; 组织标本保存期限为报告发出后2周。 2.查看质量管理相关记录。 2.标准9一项做不到扣0.5分。 9.质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理 诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，按规 定参加室间质评。质量管理记录保存期限至少为2年。 ?70? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准,临床用血管理, 9 1.贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床 1.查看相关法律、法规、规章、制度等。1.要点1缺一项扣0.5分。 用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关2.考核有关人员对有关法律法规了解情况;查看有2.一人考核不合格扣0.2分;擅自采血规定。医院严禁非法擅自采血。 关法规执行情况及有无自采血液现象。 一票否决。 2.成立临床输血管理委员会，并明确职责，积极开展相1.查输血管理委员会工作制度及开展工作情况和1.输血管理委员会职责不明确，工作不应的工作。 记录。 能正常运行扣0.3分。 设置输血科，使用面积应能满足其任务和功能需要。房2.输血科独立设置，布局、流程合理。 2.设置及布局流程不合理扣0.3分。 屋应满足:(1)近邻手术室或病区;(2)环境清洁;(3)3.查输血科各室设置情况。 3.用血不能满足临床需要扣0.5分。 采光明亮;(4)空气流畅;(5)通讯设施畅通。按要求设4.实地查询各临床科室。重点是节假日和有关用血 置配血室、储血室、实验室(区)、办公室及值班室等。科室用血满意情况。 具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床需要。 3.人员可根据医院床位数、手术例数和用血量及工作实1.查输血科专业人员的能力和数量能否与工作相1.科主任不符合要求扣0.3分，专业人际情况确定。人员须有中专以上学历，具有国家认定(或适应。 员能力及数量不能满足要求扣0.2分。 经当地卫生行政部门认可)的卫生技术职务，经输血专业2.查专业技术人员档案。内容至少包括个人基本信2.一人无培训证书扣0.3分。 培训的专职人员组成。主任须具有中级以上卫生技术职息、学历证书、卫生专业技术职务证书、培训及考核 务，从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的输血相记录、能力评估记录、发表文章、课题和成果等。 关临床专业知识及一定的管理能力，能胜任本职工作的临3.查专业技术人员输血专业培训证书。 床医师或医疗技术专业人员。 4.应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，1.查输血科各室与其工作相适应的设备及运行情要点1、2、3一项不达标扣0.3分。 专业设备适宜。仪器设备应定期进行检查、维修、保养和况。 验证，并应有各自的使用和维护登记记录，建立各种仪器2.查各种仪器设备的档案资料。 设备档案。 3.查仪器设备的使用和维护记录。 1.要点1一项不健全扣0.5分。 5.建立完善管理制度、岗位职责及操作规程。 1.查看制度、职责、规程等。 2.未开展试剂质控扣0.3分。 做好试剂质控工作，确保检验正确性。血型鉴定参加2.查看试剂质控记录。 3.未开展室间质评或室间质评不合格扣室间质量评价，及时制定提高质量和改进工作的措施。 3.查看室间质量评价报告及合格证书。 0.3分。 ?71? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 6.落实临床用血申请、登记制度，申请输血应由经治医1.查《临床输血申请单》填写是否规范。 要点1、2一项不达标扣0.2分。 师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，2.查用血报批相关记录。 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。临床 输血一次用血、备血量超过2000毫升时，要履行报批手 续(急诊用血除外，但事后应按照以上要求补办手续)。 1.查血液入库核对验收记录。 7.血液入库、出库、临床输血及标本送检等应按照规定要点1、2、3、4、5、6一项不达标扣 2.查血液出库记录。 认真核查、登记和履行双签手续。 0.2分。 3.查输血前检验项目是否齐全、规范。 执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染 4.查控制输血感染的方案和落实情况。 疾病的登记、报告和调查处理制度。制定、实施控制输血 5.查看临床用血信息、反馈资料及改进处理情况。 感染的方案。 6.查输血不良反应情况反馈供血单位记录。 1.一份病历一次未履行知情告知手续扣8.输血治疗前，应向患者或其家属说明输血的利弊关随机抽查输血病历5份。 0.3分。 系，征得同意，并在《输血治疗同意书》上签字。输血治 2.有关文书书写不规范一份扣0.3分。 疗的有关文书(输血治疗同意书、临床输血申请单、输血 记录单、输血不良反应回报单)应填写齐全、书写规范并 纳入病历保存。 9.临床输血必须严格掌握输血适应证，必须遵循合理、1.查临床输血病历5份，了解输血适应证。 1.输血适应证低于80%单项否决。 科学的原则，避免不必要的输血。正确应用成熟的临床输2.查看合理用血和成份输血管理制度。 2.要点2、3、4一项不达标扣0.3分。 血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血。 3.查看有关成份输血的控制记录。 4.查自体输血开展情况。 ?72? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 10.输血科贮血必须科学、合理，以确保临床治疗、抢1.查贮血血库专用冰箱。 1.无血库专用冰箱不得分。 救用血。贮血必须使用血库专用冰箱，以保障血液质量。2.查贮血冰箱温度报警及记录。 2.要点2、3、4、5、6一项达不到扣0.2 贮血冰箱每周消毒一次，冰箱内空气每月培养一次。 3.查 贮血冰箱的人工温度记录。 分。 4.查贮血冰箱定期消毒记录及空气培养记录。 3.有过期血单项否决。 5.查看贮血数量，必须能保证临床用血。 6.查贮血按血型、品种、规格分类存放，并按采血 日期依次排列情况。贮血不得缺型。 7.无过期血液。 五、对口支援工作 6 1. 对口支援乡镇卫生院(以下简称受援医院)或支援1.查看对口支援工作组织领导机构、制度、职责。 3 1.要点1机构、制度不健全,职责不明确社区卫生服务工作。 扣0.3分，项目落实不到位扣0.2分。 (1)成立以医院主要负责人为组长的专门机构，确定 专人负责对口支援的日常工作。 (2)将对口支援乡医院或支援社区卫生服务工作纳入2.查看对口支援目标责任书、年度工作计划、实施 2.要点2目标责任书不明确、工作计划院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人方案。 不健全、实施方案不合理各扣0.2分，没负责 有不得分。 2.业务工作管理 1.查通过帮扶，重点专科建设情况。 要点1、2、3不符合要求各扣0.2分。 (1)指导与帮扶受援医院开展重点专科建设。 2.查支援人员操作示范、专题讲座、技术培训等工3 (2)支援人员在受援医院开展操作示范、专题讲座、作记录和提高诊治水平效果相关记录。 技术培训等，提高疾病诊治水平。 3.查看医务人员进修培训记录。查看相关的制度、 (3)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性培训方案、具体措施。查看对社区、农村培养人才的 任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保培训记录(至少每季培训一次)。 障。 六、思想政治工作与医德医风建设 1.查看思想政治工作建设规划、计划、实施方案。 31 (一)贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院2.查看定期开展党的路线、方针、政策、法律、法2 1.要点 1、2、3、4不符合要求各扣0.3方针，坚持为人民服务的宗旨，把公益性质和社会效益放规教育;查看组织政治理论学习记录。 分。 在首位。坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育。3.党、政、工、团组织健全，密切配合，开展相关 ?73? 有相应的管理体系和教育制度。 工作。 4.查定期分析研究职工思想状况工作记录，有针对 2.要点5做不到一票否决。 性改进措施。 5.查看对药品、仪器检查、化验检查及其它特殊检 查实行“开单提成”等教育、管理、查处制度和措施， 医院无向科室或个人下达创收指标的行为。 12 (二)加强思想道德教育，深入开展“创先争优”活动，1.查看开展实践科学发展观和创先争优活动记录; 1. 要点1无开展方案不得分，开展不力认真学习实践科学发展观，加强医院中医药文化建设，推宣传先进典型、用身边的人和事教育身边的人，开展 扣0.5分。 进精神文明建设，纠正损害患者利益的不正之风。重点要文明科室，文明职工活动，弘扬正气、树立新风、创 2.要点2无开展活动记录扣0.5分。 求:强调“医乃仁术”、“大医精诚”的中医药人文理念和建文明和谐单位活动的材料。 3.未体现中医药文化和无中医药宣传内 人道的服务文化;认真组织开展文明和谐单位创建活动，2.查看《关于加强中医医院中医药文化建设的指导 容扣1分 ，体现不充分的酌情扣0.5分。 宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。 意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件的落实 4.要点 4任一项做不到扣0.5分。 情况和相关会议记录。 3.查看医院宗旨、发展战略、院训、院歌等医院价 值观念体系中体现中医药文化。查看形成富含中医药 文化特色的服务和管理文化的行为规范体系，医院的 庭院要体现中医药文化;门诊走廊和候诊区以及住院 部走廊要有中医药宣传内容。 4.查看坚持“三满意、一发展”管理理念情况(即 政府满意、病人满意、职工满意，医院持续发展)。 3 (三)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意1.要点1做不到不得分。 1.加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范见(试行)》，有医德医风建设的制度、奖惩措施，加强医2.要点2任一项做不到扣0.3分。 及实施办法》，查看廉洁行医制度、医务人员医德考德医风教育、纪律教育和法制教育。加强纠风工作，落实3.无制度与措施扣0.5分，制度措施不评制度和实施办法;严格遵守省卫生厅“十不准”和纠风工作责任制，有制度与相关措施对医院及其工作人员完善扣0.3分。 “三坚持、三不准”，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约4.要点4一人次做不到扣0.3分。 2.查看医德教育计划及实施方案，并做到:每半年束， 强化医院院长管理责任。 5.要点5达不到扣0.5分。 至少开展一次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。 ?定期进行全员教育达90%。 ?有医德医风考核及奖惩办法，并付诸实施。 6.要点6任一项达不到扣0.2分。 ?建立医患沟通制度，并付诸实施。 ?74? ?有医德医风档案，建档率100%。 3.查看防范利用职务便利谋取不正当利益的有关 制度和措施的落实情况。 4.查看对医德医风观念薄弱的人员进行强化教育 情况，对严重违反廉洁行医的人员，能进行严肃处理， 并有处理结论(资料齐全)。 5.查看医院纠风工作责任制建立及落实情况，实行 院长“一岗双责”制度，坚持管行业必须管行风，“谁 主管谁负责”的原则。 6.查看针对发现的问题，实行跟踪调查、督促整 改做到六个落实(落实整体事项、落实整改措施、落 实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责 任到人)。 (四)开展“以病人为中心“，优质服务、对技术精益1.医院领导班子将“以病人为中心”、以人为本的2 1.要点1不能定期召开会议扣1分，有求精、对工作认真负责的全员教育。尊重、关爱患者，主 工作摆到重要日程，院务会至少每季召开一次，研究 会议，未解决具体问题扣0.5分。动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒绝患者。 2.要点2 一人次做不到扣0.3分。 以病人为中心优质服务为主题的专题会议，有具体解 决问题的记录。 2.查医院工作人员应做到:言行规范、文明用语; 服装规范、仪表端庄;佩戴胸卡上岗，热情接待患者， 有问必答;检查诊治认真，工作时间不会私客。 (五)建立健全群众和社会监督制度，定期征求患者、职10 要点1无问卷调查扣2分. 1.每1-3个月对住院病人进行一次满意度问卷调 工对医院的满意度。 查。 要点 2无记录扣1分。 1.患者满意度调查 2.查看出院随访和出院后追访对所有住院病人进2 要点3每少1%扣0.5分，每少十人扣0.5?医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并行满意度调查记录。 分。 以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 3.评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数要点4内容不合理扣0.5,满意度每降1%?满意度调查中的内容患者能独立判断完成，内容包括的3%，不低于50人(抽查?50个出院病人进行满意扣1分，患者对医疗服务满意度下降10%医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护患度调查)。 一票否决。 者的隐私权、医疗价格是否公开并符合国家规定等。 4.查看满意度调查内容是否合理。患者对医疗服务要点5做不到扣0.5分。 ? 每年至少召开一次医患沟通座谈会。 满意度?90%。 要点6整改措施落实情况不完善扣0.5 5.查看问卷调查的整改措施落实情况。 分。 6.查看会议记录及整改措施落实情况。 ?75? 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 分值 2.社会监督评价 2 ?按照服务流程等，设计与确定医院社会满意度测评指 1.查看医院社会满意度测评指标体系及实施社会评要点1无社会社会满意度测评指标体系标体系。 价活动记录。 扣1分，不完善扣0.2分。无实施社会评?医院应邀请有代表性的医疗服务社会监督员5名左 价活动扣 0.2分。 2.查看医院聘请社会监督员的情况，每年至少召开 右,鼓励和支持社会监督员对医院工作进行监督，提出意 一次会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。 要点2做不到扣0.5分。见和建议。 要点3资料不全，措施不合理扣0.2分。3.查看满意度调查资料和整改措施落实情况。 ?每年进行一次社会满意度调查，有各界代表参加。 没有扣0.5分 ?每年至少1次征询业务联系单位的工作意见和医疗 要点4无记录扣1分，记录不全、措施4.查看征询意见记录和整改措施落实情况。 保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见。 不合理各扣0.3分。 3.医院职工满意度调查 2 要点 1制度不合理扣0.5分，职工的满1.查看制度建立和完善情况。评审时选择医院职工 ?建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度 意度调查每少5人扣0.5分。 (不少于20人)进行医院职工的满意度调查。 调查制度、发放满意度调查表。 2.查看满意度调查表，分析研究改进工作。 要点2无调查表扣2分。 ?调查内容包括:职工对工作环境(办公环境和劳动保3.查看满意度调查内容是否合理，职工对医院管理要点3满意度每少1%扣1分，满意度下护)和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对组织机构和院领导工作满意度?80%。 降10%单项否决。 医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满4.查看职代会会议资料。看院级领导述职述廉和进行要点4做不到扣0.5-1分。 意度等。 民主评议情况，上年度职工意见整改情况，研究通过 ?每年召开一次职代会，听取院级领导述职述廉和进行医院管理与发展的重大事项情况。 民主评议;汇报上年度职工意见整改情况;研究通过医院 管理与发展的重大事项。 ?76? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 4.投诉与纠纷管理 4 ?医院按《医院投诉管理办法(试行)》实行 “首诉负1.看“首诉负责制”制度建立情况，部门职责和工1.要点1.2.3做不到扣1分。 责制”，设立或指定专门部门接受、处理患者和群众的投作记录。 无制度扣1分，投诉渠道不畅通、 诉，及时处理并答复投诉人。 2.实地查看医患关系办公室或指定部门，专职人重大投诉无领导阅示意见、处理 ?有医患关系办公室或指定部门配备专职人员，统一承员，网络投诉平台，门诊、病房投诉箱、电话记录，不及时每件扣0.3分，有越级投 担医院投诉管理工作。并设有网络投诉平台，有门诊、病信件。 诉1件扣1分。 房投诉箱、电话有记录，信件可查询。 3.查看意见、建议采纳和整改措施落实情况。对投有隐瞒不报、弄虚作假不得分， ?重视病人的投诉信息，有信访工作制度、责任追究制诉、信访件件有落实、事事有结果，重要投诉、信件造成不良影响单项否决。 度充分利用社会和病人的意见、建议，进行医院管理和医有领导阅示意见。一般信访处理每件处理小于一周， 2.要点 4、5一项做不到扣0.5疗服务的持续改进。 特殊处理小于15天。能及时妥善处理和反馈患者投 分。不能及时、正确处理投诉造 诉。 成不良影响一例扣1分。 ?按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》，及时协4.医疗投诉登记内容完整、项目统一规范。查投诉 3.要点 6做不到扣0.3分。 调处理医疗争议，支持医疗纠纷人民调解工作。 登记、处理时间、结果及对有关责任人的追究处理、 存档等情况。 ?积极参加医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。 5.查看支持医疗纠纷人民调解工作记录。 6.查看医疗责任险落实情况。 (6)加强医疗安全培训和教育,能定期综合分析并反馈。 1.每年至少开展两次全院医疗安全、医患沟通、知 1.安全教育、季度分析、反馈 情同意和告知等方面的培训教育。 任一项做不到扣0.5分。 2.每季度召开一次医疗安全分析会。 2.职能科室不掌握医疗事故、 3.查看有关职能科室对医务人员安全教育和每季 投诉一件扣0.5分。 度的分析、反馈等资料。 发现虚假违法广告 单项否决。 (六)严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法1.查看贯彻落实《医疗广告管理办法》的日常管理2 医疗广告，误导患者，欺骗群众。 工作情况。 2.严禁发布超出核准内容的广告弄虚作假，欺骗群 众(向当地卫生行政部门调查了解)。 ?77? 标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 七、统计指标 209 1.中医疾病诊断准确率?95% 每降低标准1%，扣0.5分。 随机抽查病历20份。 10 2.入院征候诊断准确率?90% 每降低标准1%，扣0.5分。 随机抽查病历20份。 10 3.辩证施治优良率?90% 每降低标准1%，扣0.5分。 随机抽查病历20份。10 4.病房中医治疗率和中医参与治疗率?85% 随机抽查病历20份。 10 每降低标准1%，扣0.5分。 5.辩证使用中成药?90% 随机抽查病历20份。 每降低标准1%，扣0.5分。 10 6.入院诊断与出院诊断符合率?90%。 随机抽查病历20份。 每降 低标准1%，扣0.5分。 5 7.甲级病案率?90%。 随机抽查病历20份。 5 每降低标准1%，扣0.5分。8.病房危重病人抢救成功率?80%。 随机抽查病历20份，查病房危重病人抢救登记。 5 发现丙级病历不得分 (见附件9.手术前后诊断符合率?95%。 随机抽查手术科室出院病历10份。 5 九)。 10.临床主要诊断与病理诊断符合率?90%。 随机抽查手术科室出院病历10份。 5 每降低标准1%，扣0.5分 11.CT检查阳性率?60%。 抽查CT检查报告单20份。 3 每降 低标准1%，扣0.5分 12.大型X光机检查阳性率?50%。 随机抽查X光片20张(份)(胸腹、胃肠、关节、脊 每降 低标准1%，扣0.5分 柱、手部位)。 3 达不到标准不得分 。 13.临床化学、血液学、血凝、尿液化学、室间质评全查一年室间质评资料。 达不到标准不得分。 年合格(PT?80%)。 3 14.临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率?80%。查一年室间质评资料。 任一项达不到标准扣1分。 (可选) 2 15.急诊诊治病种?20种。 查急诊登记和记录。 达不到标准不得分。 16.清洁手术切口甲级愈合率?97%。 查看清洁手术病历10份。 3 达不到标准不得分。 ?78? 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 标 准 17.住院产妇病死率?0.01%。 查产科住院登记、抢救记录、死亡讨论。 3 达不到标准不得分。 18.活产新生儿病死率?0.5%。 查新生儿登记和病历。 达不到标准或隐瞒不报不得2 分。 19.麻醉死亡率?0.02%。 随机抽查麻醉记录单20份。 达不到标准或隐瞒不报不得3 分。 20.门诊处方合格率?95%。 随机抽查门诊处方50张。 合格率每降低1%扣0.1分。 3 21.门诊病历书写合格率?95%。 随机抽查门诊病历20份。 合格率每降低1%扣0.1分。 5 22.住院病人治疗饮食就餐率100%。 查医嘱，治疗饮食通知单，询问病人和主管医生。 达不到标准不得分。 2 23.一人一针—管一穴一巾一用一灭菌100%。 随机抽查，实地考核。 达不到标准不得分。 4 24.医院感染率?10%。 查看院内感染统计、登记资料。 达不到标准不得分。 2 25.医院感染漏报率?10%。 抽查病历及院内感染统计、登记资料。 达不到标准不得分。 2 26.清洁手术切口感染率?1.5%。 查看清洁手术病历10份。 达不到标准不得分。 3 27.病床使用率?60%。 查统计报表。 病床使用率 每下降5%扣0.56 分。 28.平均住院日根据专科特点决定。 查统计报表。 5 超出 标准1天扣0.3分。有分 解住院不得分。 ?79? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 29.病床周转次数?12次/年。 查统计报表。 病床周转次数达不到标准，每4 降1次/年扣0.5分。 30.万元以上医疗设备、仪器完好率?95%。 随机抽查万元以上医疗设备仪器使用情况。 2 达不到标准不得分。 31.无菌物品合格率100%。 查看有关记录及实地考察。 2 达不到标准不得分。 32.医院所在地无医疗废物集中处置设施或处置能力实地查看消毒供应中心、注射室、检验科、各病2 达不到标准不得分。 不足，一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%。 区治疗室等医疗废物处置、毁形及焚烧炉管理情况与 登记资料。 33.年压疮发生次数0(特殊情况例外)。 1.查看病历，抽查重危及卧床病人。 2 达不到标准不得分。 2.特殊病情不允许翻身者例外。 3.入院前发生褥疮不计入。 34.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 查询卫生行政部门、院、科有关登记、记录资料等。 2 隐瞒不报单项否决。 35.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、查看各有关项目开展情况，抽查有关患者或病历(52 一名患者或一份病历达不到特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 份)等资料。 要求扣0.5分。 36.医疗事故(医疗、医技、护理)发生次数为0(评查询卫生行政部门有关记录。 1.一级甲等事故(负全部责 审期内定性年为准)。 查看院科有关登记和资料。 任)， 一票否决。 2.一级负次要、轻微责任扣 ?80? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 30分;二级负主要、完全责任 扣25分、负次要、轻微责任扣 20分;三级负主要、完全责任 扣15分、负次要、轻微责任扣 10分;四级事故扣10分。 3.医疗事故争议补偿(含减 免、法院判决)，每年不超过业 务收入的3?，每超1?扣1分。 本条扣分从总分中扣除。 37. 医院中药制剂或中医优势病种经验方?5种。 查省药监局批件和出入库记录单以及医院文件。 5 每缺少一种扣0.5分。 38.门诊处方中，中药(饮片、颗粒剂、中成药、中药查阅上一年记录，抽查一个月资料。 5 每降5%扣0.5分。 制剂)处方比例占门诊处方60%以上。 39. 门诊处方中，中药饮片处方比例占门诊处方30%查阅上一年记录，抽查一个月资料。 8 每降5%扣0.5分。 以上。 查阅上一年记录，抽查一个月资料。 5 每降5%扣0.5分. 40. 采用非药物中医技术(针灸、推拿按摩、理疗康 复等)治疗人次占医院门诊总人次的比例?10%。 41. 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系 查阅医院相关人员资质和有关资料。 5 每降5%扣0.5分. 统接受中医药专业培训两年以上的比例?60%。 42. 医院重视本医院名老中医学术经验继承工作，加 名老中医学术经验指导老师强专科学术继承人培养。医院名老中医学术经验指导老师查阅相关证明材料。 10 或学术经验继承人 少1人扣0.5院级?3人,每位名老中医指导老师有学术继承人?2人。 分。 ?81? 分值 扣 分 标 准 标 准 方 法 要 点 43.开设具有中医药特色的专科或专病门诊?10个。 10 查阅相关文件并实地考核。少一个扣0.3分。 44.中药饮片品种数满足临床需求。 查阅资料和实地考察 10 不能满足临床需求扣1分。 45.中成药品种数满足临床需求。 查阅资料和实地考察 6 不能满足临床需求扣 1分。 ?82? 骨折撬拨复位术 附件一: 骨折经皮钳夹复位术 《中医诊疗技术项目》 骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术 1.本标准为指导性要求，对于当地确实缺乏实际需求的某项技术，个别 医院可阐明情况，评审时做个案处理。 关节脱位手法整复术 骨折外固定架固定术 骨折夹板外固定术 一、 中医外治 关节错缝术 贴敷疗法 麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗 中药化腐清创术 外固定架使用 中药涂擦治疗 关节粘连传统松解术 中药热奄包治疗 三、 针刺 中药封包治疗 普通针刺 中药熏洗治疗 温针 中药蒸汽浴治疗 手指点穴 中药塌渍治疗 馋针 中药熏药治疗 微针针刺 赘生物中药腐蚀治疗 锋钩针 挑治 头皮针 割治 眼针 二、 中医骨伤 梅花针 骨折手法整复术 火针 ?83? 埋针治疗 落枕推拿治疗 耳针颈椎病推拿治疗 芒针 肩周炎推拿治疗 针刺运动疗法 网球肘推拿治疗 针刺麻醉 急性腰扭伤推拿治疗 电针 腰椎间盘突出推拿治疗浮针 膝关节骨性关节炎推拿治疗 微波针 内科妇科疾病推拿治疗 激光针 其他推拿治疗 磁热疗法 小儿捏脊治疗 放血疗法 药棒穴位按摩治疗 穴位注射 六、 中医肛肠 穴位贴敷治疗 直肠脱出复位治疗 四、 灸法 直肠?度脱出复位治疗 灸法 直肠?度脱出复位治疗 隔物灸法 直肠?度脱出复位治疗 灯火灸 直肠周围硬化剂注射治疗 拔罐疗法 内痔硬化剂注射治疗(枯痔治疗) 药物罐 高位复杂肛瘘挂线治疗 游走罐 血栓性外痔切除术 五、 推拿疗法 环状混合痔切除术 ?84? 混合痔外剥内扎术 耳咽中药吹粉治疗 中药硬膏热贴敷治疗 肛周脓肿一次性根治术 中药直肠滴入治疗 肛外括约肌折叠术 刮痧治疗 直肠前突修补术 肛瘘封堵术 烫熨治疗 七、 中医特殊疗法 医疗气功治疗 白内障针拔术 体表瘘管切开搔爬术 白内障针拔吸出术 足底反射治疗 白内障针拔套出术 八、 中医综合 眼结膜囊穴位注射 辩证施膳指导 小针刀治疗 脉图诊断 红皮病清消术 中药特殊调配 扁桃体烙法治疗 药线引流治疗 ?85? 附件二:手术安全核查表和手术风险评估表 手术安全核查表 科 别:___________ 患者姓名:___________ 性 别:_________________ 年 龄:___________ 病案号:___________ 麻醉方式:___________ 手术方式:___________ 术 者:_________________ 手术日期:___________ 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确: 是 ? 否 ? 患者姓名、性别、年龄正确: 是 ? 否 ? 患者姓名、性别、年龄正确: 是 ? 否 ? 手术方式确认: 是 ? 否 ? 手术方式确认: 是 ? 否 ? 实际手术方式确认: 是 ? 否 ? 手术部位与标识正确: 是 ? 否 ? 手术部位与标识确认: 是 ? 否 ?手术用药、输血的核查 是 ? 否 ? 手术知情同意: 是 ? 否 ? 手术用物清点正确: 是 ? 否 ? 麻醉知情同意: 是 ? 否 ? 手术、麻醉风险预警: 手术标本确认: 是 ? 否 ? 麻醉方式确认: 是 ? 否 ? 手术医师陈述: 皮肤是否完整: 是 ? 否 ?麻醉设备安全检查完成: 是 ? 否 ? 预计手术时间 ? 各种管路: 皮肤是否完整: 是 ? 否 ? 预计失血量 ? 中心静脉通路 ? 术野皮肤准备正确: 是 ? 否 ? 手术关注点 ? 动脉通路 ? 静脉通道建立完成: 是 ? 否 ? 其它 ? 气管插管 ? 患者是否有过敏史: 是 ? 否 ? 麻醉医师陈述: 伤口引流 ? 抗菌药物皮试结果: 有 ? 无 ? 麻醉关注点 ? 胃管 ? 术前备血: 有 ? 无 ? 其它 ? 尿管 ? 假体?/体内植入物?/影像学资料? 手术护士陈述: 其他 ? 物品灭菌合格 ? 患者去向: 仪器设备 ? 恢复室 ? 术前术中特殊用药情况 ? 病房 ? 其它 ? ICU 病房 ? 是否需要相关影像资料: 是? 否 ? 急诊 ? 离院 ? 其他: 其他: 其他: 手术医师签名: 麻醉医师签名: 手术室护士签名: ?86? 注:在与核对项目相应的框内“?”打钩“?”即可。 手术风险评估表(试行) 科 别:______________ 姓名: ____________ 性别:_______ 年龄:______________ 住院号:______________ 实施手术名称:_____________________ 手术日期:__________ 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间 I 类手术切口(清洁手术) 0 P1:正常的患者;除局部病变外，无系统性 0 0 T1 :手术在3小时内完成疾病 手术野无污染;手术切口周边无炎症; 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管; T2:完成手术，超过3小时 1 P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度患者没有意识障碍。 0 系统性疾病 II 类手术切口(相对清洁手术) 0 P3:有严重系统性疾病，日常活动受限，但 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上未丧失工作能力 随访:切口愈合与感染情况 器官的手术; P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，1 患者进行气道、食道和/或尿道插管; 切口甲级愈合 威胁生命安全。 患者病情稳定; 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P5:病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1 切口感染---浅层感染 III 类手术切口(清洁-污染手术) 1 P6:脑死亡的患者 1 深层感染 开放、新鲜且不干净的伤口; 4.手术类别 前次手术后感染的切口; 在与评价项目相应的框内“ ”打钩“?”后，1.浅层组织手术 ? 手术中需采取消毒措施的切口 分值相加即可完成～ IV 类手术切口(污染手术) 1 2.深部组织手术 ? 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏3.器官手术 ? 引流管。 4.腔隙手术 ? 急诊手术 ? 手术医生签名: 麻醉医师签名: 巡回护士签名: ?87? 手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分，NNIS分级:0-? 1-? 2-? 3-? 《手术安全核查表》与《手术风险评估表》(试行)使用说明 手术安全核查表使用说明: 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 ?88? 手术风险评估表使用说明: 一、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较 四、手术风险分级标准(NNIS)简介: 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准(NNIS)”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下: (1)手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类: I类手术切口(清洁手术):手术野无污染;手术切口无炎症;患者没有进行气道、食道和/或尿道插管;患者没有意识障碍 II类手术切口(相对清洁手术):上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术;患者进行气道、食道和/或尿道插管;患者病情稳定;行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 III类手术切口(清洁-污染手术):开放、新鲜且不干净的伤口;前次手术后感染的切口;手术中需采取消毒措施(心内按摩除外)的切口 IV类手术切口(污染手术):严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管 (2)麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1:正常的患者;P2:患者有轻微的临床症状;P3:患者有明显的系统临床症状;P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命;P5:如果不手术患者将不能存活;P6:脑死亡的患者 (3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”;“手术超过标准时间完成组” 2.手术风险分级的计算 ?89? 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级 表1:分值分配: 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 P1、P2 未超出3小时 0分 I类切口、II类切口 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 超出3小时时 表2:手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1级 3级 1级 ?90? ?91? 附件三:有关技术和技能 一、重症监护室 (一)重症患者重要器官、系统功能监测项目:(1)休克;(2)呼吸功能衰竭;(3)心功能不全;(4)严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神 经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平 衡紊乱;(12)镇静与镇痛;(13)严重感染。 (二)重症医学科医师应掌握的主要监测与支持技术:(1)心肺复苏术;(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术。 (三)重症医学科护士应掌握的主要重症监护技术:(1)输液泵的临床应用和护理;(2)外科各类导管的护理;(3)给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监 护技术;(4)心电监测及除颤技术。 二、急诊科 (一)急诊科医师应掌握的技术和技能: 1.独立处理各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等)的初步诊断和处理原则; 2.室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等心电图诊断; 3.创伤的初步诊断、处理原则和基本技能; 4.急性中毒的诊断和救治原则; 5.暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能; 6.心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，腰椎穿刺术等; 7.熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，血糖、血气快速检测和分析等。 (二)急诊科护士应掌握的技术和技能: 1.急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊; 2.急诊科内的医院感染预防与控制原则; 3.常见危重症的急救护理; 4.创伤患者的急救护理; 5.急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术; 6.急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理; 7.急诊患者心理护理要点及沟通技巧; 8.突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理 ?92? 急诊科基本设备 附件四: 1.心电图机 2.心脏起搏/除颤仪 重症监护室基本设备 3.简易呼吸器 4.呼吸机 1.多功能监护仪(心电、无创血压、呼吸、体温、脉搏、血氧饱和度、有 5.心电监护仪 创血压、心排量监测等)1台/床 6.负压吸引器(有中心负压吸引可不配备) 2.简易呼吸器1台/床 7.给氧设备(中心供氧的急诊科可配备便携式氧气瓶) 3.便携式监护仪1台/重症加强治疗单元 8.洗胃机 4.便携式呼吸机1台/重症加强治疗单元 9.便携式超声仪和床旁X线机(相关科室) 5.呼吸机(多功能) 10.一般急救搬动、转运器械 6.除颤仪 7.微量注射泵 8.心电图机 9. 各种型号气管导管、气管套管、喉镜 10. 气管切开包、静脉切开包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包等 11. 雾化吸入器 12. 防褥疮床垫 13. 床旁超声机、移动X光机(相关科室) 14. 急救药品 ?93? 急诊科抢救室急救药品 1.心脏复苏药物 2.呼吸兴奋药 3.血管活性药 4.利尿及脱水药 5.抗心律失常药 6.镇静药 7.止痛、解热药 8.止血药 9.常见中毒的解毒药 10.平喘药 11.纠正水电解质酸碱失衡类药 12.各种静脉补液液体 13.局部麻醉药 14.激素类药物 15.其它 ?94? 附件五:核心制度和第二、三类技术项目 1.核心制度:(1)首诊负责制;(2)三级医师查房制度;(3)疑难病例讨论制度;(4)会诊制度;(5)危重患者抢救制度;(6)新技术准入制度;(7)术前讨论制度;(8)死亡病例讨论制度;(9)分级护理制度;(10)查对制度;(11)中医病历书写基本规范与管理制度;(12)交接班制度;(13)手术分级管理制度;(14)临床输血管理制度;(15)医患沟通制度。 2.第三类医疗技术: (1)克隆治疗技术;(2)自体干细胞和免疫细胞治疗技术;(3)基因治疗技术;(4)中枢神经系统手术戒毒;(5)立体定向手术治疗精神病技术;(6)异基因干细胞移植技术;(7)瘤苗治疗技术;(8)同种器官移植技术;(9)变性手术;(10)利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术;(11)放射性粒子植入治疗技术;(12)肿瘤热疗治疗技术;(13)肿瘤冷冻治疗技术;(14)组织、细胞移植技术;(15)人工心脏植入技术;(16)人工智能辅助诊断治疗技术;(17)基因芯片诊断和治疗技术;(18)断骨增高手术治疗技术;(19)异种器官移植技术等。 3.第二类医疗技术: (1)心血管疾病介入诊疗技术;(2)四级妇科内镜技术;(3)血液透析等。 以后新增的三类、二类技术项目以卫生部、省卫生厅有关文件为准。 ?95? 附件六: 医院运行基本监测指标 项目 基本监测指标 说 明 部 门 1.实际开放床位、重症监护室实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 资源配置 2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人员数)。 3.医院业务用房建筑面积。 1.年门诊人次，健康体检人次，年急诊人次、留观人次。 工作负荷 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 1.院、科两级领导和管理人员 1.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 应能及时掌握相应工作方面的统 2.住院患者死亡与自动出院例数。 计分析指标和信息。 3.住院手术例数、死亡例数。 2.能通过信息利用和反馈对治疗质量 4.住院危重抢救例数、死亡例数 相应工作进行控制、协调、持续改 5.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 进。 6.新生儿患者住院死亡率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 工作效率 3.床位使用率,。 4.床位周转次数。 5. 住院患者中医治疗率和中医参与治疗率。 ?96? 1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元) 患者负担 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元) 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元) 3.每床日费用(元) 4.医院业务收入药费比例 5.百元业务收入的业务支出 6.资产负债率 资产运营 7.流动比率 8.流速比率 9.百元固定资产收益率 10.职工平均业务收入 11.职工分配占收入比例 12.年结余率 1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收 录论文数。 科研成果 2.承担与完成国家、省级、市级科研课题。 3.获得国家、省级、市级科研基金额度。 ?97? 附件七:单病种质量监测指标(参考) (一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.9) 1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌着应给予氯吡格雷)的时间 。 2.到达医院后首次心功能评价的时间 结果 。 3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI):到院后实施溶栓治疗的时间 ;到院后实施PCI治疗的时间 ;需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间 。 4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应症，无禁忌症者)的时间 。 5.住院期间使用阿司匹林、(是 否) β-受体阻滞剂、(是 否) ACEI?ARB(是 否)(有适应症，无禁忌症者)。 6.住院期间血脂评价 与使用他汀类药物的时间 。 7.出院时继续使用阿司匹林、(是 否)β-受体阻滞剂、(是 否)ACEI?ARB(是 否)、他汀类药物(是 否)有明示(有适应症，无禁忌症者)。 8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机 。 9.患者住院天数 与住院费用 。 10.患者对服务满意程度评价 。 (二)心力衰竭(ICD-10 I11-I13伴I50) 1.到达医院后首次心功能评价的时间 与结果 。 2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB)的时间(有适应症，无禁忌症者) 。 3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂(是 否)或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB) (是 否)。 4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机 。 5.患者住院天数 与住院费用 。 6.患者对服务满意程度评价结果 。 (三)社区获得性肺炎——住院(ICD-10 J13-J15,J18) 1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间 与结果 。 2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间 。 ?98? 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间 。 4.起始抗菌药物种类(经验用药)选择 。 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 。 7.抗菌药物(输注、或注射)使用天数 。 8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机 。 9.患者住院天数 与住院费用 。 10.患者对服务舒适度评价结果 。 (四)脑梗死(ICD-10 I63) 1.到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 ;到院后实 施头颅CT检查的时间 。 2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)?或尿激酶应用的评估时间 。 3.到院后使用首剂阿司匹林?或氯吡格雷的时间 。 4.到院后实施吞咽困难评价的时间 。 5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应症，无禁忌症者)的时间 。 6.住院期间接受血管功能评价的时间 。 7.预防深静脉血栓的时间 。 8.康复评价 与实施的时间_________________________________。 9.出院时继续使用阿司匹林(是 否)或氯吡格雷(是 否)。 10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(法华林)的治疗(是 否)。 11.住院期间为患者提供供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机 。 12.患者住院天数 与住院费用 。 13.患者对服务满意程度评价结果 。 (五)髋关节置换术(ICD9-CM-3 81.51-52) 、膝关节置换术(ICD9-CM-3 81.54) ?99? 1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果 。 2.预防性抗菌药物选择与应用时机:术前预防性抗菌药物的种类选择 ;术前(切皮)前使用预防性抗菌 药物的时间 ;术后停止使用预防性抗菌药物的时间 。 3.预防手术后深静脉血栓形成治疗的时间 。 4.手术输血量 。 5.术后康复治疗的时间 。 6.手术后并发症发生的时间 。 7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机 。 8.切口??甲愈合。(是 否) 9.患者住院天数与住院费用 。 10.患者对服务满意程度评价结果__________________________________________________________________________________。 ?100? 附件八:其它监测指标(参考) 一、重症医学科质量检测指标(试行) (一)非预期的24?48小时重返重症医学科率 , (二)呼吸及相关肺炎(VAP)的预防 。 (三)呼吸机相关肺炎(VAP)发生率 ? (四)中心静脉导管相关性血行性感染率 ? (五)导管相关的泌尿系感染率 ? (六)重症患者死亡率 , (七)重症患者压疮发生率 , (八)各类导管管路滑脱与再插率 , (九)人工气道脱出例数 。 二、合理用药检测指标(试行) (一)抗生素处方数?每百张门诊处方 (二)注射剂处方数?每百张门诊处方 (三)药费收入占医疗总收入比重 (四)抗菌药占西药出库总金额比重 (五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 (六)“?”类切口手术预防性抗菌(试行)药物使用(10项择期手术) 1.预防性抗菌药物的选择。(是 否) 2.在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。(是 否) 3.手术超过三小时加用抗菌药物一次。(是 否) 4.在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防性抗生素使用。(是 否) 三、医院感染控制质量监测指标(试行) (一)呼吸机相关肺炎感染 ? (二)留置导尿管所致泌尿系感染 ? (三)血导管所致血行感染 ? (四)手术部位感染 ,(按手术风险分类) 四、传染病控制质量监测指标(试行) 法定传染病的报告率 、及时报告率 、报告信息准确率 ?101? 附件九 病历评价主要考核要点: 丙级病历(有以下16项之一的) 1.出院患者无出院记录; 2.死亡患者无死亡记录; 3.患者入院24小时内死亡的无24小时内入院死亡记录; 4. 患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录; 5.患者入院24小时以上无入院记录; 6.患者入院8小时以上无首次病程记录; 7.危重抢救患者无抢救记录; 8.手术患者无麻醉记录单; 9.手术患者无手术记录; 10.多处篡改或伪造病历; 11.实习或试用期医务人员书写的入院纪录或医嘱无本院合法执业的医务人员的签名; 12.因病历书写错误引发医疗事故; 13.已存档病历无病案首页; 14.手术患者无手术同意书或无患者(法定代理人或被授权人)签名(因抢救患者紧急情况下由医院负责人签名的例外); 15.手术者在术前未查看患者与患者谈话并签手术同意书。 16.甲类传染病漏报。 ?102? 乙级病历(有以下28项之一的) 1.乙类传染病漏报; 2.血型填写错误; 3.出院诊断填写错误或漏诊; 4(产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误; 5.出院或死亡记录未在患者出院或死亡24小时内完成; 6.入院记录、再入院记录未在24小时内完成; 7.由实习或试用期医务人员代替执业医师书写首次病程记录; 8.首次病程记录未在8小时内完成; 9.抢救记录未在抢救结束后6小时内完成; 10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划; 11.患者入院后48小时仍无主治医师首次查房记录; 12.危重病人未按规定记录病程; 13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录; 14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名; 15.住院30天以上无阶段小结或记录未在规定时间内完成; 16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成; 17.无输血同意书或无患者(法定代理人或被授权人)签名; 18. 特殊检查、有创检查/治疗患者无特殊检查、有创检查/治疗同意书; 19.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论; 20.手术患者无麻醉同意书或无患者(法定代理人或被授权人)签名; 21手术记录未在24小时内完成或无手术者签名; 22.应经过审批的手术无审批记录; 23.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告; 24.模仿或代替他人签名 25.违规涂改病历; 26.病历不全有缺页; 27.因病历书写错误引发医疗纠纷。 28.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书; ?103? 附件十:满意度调查表 门(急)诊患者问卷调查表 ?门诊 ?急诊 患者朋友: 您好～欢迎您来我院就医。为进一步加强门、急诊服务工作，提高医疗水平，特向您征求意见和建议。请您配合我们填写问卷调查表，感谢您对我们工作 的支持。谢谢合作～ 1.您在挂号时排队等候时间 ?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上 2.您认为我院挂号排队的秩序 ?有序 ?一般 ?无序 3.您对挂号室工作人员的服务态度感觉 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 4.你的就诊等待时间 ?10分钟以下 ?10,29分钟 ?30,59分钟 ?1小时,2小时 ?2小时以上 5.您对分诊护士提出询问时，护士能否耐心解答 ?能 ?一般 ?不能 6.分诊护士能否按次序叫号 ?能 ?一般 ?不能 7.您挂号的医生能否按时出诊 ?能 ?一般 ?不能 8.您就医时医生问诊是否能详细耐心 ?能 ?一般 ?不能 9.您对医生的诊疗技术感觉 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 10.您是否感觉医生有开大处方现象 ?有 ?可能有 ?没有 11.您是否感觉医生有滥检查现象 ?有 ?可能有 ?没有 ?104? 12.您感觉检验科的流程是否合理 ?合理 ?一般 ?不合理 ?没注意 13.您对化验室工作人员的服务态度 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 14.您在交费时排队等候时间 ?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上 15.您认为交费排队的秩序 ?有序 ?一般 ?无序 16.您对收费人员的服务态度 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 17.您在取药时排队等候时间 ?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上 18.您认为取药排队的秩序 ?有序 ?一般 ?无序 19.您对药房工作人员提出询问时，他们能否耐心解答 ?能 ?一般 ?不能 20.药房工作人员是否有发错药的现象 ?有 ?没有 ?不清楚 21.您在医技科室检查时的等候时间 ?10分钟以下 ?10,29分钟 ?30,59分钟 ?1小时,2小时 ?2小时以上 22.工作人员能否按次序叫号 ?能 ?一般 ?不能 23.您对门诊大厅咨询人员的服务态度 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 24.您对我院提供的方便患者就医的服务设施(候诊椅、轮椅、开水等)是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 25.您在就医过程中有无遇到医务人员私收现金现象 ?有(金额: 元) ?没有 26.您认为在我院门(急)诊就医时存在哪些问题, 27.您对加强和改进门(急)诊医疗服务的建议, ?105? 住院患者问卷调查表 同志，您好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造 一个更好的就医环境。 谢谢您的合作～ 您就医所在科室: 房间床号: 住院时间: 年 月 日 1.您的主管医生姓名: 您的责任护士姓名: 2.您认为满意的医生姓名: 满意的护士姓名: 3.您认为不满意的医生姓名: 不满意的护士姓名: 4.您对所接触医生的技术是否满意, ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 5.您对所接触医生的服务态度是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 6.您对所接触护士的技术是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 7.您对所接触护士的服务态度是否满意, ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 8.您对您的主管医师查房工作是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 9.您对主管医师解答您关于医疗方面的问题是否满意, ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 10.您对护士巡视病房情况是否满意 ?106? ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 11.您对护士指导您服药情况是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 12.您对住院处工作人员的工作是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 13.您对影像中心(放射、CT、磁共振)的服务是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触 14.您对综检科(B超、腹部彩超、脑电图、心电图)的服务是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触 15.您对您的住院费用明细是否清楚 ?清楚 ?不清楚 16.您对医院的膳食是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触 17.您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物 ?是 ?否 ?红包 (金额 元) 18.您还有什么意见和建议请用文字简述 ?107? 职工满意度调查表 同志:您好～ 为了解职工对医院目前的工作环境和工作现状的满意度，调查组组织了此次问卷调查，请您仔细阅读每一题，在最合适的空格中填“?”，您所有 的选择没有对和错的分别，请如实的填写问卷，谨表衷心感谢～ 一、一般项目: 1.性别:?男 ?女 2.年龄:?19岁及以下 ?20,29岁 ?30,39岁 ?40,49岁 ?50岁以上 3.教育程度:?专科 ?本科 ?研究生及以上 ?其他(注明: ) 4.工作年限:?1年以内 ?1,4年 ?5,9年 ?10,19年 ?20年及以上 二、对医院及工作的满意度: 1.对本医院制度建设、工作规划和目标安排是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 2.对自我工作的社会地位是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 3.对工作中自我能力和潜力的发挥是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 4.对工作报酬是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 5.同事之间气氛融洽，和睦友善 ?是 ?基本是 ?不是 6.对职能科室的服务是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 7.对各业务科室之间的工作协作程度是否满意 ?108? ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 8.对负责医院业绩考核、职称评定等职能部门的工作是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心 三、对医院领导班子的满意度: 1.医院领导作风民主，关心职工生活和工作 ?是 ?基本是 ?不是 2.医院领导班子团结协作、分工明确、职责到位 ?是 ?基本是 ?不是 3.医院领导对监督工作敢抓、敢管 ?是 ?基本是 ?不是 4.医院领导管理方法有效，工作绩效明显 ?是 ?基本是 ?不是 5.医院领导廉洁奉公，作风正派 ?是 ?基本是 ?不是 6.医院领导对涉及职工切身利益的敏感问题能做到事务公开、程序公开、结果公开 ?是 ?基本是 ?不是 7.医院领导对监督稽查工作重视，有力度 ?是 ?基本是 ?不是 四、您还有什么意见和建议请用文字简述 ?109?