【2017年整理】低分子肝素钙注射液说明书

【2017年整理】低分子肝素钙注射液说明 低分子肝素钙注射液说明书 通用名:低分子肝素钙注射液 英文名:Low-molecular-weight Heparins Calcium Injection 汉语拼音:Difenzigansugai Zhusheye 本品主要成份是低分子肝素钙，系由肠粘膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐。 其结构式为: R=H或SO3(1/2Ca) R1=H或SO3(1/2Ca)或COCH3 R2=H且R3=CO2(1/2Ca) 或R2=CO2(1/2Ca)且R3=H 分子式:无 分子量:平均分子量为3600—5000 【性状】 本品为无色或淡黄色澄明液体。 【药理毒理】 低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子?a或抗凝血酶的活性较低(30 IU/ml)。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。 针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。 本品小白鼠皮下注射和尾静脉注射给药的LD50值分别为3764 mg/kg、1655mg/kg。 【药代动力学】 低分子肝素钙的药代动力学由其血浆中抗凝血因子Xa活性确定。皮下注射后3小时达到血浆峰值，然后下降，半衰期约3.5小时，用药后24小时仍可测定出抗凝作用。用药期间抗凝血因子?a活性低于抗凝血因子Xa活性，皮下注射给药的生物利用度接近100%。本品主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除，在老年患者中消除半衰期略延长 【适应症】 本品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成，也可用于治疗深部静脉血栓形成。 【用法用量】 注意:剂量 由于每一种低分子肝素都用不同的单位系统(单位和毫克)表示剂量，而且有不同的规格，所以对每一种低分子肝素的剂量说明都必须特别注意。 本品不能用于肌肉注射。 在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 1.治疗深部静脉血栓形成: 用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。 可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次，见下表 体重 每次剂量 40-49kg 0.4ml 50-59kg 0.5ml 60-69kg 0.6ml 70-79kg 0.7ml 80-89kg 0.8ml 90-99kg 0.9ml ?100kg 1.0ml 注意:对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。 低分子肝素的使用时间不应超过10天。 除非有禁忌症，开始治疗时应尽早给予口服抗凝药。 给予本品治疗则应直至达到INR指标。 应用本品治疗过程中应监测血小板计数。 2.血透时预防血凝块形成: 应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙4100AXaIU或遵医嘱。 有出血危险的病人血透时，低分子肝素钙的用量可以是推荐剂量的一半。若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量低分子肝素钙，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。 【不良反应】 与其它肝素类制剂相同 - 不同部位的出血表现，多发生于有其他危险因素的病人(参照禁忌症和药物相互作用)。 - 偶有血小板减少症、偶有血栓形成报道(参照特别警告) - 肝素和低分子量肝素治疗时，极少数患者出现皮肤坏死，一般发生在注射部位，其先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑，有或没有临床症状。如出现皮肤坏死应立即停药。 - 偶有注射部位小血肿，偶有坚硬的小结出现，但不表示肝素的包囊形成，这些小结通常几天后消失。 - 皮肤反应 - 停药后可恢复的嗜曙红细胞增多 - 全身性过敏反应，包括血管神经性水肿 - 一过性转氨酶增高 - 极个别病例有阴茎异常勃起和与肝素诱导的醛固酮抑制有关的可逆性高血钾症，特别 是在高危病人中出现(参照注意事项) 【禁忌】 对本品过敏者: 有低分子肝素钙引起的血小板减少症病史 与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性,非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外 容易出血的器质性病变 脑血管出血性意外 急性细菌性心内膜炎 【注意事项】 特别警告: 禁止肌肉内给药 远离儿童放置 特别警告 血小板计数监测:由于有肝素诱导的血小板减少症的可能性，低分子肝素钙治疗期间应 定期监测血小板计数。间有出现血小板减少症，偶有严重病例，可以伴有(或没有)动静脉血 栓栓塞，此时应停药，下列情况出现时可考虑诊断: ?血小板减少症，或 ?血小板计数明显降低，是正常值的30—50, ?治疗期间血栓形成恶化 ?治疗期间血栓形成 ?弥漫性血管内凝血 这些作用与免疫特性有关，如果是首次治疗多出现在疗程的第5—21天，如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史，出现的时间可能提前。如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史(普通肝素或低分子肝素)，如果必需肝素治疗，可考虑应用低分子肝素钙，此时应进行严密临床观察和至少每天一次血小板监测，如果出现血小板减少症，应立即停药。 如果应用肝素(普通肝素或低分子肝素)时出现血小板减少症，仍需要肝素治疗时，可考虑应用另外的低分子肝素，此时，应至少每天监测并尽早停药。 体外血小板聚集试验的意义是有限的。 低分子肝素钙与水杨酸盐类药物、非甾体抗炎药以及抵克立得联合应用是相对禁忌的(参照药物相互作用)。 特别注意: 下列情况应小心应用: ?肝功能衰竭 ?肾功能衰竭(严重肾功能衰竭应考虑减少剂量) ?严重的动脉性高血压 ?有消化性溃疡或其他容易出血的器官病变病史 ?脉络膜视网膜血管病变 ?颅脑手术、脊柱手术、眼部手术术后 肝素可以抑制醛固酮肾上腺的分泌，导致高钾血症，特别是在血钾水平较高的病人或有增高血钾危险的病人，如糖尿病、慢性肾功能衰竭、代谢性酸中毒和服用可能增高血钾水平的药物(例如ACE抑制剂，NSAIDs)，治疗期间可能增加高钾血症的危险，但通常是可逆性的，对有高钾危险性病人应监测血钾。 硬膜外留置导管或联合应用影响凝血系统的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制剂、反复硬膜外或脊柱穿刺都可能增加脊柱硬膜外血肿的危险性，可能导致长期或终生性瘫痪。 因此，如果采用中枢神经阻断措施和抗凝治疗联合应用，应根据下列情况就个体的风险效益评估才能作出决定。 - 在已应用抗凝治疗的病人，应充分考虑中枢神经阻断措施的效益风险比。 - 在对打算采取中枢神经阻断措施的择期手术病人，应充分考虑抗凝治疗的效益风险比。 对进行腰麻、脊柱麻醉或硬外麻的病人，在注射、插入或拔出脊柱/硬膜外导管(或针头)时应适当延长观察时间。 应密切监测病人神经损害的症状和体征，一旦出现，应紧急治疗。 【药物相互作用】 因可能增加出血的危险性，不主张与阿斯匹林(或其他水杨酸类药物)或非甾体抗炎药和其他抗血小板药物联合应用。 如必须联合用药，应进行密切的临床和生物学监测。 口服抗凝药、糖皮质类固醇和右旋糖酐的病人，慎用低分子肝素钙。对已应用低分子肝素钙的病人应用口服抗凝剂，低分子肝素钙的治疗应持续到INR稳定。 不相容性:不能与其它制剂混合。 【孕妇与哺乳期妇女用药】 妊娠:动物研究未见有任何致畸作用和胎儿毒性作用。但是，只有有限的有关经胎盘作用的人体临床资料。所以，除非临床效益大于可能的风险，妊娠时一般不推荐用本品。 哺乳:有关乳汁中分泌低分子肝素钙的资料有限，所以，不推荐哺乳期应用本品。 【药物过量】 皮下和静脉注射过量的主要临床征象为出血，应检查血小板计数和其它凝血指标，轻度出血时应减量或推迟应用，一般不需特别治疗。严重病例可注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和本品，1单位盐酸鱼精蛋白中和1.6抗Xa因子国际单位的低分子肝素钙。 【规格】 (1)0.3ml:3075AXaIU;(2) 0.4ml:4100AXaIU;(3) 0.6ml:6150AXaIU; 【贮藏】 密闭，阴凉处保存。 【包装】 玻璃安瓿，每盒10支，每盒5支，每盒1支 1.1.2 排除角膜接触镜的禁忌证 学习目标 掌握裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容，能够使用裂隙灯显微镜进行常规眼部检查，排除角膜接触 镜的常见禁忌证。 第 2 楼 知识要求 一、裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容 裂隙灯显微镜检查应该使用不同的照明强度和放大倍率从外向内进行，观察眼睛各部分组织，排除角膜 接触镜禁忌证。 1.裂隙灯检查从外向内基本检查流程 眼睑?睑缘?睫毛?泪器?泪膜?结膜?结膜囊?角膜?角巩膜缘?前房?前房角?虹膜?瞳孔?后房 ?晶状体。 2.裂隙灯检查顺序 先检查右眼，后检查左眼，并记录检查结果。要求如下: (1)眼外观 1)面对被检查者，观察是否双眼突出，是否有一眼突出，如诊为突眼性甲状腺肿或眼眶肿瘤，则需慎戴角膜接触镜。 2)观察眼位，评估被检查者向前平视时，视线指向是否一致，如诊为斜视或眼球震颤，则需考虑其对戴 角膜接触镜的影响。 3)观察眼睑形态和瞬目情况，评估双睑在静态和动态时是否对称，瞬目时眼睑是否关闭完全，严重的眼 睑关闭不全极易导致软镜脱水，不宜戴角膜接触镜。如瞬目迟缓(少于12次/min)也易发生眼干和软镜脱水。 此外还应注意睑裂大小，睑裂过小可使戴镜发生困难。 (2)眼睑 观察眼睑、睑缘及睫毛有无异常。如果检查时发现异常，不宜戴角膜接触镜，因一方面会引起不适，另 一方面也有可能加重原有疾病，所以均应嘱戴镜者治愈后再配戴角膜接触镜。 (3)泪器泪液 观察泪点、泪液、泪阜有无异常。如有异常，不宜戴角膜接触镜。 (4)球结膜 正常球结膜应为无色透明，其下的腺样层呈淡灰色。通过裂隙灯显微镜观察球结膜有无发红、有无炎 症。 (5)睑结膜 翻转上下眼睑，观察睑结膜的色泽、透明度，注意其下的血管和睑板腺。 (6)角膜 观察角膜直径、弯曲度、表面光滑度，注意有无角膜水肿、混浊、新生血管、瘢痕等。 (7)前房和房水 观察前房有无异常，观察前房深浅、房角宽窄，注意有无房角粘连，房水有无混浊。 (8)虹膜和瞳孔 观察虹膜的色泽、纹理，注意是否有虹膜色素异常现象。 (9)晶状体 观察晶状体的位置、形态、各部分透明度，注意晶状体前囊有无色素等沉着物。 第 3 楼 二、角膜接触镜的主要禁异证 1.眼部禁忌证 (1)各种原因引起的泪液质量不良，干眼症(或泪液分泌不足)，急、慢性泪囊炎，睑缘炎和重度沙眼， 麦粒肿，炎性霰粒肿，上睑下垂、睑内翻、倒睫等。 (2)角膜、结膜的急、慢性炎症，结膜结石，急、慢性色素膜炎，角膜溃疡，重度角膜血管翳。 (3)巩膜炎，浅层巩膜炎，严重的晶状体及玻璃体混浊，急、慢性青光眼。 (4)弱视，视神经及视路疾病导致的矫正视力不良。 (5)眼外伤史等。 2.全身禁忌证 (1)急、慢性副鼻窦炎。 (2)过敏性鼻炎发病期。 (3)、严重的糖尿病。 (4)正在使用皮质类固醇、阿托品类等对角膜接触镜有影响的药物。 (5)类风湿性关节炎等胶原性疾病。 (6)精神病。 (7)高血压、肾病等全身病症。 (8)过敏体质，震颤麻痹。 (9)妊娠时出现内分泌紊乱。 (10)其他全身系统性严重疾病。 3.个体条件禁忌证 1)老年、年幼或因残疾不能操作镜片。 2)个人卫生不良，及不依从配戴规则等。 3)职业禁忌，如潜水等。 4)心理上对接触镜不接受。 4.环境条件禁忌证 生活环境有灰尘及烟雾等严重污染，工作环境有酸碱及挥发性化学物质等。 第 4 技能要求 一、操作准备 1.检查者洗净双手。 2.将室内光线调暗。 3.使被检查者取舒适坐姿(可适当升降操作台)。 4.被检查者先把下颌放在下颌托上，调整眼睛的高度，使其外眦部与额托架纵杆黑色刻度线平齐。 5.被检查者前额顶住托架的前额横挡，睁眼向前注视目标或注视检查者的前额。 6.分别调节双眼目镜的焦距，可将光线投照于调焦棒或被检查者额部进行调节。 7.调整目镜间距，使检查者可以用双眼同时观察。 第 5 楼 二、操作步骤 步骤1 调整焦面 调节移动手柄控制观察系统与被检眼间的距离，调整焦面以求得清晰的观察效果。可令被检查者闭眼， 在其眼睑皮肤上调整显微镜焦距，然后调暗投照光线，再嘱其睁开双眼进行观察，这样可以避免大量强光直 接照射被检眼。 步骤2 设置放大倍率 调节放大倍率调节钮控制观察图像的放大倍率(通常为6~40倍)。 步骤3 选择滤光镜 毛面滤光镜可提供弥散投照光线，扩大观察视野;黄色滤光镜则可用来观察荧光素染色结果。 步骤4 选择光 (1)调节投照光束的宽窄。 (2)选择投照角度。 (3)控制投照亮度。 (4)无赤光用于观察微小新生血管，钴蓝光用于观察荧光素染色的结果和硬质镜片的配适。 第 6 楼 步骤5 全面检查眼部 在检查过程中，通常用左手调节仪器手柄，右手撑开或翻开被检眼的眼睑。按照从外向内的基本检查流 程进行眼部全面检查。 步骤6 眼睑的检查法 (1)在裂隙灯下用弥散投照法观察眼睑、睑缘、睫毛和睑板是否正常。让被检查者向下看时，检查者用 拇指轻轻向上牵引上睑可显示出上睑缘;让被检查者向上看时，检查者用拇指轻轻向下牵引下睑就可显示出 下睑缘。 (2)观察睑裂大小，皮肤松紧度，有无上睑下垂，有无水肿、潮红、溃疡、肿物、增生、变色、色素 痣、干燥等。 (3)观察有无睑缘充血、水肿、肥厚、缺损、畸形、内翻、外翻、皮肤松弛，睑缘处有无分泌物，睑缘 处有无裂伤、肿物等。 (4)观察是否秃睫和倒睫。 步骤7 观察眼位 观察眼位有无偏斜，嘱被检查者水平方向左右转动眼位，然后向右上、右下、左上、左下转动眼位，观 察在运动过程中眼位有无明显偏斜。 步骤8 泪器的检查 (1)泪膜的检查 用直接投照法观察泪膜是否完整，泪膜中有无杂质，泪膜的厚度及半月形泪线的高度，观察瞬目后泪膜 破裂时间。 (2)泪道的检查 在检查睑缘时可看到内眦部有一个小眼儿，这个小眼儿叫做泪小点，注意此处有无外翻、内转、闭塞、 分泌物等;压迫泪囊部的皮肤，看有无脓汁溢出，如有则是配戴角膜接触镜的绝对禁忌证。 第 7 步骤9 结膜的检查(见图1-17，彩图1) (1)主要通过直接投照法进行检查。结膜的检查顺序为下睑结膜和下穹窿部结膜、上睑结膜、上穹窿部结膜、球结膜和半月皱壁。 (2)检查下睑及下穹窿结膜时，用手指将下睑向下牵引，同时嘱被检查者尽量向上看，即可暴露下睑结 膜。如同时手指向眼球稍加压力即可暴露下穹窿部结膜。翻转上睑结膜时嘱被检查者向下看，检查者用一手 的食指放在上睑眉下凹处，拇指放在上睑缘中央，两个手指夹住此处的眼睑皮肤，将眼睑向前向下牵引，同 时食指轻轻下压，拇指将眼睑皮肤向上捻转，上睑即被翻开。如此时进一步向上牵引上睑并用拇指将翻转的 上睑缘固定在眼眶上缘，让被检查者尽量向下看，同时用另一手的拇指由下睑外面中央部睑缘下面轻轻向上 后推眼球，上穹窿部的结膜即可完全暴露。 (3)检查球结膜比较容易，用一手的拇指和食指在上下睑缘处稍向上及下方分开睑裂，让被检查者向各 方向转动眼球即可暴露各部分球结膜。如让其充分向颞侧看时，内部的半月皱壁和泪阜即可全部看到。 (4)检查睑结膜时，要注意结膜有无光泽，血管是否清晰、是否充血，有无结石、滤泡、乳头增生、瘢 痕、梗塞，注意异物常停留于上睑板下沟处。 (5)检查球结膜主要应注意查看结膜有无充血出血、贫血、色素增生，表面有 无异物、干燥、睑裂斑、 翼状胬肉、淋巴液蓄积。球结膜的充血常有两种，深层者为睫状充血或称角膜周边充血，浅层者为结膜充血 或称结膜周边充血。病变较重时常为混合充血(即结膜充血与睫状充血同时存在，见彩图2)。 第 8 楼 步骤10 角膜的检查 (1)角膜的一般检查 首先观察角膜的直径，垂直径约为10 mm，水平径约为11 mm。其次观察角膜弯曲度，如果发现角膜弯曲 度较大时，可嘱被检查者向下看，若角膜顶点将下睑中央部稍微顶起，并发现角膜变薄，即怀疑其有圆锥角 膜时，应嘱戴镜者做进一步检查(如角膜地形图等)以确诊。同时也应注意角膜是否呈球形、扁平形，角膜有 无薄翳、云翳、斑翳、白斑等。 (2)角膜染色法 最简单的方法是用润眼液或抗生素滴眼液将消毒的荧光素染色试纸尖端湿润，然后将试纸触及结膜囊， 令被检查者闭眼转动眼球后再睁眼，在裂隙灯显微镜下观察角膜是否被荧光素所染色，记录其染色的部位、 形态、深浅、面积等(见彩图3)。 第 9 楼 步骤11 记录观察结果 要将观察结果详细、规范地记录在被检查者的病历中，例如“裂隙灯眼前节检查正常”。有异常时需详 细记录异常情况，如“裂隙灯检查双眼上睑结膜轻度充血(，)、乳头增生(，)、滤泡(，)，余未见异常”。 三、注意事项 1.应本着从外向内、从右向左的原则全面检查眼睛各处，根据观察部位和观察目的，调整光线宽窄、光 线强度及放大倍率，必要时加覆滤光片进行观察。 2.应对戴镜者眼部进行全面检查，尽量不要遗漏。 3.角膜接触镜验配前检查、验配后复查时均需通过裂隙灯显微镜对眼睛进行全面检查。注意检查时一定 要拉开上睑观察上方球结膜，并翻转上下睑观察睑结膜。