护士变更注册表

护士变更注册 中华人民共和国卫生部制 1 填 表 说 明 1(本表供申请护士变更注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗 卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 2 护士变更注册申请审核表 填报日期: 年 月 日 1(申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 毕业学校 所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证编号 专业学习经历 3 2(申请人原工作单位情况 原工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 工作科室 技术职称 工作类别 职务 工作时间 年 月 日 至 年 月 日 3(申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4(申请人签名 5(申请人原工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 4 6(申请人拟工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章 同意? 不同意? 单位法定代表(授权者)签字 填写日期 年 月 日 7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予变更注册? 不准予变更注册? 不准予变更注册理由: 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 5