【doc】儿童和成人踝关节正常与积液X线影像的应用解剖研究

【doc】儿童和成人踝关节正常与积液X线影像的应用解剖研究 儿童和成人踝关节正常与积液X线影像的 应用解剖研究 首都萎科大学 j0mofCap{ta[Uershyo{Medica[Stir.noes jun.9g6 V0l17N02 k 儿童和成人踝关节正常与积液 X线影像的应用解剖研究 首都压科大学解剖学教研室许永照李楠 /提要:分别拍摄JL童和破^踝关节注水前后的正,侧位X线片,并将影像学与太体解剖对照.观察正常踝 关节和关节积液时关节囊及周围软组织的x片改变研究证实:L童和成人正常躁关节正,侧位片显示的 关节腔宽度无明显差异@成^踝关节积液达10mL时.在侧位片的前区显示水样密度的关节囊阴影于距骨 滑车上向前延伸.随注入量的增加阴影愈加明显?儿童踝关节耩液过10mL时,在x线侧位片上的后区显 示明显的水样密度阴影?2者关节腔的宽度.均随注^量的增加而增宽;当积蒗量达25mL时.在正位片上 的内区内踝下方和外区外踝下方.均可显示关节囊阴影, 关键词:车差芏翌矍:兰征像;若节囊皇里里,,L.至 分类号:R323,RS]4.4' 近年来,虽然CT等新技术已较广泛应 用于骨,关节和软组织肿瘤的检查,并显示出 明显的优越性,但它对关节腔积液和非占位 性病变引起的软组织改变的诊断,远不及常 规x线片因此多数作者仍强调常规x线检 查与特殊检查相结合,常规x线仍应是最基 本和最普遍的应用方法在关节疾病的x 线检查中,一般只注意相邻的骨和关节面的 改变,而忽略邻近软组鲷的变化,然而有时软 组织的改变已很明显.而骨和关节面却无异 常表现.因此,若能分析关节较组织的改变, 可发现对诊断有价值的x线征像.研究关节 软组织的x线解剖,对于骨关节病的诊断是 重要的.本研究采用x线片与大体解剖对照 的方法,参阅有关.观察儿童和成人 踝关节积液时的X线征像,并分析比较显示 x线征像的解剖学基础,为临床诊断提供可 靠的资料. 1和方法 采用5岁jL童和成人未经处理的新鲜尸 牧稿日期一19*j,l2—06 体标本.采用踝关节影像与大体解剖对照的 方法,研究比较正常踝关节正,侧位片上软组 织影像的解剖学基础.为观察关节腔积液时 踝关节周围软组织的改变.分别在同一标本. 从距内躁或外踝尖上后方约1.5cm处,将 5,10,l5,2O和25mL水注入关节腔内,并同 步拍摄踩关节正位片及侧位片,观察注入不 同水量时关节囊,关节腔及其周围软组织的 变化.其中.对与周围软组织有明显界线向前 突出的关节囊阴影和关节腔宽度的变化.以 toni为单位在x线片上进行具体测量;其他 部位的关节囊阴影,只根据其在x线片上的 显示程度和大小,以不显,略显,较明显和明 显表示 2结果 2.I踝关节周围软组织的正常x线解剖 踝关节由胫,腓骨下端的踝关节面与距 骨滑车关节面共同组成.关节面均被覆一层 透明软骨.关节囊起于关节软骨面的周缘及 ,后部较松弛薄弱关节腔位于外 踝缘,其前 踝尖上约2Cm处的平面上关节周围有韧带 (,J 一鹅 — ? 警 鼽 90首都医科大学第17卷 和深筋膜加强.主要的韧带有:?三角韧带, 很强韧,位于关节的内侧;?距腓前,后韧带 和跟腓韧带,位于外侧;?另外还有加强踝关 节前方和内侧的伸肌上,下支持带和分裂韧 带.它们均由深筋膜加厚形成(图l,2). 囝】躁关节x线正位片模式囝 1.内蹑;0.胫后肌腱:3.趾长届肌腱; 4.脂肪垫;5.关节腔:6.外踝} 7.啡骨长肌;B.腓骨短肌;9,10.关节囊 图2呈拳关节x线侧位片模式图 1.胫前肌}2.关节囊}3拇长伸肌} 4,5.脂肪垫;6.趾长同肌胫后肌;7.内踝; 8.外踝}9胫后肌腱}10.趾长屈肌腱-11.跟腱 儿童与成人踝关节腔的宽度无明显差 别,在踝关节的正位片上关节腔宽为3,4 mm;侧位片上宽为2,3rilm.正位片一般可 观察踝关节的内,外区,侧位片可观察踝关节 的前,后区. 内区:正位片上,在内踝下方的皮肤及皮 下组织深方可见2条高密度的带状阴影.向 前下方延至跗横(chopart)关节附近.前内侧 者为胫骨后肌及其腱鞘.外侧为趾长屈肌及 其腱鞘.2条肌腱附近的密度减低区为关节 囊外脂肪垫.正常时内侧三角轫带与关节囊 紧密结合,在x线片上不显膨.皮'r粘液囊 和腱鞘在正常情况下含少量粘液但不显影, 外区:在正位片上,软组织层次不如内区 明显,皮下组织较薄,在外踝尖下方皮肤和皮 下组织深层可见腓骨长,短肌腱及其腱鞘的 带状阴影,其内侧为密度较低的囊外脂肪垫, 正常时关节囊外的距腓前,后韧带不显影. 前区:在侧位片上,皮下组织深层自内向 外可见密度较高的胫骨前肌腱,拇长伸肌腱 和趾长伸肌腱及其腱鞘的带状阴影,于踝关 节前方,带状阴影与骨面之问为,三角形密 度减低区,此为关节囊外脂肪垫.解剖证实. 此处的关节囊及韧带比较松弛薄弱,位于踝 关节前方的3条伸肌腱彼此分离,限制肌腱 的伸肌上,下支持带之间为一较宽的空隙,此 空隙正对关节腔前方].当关节积液时,此 薄弱区可显示向前突出的扩大关节囊阴影. 后区:在侧位片上,皮肤及皮下组织深方 可见较宽而致密的带状阴影,此影为跟腱.跟 腱与跟骨后上部之间有跟腱下粘液囊,正常 时不显影,但当牯液囊发炎时,可显示密度增 高的局限性阴影.跟腱前方三角形透明区为 关节囊外脂肪垫,在儿童x线片上,此透明 区很窄小,这是因为儿童的脂肪垫远不如成 人发达.前方紧贴骨面处之密度增高软组织 阴影为拇长屈肌腱,趾长屈肌腱,胫骨后肌 腱,胫后动静脉,胫神经和腓骨长,短肌腱之 重叠影.这些肌腱均位于内踝后下方的踝管 内和外踝的后下方,因此踝关节囊后部比较 松弛薄弱当关节腔积液时.可见关节囊后突 形成的压迹和脂肪垫阳影变窄. 2.2人工积液的x线表现 第2期许柬照等:儿童和成人踝关节正常与积掖x线影像的应用解剖研窆91 在踝关节侧位片上.于前区作一假设三 角形,三角形的一边为内躁前缘与距骨最前 端之连线A;内踝尖与距骨之重叠交点为 c;Ac和为三角形的另2边,从c点向 A作垂线cD(图3),测量注入5,10,15,2O 和25mL水时踝关节侧位片上沿cD突出 的关节囊阴影的长度.并且观察后区关节囊 阴影及脂肪垫的变化.同时观察正位片上内, 外踝尖下关节囊影的变化.观察结果如表1 所示.躁关节腔宽度的改变,在侧位片上是测 量距骨滑车关节面内侧最高处至内踝关节面 最凹处的距离,在正位片上是测量距骨滑车 关节面上缘中点至内躁前下缘的距离,结果 如表2所示. 衰1注人不同水量时关节囊置周围软组棼{的变化 衰2注人不同水量时关节腔宽度的变他mm 图3曝关节积液侧位x线模式图 1胫骨:2,6脂肪垫l3关节囊.距骨:5.拇长伸肌 关节囊压迹;8.跟腱;9胫后肌健i1o.趾长屈肌奠 观察结果表明,成人踝关节内注入5mL 水时,即可在躁关节侧位片上的前区假设三 角形内明显显示关节囊阴影,CD为2.4O mm;注入10mL时,CD为4.55mm;注入15 mL时,CD为8.90mm.由此看出,随注入量 的增加,前区关节囊显影愈加明显.但在儿童 踝关节侧位片上的前区,未显示明显的关节 囊阴影,而在后区关节囊阴影则比较明显,并 随注入量的增加阴影不断扩大在成人和儿 童踝关节正位片上的内区和外区内,外躁尖 下的关节囊影改变也比较咀显(图4).当注入 15mL以上时,在踝关节的正,侧位片上才可 显示较明显的关节腔增宽. 首都医科大学第l々卷 囤4踝关节积液正位x线模式囝 1井踝;2距骨;3.腓骨长肌4.腓骨短肌5.脂肪垫 6.内踝;7扩大的关节囊8趾长屈肌腱;9胫后肌腱 3讨论 临床诸多疾病均可引起关节腔积液.其 在x线片上.所显示的由关节囊扩大所产生的 软组织阴影改变有时已很明显,而骨和软骨 却无明显改变因此,在做X线平片检查时. 注意观察这类软组织阴影改变,将有利于疾 病的诊断 对儿童和成』踝关节x线影像与大体解 剖对照的研究表明,在踝关节侧位片上的前 区,于皮肤厦皮下组织深层所显示的带状阴 影为胫骨前肌腱,拇长伸肌腱和趾长伸肌腱. 解剖证实,3条渖肌腱在足背彼此分离,各肌 腱间距较宽.伸肌上,下支持带之间的间隙恰 对关节囊前部因此前区关节囊前面大部分 无肌腱和韧带覆盖...当关节腔积液达1O mL时.扩大的关节囊向前延伸,于距骨滑车 上假设三角形内,可见水榉密度增高阴影【图 5),这可以从解剖学解释Ton,..hm等提出的 泪滴征(TeardropSign)的.生原理. 踝关节侧位片上的后区.紧贴跟骨后面 密度增高的软组织阴影.为拇长屈肌腱,趾长 屈肌腱,胫骨后肌腱,胫后动静脉,胫牵}『经和 腓骨长,短肌腱的重叠影.解剖证实,这些肌 腱均位于内踝后下方的躁管内和外躁后下 方重叠阴影与跟腱之间的三角形透明区为 成人发达的脂肪垫.由于内,外躁后下方诸肌 腱和跟腱的限制,当成人踝关节少量积液时, 扩大的关节囊向后延伸受阻.一般软组织的 改变不明显.当积液量达15mL以上时.才可 见同后弧形突出的转组织阴影.关节囊外脂 肪垫被压向后移位,三角形透明区变窄当儿 童踝关节积液时.由于后区的脂肪垫极不发 达.关节囊后部阻力小,因此扩大的关节囊容 易向后突出,于侧位片的后区同样显示弧形 突出的软组织阴影,并随注入量的增加阴影 愈加明显(图6). 国5睬关节积液的x线表现'或人) 膘羌节侧位片示躁关节前匠关节囊肿脓,扩大,后区蓑节囊有压迹(箭头).正位片示 内,踝尖下差节囊扩大 图6踝关节积液的X线表现(儿童】 躁关节侧位片示踝关节后区关节囊肿胀.扩大(箭头);正位片示内,外罪尖下燕节囊 扩 第2期许永照等:J童和成^踝关节正常与积液X线影像的应用解剖研究93 踝关节外伤常常伤及关节周围的13条 肌腱和7束韧带.引起踝关节变形.在x线正 位片上显示内,外踝肿胀.解剖,这 不是关节积液的x线征像.而是内,外踝软组 织肿胀的表现.田为踝关节腔在其下方相当 于内,外踝连线的平面.关节腔积液达15mL 以上时,在踝关节内区,扩大的关节囊可从内 躁与距骨滑车之间向内下方延伸;在外区,扩 大的关节囊可从外踝与距骨滑车之间向外下 方延伸但由于受附着于距骨滑车内,外缘的 内,外侧韧带的限制,向内,外区延伸的关节 囊阴影不如踝关节侧位片上的前区和后区明 显. 由此可见,内,外踝骨折时,观察内,外踝 软组织肿胀,以踝关节正位片为佳.由于儿童 与成^踝关节在解剖上有些不同,若疑关节 腔积液时,成^应注意观察侧位片上的前区, 而儿童则必须注意观察后区,踝关节中间 位侧位拍片为好过度的踱屈或背屈,可直接 影响关节周围的韧带和肌腱的紧张度,使前, 后区肌腱与关节囊重叠及距骨滑车与关节窝 的比例改变,可影响积液时扩大的关节囊的 显示及关节腔宽度的变化. 参考文献 1荣独山,x线诊断学近展上海:上海科学 323 技术出版社,1982.3lO, 2粱宝岐.踝关节损伤中转组织影像的诊断 价值.中外医用放射技术,1994,11;48, 49 3张源亮.踝管的应用解剖.解剖学杂志, l985,3:229,232 4KayeJJ.Aradiographicstudyofthe]iga? mentousanatomyoftheankle.Radiology, 1977,125:659 5CarmineDGIementePHD.Grays anatomy.3Gthed.Washington:Lea8L Febiger-1985409~426?473,590 6LastRj.Anatomyregionalandapplied. 6thed,London;ChurchillLivingstone, 1978.168,182 7CloseJR.Someapplicationsofthefunc— tiona]anatomyoftheankleJoint,JBone JointBurg,1956,38A:761 8TowbinRTear?dropsigntplainfilm recognitionofankleeffusionAmJRo? engenolt1980,134:985 9GriffinLY.Commonsportsinjuriesofthe footandankleseeninchildrenandadoles. cents,0rthopClinNorthAm,1994,25 (1)83,93 10MakelaPSofttissueradiographyfor evaluatingclinicalactivityofrheumatoid arthrIT】5ti.ActaRadio1.1978.19.389 94首都医科大学第l7卷 TheAppliedAnatomicStudyinX-ray toNormalAnkleJoint andwithHydropsofChildrenandAdults XUYongzhao?LiNan DepartmentofAnatomy,CapitalUniversityofMedicalSciences Theanklejointradiographofchildrenandadultsweretakenfromantero—posteriorand lateralaspectbeforeandafterwateringection,respectively.Thenwecanfindtheimaging changeinthejointcapsuleandperipheralsofttissueswhenjointisnormalorwithhydrops bycomparingtheradiographywithgeneralanatomy.ItSobviousthat:?Theantero—poste — riorandlateralradiographtonormalanklejointrevealsthewidthofarticularcavitywhich have1"10differenceinchildrenandadults.?Whenthereare10mLhydropsinanklejointof adults,wecanfindthewaterydenseshadowofjointcapsuleextendforwardonthetroehlear oftalusattheanteriorregionofthelateralradiograph.Astheinjectiondoseincreasingthe shadowwillbemoreapparent.?Whenthereare10mLhydropsinchildrensanklejoint,the enlargedjointcapsulewillprotrudeposteriorlybecauseofthenondevelopedfatpad.Sowe canfindthewaterydenseshadowontheposteriorregionofthelateralrediograph.?Bothof thewidthofthearticularcavitywillbroaderasthedosecloseincreasing.Whenthehydrops colTletobe25mL,wecanfindtheshadowofthejolntcapsuleontheinferiorofthemedial malleolusonmedialregion,aswellastheinferiorofthelateralmalleolusonlateralregionof theantero—posteriorradiograph. Keywords:artificialhydropsinanklejoint;Xraysigns;articularcapsule;applied anatomy