【doc】“挥鞭伤”时的软组织损伤阈值

【doc】“挥鞭伤”时的软组织损伤阈值 “挥鞭伤”时的软组织损伤阈值 2004年12月 第16卷第12期 中国民康医学杂志 Medi~lJournalofChinesePeopleHealth Dec,2004 Vo1.16No.12 【综述】 "挥鞭伤"时的软组织损伤阈值 张军武,王豫闽,宗雅楠 (1.沈阳市93303部队医院,辽宁沈阳110043;2.哈尔滨市93163部队医院) [中图分类号]R642[文献标识码]A 挥鞭伤是指人在急速运动加载体中突然停止,由于惯 性力的作用导致颈椎周围软组织的损伤.研究挥鞭伤的方 法各异,从问卷,急诊和医疗到动物,志愿者和尸体的撞 击实验.任何形式的撞击都可以造成挥鞭伤,但追尾撞击的 致伤率却最高.据报道,由挥鞭伤所致的慢性头痛的发生率 为0%一86%不等j.从这些研究所提供的小样本是很难 将这些结论用于整个人群.在实验和尸体研究证实挥鞭伤 所产生的危害,如肌肉撕裂,椎间盘周缘损伤和小关节的急 性骨折或损伤.但仍无法确切阐明挥鞭伤机制.为了明确 诊断并量化挥鞭伤时软组织的损伤,主要是肌肉和韧带的情 况以及明确损伤机制与损伤阈值,本文对近年来的相关文献 做一综述,以期为挥鞭伤的诊治和研究提供依据和参考. 1肌肉和韧带的损伤阈值 由于脊柱本身无法承受自身的重量,因此,造成脊柱韧 带断裂损伤的作用力并不是很大.在保护脊柱方面,脊柱深 层伸肌的作用可能与浅层不同.深层的节段肌不是随意控 制的;而大块的多节段肌为随意肌.在雪橇加速度实验中, 反应最快的肌肉是提肩胛肌(73.2ms,15.2SD):其次是胸锁 乳突肌(73.3ms,14.7SD).实验证明:需要大约200ms才能 产生足够的肌力来限制这种加速度.然而对限制这种运动 而言,肌肉的反射性收缩似乎出现的太小,而且也太晚.在 加速度突然作用之前,快速地上提肩胛,可防止或减少挥鞭 伤的发生.在动物实验中.可确定造成肌肉拉伸损伤的阈 值.在应变16.5%时出现微小断裂0. 一 些研究已经在志愿者和尸体上,对引起挥鞭伤的可能 阈值进行了评价.一项研究是在枕髁部施加较大的扭转力, 根据结果推测:非损伤阈值为47Nm,而损伤阈值为57Nm. 尸体研究中,肉眼可观察到韧带断裂时的力矩为33卜1r.美 国汽车学会指出:57Nm的力矩可造成乘员的严重损伤. 脊柱韧带张力强度的解剖学研究显示:造成脊柱各韧带断裂 的作用力大小不一.在相同脊柱标本的相同节段,不同个体 问的枕下小肌群与髁关节之间的关系也都存在着差异.在整 具尸体或脊柱节段的断裂实验证明:脊柱损伤的类型差异很 大.即使在2个脊柱功能单位上进行的可控制的屈伸压缩载 荷实验也显示损伤是广泛性的,如棘上韧带,棘间韧带和黄韧 带断裂或小关节囊和椎间盘的破裂等【6j.另外颈椎和腰椎在 解剖学上也有差别. 在低速撞击实验中,软组织很少出现完全性的撕裂和断 裂.在撞击时,软组织的拉伸很可能超过了其弹性极限,造成 不完全性损伤.研究明:在韧带严重断裂时,其力学性质发 生了明显改变.韧带的严重损伤可造成一些潜在性的损伤. 收稿日期:2004—09—25 758 [文章编号]0369(2004)12—0758—02 在其应变达到3%,5%时,可发生胶原纤维的微小断裂:应 变超过7%,8%时,可导致韧带发生可塑性变形,并且有更 多的胶原发生断裂.此时,即使肉眼观察韧带仍保持连续,但 其载荷能力可能已经丧失.由于在正常情况下不同韧带的胶 原mRNA水平和细胞骨架各异,因而.不同的韧带对损伤和 愈合的反应也就不同. 2对照研究 在人体实验中,正常成员头部基座的位置是靠近头部护 带.这与追尾撞击时,乘员损伤保护的最佳位置一致.目 前,有关坐位损伤试验的研究正在增多,这是一个客观的事 实.在以4.0km/h的速度作用于受试者时,这些非驾驶员 可出现短暂症状.对照组发生暂时性的症状,但未出现慢性 头痛.选择对照组中的受试者本身可能就是一种辨别因素, 以便将对照研究中的结果推论至整个人群.挥鞭伤很常见, 伤后的一些症状在少数患者中持续存在.车速小于13km/h 时,可能不会造成产生增量性速度的车辆损坏.似乎车辆毁 损与乘员损伤之间没有什么关系. 在模仿追尾冲撞对颈部影响的试验,对麻醉的猪进行无 保护的颈椎快速的屈伸运动.结果也造成了其颈椎曲度的 "S"形变化:同时也监测了椎管内的液压改变情况,并对神经 组织进行了显微组织学检查.结果发现:下颈段的脊髓等神 经组织受到明显的损伤,特别是下颈段的神经节.正常情况 下,由于一部分背根神经节可自发性的兴奋,因而具有感受 力的特性.但周围神经损伤之后,在损伤及损伤四周出现了 异常的障碍,神经的兴奋基点提高了.随着时间的推移,背 根神经节中的交感神经开始再生,这可能就是挥鞭伤后出现 交感神经痛或慢性痛的原因j,在低速撞击时,颈椎的位置 发生快速移动,这可造成C2,,椎管的容积在运动过程中发 生改变,同时脑脊液和中心静脉压都升高.颈椎的快速移动 对椎动脉,躯体神经和自主神经的功能都可有一定的影响. 人体研究显示,除前曲外,头部的所有方向上的运动都会造 成H反射波的波幅增大. 3临床症状 临床上是采用局部封闭注射来确定可能产生疼痛的组 织结构.创伤后颈痛患者中有41%的患有慢性颈痛并伴有 相同节段的椎间盘和小关节症状.单独出现椎间盘症状的 为20%;而仅有小关节症状的也为20%.研究表明:颈椎小 关节可能是挥鞭伤后慢性颈痛的原因之一.另外,在志愿者 和尸体的对照撞击中,颈椎可发生快速的S形变化,使得下 颈段的瞬时旋转轴升高,造成颈椎的异常运动,由此可能导 致小关节的损伤.由于伴有瞬时旋转轴的改变,因此轴向压 缩减弱以及颈部韧带的剪切刚度下降,这都容易造成剪切型 的软组织损伤.小关节囊属非均匀性结构,其背部较薄弱, 2004年12月 第16卷第12期 中国民康医学杂志 MedicalJournalofChinesePeopleHealth Dec,2004 V0I.16No.12 腹侧部较厚并有斜行排列的弹性纤维加强.造成小关节囊 韧带的损伤很可能会影响本节段的运动. 并不是所有的损伤部可立即产生临床症状,一般可发生 迟发性的颈椎不稳.大约22%的乘员在碰撞损伤的当时并 无任何症状,但在随后却出现症状.挥鞭伤时既有周围源性 的疼痛传人,又有来自颈椎关节上机械感受器的冲动. 损伤的原因,年龄和患者头部的损伤或局部神经缺损情况 等对判断有无颈椎骨折都至关重要.在低速碰撞,骨折的发生 率很低,但头部撞击可增加颈椎骨折的危险.对高度怀疑有颈 椎骨折患者的最好检查是CT扫描.常规使用MRI则没 有必要,但在有症状持续和放射性疼痛时可以使用. 动物实验提示:车内乘员在加速度达到5g时,发生脑震 荡的机率为50%.撞击实验表明:人体遇受10g的加速度 作用时,也不会出现明显的损伤.在评价软组织损伤的患者 时,至少要考虑2种类型的综合征.第一是颈脑综合征,其 特征是:头痛,疲劳,眩晕,注意力不集中,调节障碍以及对光 的适应能力减弱等.第二个综合征也叫下颈段综合征,其特 征是颈痛和颈肩痛.如果未及时治疗极有可能导致慢性不 愈.有时两者可同时发生.但对许多临床医生而言,仅从症 状学上是比较难鉴别的.另外,挥鞭伤后的慢性颈痛较为常 见,并易复发.成人良性慢性颈痛的发生率占人群的2%, 40%,一般是占总人口的13%.据报道挥鞭伤后的慢性颈 痛的发生率为0--86%,至少为3%,33%.各报导的结果 间差异较大. 4结论 软组织损伤很难诊断和量化.损伤机制不明确,加之由 于组织张力强度的不同,解剖学上的变异和神经生理学上的 差异,使得无法确定损伤阈值.仅从车辆是无法推论乘员有 无损伤的.尸体的韧带张力研究表明,造成韧带损伤的力小 于速度4km/h,躯干加速度4.5g时,志愿者的平均头部重 量.而加速度为5g时,损伤概率超过50%2.人体有众多 的体位姿势,不同个体之间和车辆内的体位姿势时韧带的张 力各异,相同节段胶原纤维的差异,激活肌和抑制肌的数量, 椎管的大小以及神经系统的应激性等等,这些都是损伤阈值 各异的原因.不同的个体对刺激的反应差异极大,作用于不 同乘员的力,可导致不同的结果.有些可无任何伤害,而有 些则可能引起损伤,或慢性损伤. 参考文献 [1]ObelienieneD,SahraderH,13ovimG.SandT.Painafterwhiplash: aprospectivecontmlledinceptioncohortstudy.JNeurol NeurosurgPsychiatry1999;66:279—83. [2]RobinsonDD,Cassar—PulliciniVN.Acutenecksprainafterroad trafficacciden:alongtermclinicalandradiologicalreview.Injury 1993;24:79—82. [3]MagnussonML,PopeML,P()peMH,HasselquistL,BOheKM, RossM,GodVK,etal,Cervicalelectromyographieactiityduring low—speedrearimpact.EurSpineJ1999:8:l18—25.43. [4]TennysonSA,MitalNK,KingAI.Electromyographiesignalsof thespinalmusculaturedurin+Gzimpactacceleration.Orthop ClinNorthAm1977:8:97一l19. [5]PanjabiMM,CholewiekiJ,NibuK,GrauerJ,BabatL,Dvorak J,criticalspine:aninvitroexperimentalstudy.ClinBiomech l998:13:l1—7 [6]MykelbustJB,PintarF,YoganandanN,CusckJEMaimanD, MyersTi,eta1.Tensilestrengthofspinalligaments.Spinel988, 13.526—31. [7]RamerMS,BisbyMA.Normalandinjury,inducedsympathetic innervationofratdorsalrootgangliainereaseswithage.JComp Neural1998,394,38—47. [8]JonssonH,CesariniK,SahlstedtB,RauschningW,Findingsand outcomesinwhiplash—typeneckdistortions.Spine,1994,19. 2733—43. [9]FreemanMD,CroftAC,RossignolAM.WeaverDS,RreiserM.A reviewandmethodoligiccritiqueoftheliteraturerefutingwhiplash syndrome.Spine,1999,24,86—98. [10]HarrisonDD.Abnormalhumanposture,permutationsoftherota tionsandtranslationsoftheskull,thorax,andpelvisinthree dimensions,In:HalTisonDD,editor.Spinalbiomechanics: achiropracticperspective.Harvest(AL):ChiropracticBiophysiee, 1992.P.43—59 (上接第749页) 础和临床研究. ,头针,耳针,梅花针等),按摩(面部,头部,整脊, 8.针灸(手针 足底),药膳,香熏,面膜,药浴,药物外敷,穴位埋线,穴位放 血,刮痧,情志疗法,音乐疗法等中医方法在美容上的应用. 9.中医与现代美容手段相结合的探讨和经验. 10.具有传统医学特色的美容仪器的开发与应用. 11.天然动植物化妆品的研制,开发与应用. 12.中医美容保健食品,药品,仪器及用品的研制,开发与应 用. 13.美容气功,瑜珈,太极拳等健身功法的研究与实践. 14.中医美容教育与学科建设的探讨. 15.中医美容院的管理. 16.其它与中医美容有关的研究. 限3000字以内,并附200字中,El,英文摘要.论 文打印或用400字稿纸书写并加盖公章,文末请注明作者姓 名,单位全称,详细通讯地址,邮编,电话,传真或E—mail. 稿件一律不退稿.国内论文收审稿费,版面费,外文(英El双 语)摘要翻译费~330元.国际及台港澳论文收审稿费,版 面费$50元.截稿El期:2005年3月18El.信封请注明 "美容大会"字样.资料备索,来电来函即寄. 联系方式:地址:北京市和平街北口樱花路甲4号 100029中华中医药学会《中国医药》杂志社电话传真: 010--64216650 E—mail:chinatmc@163.corn联系人:闫志安,岳伟 759