放射性同位素转让审批表

放射性同位素转让审批表 申请文号: 受理编号: 批准文号: 环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 许可证编号: 许可证编号: 单位名称(盖章): 单位名称(盖章): 通讯地址: 通讯地址: 经办人: 经办人: 电话/传真: 电话/传真: 邮编: 邮编: 放射性同位素用途: 转入理由: ? 使用 ? 销售 ? 回收 ? 加工组装 ? 其他 附件: ? 1.转入单位许可证 ? 2.转出单位许可证 ? 3.转让协议 ? 4.废旧放射源处理 ? 5.其他 放射性同位素清单 序号 核素 出厂日期 出厂活度(贝可) 标号/频次 编码 转入单位所在地市级环保部门审批意见: ? 同意转入 ? 不同意转入(另附理由) (盖章) 经办人 日期 填表说明: 1(本申请表一式六份，转入单位，转出单位，转出地的市级环保部门，转入地的省、市、县(区)环保部门各1份，有效期为6个月。 2(本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。 3( 转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号;转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。 4(转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地环保部门。 1 放射性同位素转让预审表 申请文号: 受理编号: 批准文号: 环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 许可证编号: 许可证编号: 单位名称(盖章): 单位名称(盖章): 通讯地址: 通讯地址: 经办人: 经办人: 电话/传真: 电话/传真: 邮编: 邮编: 放射性同位素用途: 转入理由: ? 使用 ? 销售 ? 回收 ? 加工组装 ? 其他 附件: ? 1.转入单位许可证 ? 2.转出单位许可证 ? 3.转让协议 ? 4.废旧放射源处理方案 ? 5.其他 放射性同位素清单 出厂活度(贝序号 核素 出厂日期 标号/频次 编码 可) 转入单位所在地县级环保部门预审意见: ? 同意转入 ? 不同意转入(另附理由) (盖章) 经办人 日期 填表说明: 1(本表一式2份，为市级人民政府环境保护主管部门放射性同位素转让审批提供预审意见。 2(本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。 3( 转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号;转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。 2 3