甘露醇的药理机制和特点及副作用

甘露醇的药理机制和特点及副作用 甘露醇的药理机制和特点及副作用: 20%的甘露醇是六碳多元醇～其分子量为163是尿素的三倍～PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂～无毒性～作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后～血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液～仅有一小部分,约为总量的3%,在肝脏内转化为糖元～绝大部分,97%,经肾小球迅速滤过～造成高渗透压～阻碍肾小管对水的再吸收,同时它能扩张肾小动脉～增加肾血流量～从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大～对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差～水分从脑组织及脑脊液中移向血循环～由肾脏排出。使细胞内外液量减少～从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收～最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。 甘露醇的降颅压作用～不仅是单纯的利尿～而且主要在于造成血液渗透压增高～使脑组织的水分吸入血液～从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用～2-3小时降压作用达到高峰～可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明～甘露醇除了能引起低钾～诱发或加重心衰～血尿、肾功不全、肾功衰竭等。 2 脑出血时甘露醇的作用机制及时机选择: 随着CT和MRI的广泛应用～发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿 的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡～最后破口局部形成血栓而止血～此过程约需2，6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内～血肿内渗透压随之增高～加剧血肿扩大～并可能酿成恶果。但不能一概而论～要密切观察颅内压的动态变化～根据具体情况使用。一旦怀疑有活动性出血～甘露醇的使用应十分谨慎～只要有活动性颅内出血～甘露醇应用就是禁忌。所以～我国药典和甘露醇药物均注明“活动性脑出血禁用” ?使病灶区脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性～甘露醇只能移除正常脑组织内的水分～而对病损的脑组织不仅没有脱水作用～而且由于血脑屏障破坏～甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内～造成病灶内脑水肿形成速度加快～程度加重。对于脑缺血患者～由于缺血区血管的通透性增强～甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙～同时由于甘露醇不能够被代谢～过多的积聚导致逆向渗透～从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压～减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 ?颅内再出血加重:以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟～随着血凝块的出现而停止,但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现～大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内～尤其是在6小时内继续扩大～其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外～主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为: ?甘露醇使血肿外的脑组织脱水后～可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大～脑组织支撑力下降～压迫止血作用减弱～从而使早期血肿扩大, ?另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量～使血压进一步升高～加重活动性脑出血,?甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”～造成病灶内脑水肿形成速度加快～程度加重。 ?不推荐甘露醇用作预防脑水肿～有脑水肿不一定有颅高压,用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤,2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主～甘露醇只作为辅助治疗～为手术减压争取时间。 建议: ?脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定～应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压,近期多项国际研究证实:将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的,此范围内血压越低～越有利于止血,等的措施～以降低再出血风险,同时维持患者的生命体征稳定～严密监测颅内压的变化。 24小时后复查CT～若病情及血肿大小均稳定～且仍无颅高压表现、生命体征稳定～应继续观察并继续监测颅内压变化,如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物～以帮助减轻脑组织水肿～减轻症状。 ?在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现～应及 时复查CT并请脑外科会诊～如有手术指征～在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物～为手术争取时间,欧美指南均强调如此,。 ?若入院后即出现严重颅高压表现需手术者～无论发病时间长短～应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压～为手术争取时间。 要求: ?脑出血发病6小时以内者～无论血肿大小～需立即请脑外科会诊, ?如入院时出血量符合手术指征,如壳核?30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型,～无论发病时间长短～需立即脑外科会诊。 ?在观察期间～应密切观察病情及颅内压变化～监测内容包括:神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸, 发病2小时以内者～每15分钟监测一次, 发病2—6小时者～每30分钟一次, 发病6,24小时者～每1小时一次。 如发现上述体征较上次有变化者～应立即复查CT～如血肿扩大～应及时请脑外科会诊。 (4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者～为避免延误手术时机～可直接送入脑外科, 3 脱水剂的应用原则: (1)根据病人的临床症状和实际需要～决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化～及时调整治疗。 (2)有意识障碍者～提示病灶范围较大～中线结构已受影响～可给予20%甘露醇125毫升～静脉滴注～q4-6h～并观察病情和意识障碍的动态改变～注意用药后症状是否缓解～以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深～腱反射和肌张力逐渐降低～出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时～为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注～进行积极的脱水治疗外～并应加用速尿40mg～每日1，2次～以上两药可同时或交替应用。 (4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者～如出现下列情况时:意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压～建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护,存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。 (5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外～此意识障碍为丘脑病变破坏所致～非颅高压引起。 临床症状较轻～病人神志清楚～无剧烈头痛、呕吐～眼底检查未见视乳头水肿者～尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。 (7)脱水剂一般应用5，7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作～常因感染、中毒、缺氧等因素～而使脑水肿加重～脱水剂的应用时间可 适当延长。 避免应用低渗液体加重脑水肿～如5%或10%糖水,必要时可应用高渗盐水。 (9)应用脱水剂的过程中～既要注意是否已达到了脱水的目的～又要预防过度脱水所造成的不良反应～如血容量不足～低血压～电解质紊乱及肾功能损害等 4 脑出血时治疗方案的选择 根据出血部位及出血量决定治疗方案: ? 基底节区出血:小量出血可内科保守治疗,中等量出血,壳核出血?30ml～丘脑出血?15ml,可根据病情、出血部位和医疗条件～在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术～及时清除血肿,大量出血或脑疝形成者～多需外科行去骨片减压血肿清除术～以挽救生命。 ? 小脑出血:易形成脑疝～出血量?10ml～或直径?3cm～或合并明显脑积水～在有条件的医院应尽快手术治疗。 ? 脑叶出血:高龄患者常为淀粉样血管病出血～除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外～宜行内科保守治疗。 ? 脑室出血:轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗,重症全脑室出血,脑室铸形,～需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 5 滴速问题 滴速越快～血浆渗透压就越高～脱水作用就越强～疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者～滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全过多的利尿可导致有效血容量不足～可引起血粘稠度增高～会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。 6 用量问题 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久～但对其用药剂量尚有争论～目前有以下几种观点: 临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病～疗效与大剂量相仿～且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg～以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L～这种有规律和频繁使用甘露醇～颅内压变化较平稳。目前多数学者认为～急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害～大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容～利尿～扩张肾血管～对肾脏有保护作用～且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似～因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 用量小脱水降颅压作用就小～用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血～可用20%的甘露醇125，150ml较快速静滴～每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能 不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用～应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心～肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异～但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加～有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间 使用时间: 一般7?3天～个别严重者14?3天 7 甘露醇的反跳机理及防范措施 甘露醇的半衰期为(1.23?0.22)h～分布容积(Vd)为426.79ml～药物动力学特性表现在体内消除快～分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明～脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢～甘露醇可以透过血脑屏障～并在脑脊液中滞留～当血中甘露醇浓度降低时～脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度～形成新的渗透梯度～从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现～高剂量组(760mg/kg)用药1，1.5小时后出现不同程度的反跳现象～测脑脊液中甘露醇浓度(0.91?0.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象～脑脊液中甘露醇浓度较低为 (0.65?0.53)mmol/L～且脑压下降百分率优于高剂量组。 颅内高压患者静注甘露醇降脑压时～剂量以400mg/kg～输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜～这样既可达到最佳降压效果～又可防止脑压反跳。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。