【doc】第三脑室底部造瘘区的显微外科解剖研究

【doc】第三脑室底部造瘘区的显微外科解剖研究 第三脑室底部造瘘区的显微外科解剖研究 ? 590?CHINESEJOURNALOFCL1NICALANATOMYVOL.23NO.62005 第三脑室底部造瘘区的显微外科解剖研究 熊南翔,赵洪洋,吕健,张方成,朱贤立 f华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科,武汉430022) 【摘要】目的:为临床更好地应用第脑室底部造瘘术治疗梗阻性脑积水提供解剖学基础.方法:选 择4具福尔马林定的尸体头部标本,采用动脉和静脉内灌注染料的方法分辨血管,另选8具标本不作 染色,暴露和观测在第脑室底部以及脚间池内liliequist膜.结果:视交叉到漏斗的距离为(3.5?1.4)mnl (2.5,5.3mm),漏斗隐窝到乳头体的距离为(8.6?2-3)mm(6.9,I1.4mm),漏斗隐窝与鞍背在同一垂直方向, 以鞍背为解剖标志,切开鞍背后方6.9mm以内范同是安全的;liliequist膜间脑叶构成脚间池和动眼神经 池的前上壁,呈网膜样,上有大小不一的孔洞;基底动脉在基底池分出左,右大脑后动脉Pl段,Pl段向后 方发出丘脑穿动脉及大脑脚支,穿入脑实质,没有分支向前发出.结论:正确地选择第l-脑室底部造瘘口 的位置,可以做到保护下F亡脑,基底动脉及相关结构,切开liliequist膜问脑叶可促进脑脊液的流通. 【关键词】第=脑室;显微外科解剖;造瘘术;松果体 【中图分类号】R323.1【文献标识码】A【文章编号】l00l—l65X(2005)06—0590—03 叵c?棚啊-l越呻of曲ru咖?t曲mof僦删蛐 XIONGNan—xiang,ZHAOHong-yang,LOJian,eta1. DepartmentofNeurosurgery,XieheHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceand Technology,Wuhan430022,China 【^1_舶晚】 O[1~li'm:ToprovideanatomicbasisforbeReruseofthirdventriculostomytotreat obstructivehydrocephalus. 岫:Bloodvessleswereinfusedwithcoloredsiliconetodistinguisha~eries andveinsin4headspecimens,whilestructuresatstomaofthethirdventriclewereobservedandmessuredin other8specimensadoptingthetechniqueoflowtemperaturesections.R翻d 恤:Thedistancefromopticchiasm toinfundibulumwasabout(3.5?1.4)mmf2.5, 5.3mm).thedistancefromtheinfundibularrecesstomamillary bodywas(8.6?2.3)mm(6.9, 11.4mm),whiletheinfundibularrecessanddorsumsellaewereinthesame ventrallevel,keepingthedorsumsellaeasthemajoranatomicallandmark.Resectionoftheareawhich6.9mm behindthedorsumsellaewasfeasible.Diencephalicleafofliliequistmembraneconstitutedthesupra-anterior wallofinterpeduncularcistern,whichhadsomeholes.Ininterpeduncularcistem,basalarterydividedintoleft andrightpostcerebralarteryP1branch,separatedfromdorsalpartofP1andpenetratedintobrainparenchyma, howevernobranchseparatedfromventralpart.-.Protectinghypothalamusanditsrelevant structuresandbasalarterycouldbeachievedbyselectingthesiteproperlyinthefloorofthethirdventricle,and resectionofdiencephalicleafofliliequistmembranecanpromoteCSFcirculation. 【K哆】thirdventricle;microsurgicalanatomy;ventriculostomy;pineal 目前内窥镜下第三脑室造瘘术越来越多地用于梗 阻性脑积水的治疗,然而,第j脑室底部造瘘区空问狭 窄,周围有漏斗,乳头体,大脑后动脉等重要结构,造瘘 术后并发出血,下丘脑损伤或造瘘失败等时有报道f】J. 熟悉第三脑室底部和脚问池内的解剖结构,是成功实 施造瘘术,减少手术损伤和术后并发症的基础,为此, 对上述解剖结构进行观察和测量. l材料和方法 1.1材料 10%福尔马林定成人尸体头部标本12具(男7,女5),德国 Zeiss公司神经外科专用手术显微镜 【收稿日期】2005.03—21 【作者简介】熊南翔(1973一),男,湖北咸宁人,博士,主治医师,主要 研究颅底显微神经外科学和中枢神经系统再,},Tel:(027)85726833. E—mail:mozhuoxiong@163.com. 应用解吾lj? 1.2方法 取其中4例分别经双侧颈总动脉,椎动脉灌注10%明胶+ 红色染料+硫酸钡粉剂组成的悬浊液.静脉染色方法:从枕部开 窗,打开窦汇向直窦插管,经反复冲洗后注入10%明胶+蓝色染 料+硫酸钡粉剂25~35ml,再将尸头固定在操作台上,暴露第三 脑室底部脚间池内结构,在6,16倍显微镜下借助显微测量标尺 和游标卡尺对基底动脉,大脑后动脉进行观测.其余8例标本不 作染色,显露第j三脑室底部,对脑室内的解剖结构进行解剖学观 察和测量,并在手术显微镜下对liliequist膜进行解剖和观察,所 . 得到的测定值以?s)示 2结果 2.1第三脑室底部 第三脑室下壁较短,从前向后为视交叉,漏斗,灰 结节,乳头体,乳头体后方为后穿质f图1).室腔向下伸 入漏斗内,形成漏斗隐窝,下壁的毗邻的结构为视交叉 59 池,桥池,脚问池,环池(2).划底;各结I}f:J之2.2,U~lhJ池lq结构 问的离的删龄见(襄】)22I基底动脉和人脑后动脉伟脚问池足基底动 表I第三脑室厩柞结构的衅a-1量结果 . r!sfrain一max)mn't Tab】?vleasuren~entresultsoftloor,afthelhird ventricleMeotl?SfJcn1in,ma~ln1]11 经c突j生台} Antero—puslcHordimension 立f往I描轻} Tcrdimelcf 置5i1赫: Di~lanccffamt~pticchiasmIoposteriorpa,nof mndibtdunl 鞴斗后雕刊乳{.t-ii;i"缚 Distancen)inposteriorpart,rinflmdthulunI… anteriorparlLnlamillarybody 洲I一隐窝刮乳悼"々缘 Distancefrtthenndibulrrcul~sioanterior partoimamdlaD,bt~d? 乳(1iJ"缘刮'吐 Distancefromantcrio~part1)rmamdlaD,bod)【[' posterior【?nmlssurc l}奄【)islance 227?15《IS324 3q7f23-741 51I4c2.55) 51:23c3.3781 Rn?23(69l14l In?43(132—21I5 圈I第三赫室鹿部下面咀 J乳共海2漏斗j祀竞后穿l前 FigITilefloororthelhirdventricle{seefrombelow) JmamllIarybody;2,infundibulUYII~1.opticchiasm:,metaplasm 图2第三脑室底粕驯量主吉泉示意图 f视置卫纠蕲斗后郭2漏斗后部}:乳共肆计缚j塥斗隐窝到乳 体前缘4乳*牛前缘到后连鲁 Fig2Schmeticpictureofnleasurementofthefloorofthe fltirdveil盯i1,2le Jthedistancell-OmopticchiasTtOposteriorpartofinfundibu]um;2 ,hedistancefromposleriorpart0J'l几fundibulummantenorparlof mamillme,body3.thedistancefromtheInfundibulast-eccsstoartlerior partrmamillarybody;4.thedistancefromattteriorpartofmamilI耵 bodytoposteriorcommissure flj:求段J大麟后动脉Pl段从大脑后动脉起始部至垤 接后交通动脉处.大脑动脉PI段管径为(252_+0.49) I11In,P1段长度为c8.15-+143)ram.从P1段发?的中央 动脉有内f01ll中央动脉.包括}脑穿动脉硬其大脑脚支. 陵舒支从人后动眩十的后,j'发出,丘脑穿动脉阳后 穿^脑实质分布J=人晌角侧部,丘腩内侧及红核嘴 删酃基底动脉术段和左右人腑后动脉Pl段忙于第i 蝻塞底部乳体『疗.鞍背和摹底动脉之为一殃小 的尤血管区cl冬13) 2.!.2蛛刚膜liliequist膜巾IllIh~,f,Ih]岫叶和1司叶 组成,盔t~IlYO池的是问j】I{j叶.构成脚问池和功胀冲经池 的前f把它们前方的交疋池,颃内动脉池,后 交通动脉池舒隔开川JJIi『叶】'下径为【78-+2.6)mm (5.2,t38Dlm).磺径为c232?3.60ran1cI77,276 n'tm),问舢叶j垂体柄背侧距离匀【2】?24ml0,49 n1m) IhJ8t~ifrkI__-端附着干舣删乳尖体衙缘的同{】Ii『底面, f于两删规束外下缘j颞叶之问的j分游离;下端于 鞍背和后床突上端附着于[?-IH:外侧缘附着于双侧 颢叶删问腑叶梯形.『ji=『下缘宽,后l一缘窄.侧 附r动眼神经鞘liliequist膜多为网膜样,f有大小 一 的孔洞.纤维走向多样.以左右方向最多,在前后缘 处以前…为主,后外部以前外至后内为均向后上 倾斜(同41. 3讨论 影响神经内镜辅助下的第三腑i室底造瘘术成功实 施的因素较多.白先是脑室内空间的大小和脑室内结 构的变异.国内王志潮I报道了苹脑室的室间孔直径 和中问块大小对造瘘术的影响.室问L的直锋及第 室的宽度应超过内镜的直径.以便内镜能顺利操作, 且第二脑室内中间块体积过大会阻拦内窥镜的探^ 另外.就是保护附近的神经结构,预防并发症的发生, 但是.第-.qd~室底造瘘术的并发症电有报道.如损伤漏 斗雷L头体导致的下匠脑损伤,基底动脉和大脑后动脉 分支受损导致的出血因此,本研究为造瘘区的解 削研究不仅仅是考虑第三脑室的室间L直径和中间坎 大小,还进一步探讨造瘘I]部位的正确选择,以及注 意不损伤的周嗣结构. 3I第一脑室底部造瘘口位置的选择 内窥镜下第j脑室底部的造瘘一般选择在漏斗 隐窝与乳头体之间,呈半透明的带蓝色的无血管薄膜 是比较理想的穿刺部位;如果斜坡与乳头体间的间隙 较为狭窄.造瘘口应在乳头体的正前方,乳头体前方最 592[1lINFSFJ0URN^Lr)FCLINICALANATOM;V【】L23N_In2{105 1hedieac~plmhcnII'ccnl1a1I~:LIulI|】iequP —ib~niG^111~ii11cm~ln'fd8rI.111~lr( eDIt]fillii]IL~dl?1Inc:I1n'lar~111L,Ir?l1 s,alk:f,lhe…Il?,r…bmJdnn 乍缃晌竹是?脯牢底生班向前址黼隐龠且 释觏交Morotat31指.持锰视水的状态l,书 内晤力的嫂墅,第一-腑书1I{匍:的JB怎会壁l化,.i止 常的解lJ结{={J有同黼『隐禽井IVi~)[l】蝶 黼'}隐商刚好处J'糕背n勺化微背坫掏在内 窥镜的观察IcHI"迤』菲博1第?腑宰底崖的灰质可 见…此可把赫作为刑位的怀忐ii本文删量结 果漏臆寓到乳又体前缘if,,/离,(8.6?23}mlyl f69一II4mm).这个K度咀大致是牲肯5,n】乳悱的 离.作青建牲行解刺标忐,是鞍行的协皆固 定.不2脯积水脯率形态业雨穆位:一址,土内瘟镜 下描见:住鞍背后疗69帅T112I,的地用切小会损伤 刮乳头休.州时造瘥口山小衄过牲背电川能损 伤黼.【枘i盘瘘口峰睦接近鞍背l艇离搏动的哇赢动 脉以防止钡协丛底动脉殛蛭分盘 32lilicquist腰副苇腑摩底造硅的影响 有小p学吉j虽l蚓用辄镜施"恼摩庇穿佃于 水f卉疗骨水管扶窄或闭壤引起的便m性心丰}{水射Jr第 盯Ii『窀底?勺『州时必研…iequisl膜.H』】我们所捕违的 Iiliequist心1j_iI叫,叫会导碱手术呲我f?I观察发 腮liliequlst艘恫II【J二分m人小,等的L}la],】 棒i午液f似?过Iiliequist嚏州脑…l?的蛛州卜腔j王 E通过闸I脯iiII端游高缘1批啦硬颢iiIr勺削面之ii岫 词隙搜Jj交通动脉寄t川i脑叶叫m管Jli【n勺缝隙扣 蛆腩池之川址牛几互隔离州变通的.『Hih于小梁 咻H脱的萍,腑脊澈流经蛛F不州部位时llf受 到小同腹的阻碍.此我?认,们开llliequist膜 , J彻底斛啦月而脊池循环f然仃必的 33丝底动脉与造癌『0关系 韭底动脉末段刊左右尢动脉PI段位于第= 岫室底:乳,体下疗I造懂IIlf十乳体『11』.雠T l_』世免协到琏底动脉f?大腑后动脉.I(r】H大J动 脉P1段?曼m晌分芷均同止竹.芰配枷由脚.丘脯嘀 f.删间池ff,l拭底动脉l糌背之li』为符同隙.正 是?f,l靠开liliequist腆问I]u~i[Il的位胃 【参考文献1 『J15日『H?{?.*月'&II#nF4,Jl …i2oc)]39(8):6hI5 (!henufJ(J?l'Jzu)I}【fomplIc1…ihirdc…flcu【0u】vn)r hydrocephaI.s[JI.ChmJSurg(ml】IJII4^【5 |二1Ti,【.F耻IIm=rK…刺f|^? 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