甲状腺术后再手术41例分析

甲状腺术后再手术41例 甲状腺术后再手术41例分析 作者: 覃智标 张力 伍松合 孙平良 【关键词】 甲状腺 【摘要】 目的 分析甲状腺再手术的原因、手术对策及效果，探讨减少甲状腺再手术的措施。方法 回顾性总结分析我院20年间1512例甲状腺手术后再次手术29例，外院首次手术、我院再次手术12例。结果 甲状腺手术41例中，原发性甲状腺功能亢进症术后复发13例，甲状腺腺瘤术后复发4例，结节性甲状腺肿术后复发15例，术后病理诊断恶性肿瘤、追加根治手术5例，甲状腺乳头状腺癌术后局部复发2例，结节性甲状腺肿术后切口瘢痕粘连1例，甲亢术后结扎血管线松动出血1例。结论 对病情估计不足，致使首次手术方式不当是甲状腺再手术的主要原因，提高术前诊断，根据不同疾病认真选择好不同术式是减少甲状腺再手术的关键。 甲状腺手术后再手术并非罕见，手术较首次手术难度相对较大，处理不当可导致严重后果，我院自1982年1月,2017年12月，20年间共行甲状腺手术1512例，其中再次手术29例，占同期手术的 1.92%。外院首次手术、我院再次手术12例，再手术合计41例。 1 临床资料 1.1 一般情况 本组甲状腺再手术41例病例中，男16例，女25例;年龄最大57 ,5年28岁，最小18岁，平均年龄38岁;再手术距第1次手术时间1年内9例，2例，10年以上4例。2 原发病 根据首次手术的记载及病理检查结果，本组再手术病例的原发病见表1。 表1 再手术病例的原发病 略 3 再手术原因 根据再手术时探查结果并加以分析，本组病例再手术原因见表2。 表2 再手术原因略 1.5 再次手术后疗效 手术后2例出现呛咳，理疗1,2周后恢复;2例术后出现声音低沉，理疗3个月恢复;1例术后1周内出现手足抽搐现象，静脉补钙近1个月症状消失。术后发生并发症总例数为5例，发生率为12%(5/41)，明显高于同期首次甲状腺手术的发病率(5/1512)(χ 2 =33.13;P0.01)，部分病例进行了远期追踪，2例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发。4 再手术术式 见表3。表3 再手术术式略 2 讨论 2.1 甲状腺再手术原因分析 根据临床观察及有关文献记载，各类甲状腺手术后因症状复发、残留病变组织增生或转移、术前诊断错误需再次手术者占 1.7% ,1, ，我院再手术率为 1.92%(29/1512)，实际比例可能更高，因为不排除到其他医院再次手术的可能。对本组病例再手术原因分析如下: 2. 1.1 首次手术中保留腺体组织过多 是甲亢手术后再手术的常见原因，多与手术者经验不足有关。本组甲亢再手术病例均发现甲状腺组织保留过多，其中5例忽略切除锥状叶;2例锥状叶切除不干净;4例峡部未切除。2例首次手术未结扎上极血管。 2. 1.2 小瘤体的残留 这是甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿再手术的主要原因。甲状腺良性结节手术后‎‎复发率，国外报道2.2%,4.5%，并以结节性甲状腺肿占多数 ,2，3, 。国内报道结节性甲状腺肿复发率为10%,30% ,4, 。其中一部分接受再次手术。本组有结节性甲状腺肿15例(其中外院首次手术者2例)、甲状腺腺瘤4例(其中外院首次手术者2例)。分析原因有三: (1)将多发结节误诊为单发结节; (2)将结节性甲状腺肿中较大结节误诊为甲状腺腺瘤，仅行甲状腺腺瘤摘除; (3)部分甲状腺腺瘤合并有小结节性甲状腺肿，手术仅切除甲状腺瘤而结节性甲状腺肿未切除。 2. 1.3 病变隐匿或恶性病变误诊为良性病变 这是导致甲状腺癌再手术的主要原因。国外有学者报道1组379例甲状腺癌中隐匿型癌达59例，占15.57% ,5, 。在甲状腺癌中，乳头状腺癌占绝大多数，约占成年人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部 ,6, 。由于其高分化特点，且与其他常见恶性肿瘤不同的是，乳头状癌多发于年轻人。很容易被临床医生误为良性肿瘤而单纯行肿瘤切除，术后经病理确诊而追加根治手术。甲状腺乳头状腺癌术后复发的主要因素是首次手术不规范，病变未彻底切除或淋巴结转移灶未清除。本组因复发或转移而再手术者2例;早期再手术5例，其中30岁以下3例，均为甲状腺乳头状腺癌。 2. 1.4 切口及引流口瘢痕粘连 甲状腺术后，切口尤其是引流口瘢痕粘连导致不适的病例并不少见，大多数病例通过理疗及逐步锻炼而逐步适应，极小部分病例需要手术解 决。造成局部不适的原因可能与颈部的活动范围大及其局部解剖有关。本组1例切口瘢痕粘连再手术主要是术者对颈部解剖不熟悉或放置引流管过硬过粗，或放置的时间太长，形成瘢痕粘连。为减少引流口瘢痕粘连造成的不适，我院曾经将引流管由正中改为一侧切口旁引出，有一定效果。 2. 1.5 切口内大出血 本组1例病例，因甲状腺功能亢进症行甲状腺次全切除术，术后2h，患者突然出现面色苍白，呼吸急促，检查见切口敷料被鲜血浸湿，引流管堵塞，当即在床边拆除切口缝线，清除切口下凝血块解除对气管压迫，呼吸困难见好转，急送手术室‎‎行切口探查，探查发现右侧叶上极结扎断面不牢固有一活动出血，即予钳夹结扎止血。甲状腺术后出血时有发生，造成出血的原因往往是由于结扎不牢靠、血管与周围组织一起结扎，术后活动牵扯导致结扎线松脱。较少量的渗出血，如果引流通畅，往往不会造成严重后果，通过药物往往可以达到止血目的。因而，我们主张对剥离面较大的甲状腺手术常规胶管引流，术后严密观察病情变化和及时处理。 2.2 再手术体会 甲状腺再手术，由于甲状腺的正常解剖关系遭到破坏，腺体与周围组织粘连紧密，不易分离，给手术带来一定的困难。手术后并发症也较首次手术多。因此，再次手术应从多方面综合权衡利弊。 2.2.1 原发性甲亢的再手术 甲亢患者首次手术后又出现与手术前相似的临床症状，有些学者考虑到再次手术的难度及并发症，主张以内科治疗。我们的体会是可 试行内科治疗半年到1年，在内科治疗过程中，如果出现对药物有明显的副作用，且病情反复、难控制，则应给予手术治疗。 2.2.2 甲状腺良性肿瘤的再手术 甲状腺瘤和结节性甲状腺肿均有恶变和并发甲亢的可能，用非手术治疗较难奏效，故有些学者主张再手术治疗。从以上分析不难看出，除原发性甲亢外，良性甲状腺肿瘤病变手术切除后再发现的病灶多数是遗漏小瘤体的“假性复发”为主，再次手术也难保不遗漏小瘤体，因而有再复发的可能，本组2例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发(2/15)。因而，如果未继发甲亢，无恶性征象，主张保守治疗。 2.2.3 甲状腺癌的再手术 术后病理诊断为甲状腺癌者，应近期再次手术。如为乳头状腺癌，确无颈淋巴结转移证据，则可不进行颈淋巴结清扫，因为乳头状腺癌虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好 ,6, ，如发现颈部淋巴结转移，再行颈淋巴结清扫也为时不晚。 2.3 甲状腺再手术的预防 加强术者手术操作基本功，熟悉甲状腺局部解剖，在手术中做到解剖层次清楚，操作轻柔而有序。提高术前诊断率，正确选择术式是减少术后再手术的关键。 2.3.1 原发性甲亢的再手术预防 预防的关键是保留的甲状腺组织不要过多。一般说，在甲亢手术中切除腺体量应根据腺体大小或甲亢程度决定，多数学者认为3,6g为宜。对于一些难于估计的情况，宁可多切一些以避免术后复发的处理是合理的 ,7, 。只要能保留少量甲状腺组织，甲状腺功能低下即便发生也多为暂时性的，且甲状腺素的替代治疗有效而无严重后果。 2.3.2 甲状腺良性结节的再手术预防 术前尽可能明确病性和病灶数目。对腺瘤的手术指征是明确的，对于无症状的结节性甲状腺肿则应慎重手术。有学者将患侧甲状腺全切作为甲状腺良性结节治疗的首选 ,8, ，甚至有些学者主张患侧甲状腺全切 ,9, ，值得探讨。我们认为在手术中认真探查腺体内组织，确认无结节残留方为上策。至于术后是否常规服用甲状腺素防治复发，存在争议。 2.3.3 甲状腺癌的再手术预防 术中冰冻切片误诊率较高，本组6例病例中，有2例冰冻切片阴性，术后连续切片阳性。可见不能过于相信冰冻切片。术中对可疑恶性的病变，行患侧甲状腺全切加峡部及对侧次全切除是预防再手术的有效方法。 参考文献 1 郭礼盖.甲状腺再手术35例临床分析.实用外科杂志，1996，6:356. 2 Barbier J，Kraimps JL.Comments on the prevention of recurrence with thwroid hormonme therapy.Ann Endocrinol Paris，1993，54:291-292. 3 Peix JI，Van Box，Som P.Role of total thyroidectomy in the treatment of benign thyroid diseases.Ann Endocrinol Paris，1996，57:502-507. 4 高绪文，李继莲.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社，1999，80-88. 5 杨春明.甲状腺结节外科治疗的选择.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，334. 6 吴在德，吴汉.外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2017，313. 7 钱礼.现代普通外科.杭州:浙江科学技术出版社，1996，880. 8 Wadstrom C，Zedenius J，Guinea A，et al.Multinodular goiter presenting as a clinical single nodule:how effective is hemithyroidectomy?Aust N Z J Surg，1999，69:34-36. 9 Liu Q，Djuricin G，Prinz RA.Total thyroidectomy for benign thyroid disˉease.Surgery，1998，123:2-7.