非密封放射性物质转让审批表※

非密封放射性物质转让审批 申请文号: 受理编号: 批准文号: 转入单位填写 转出单位填写 单位名称(盖章): 单位名称(盖章): 证书编号: 证书编号: 通讯地址: 通讯地址: 邮编: 邮编: 经办人: 经办人: 电话/传真: 电话/传真: 转入理由: ? 销售 ? 使用 ? 其他 附件: ? 1.转入单位许可证 ? 2.转出单位许可证 ? 3.转让协议 ? 4.放射性废物处理 ? 5.其他 非密封放射性物质 序号 核素 总活度(Bq) 频次( 次/ 个月) 用途 转入单位所在地省级环保部门审批意见: ? 同意转入 ? 不同意转入(另附理由) (盖章) 经办人: 日期: 填表说明: 1(本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。 2(本表与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。 3(转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。 共 页 第 页