脑干梗塞

脑干梗塞 十二病区疑难病例讨论 脑干梗塞、麻痹性肠梗阻 脑 解 剖 图 脑干腹面观 脑干内部结构 神经核 第?、?对脑神经核位于中脑, 第?、 ?、?、?对脑神经核位于桥脑, 第?、 ?及部分?、?对脑神经核位于延髓 传导束 包括深、浅感觉传导、锥体束、锥体外通路及内侧纵束 脑干网状结构 分布在脑干中轴经典传导通路和神经核之间,神经纤维交织如 网的灰质结构,其间有许多散在或成团的神经元。与大脑皮质、丘脑、下丘脑、边缘系统、小脑、脑干神经核和脊髓等密切联系,几乎参与神经系统的所有重要功能 脑干梗塞 病因病理 血管疾病:椎—基底动脉供血不足常发生脑干病损症状，临床上可出现意识障碍、眩晕发作、猝倒及瘫痪 肿瘤:脑干的中脑部位发生肿瘤时，可出现进行性一侧或双侧动眼神经麻痹。中脑肿瘤时，容易出现嗜睡、昏睡、甚至昏迷。肿瘤局限在脑桥并损伤了双侧皮质脑干束时，可出现假性延髓麻痹及中枢性舌下神经瘫痪等症状 外伤:头部受到打击或身体其他部位受到撞击后常脑干撞在小脑幕裂孔的边缘或枕骨的斜坡上，或使沿脑干纵轴向下强烈移动而造成脑干的损伤 炎症:脑干炎可出现脑干弥漫性水肿及脱鞘性改变，神经胶质细胞增生，神经细胞轻度改变 鉴别诊断 , 缺血性脑卒中是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄，血流减少或完全阻塞，脑部血液循环障碍，脑组织受损而发生的一系列症状 , 缺血性脑卒中发病CT检查当天多正常，24h以后梗死区出现低密度灶 , 出血性脑卒中多由长期高血压、先天性脑血管畸形等因素所致。由于血管破裂，血液溢出 ，压迫脑组织，血液循环受阻，病人常表现脑压增高、神志不清等症状 , 出血性脑卒中CT检查应在发病后24h内进行，可早期发现脑出血的部位、范围和数量 麻痹性肠梗阻 肠 梗 阻 麻痹性肠梗阻 – 病因 继发于腹腔内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后 腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血 动脉粥样硬化或肠道动脉或静脉损伤而使肠道供血障碍 在腹部手术后24,72小时，常有不同程度的肠麻痹 肠道外的疾病，如肾衰竭、肺炎脓胸、甲状腺功能低下、肠出血、输尿管绞痛等均可引起或血电解质异常 麻痹性肠梗阻 – 病理 麻痹性肠梗阻 - 诊断 , 根据病史临床表现，结合X线、CT等检查诊断即可明确立位X线平片检查时，往往全部肠襻有充气扩张现象，并可见肠腔内有多个液平面 , 有少数病例只有个别肠襻发生局限性的肠麻痹 鉴 别 诊 断 , 机械性肠梗阻常与肠腔堵塞、小肠先天性畸形和肠外压迫等疾病有关，临床表现以阵发性腹绞痛为主要表现，听诊肠鸣音亢进 , 麻痹性肠梗阻多为持续性胀痛，无绞痛发作，肠鸣音减弱或消失 , X线检查，机械性肠梗阻时充气与胀大的肠管仅限于梗阻以上的站肠，充气肠衬大小不一 , 麻痹性肠梗阻则可见胃肠道普通胀气小肠充气肠襻大小较为一致 麻痹性肠梗阻 - 临床表现 明显的全腹腹胀，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味 病人可出现腹部胀痛不适，因体液大量丢失，病人极度口渴，尿量减少 腹部膨隆，腹式呼吸消失，见不到肠型及肠蠕动波;腹部压痛多不显著 叩诊:呈均匀鼓音，肝浊音界缩小或消失;听诊时肠鸣音明显减弱或完全消失 麻痹性肠梗阻 - 处理原则 非手术治疗:禁食、胃肠减压，纠正水、电解质 及酸平衡失调，防治感染 手术治疗:解除梗阻:粘连松解、扭转复位、疝复位、切除肿瘤，坏死肠段切除 病史资料 1212床 吕继舜，性别:男 ，年龄:78岁， 入院日期: 2010-3-1 入院诊断:脑干梗塞，高血压?期 病史资料:患者入院2天前无诱因下出现右侧肢体活动不利不能持物，不能站立 伴口齿不清，少言嗜睡，偶有饮水呛咳，BP160-180/90-100mmHg，头颅CT平扫: 老年脑改变，脑干梗塞 实验室指标:白蛋白30g/L，钾3.4mmol/L 既 往 史:高血压史20年 病史资料:嗜睡, 精神略萎，T:36.5，P:76次/分，R:20次/分，BP:140/85，?级护理，普食，降压:科素亚，稳定斑块: 立普妥，脱水降颅压:甘油果糖 病情变化:3月4日出现嗜睡，气略促，精神萎，呕出咖啡色胃内容物30ml，腹隆，叩诊鼓音，肠鸣音消失，BP:160/80mmHg，WBC:12.4×10^9/L，钾:2.9mmol/l，头颅CT平扫:老年脑改变;脑干梗塞，3-4腹部CT平扫:右肾囊肿可能;肠腔积气、扩张;两侧少许胸腔积液，外科会诊:肛检进指7cm未及肿块，直肠内空虚，指套无血染，结合患者腹部CT，考虑目前腹胀系麻痹性肠梗阻所致 治疗措施: 抗感染:卡络欣 化痰:氨溴索 营养脑细胞:甲氯芬酯，醒脑静 防应激性溃疡:奥美拉唑 纠正电解质紊乱:氯化钾 支持治疗:白蛋白，血浆 心电监护 胃肠减压 肛管减压 颈静脉穿刺 告病危，?级护理，禁食 病情变化 3,5患者排尿困难，遵医嘱予以留置导尿，导出尿液300ml。 3,8患者血钾2.8 mmol/L，按医嘱予以kcl20ml胃管注入。 3,10患者左足跟I度2 x,cm压疮，压疮评分12分，予以报难免压疮 ,,16患者现腹胀较前好转，昨24H胃管减压物约50-100ml，墨绿色，多次解不成形稀便，给予吗叮啉悬液促胃肠动力恢复。 3,26患者今予外科会诊，予以停肛管，胃肠引流，引流液褐色，量约50ml。并于白蛋白10g静滴，营养支持治疗。 4,2患者按医嘱予以血浆200ml静滴。 4,9患者腹胀明显，解少量粪质样稀便，胃肠减压液为40ml。胃肠减压液体呈咖啡色。 4,9复查电解质，钾为3.7mmol/L，引流液OB(，)，今予以钡剂灌肠排除肠道狭窄及占位。外科会诊予以留置肛管，导出粪质约700ml，引流液呈深咖啡色，继续禁食，继续胃肠减压。 4,11患者现腹胀略有缓解， 外科会诊予以拔除肛管 4,26仍有腹胀，腹略隆，肠鸣音每分钟3次。胃肠引流液呈深咖啡色。胃镜示:食管炎伴出血，浅表性胃炎伴糜烂。复查电解质，钾为3.3mmol/L 4,26拔除胃管，遵医嘱予以皮硝外敷，适当将床摇高，加强患者坐位及下床行动 4,26患者嗜睡，目前仍有腹胀，腹略隆，肠鸣音尚可，每分钟3次。胃镜示目前食管炎伴出血，浅表性胃炎伴糜烂。按医嘱予以皮硝外敷，将胃管拔除，适当将床摇高，加强患者坐位及下床行动。 4,26复查电解质，钾为3.3mmol/L。 5,5患者血钾2.8mmol/L，白蛋白28g/L，继续予以静脉补加钾6g，白蛋白10g营养支持。 目前病情:患者神志清，生命体征平稳，T:37.2，P:84次/分，R:20次/分，Bp:130/80mmHg，腹胀较前明显缓解，皮硝仍外敷中，血钾:3.2mmol/L 护理问题 知识缺乏-与缺乏相关高血压知识有关 舒适的改变-与肠梗阻致腹胀有关 高热-与肺部感染有关 电解质紊乱-与呕吐、胃肠减压有关 皮肤完整性受损-与长期卧床有关 安全护理 潜在并发症:有心肌损害的危险——与低血钾有关 健康指导:高血压健康指导，高血压健康指导-降压药长期规律服用，高血压健康指导-避免漏服药的小窍门 ，高血压健康指导-合理饮食，控制体重，麻痹性肠梗阻健康指导，吞咽障碍健康指导，康复训练注意事项 思考题 , 禁食患者是否需要吞咽障碍功能训练, , 告病危患者是否需要做康复训练, , 病情观察中低血钾及麻痹性肠梗阻如何观察,各有何表现,