【doc】 联合头颅CT和甘露醇后腰穿测压的小儿降颅压方案的可行性探讨

【doc】 联合头颅CT和甘露醇后腰穿测压的小儿降颅压的可行性探讨 联合头颅CT和甘露醇后腰穿测压的小儿降 颅压方案的可行性探讨 ? 288?,儿急救医学2005年8月第12卷第4期 PediatricEmergencyMedicine.A2005,Vol12,No,4 支和分隔的形成完好,肺质量增加是其成熟的标 志,而PDGF—A,一B与肺发育成熟有着密切联 系,PDGF—A是肺形态分支发育不可缺少的因 子,PDGF—B刺激肺实质细胞增殖,两者定位于 肺实质和间质细胞胞质中.实验结果表明,出生 后PDGF—A,一BmRNA随日龄逐渐增强.而其表 达在生后两周内富有特点,即在第4天和第14天 出现两次表达峰,14d后其表达降低,病理组织切 片上可观察到气道上皮,肺泡上皮,间质和血管内 皮细胞胞质中均有PDGF—A,一B阳性表达,据此 推测在生后肺继发性分隔,肺质量增加和血一气 屏障形成中,PDGF—A,一B发挥着重要调节作 用. 3.4PDGF与临床支气管肺发育不良(BPD)是 一 种慢性肺疾病,主要发生于早产婴儿,其特征为 肺发育受阻,表现为肺泡数目减少,体积增大,肺 泡结构简单化.PDGF—A和PDGF—B可促进细 胞的分裂增殖,经基因的方法编码该基因,可 促进肺泡细胞的生长及分隔,达到治疗的目的. 基因疗法治疗慢性肺疾病将是新的研究方向. 综上所述,我们可得出以下结论:PDGF—A, 一 B刺激支气管上皮细胞,肺泡上皮细胞,血管内 皮细胞和间质细胞的增殖,调节着胚胎和生后肺 组织细胞成熟与分化,参与了胚胎,生后期肺分支 形态发生和肺整体发育,维系着肺实质和肺间质 发育的协调,对肺功能的完善有重要的作用. 参考文献 1LindahlP,KarlssonL,HeUstr6mM,etal,Alveogenesisfailurein PDGF_Adeficientmiceiscoupledtolackofdistalspreadingof alveolarsmoothmusclecellprogenitorsduringlungdevelopment [J].Development.1997.124:3943.3953, 2ChurgA,GilksB.DaiJ.Inductionoffibrogenicmediatorsbyfine andultrafinetitaniumdioxideinrattrachealexplants[J].AmJ Physiol.1999.277:L975一L982. 3Editorial,Introduction:pre—andpostnatallungdeve1opment,mat- uration.andplasticity[J],AmJPhysiolLungCellMolPhysiol, 2002,282:341-344. 4WallenLD.HanVK,Spatialandtemporaldistributionofinsulin. 1ikegrowthfactorsIandIIduringdev01opmentofratlung[J], 42. AmJPhysiol,1994.267(5Pt1):531— 5ChenEY.MazureNM,CooperJA.eta1.HypoxiaActivatesa Platelet-derivedGrowthFactorReceptor/Phosphatidylinositol3一 KinasePathwayThatResultsinGlycogenSynthaseKinase-3In- activation【J],CancerRas,2001,61:2429—2433. 6SimonAR,TakahashiS,SevergniniM,eta1.RoleoftheJAK— STATpathwayinPDGF-stimulatedproliferationofhumanair- waysmoothmusclecells[J].AmJPhysiolLungcellMolPhysiol, 2002.282:1296—1304, 7CaoR,BrakenHielmE.LiX.AngiogenesisstimulatedbyPDGF. CC:anovelmemberinthePDGFfamily.involvesactivationof PDGFR.口andBreceptors[J],FASEB,2002,16(12):1575— 1583. 8SouzaP.KuliszewskiM,Wangj,PDGF-AAanditsreceptorin. fluenceearlylungbranchingviaanepithelial—mesenchymalinter— action[J].Dev.1995,121:2559.2567. 9SouzaP,SedlackovaL,KuliszewskiM.eta1.Anitsense oligodeoxynucleotidestargetingPDGF—BmRNAinhibitcellpro- liferationduringembryonicratlungdevelopment[J].Develop. ment,1994.120:2163.2173. 10LuyetC.PeterH.BurriandJohannesC,eta1.Suppressionofcell proliferationandprogrammedcelldeathbydexamethasoneduring postnantallungdevelopment[J].AmJPhysiolLungCellMol Physiol,2002,282:477.483. (收稿日期:2004.O4.10;修回日期:2004.12.o6) (本文编辑:徐积芬) 联合头颅CT和甘露醇后腰穿测压的小儿降颅压 方案的可行性探讨 何时军单小鸥陈贤楠2 (1,温州医学院附属育英儿童医院PICU,浙江温州325027;2,北京儿 童医院PICU,北京100045) 中图分类号:R453,6;R720,597文献标识码:A文章编 号:1007.9459(2005)04.0288.O4 【摘要】目的探讨临床上简便易行而有效的控制颅高压方案,即本文 提出的联合应用头颅CT 和甘露醇后腰穿测压的降颅压方案的可行性.方法将42例 Glasgow<8分颅高压患儿分为经验 性降颅压组(经验组)26例和联合头颅CT和甘露醇后腰穿测压组(新 方案组)16例,比较两组的Glas— gow评分,甘露醇用法,预后等.结果两组患儿的年龄,Glasgow评分, 尿素氮,肌酐,平均动脉压,血 钠,PCo2无明显差异,而两组甘露醇用法有显着性差异 (=25.321,P<0.001),结果两组死亡,好转, 恶化,发生脑疝病例数明显不同(=24.44,P<0.001).结论联合应用头 颅CT和甘露醇后腰穿测 压的降颅压方案简便易行而有效. 【关键词】颅内高压;CT;脑脊液压力 作者简介:何时军(1967一),男,浙江人,副主任医师,急救专业. ,儿急救医学2005年8月第l2卷第4期 PediatricEmergencyMedicine’Aug2OOv(2,N(_4?289? EvaluationonthecontrolofintracranialhypertensionbyCTScanandlumbarCSFpressureHEShi-jun, SHANXiao-ou.CHENXian.nan.Departmentofpediatrics,ringChildren’sHospitalAffiliatedto WenzhoumedicalCollege,Wenzhou325027,China. 【Abstract】 ObjectiveTostudyeffectiveandeasyprotocolthatcontrolsintracranialhypertensionby CTscanandlumbarCSFpressure.Methods42patientsofGCSscoresof3to8weredividedintotwo groups.experiencedgroup(26patients)andnewprotocolgroup(16patients). GCSscores,usesofmannitol,and prognosis,etatwerecompared.ResultsTheage,Glasgowscores,BUN,Cr,MAP,sodium,PC02oftwo groupsweresimilar.Treatedmethodsofmannitoloftwogroupsweredifferent(=25.321,P<0.001). Themortality,improvement,deterioration,herniationoftwogroupswerealsodifferentsignificantly(= 24.44,P<0.001).ConclusionTheprotocolmonitoringintracranialhypertensionbyCTscanandlumbar CSFpressurepostmannitolareeffectiveandeasy. 【Keywords】 Intracranialhypertension;Computerizedtomography;Protocol;Cerebrospinalfluidpres一 颅高压的程度是决定神经预后的最关键因 素…,它可引起脑血流下降【,甚至脑血管塌 陷],经有效降低颅内压,能使脑组织的氧分压升 高和脑血流增加-4J,明显改善预后【5l,干预颅内高 压关键是有效控制颅内高压].然而,成功管理 颅高压患儿必须面对几个难以回避的临床问题: 如何评估颅内压?如何确定甘露醇间隔时间?如 何评估降颅压措施的有效性?什么时候可以更改 甘露醇?有创持续监测颅内压几无开展,临床常 凭脑脊液滴速估计颅内压,即使腰穿直接测压也 不考虑应用甘露醇后已几小时,不难发现,临床上 评估颅内压具有极大主观性和盲目性,应用和更 改甘露醇更是凭经验,显然颅高压的管理值得临 床深入探讨.目前国内外,尚没有能同时满足以 上四个问题的颅高压干预方案.一年半前我们开 始探讨降颅压方案,先根据头颅CT初步确定甘露 醇间隔时间,再于下一次应用甘露醇前腰穿测压 评估降颅压的有效性,提出联合应用头颅CT和甘 露醇后腰穿测压的颅高压干预程序,取得了很好 的临床效果,如下. 1临床资料 1.1病例42例均为育英儿童医院PICU2000 -- 2004年神经系统危重症患儿,Glasgow评分均 <8分,男24例,女18例,年龄(3.1?2.4)岁;脑 外伤6例,病毒性脑炎25例,惊厥持续状态4例, VK缺乏性颅内出血3例,化脓性脑膜炎4例. 1.2临床症状惊厥36例,嗜睡3例,意识模糊 5例,浅昏迷30例,深昏迷4例.患儿均于惊厥后 2d或脑外伤后4h内入PICU. 2方法 2.1降颅压方案选择2002年前病例均应用经 验性降颅压方案,而2002年后更多应用联合头颅 CT和甘露醇后腰穿测压的新降颅压方案,应用甘 露醇剂量均为小剂量2.5ml/kg. 2.2颅内压标准安静时经腰穿测压,3岁内高 于100mmH2O,3岁以上高于200mmH2O,称为颅 高压-7J,而婴儿正常颅压为30,80mmH2O,儿童 40,100mmH,OJ,3岁内颅内压80,100 mmH2O,3岁以上100,200mmH2O称为临界颅 内压. 2.3预后评估恶化是指意识障碍加深,或Glas— gow评分减少;好转是指Glasgow评分增加,神志 好转或转清. 应用头颅CT和甘露醇后腰穿测压的降颅压 新方案 2.3.1头颅CT评估颅内压病情许可,即行头 颅CT检查,评估颅内压状况,并结合甘露醇有效 作用时间短于4h【9,初步确定应用甘露醇间隔 时间,分为3类:显着脑肿胀,蛛网膜下腔和哺沟 完全消失或脑室受压缩小【12],建议应用小剂量甘 露醇每1.5--2h1次降颅压;有脑肿胀,蛛网膜下 腔和脑沟虽减少但仍可见,建议应用甘露醇每2, 4h1次;蛛网膜下腔,脑沟和脑室正常,但可见脑 低密度,建议应用甘露醇每4,6h1次.已发生 脑疝,可暂不检查头颅CT,即应用小剂量甘露醇 每2h1次,常不超过3,4次L1.不同间隔甘露 醇的应用时间:每2h间隔可应用3,4次,每3h 间隔4,8次,每4h间隔3,7次. 2.3.2腰穿测脑脊液压力已有脑疝,头颅CT 示脑室扩大,脑室受压,中线移位,暂不宜腰穿. 病情许可,患儿可行2次或以上测压,首次于神经 危重期时经每2,4h间隔甘露醇降颅压后病情有 缓解的24h内,再次测压应于更改甘露醇q4h以 上时,于下一次应用甘露醇前行腰穿,测脑脊液压 力,评估应用甘露醇时间内颅内压控制状况,检查 结果分3类:仍处于颅内高压,应进一步缩短间 隔,并寻找引起高颅压病因,予以纠正,可联合应 用如白蛋白,纠正低钠血症等其他措施;达临界颅 内压或正常颅内压范围,可应用已选用的时间间 隔 ? 290?小儿 表1两组一般情况比较 注:各组P值均>O.01,Glasgow评分,血压,血钠,PCCh是指选用最短甘鼹醇间隔时的值,尿素氮,肌酐是应用甘露醇期I司最高僵. 本组16例于入院后0.5h内即行头颅CT检新方案优点是能更有效地评估和控制颅高 查,7例于应用首次甘露醇4h内测压,9例于应用压.(1)对于不宜进行腰穿测压的严重颅高压患 甘露醇后次日颅高压有缓解时测压.儿,应用头颅CT评估颅内压和确定甘露醇用法. 2.4统计学方法应用SPSS统计软件,用非配(2)验证降颅压措施的有效性,即下一次应用甘露 对t检验和检验比较两组资料.醇前测压.(3)避免腰穿的风险,先行头颅CT,一 3结果旦有脑室扩大,受压缩小,中线移位者,暂缓腰穿, 两组患儿的年龄,Glasgow评分,平均动脉压,经积极降颅压一段时间后再进行. 尿素氮,肌酐,血钠,PCo2无明显差异,具有可比颅内压的评估:目前临床上持续有创颅内压 性(见表1),但两组应用甘露醇的间隔有显着性差监测极少开展,常用临床症状评估颅内高压的敏 异(y2=25.321,P<0.001)(见表2),两组预后明感性仅为36%,而头颅CT显示的蛛网膜下腔形 显不同(2=24.44,P<0.001)(见表3).腰穿测态改变评估颅高压的敏 感性为100%,而且特异性 压结果为正常或临界颅内压12例,占75%,仍处也高约93%.我们提 出颅内压形成三阶段模式 于颅内高压为4例(25%),说明应用头颅CT初步为:蛛网膜下腔消失, 提示颅内压发展已处于第3 确定的甘露醇间隔能使多数患者的颅高压得以有阶段,即已发生脑 脊液回流梗阻;而完整的蛛网膜 效控制.下腔,提示脑脊液回流通畅,脑脊液具有代偿功 表2两组甘露醇用法比较() 注:X25.321,P<0.001. 表3两组的预后比较 注:X24—44,P<O.001. 4讨论 经验性降颅压措施:临床上,神经系统危重症 患儿病情恶化,大多归结为原发病进展,少有关注 严重颅高压,脑灌注不足,脑缺血和脑水肿,于是 形成颅内高压的恶性循环,降颅压措施常不规范, 不积极.经验性降颅压措施存在的本质问题是: 确定或更改甘露醇凭经验,具有很大主观性,间隔 常在4h以上;临床医生无法明确所应用甘露醇能 否持续而有效地控制颅内压. 临床上仍多用脑脊液的滴速估测颅内压,多 少滴速提示颅高压并不明确,而且滴速与穿刺针 的位置,斜面方向密切相关.因顾虑腰穿时发生 脑疝,常见推注甘露醇后不久即行腰穿,一方面可 避免腰穿后发生脑疝;另方面会影响测颅压的正 确性. 能,脑脊液压力难以升高,因而通过这些结构的形 态变化可预测颅内压的发展趋势,头颅CT是判断 这些结构压迫或消失的最佳方式[12J.本文新方案 组,用头颅CT评估颅内压后确定甘露醇用法,经 腰穿测压验证,为正常或临界颅内压12例,占 75%,仍处于颅内高压为4例(25%).可见,应用 头颅CT初步确定甘露醇时间间隔具有较高的临 床价值,但仍有约25%患儿经腰穿测压后需进一 步缩短甘露醇间隔. 甘露醇的应用和疗效:静脉注入甘露醇后90 min内即有一半排泄体外,210min后即完全清 除J,降颅压高峰平均为44rain(18,120 min)[10J,但3h左右颅内压即恢复到用药前的水 平【儿J,可见,甘露醇的有效作用时间<4h.而不 是临床上普通认同的甘露醇作用时间可长达6,8 h.本文结果证实.新方案组应用甘露醇间隔更 短,为2,4h,而经验组间隔更长,为4h或以上. 结果经验组有8例患儿降颅压过程仍进展为小脑 幕切迹疝,而新方案组无脑疝发生,两组患儿的死 亡,好转,恶化也有显着差异.可见,临床上颅高 压患儿,要持续而有效控制颅高压,甘露醇间隔时 间应短至2,4h,而不是>4h,才能彻底阻断颅高 压的恶性循环. 甘露醇的不良反应:本文结果可见,新方案组 和经验组的血肌酐和尿素氮无差异,提示新方案 组患儿更频繁地应用甘露醇并未增加对肾的损 ,JL急救医学2005年8月第12卷第4期PediatricEmergencyMedicine.Aug2005,Vol12.No.4 害.更多的l临床医生有时将颅高压患儿病情恶化 归结为甘露醇的耐药,而改为甘油果糖,白蛋白, 速尿,但是l临床观察发现,更改降颅压药物,l临床 状况并没有改善,反而进一步恶化,本文更频繁地 应用甘露醇的新方案组并没有出现甘露醇的耐药 性,相反,颅高压得不到有效控制是病情恶化的最 重要原因. 参考文献 1JuulN.MorrisGF,Marsha?SB,eta1.1ntracranialhypertension andcerebralperfusionpressure:influenceonneurologicaldeterio. rationandoutcomeinsevereheadinjury.theexecutivecommittee oftheinternationalselforteltrial[J].Neurosurg,2000,92(1):1. 6. 2RosenornJ.DiemerNH.Reductionofregionalcerebralbloodflow duringbrainretractionpressureintherat[J].JNeurosurg.1982, 56:826.829. 3Schr6erML,MuizelaarJP,BullockMR,eta1.Focalischemiadue totraumaticcontusionsdocumentedbystablexenon.CTandu1. trastructuralstudies[J].JNeurosurg,1995,82:966.971. 4StiefelMF,HeuerGG.SmithMJ.eta1.Cerebraloxygenationfo1. 1owingdecompressivehemicraniectomyforthetreatmentofre. fractoryintracranialhypertension[J].JNeurosurg,2004.101: ? 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(收稿日期:2004.05.08;修回日期:2004.05.28) (本文编辑:徐积芬) 用气管导管作腹膜透析管治疗儿童急性肾衰竭 常平杨军李君封志纯. (南方医科大学珠江医院儿科PICU,广东广州510282) 中囝分类号:R692.3;R459.5文献标识码:A文章编号1007—9459(2005)04—0291.03 【摘要】目的腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是治疗儿童急性肾功能衰竭(acuterenalfailure- ARF)的有效方法,本研究拟寻找一种合适的PD管代用品,简化置管方法,降低腹膜炎的发生率.方法 不同年龄阶段的ARF患儿分别选用2.5,3.0,3.5号的气管导管,经刺侧孔,消毒等处理后代替PD 管,用深静脉置管装置,参考Seldinger穿刺法行床边置管,PD液分别从二个不同的通路持续或间断流 入,流出腹腔.结果经此法治疗的26例ARF患儿虽有7例死于DIC或MODF,但无一例发生腹膜炎 和腹壁渗漏,水肿均逐渐消退,大部分尿量增加.结论在没有合适的商用PD管的情况下,以气管导 管代替PD管,床边插管,有一定疗效,值得进一步探讨和推广. 【关键词】气管导管;腹膜透析;急性肾功能衰竭 TrachealtubesreplacePD—cathetersintheperitonealdialysisofchildren’sa cuterenalfailureCfLANG Ping.YANGlun,LIlun,eta1.PICU,thePediatricDepartmentofzh西iangHospita1.SouthernMedical University,Guangzhou510282,China 【Abstract】 0bjectivePeritonealdialysis(PD)isakindofreplacementtreatmentforacuterenalfailure catheterandsimplifythe (ARF).WetrytofindaalternativeforcommonPD— methodofplacingPD— catheters.MethodsAfterpuncturedmanypinholesinendofthethachealtubessterilizedbyethyleneoxide, thetrachealtubes(ID2.5,3.0,and3.5selectedindifferentages)wereusedasPD—cathetersforchildren. AcordingtoSeldingerTechniquesforCatheterInsertion.Thetrachealtubesel’Vedasaemuentway.andinthe sametimeplacinganothertube(indwellingvenousneedleorothersofttube)asainflowway.ThenthePDwas carriedoutbytwodifferentpipelines.ResultsAfterPDinthisway.theARFchildrenhadimprovedcircula. tion,respirationandincreasedurinequantityalthoughsevenofthemdiedfromDICandMODF.Noonehad peritonitisordialysissolutionleaking.ConclusionThetrachealtubemaybeusedassimplePD—catheter whenwithoutsuitablecommonPD—catheter.Itiseffectiveandworthofadva nceddiscussionandspreading, 【Keywords】Trachealtube;Peritonealdialysis;Acuterenalfailure 作者简介:常平(1963一),男,湖北宜昌人,副教授,副主任医师,儿科学 博士.儿科危重病专业. 通讯作者:封志纯