医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究

医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 ,,妇,,,, 苏州大学学位独创性声明 本人郑重声明:所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。 论文作者签名: 日期:妒〔竺:，? ——, ， ，,(。,,; ,,，,、?,?,,,，二,，?, 二 ;,,，,?】,? ,, ,?,?—，,, 苏州大学学位论文使用授权声明 本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即:学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中心、中国科学技术信息研究所(含万方数据电子出版社)、中国学术期刊(光盘版)电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进 在——年一月解密后适用本规定。 论文作者行检索。 涉密论文口 本学位论文属 签名:二蕈醯日 非涉密论文口 导师签名:鳓日 期:弦，,二,(夕 期:兰‖～翌《哆 ，—((((((—?医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 中文摘要 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 中文摘要 目的:研究医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻的输尿管镜下表现及其病理基础。探讨处理不同类型医源性输尿管损伤后梗阻的外科治疗策略，评估其临床效果。 材料与方法:回顾性分析自,,,,年,月到,,,,年,月，苏州大学第一附属医院泌尿外科和上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科诊治的,,名输尿管腔内操作致医源性输尿管损伤并发上尿路梗阻的患者。患者平均年龄,,岁。所有患者输尿管损伤后均曾成功留置,,,,管,击周。就诊时平均术后时间,(,月(,—,,月)。通过磁共振水成像(,,,)评价输尿管梗阻累及部位、梗阻段长度及输尿管瘢痕组织厚度。以,,,,, ,(,,输尿管镜检查患侧输尿管。对于受累段输尿管管腔通畅者行开放输尿管梗阻段切除术，并对该段输尿管行病理检查。对于输尿管镜证实受累输尿管存在机械性梗阻，狭窄段长度,,;,的患者行输尿管镜下钬激光输尿管内切开术。所有患者术后留置,,,,管,周。术后,月以静脉尿路造影 (，,,)评价手术效果。 结果:在,例患者中，,,,,, ,(,,输尿管硬镜成功进镜至肾盂，未发现患侧输尿管机械性梗阻。予切除,,，所提示瘢痕增生段输尿管，病理检查发现输尿管全层增厚伴慢性炎症，纤维组织增生，平滑肌细胞排列杂乱，但粘膜层尿路上皮完整且无明显增生。另,,例患者，输尿管硬 ,中文摘要 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究镜检查证实机械性梗璐嬖冢 蓄丶す馐淠蚬苣谇锌 酢,鹾螅对滤娣孟允荆 蠢 锌 攀质趸颊呔 闯鱿质淠蚬茉傧琳 ,保怖 惺淠蚬茴丶す饽谇锌 颊咧校忱 夏蚵饭,韪捶?,邢琳 吻谐 对潞笏娣眉 夏蚵坊 А?:在部分输尿管损伤后上尿路梗阻的患者，其输尿管管腔通畅，动力性梗阻可能占主导地位。对于这些患者外科手术切除输尿管狭窄段可能是最佳选择。输尿管腔内钬激光内切开术适用于狭窄段较短(,,;,)且不伴严重输尿管增厚的患者，但远期复发率较高。尿外渗是加重输尿管损伤后纤维瘢痕形成的重要因素，在合并严重尿外渗的患者中，经皮肾穿刺(,,,)引流可能减轻局部纤维瘢痕反应，改善患者预后。 竟丶 省渴淠蚬芩鹕耍 淠蚬芟琳 淠管梗阻，瘢痕 作 者: 薛蔚 指导教师:严春寅 ?医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 英文摘要 ,,, ;,,,,;,, ,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,, ,,;,,,,,;,,,,, ,,,,,,,, ’, ,,,,， ,,,,;,,,,,,,,;,, 一(, ,,— ;,,一—(一,,,,,,,, ,,,,,,;, ，,,,,,,;,,,,:,, ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,;,,,; ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,; ,,,,,, ;,,,,,;,,,,, ,,,,, ,,,;,,,,,,,;,,,, ,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,;,;, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,,, ,,,,,，,,,,,, ;,,,,( ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,:,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,,, ,,,,，, , ;,,,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,,,; ,,,,,, ;,,,,,; ,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,;, ,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,(,,, ,,,,,,, ,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,(,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,; ,,,,,,，, ,,, ,,,,, ,,, ,,,, ,,, ,, ,,,;, ,,,,,, ,,,, ,,, ,,, ;,,,,(,,, ,,,,,, ,, ,,, ,,,, ,, ,,,;,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,;,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,; ,,,,”,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,(,,, ,,,,, ,(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,, ,,, ,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,(,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,;,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,;,,,，,, ,,,, ,,,,,,,,,, ;,,,,,, ,,, ,, ,,,,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,,,, , ,,,,,,,,,,,(,,, ,,, ,,,, ,, ,,, ;,,,,，,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,;,,,(,,,,, ,,, ,,, ,,,;,,,,,，, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,, , ,,,,,(,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,( ,,,,,,:,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,,, ;,,,, ,,,,,;, ,,,,,,, ,,,,,,,,;,,,, ,, , ,,,,,,,,，,, ,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,;,,, ,,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,,英文摘要 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究,,,, ,,,,,,,,;,,,(,,, ,,,,,;,, ,,,;,,,, ,,,,,, , ,,,;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,; ,,,, ,,,, ;,,,,,; ,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,;, ,, ,,,,,, ,,,;,, ;,,,,,,,, ,,, ,,;,,, ,,, ,,,,;,(，, ,,, ,,,,, , , ,,,,,,,,，,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,,,;,,, ,,, ,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,, ,,,, ,,, ,, ,,,;, ,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,,, ,,,(，, ,,, ,,, , ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,，, ,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,，,,,?, ,,,,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,,,,螅簦颍酰悖簦椋铮?,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,, , ;,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,;,,,,,,,, , ,,;,,,,,;, ,, ,,,,,,,; ,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,, ,,,, ,, ,,,,, , ,,, ,,,,,,,,, ,, , ,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,, ,, ,,,,,;,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,;,( ,,,;,,,,,,:，, ,,,, ,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,,, ,,,,,,，,,,,,,,,,,; ,,;,,, ;,,,, ,, ,,,,;, , , ,,,;,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,;,,,，,,, ,,;,;,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,(,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,, ;,,,, ,,, ,,, ,,,,,;,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ;,,,;,(,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,;,,,,(,,;,);,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,;,,,，,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ;,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,, ,,;,,,,,;, ,,,,(,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,;, ,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,, ,,, ,,, ;,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,, ,, , ,,,, ,,,,,,,,( 【,,, ,,,,,〕,,,,,,,; ,,,,,,，,,,,,,,; ,,,,;,,,,，,,,,,,,; ,,,,,,;,,,,，,;,, ,,,,,,,(,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,, ,,引第第讨总参综中攻致医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 号， 言 , ， 口 输尿管镜的问世使上尿路结石、肿瘤的诊断和治疗技术得到了飞跃性的发展，目前腔内输尿管手术约占所有泌尿外科腔内手术的,,,以上。然而，输尿管镜手术是一种微创但绝非微风险的手术方式，其并发的医源性损伤后上尿路梗阻形成是常见而又棘手的问， 造成了患者极大的痛苦也大大增加了医疗开支，增加了医患矛盾。国外大样本临床流行病学统计显示，腔内输尿管手术并发输尿管损伤的发病率约为,,一,,,，而其中约,,,的患者发生输尿管狭窄。目前，医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻己成为影响腔内输尿管外科进一步发展的重要阻碍。 输尿管梗阻可分为机械性梗阻和动力性梗阻。在临床实践中我们发现，医源性输尿管损伤后(输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、输尿管粘膜脱套等)，在很大一部分影像学表现为输尿管梗阻伴上尿路积水的患者中，机械性狭窄可能并不占输尿管梗阻的主导因素。在这类患者中，病理学检查可见输尿管粘膜完整，连续性完好，而输尿管粘膜下层、肌层及外膜均显著增厚。然而，这一现象在临床工作中往往得不到充分重视。 虽然随着腔内输尿管外科技术的不断提高及附属器械的日益完善，越来越多的泌尿外科医师倾向于运用腔内泌尿外科技术处理医源性输尿管损伤后狭窄，但在外科干预前，必须通过影像学手段及内窥镜检查对患侧输尿管梗阻情况作出全面评估，因为腔内泌尿外科手段可望以微创的方式解决机械性梗阻，但对输尿管损伤后动力性梗阻却无能为力。因 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究类患者中，单纯输尿管镜下钬激光梗阻段内切开术或高压气囊扩往不能得到良好的远期疗效，复发率高。相反，完整切除输尿管，重建输尿管连续性可能是这类患者更正确的选择。我们将通过分析,,例输尿管损伤后上尿路梗阻患者的输尿管镜下表现、病理、外科干预手段及临床疗效，进一步阐明医源性输尿管损伤后梗化、个性化治疗的重要性。医源性损伤致输尿管 输尿管镜的问世使上尿路结石、肿瘤的诊断和治疗梗阻形成的临床研究 第一部分 技术得到了飞跃性的发展，目前腔内输尿管手术约占所有泌尿外科腔内手术的,,,以上。然而，输尿管镜手术是一种微创但绝非微风险的手术方式，其并发的医源性损伤后上尿路梗阻形成是常见而又棘手的问题，造成了患者极大的痛苦也大大增加了医疗开支，增加了医患矛盾。国外大样本临床流行病学统计显示，腔内输尿管手术并发输尿管损伤的发病率约为,,一,,,,,,，而其中约,,,的患者发生输尿管狭窄。目前，医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻已成为影响腔内输尿管外科进一步发展的重要阻碍。我们回顾性分析自,,,,年,月至,,,,年,月在苏州大学第一附属医院和上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科行外科手术干预的,,名医源性输尿管损伤后并发上尿路梗阻患者的干预措施及随访结果，现如下。第一部分医源性输尿管损伤后梗阻段的输尿管镜下表现,(,临床资料与方法 ,(,(,一般资料 本组患者平均年龄,,岁(,,”,,’,,岁)。男,例，女,例。,例,,岁男性合并,型糖尿病。,,例均为输尿管镜腔内操作术后，其中,,例为输尿管镜碎石术中伴输尿管中上段穿孔或部分粘膜撕脱;,例患者为输尿管下段穿孔或假道形成。所有患者输尿管损伤后均曾成功留置,,,管,击周。就诊时平均术后时间,(,月(,—,,月)。,例因腰部胀痛不适就诊;,例因患侧上尿路梗阻伴急性肾盂肾炎就诊;另,例无特殊不适症状，仅 , —〕第一部分 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究因术后复诊时发现患侧输尿管梗阻就诊。所有患者就诊时总肾功能均正常。 ,(,(,方法 所有患者入院后行肾功能评估。通过泌尿系统,超检查排除患侧上尿路结石继发梗阻。而后以磁共振水成像(,,,)评估患侧肾实质厚度、肾盂、肾盏扩张程度，评价患侧输尿管梗阻累及部位、梗阻段长度及输尿管瘢痕组织厚度。 输尿管镜检查前进行中段尿细菌培养及药敏实验。证实中段尿培养无细菌生长后，以,,,,, ,(,,输尿管镜 检查患侧输尿管(,例因梗阻性肾盂肾炎就诊的患者予抗感染治疗,周，待体温恢复正常、上尿路感染症状消失且中段尿培养阴性后行患侧输尿管镜检查)。我们首先沿,,,,,,,,超滑血管导丝进镜，进入患侧输尿管后，在,臂机监视下调整导丝位置，确认导丝通过狭窄段且进入肾盂后沿导丝推进输尿管镜，检查输尿管狭窄段粘膜愈合情况。进镜过程中使用人工间断性灌洗，保证肾盂内低压状态。 ,(,(,结果 在,例患者中，,,,,, ,(,,输尿管硬镜成功进镜至肾盂。该,例患者，输尿管镜下见受累段输尿管管腔通畅，粘膜平坦，但粘膜色泽较正常输尿管粘膜苍白，进镜过程中未发现明显机械性梗阻。在该,例,,,显示上尿路梗阻而输尿管镜检查未见机械性梗阻段的患者中，输尿管损伤后动力性梗阻可能占了主导因素。 ,医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 第一部分 在另,,例，,,,,, ,(,,输尿管硬镜无法沿导丝顺利通过狭窄段，其中输尿管中上段狭窄,例，输尿管下段狭窄,例;输尿管镜下见,,例受累输尿管段环状狭窄，另,例为针尖样狭窄仅可容导丝通过。狭窄周边输尿管粘膜色泽红润，血供正常。输尿管镜下表现提示该,,例患者,,,所提示的上尿路梗阻为损伤后瘢痕增生导致的机械性梗阻。 明显 开放 及蠕 对,,例输尿管镜证实受累输尿管存在机械性梗阻，狭窄段长度,,;,且无输尿管壁严重增厚患者行输尿管镜下钬激光内切开术。所有患者术后留置,,,管,周。术后,月以静脉尿路造影评价手术效果。,(,结果 回顾,,,检查结果，在,例输尿管镜可顺利通过输尿管梗阻段的患者中，,例狭窄段长度,,;,，其中,例受累段输尿管明显增厚且长达,(,;,;,例狭窄段长度,,;,，但受累段全层增厚。对于该,例输尿管局限性狭窄伴上尿路梗阻的患者，因输尿管镜检查均能顺利通过狭窄段，故我们切除瘢痕增生段输尿管，行输尿管端端吻合，术后留置,, ,,管,周。术中探查可见狭窄段输尿管呈瘢痕化改变，质韧、僵硬，以血管钳刺激该段组织未见正常蠕动。切除该段输尿管后见狭窄段输尿管全层增厚，以肌层及输尿管外膜增厚最为明显，输尿管管腔通畅，可容,,,导尿管通过(图,)。纵行剖开该段输尿管可见输尿管粘膜苍白、失去正常弹性(图,)。病理检查提示输尿管全层增厚伴慢性炎症，纤维组织增生，另见平滑肌细胞排列杂乱，但粘膜层尿路上皮完整且无明显增生(图,、图,)。, 镤?一(。,鸶?茹童，疆够？ 图,切除段输尿管纤维组织增厚，粘膜厚度正常图,切除段输尿管纤维组织增生平滑肌排夕(，,错乱 ,医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 第二部分 另,,例输尿管镜无法顺利进镜患者,,,提示狭窄段长度均,,;,，我们行输尿管镜下钬激光内切开术。在,臂机监视下安置,,,,,,,,超滑血管导丝，确认导丝进入肾盂后沿导丝推进输尿管镜，于瘢痕狭窄处以钬激光,(,,，,,,在输尿管,点、,点及,点处切割输尿管瘢痕组织至深部，切割后输尿管镜能顺利上行至肾盂。术后留置,, ,,,管,周。术后,月随访显示，,例行开放手术患者均未出现输尿管再狭窄。,,例行输尿管狭窄钬激光内切开的患者中,例出现患处再狭窄及上尿路积水。 医源性损伤致输尿管梗阻形成的临床研究 讨 论 尿管梗阻可分为机械性梗阻和动力性梗阻。而医源性输尿管损伤 尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱、输尿管粘膜脱套等)，在很大一部分 表现为输尿管梗阻伴上尿路积水的患者中，机械性狭窄可能并不 占输尿管梗阻的主导因素。虽然随着腔内输尿管外科技术的不断提高及 附属器械的日益完善，越来越多的泌尿外科医师倾向于运用腔内泌尿外科技术处理医源性输尿管损伤后狭窄，但在外科干预前，对 患侧输尿管梗阻情况的全面评估是必不可少的。 ,,,是临床常用的评估上尿路积水程度，寻找梗阻原因的影像学检查手段。它能在不注射含碘造影剂的情况下显示上尿路积水程度、输尿管梗阻部位、瘢痕组织长度，为外科手术提供大量术前信息【,】。但,,,并不能完全取代患侧输尿管腔内检查。在我们的研究中，有,例患者,,,影像学检查提示输尿管局限性瘢痕梗阻形成合并上尿路积水，受累输尿管段全层增厚。但对这,例患者进行输尿管镜检查时输尿管硬镜却能顺利通过狭窄段，肉眼仅见受累输尿管粘膜色泽较正常苍白。因,(,,输尿管镜可顺利进镜至肾盂，故在这,例患者中，机械性梗阻很难解释上尿路积水的真正原因。对这些患者我们通过外科手术切除了僵硬增厚的输尿管段，术后病理显示输尿管全层增厚伴慢性炎症，纤维组织增生，另见平滑肌细胞排列杂乱，但粘膜层尿路上皮完整且无明显增生，提示引‘起该类患者上尿路积水的主导因素可能为输尿管瘢痕增生后并发的动力 ,,.