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幽门螺杆菌感染

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幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 儿童幽门螺杆菌感染的治疗 首都医科大学附属北京儿童医院 沈惠青 一、Hp感染的临床诊断及根除标准 (一)Hp感染的临床诊断 2003年中华医学会全国Hp共识会议规定,判断Hp的现症感染主要通过细菌培养、组织学检查,尿素呼气试验、快速尿素酶试验以及粪便抗原检查,而血清Hp抗体检测只能作为曾经感染的一个证据。对于临床诊断,只要任意一项现症感染实验方法阳性,就可以判断存在Hp感染。而科研诊断要求更为严格,需要细菌培养阳性或其它的任意两项现症感染实验阳性,才能判断存在Hp感染。血清学检查阳性只能用于流行病学调...
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染 儿童幽门螺杆菌感染的治疗 首都医科大学附属北京儿童医院 沈惠青 一、Hp感染的临床诊断及根除标准 (一)Hp感染的临床诊断 2003年中华医学会全国Hp共识会议规定,判断Hp的现症感染主要通过细菌培养、组织学检查,尿素呼气试验、快速尿素酶试验以及粪便抗原检查,而血清Hp抗体检测只能作为曾经感染的一个证据。对于临床诊断,只要任意一项现症感染实验方法阳性,就可以判断存在Hp感染。而科研诊断要求更为严格,需要细菌培养阳性或其它的任意两项现症感染实验阳性,才能判断存在Hp感染。血清学检查阳性只能用于流行病学调查。Hp现症感染条带检查是近两年新出现的检测方法,其应用还有待于今后进一步的实验及大宗的临床研究报道来证实。 (二)Hp感染根除的判断 判断Hp感染的治疗是否成功,一般是在治疗结束4周后选用一些非侵入性的检测方法,如尿素酶试验、呼气试验、或粪便抗原等来进行检查。 1.儿童Hp感染的诊断标准: (1)细菌培养阳性。 (2)组织学见到大量典型细菌。 13(3)快速尿素酶试验、C呼气试验证实存在Hp感染。 2.儿童Hp根治标准: 2000年,中华儿科杂志发表的小儿幽门螺杆菌感染诊断治疗中规定,儿童Hp根治标准为:停药1月以上进行复查,上述检查转为阴性。 二、Hp治疗适应症 目前,Hp的感染率比较高,尤其在儿童可以高达50%,甚至80,90%。那么,是不是所有的患者发现有Hp感染就需要治疗呢,这是一直以来争论比较多的问题。现在越来越多的学者开始认识到并不是说所有的患者都需要治疗。在2000年欧洲Maastricht ?共识中提到:对于Hp感染的治疗分为三类:推荐治疗、建议治疗和不能够确定是否需要治疗。推荐治疗的疾病包括消化性溃疡、早期胃癌切除术后、胃MALT淋巴瘤,萎缩性胃炎,胃癌家族史以及依据患者意愿。建议治疗包括正使用或准备使用NSAID的患者和部分FD患者。不能够确定是否需要治疗的包括没有高危因素为预防胃癌进行Hp根治和没有症状的Hp相关性的胃炎。 2005年,Maastricht Ш又出现了一些新的变化。在2000年的基础上增加了一些内容。Maastricht Ш指出不明原因的缺铁性贫血和血小板减少性紫癜推荐进行Hp的根治治疗。同时,强调儿童慢性再发性腹痛不是Hp检测根治的指征,但是在排除其它病因后应该予以检查和治疗。在治疗上,目前认为14天疗程的治疗效果要优于7天。 2003年中华医学会全国Hp共识会议提出的Hp治疗适应症和欧洲的共识意见基本上接近,也分为3大类,包括必须治疗,支持治疗和不明确。必须治疗的疾病包括消化性溃疡(无论活动或非活动,有无并发症)、早期胃癌术后、胃MALT淋巴瘤和有明显异常的慢性胃炎(糜烂、中重肠化生、萎缩、非典型性增生)。支持治疗的情况包括长期使 用NSAID、胃癌家族史、部分功能性消化不良和胃食管返流病。不明确的有两种情况,胃肠道外疾病和个人强烈要求。 三、Hp治疗方案 (一)Hp治疗药物 1.抗生素:包括阿莫西林(A)、甲硝唑(M)、克拉霉素(C)、呋喃唑酮(F)、四环素(T)等。 2.质子泵抑制剂(PPI):包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。 3.铋制剂:枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)和铋剂(枸橼酸铋钾、果胶铋)(B)。 (二)治疗方案 Hp的治疗方案分为一线方案和二线方案。 一线方案是质子泵抑制剂或枸橼酸铋雷尼替丁剂两类中的一种,加上两种抗生素,可选用的抗生素有阿莫西林和克拉霉素、甲硝唑和克拉霉素、呋喃唑酮和阿莫西林,呋喃唑酮和克拉霉素等。 二线方案也称四联疗法,即PPI加铋制剂加两种抗生素,疗程7,14天。二线方案主要用于一线方案无效或出现反复感染时。 儿童抗Hp药物剂量: 克拉霉素15mg/kg?d,BID;阿莫西林50mg/kg?d,BID;奥美拉唑0.4,0.8mg/kg?d, QD(或BID);甲硝唑15,20mg/kg?d,BID;胶体次枸橼酸铋5,8mg/kg?d,TID。其中铋制剂的使用药较为慎重,因为铋制剂可以通过血脑屏障,造成中枢神经系统不可逆的损害。 四、Hp耐药问题 目前,Hp耐药问题比较严重。其耐药率,在不同国家、地区和人群也不尽相同。 甲硝唑已出现全球性耐药,韩国90%,芬兰30%,中国30%,50%,其中女性多见;儿童耐 药率为8%,31.8%。克拉霉素的耐药率较甲硝唑稍低,发展中国家5,10%,发达国家可达42.9%,我国上海、北京为5.1%,10%,有报道儿童耐药为18.2%。阿莫西林比较低,成 人为9.1%;儿童少见耐药报道。 (一)避免耐药菌株产生 避免耐药菌株的产生,是治疗Hp感染的关键。 1.严格掌握Hp根除的适应症,选用正规有效的治疗药物。 2.治疗,足疗程。 3.避免治疗扩大化以及滥用抗生素。 4.对于根治失败的患者,建议先做药敏再用药。 5.提高病人的依从性 6.出现反复耐药的患者,使用PPI三联疗法疗程延长至2周。 (二)常用抗Hp药物治疗方案的根除率 PPI+Amo+Cla 1w 83.3 PPI+Amo+Cla 2w 100.0 PPI+Amo+Met 2w 97.0 CBS+Amo+Cla 2w 54.0 CBS+Amo+Met 2w 83.0 CBS+Met+Cla 2w 93.0 CBS+Fur+Cla 2w 91.0 从上表数据可以看出,PPI加阿莫西林加克拉霉素治疗组的根除率比较高,儿科通常选择这组方案对儿童进行治疗。 (三)Hp治疗失败的原因及处理 1.Hp治疗失败的原因: 主要包括三个方面:患者的依从性差、疗程或剂量不足和细菌耐药性。通常治疗失败与临床医师对Hp感染的认识、向患者所做的解释以及用药的方法有一定的关系。 2.Hp治疗失败的处理: 如果出现了治疗失败,可采取的处理措施有选用二线药物、延长疗程、以及根据药敏选择抗生素,或结合当地耐药谱选择抗生素。利福布汀、呋喃唑酮、左氧氟沙星等耐药 较少,可以选用,但儿科应用经验较少。 五、有关概念 1.根除(eradication):停止抗Hp治疗4周后,复查Hp阴性。 2.复发(recrudescence):Hp只是暂时被抑制,停药后Hp会立即再出现。 3.再感染(re-infection):经过抗Hp治疗后Hp已经被确定根除,以后又出现的新的感染。 六、儿童Hp诊断和治疗应注意的问题 131.C呼气试验在儿童非常可靠,但在,2岁幼儿的价值需要评估。 2.儿童Hp感染的治疗适应症应强调要依据内镜及组织病理学结果。 3.需要监测儿童Hp根除治疗效果,一般选择可靠的非侵入检查方法。 4.建议家长同时进行Hp检查,避免反复感染的发生。 5.Hp感染对发展中国家儿童危害较大,成人的Hp感染大多在儿童期获得。 6.Hp感染是儿童慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因,慢性胃炎、消化性溃疡患儿要常规检测Hp。 7.对于儿童Hp的治疗根治要慎重,避免扩大化,强调正规治疗。 您的位置:首页 > 我的继续教育 > 全文 小儿消化道传染病的变迁与合理用药 幽门螺杆菌感染与儿童胃肠疾病研究进展 重庆儿童医院感染消化科 朱朝敏 HP与儿童哪些胃肠道疾病有关? HP的临床表现有哪些? 一、流行病学 近年来幽门螺杆菌(HP)在儿童中的高感染引起广泛的关注,大量人群血清流行病学调查资料显示,人类幽门螺杆菌感染可能在儿童期已经获得。目前已经公认HP与儿童胃炎、胃溃疡关系十分密切,甚至与胃癌和胃淋巴瘤也有一定的关系。因此,研究儿童HP感染对控制和消除人群HP感染有十分重要的意义。 HP感染呈全球分布,感染率从1%到79%不 等,多数地区50%左右。西方发达国家儿童HP 据相关资料报道,中国儿童HP感染感染较少,5岁以下则更少见,发达国家10岁以下HP感染率,如美国0.1%-1%、法国3.5%、澳大利亚14.3%。而在率为48.98%-77.78%,并随年龄递增。 发展中国家儿童HP感染率明显高于发达国家,如阿尔及利亚、冈比亚等国10岁以内的HP感染率已达到45%,90%。 HP感染增长曲线可分为二个时期: 第一期为“剧增期”,见于5岁以下儿童,感染率以每年4%的速度增长,8岁时已达23.6%;第二期为“缓增期”,见于5,40岁人群,感染率每年增长 1%; 第二期为“平坦期”见于40岁以上的人群,感染率基本不再上升。儿童HP感染除与年龄有很大关系外,与社会经济状况、地理环境、种族等也有密切关系。 HP的传染源及传播途径目前尚不完全清楚。但多数学者认为人是主要传染源,其次为动物。传播途径主要通过口-口,或通过粪-口途径。Gibert用N—PCR方法检测HP感染其阳性率为60%,说明口腔唾液的确存在HP,为口-口传播提供了依据。另外,用筷子共餐和母亲习惯将食物咀嚼后再喂孩子的国家和地区,HP感染率比分餐者要高得多,也证实了-口是重要的传播途径。Satoh等研究了10例“胃镜后”急性胃炎患者,这l0例病人在做胃镜前,血清抗HP抗体阴性,但在做胃镜3,4天后出现了急性胃炎的症状,8周内有8例血清抗HP抗体刚性,9例病人再次胃镜检查,所取胃粘膜发现有HP存在,说明胃镜之间的交叉感染也是不可忽视的。密切接触可增加感染的机会,使得HP感染呈明显的家庭聚集现象。 Balli等评估了普通人群HP感染在家庭内传播的比率,结果提示双亲感染家庭儿童HP感染的患病率为44%,显著高于双亲阴性家庭的21%,多因素发现,其感染危险性前者是后者的两倍以上。 二、HP与儿童胃肠疾病关系 近年来,随着儿童胃镜的开展及普及 1、HP与儿童胃炎 和对HP感染的深入研究,越来越多事实 表明HP感染与病变程度相关。 1986年,Hill等报道了四名胃炎的儿科病人感染了HP。相继Drumm等观察到在67名患慢性活动性胃炎的病人中,70%感染了HP。对志愿者进行试验,令其吞饮含HP菌落形成单位的碱性胨水,结果在8天后出现无酸性胃炎症状,10天时复胃镜显示急性胃炎,粘膜有大量的HP。其他大量研究已证实,儿童胃炎总是伴随HP感染。 许春娣等报道了245例儿童非溃疡性消化不良,其中慢性浅表性胃炎224例,慢性萎缩性胃炎11例,非活动性胃炎88例,活动性胃炎32例,HP感染率分别为49.11%、90.01%、43.56%、96.97%; 徐晓华等对1442例儿童进行了血清抗HP抗体检测,并对其中有消化道症状的916例行胃镜检查,结果慢性浅表性胃炎HP感染率为51.54%,慢性萎缩性胃炎为75%。 我院对58例胃镜检查结果与HP尿素酶试验结果进行分析,发现结节性胃炎、非结节性胃炎、十二指肠炎的HP刚性检测率为62%。上述资料强烈提示HP与儿童慢性胃炎有密切关系,尤其与慢性萎缩性胃炎和活动性胃炎。 另外,从胃组织的病变程度来看,轻度慢性浅表性胃炎的HP感染率为32.7%-33.20%,中度则为83.78%,83.97%,而胃粘膜正 常者无1例发病。 2、HP与儿童消化性溃疡 HP是消化性溃疡的主要病因,该观点已被世界各国专家所接受。HP致溃疡的机制是通过致溃疡因素增强与抗溃疡因素减弱而形 成的。前者与HP使胃窦部G细胞分泌胃泌素升高、D细胞分泌生长抑素减少;后者与细胞毒素、尿素酶、蛋白酶、脂多糖、脂酶等 破坏胃粘膜。最新研究提出,HP对胃粘膜屏障损害,造成胃腔内的H+反弥散的“屋漏学说”及HP感染使血清胃泌素水平升高,促使胃酸分泌过多导致溃疡形成的“胃泌素关联”学说等。 据报道HP与成人十二指肠溃疡有强烈的相关性(人约95%),与成人胃溃疡具有较强的相关性(大约70%)。在HP感染的成人胃炎患者中进行10年随访,发现溃疡的发生率高达90%以上,而HP阴性的胃炎患者中溃疡病的发生率仅1%:此外在消化性溃疡患者若不进行HP根除治疗,一年的复发率高达50-80%,而进行根治患者一年的复发率小于5%。儿童中原发性十二指肠溃疡及胃溃疡在10岁以内极少见到,一旦发生,从本质上看都可能是继发性的(如药源性、囊性纤维化、应激状态等)。儿童的消化性溃疡以十二指肠溃疡为主,是胃溃疡发生率的20,30倍。HP感染与儿童十二指肠溃疡关系,上海报道HP感染率为83.93%;天津报道为90.76%:重庆报道为75%与成人报道相似。HP感染与儿童胃溃疡关系没有成人密切,上海、天津、分别报道为28.57%、29.16%。 3、HP与胃癌 WHO下属国际癌症研究机构从流行病学资料认定HP是胃癌的第1类致癌原,1998年Watanabe的单独用HP感染蒙古沙土鼠诱发胃癌成功,证实了HP是胃癌的病因。同年Honda等也证明HP感染的动物经历了萎缩、肠化等病变于18可月约有40%诱发胃癌。儿童胃癌发病率很低,据统计从1960-1993年全世界报道了317例,其中小于10岁的仅1例,平均年龄15岁。有资料显示,在胃癌高发区,HP感染率相对较高。在中国许多地区已经观察到HP感染率与胃癌死亡率之间显著相关。 潘凯枫等对胃癌高发区儿童HP和cagA+1亚刑抗体进行调查,结果HP感染率为69.4%,其中3,4岁感染率为52.6%、9~10岁上升到85%、1l,12岁下降到66.7%,接近成人水平。儿童cagA+1亚型感染率71.4%,表明胃癌高发区儿童在儿童阶段即可感染HP,特别是cagA+1亚型感染率很高,与当地胃癌高发有明显关系。根除HP是否可以预防胃癌各国正在进行大规模介入试验,目前尚无结论,但多数认为术后根除HP治疗可以预防复发。 4、胃MALT淋巴瘤 MALT是指粘膜相关淋巴组织(Mucosa associated lymphoid tissue)。胃MALT淋巴瘤是胃粘膜淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞发生肿瘤,常发生于HP持续感染,是一种低度恶性肿瘤。胃原发性低度恶性淋巴瘤几乎都是MALT淋巴瘤。1991年Waterspout等首次指出HP和胃MALT淋巴瘤有关。1993年有学者报道根除HP后胃MALT淋巴瘤肉眼和组织学表现消除,完全消除率为77%,83%,最长1例随访7年无复发。关于HP在胃MALT淋巴瘤的形成机制尚不完全清楚,儿童HP感染与胃MALT淋巴瘤相关研究极少,迄今全世界报道了5例。由于HP感染往往发生在儿童期,而胃MALT淋巴瘤常发生在HP持续感染,故推测两者间存在明显关系。 三、儿童HP感染临床表现 HP感染儿童后大多为“无症状携带者”,部分则表现为慢性、反复性 腹痛(82%)、呕吐(34.4%)、呕血、便咖(15%)、嗳气、腹胀、消瘦、 慢性腹痛是儿童HP感染后最常见和头痛、烦躁及口臭与我院观察资料基本一致。 最突出表现。 韩红芬等报道289例以腹痛为主要表现的儿童,对其进行电子胃镜和HP检查,结果组织病变检出率100%,HP感染率38.8%。 刘凤霖等报道123例再发性腹痛患儿HP检出率为57.7%。 Bansal等报道31例反复腹痛患儿中的浅表性胃炎和十二指肠球炎的HP感染率明显高于对照组(P<0.02)。 Oderda等曾对反复腹痛证实为HP性胃炎的儿童进行HP根除治疗,大多数儿童根除治疗后症状得以缓解,有13%的儿童症状复发。既往认为儿童的慢性腹痛与肠蛔虫、肠痉挛有关。 同时,临床也发现HP被清除后胃炎得以明显改善,而HP感染复发时炎症也随之加重情况,更一步证实了儿童胃炎与HP关系。从病理改变来看儿科的HP 所致慢性胃炎中以浅表性胃炎为主,萎缩性胃炎较少见。除上述表现,有几项国内外研究表明感染了HP的儿童比未感染者身材要矮小,据统计,平均男性要矮1.9cm,女性要矮1.1cm,但最近国内一项调查表明无症状HP感染儿童的身高、体重与对照组无区别。另外,一些难治性贫血、寻麻疹、蛋白丢失性肠病等都和HP有一定关系 四、儿童HP感染诊断 HP感染诊断方法分为侵入性和非侵入性二大类。侵入性诊断方法包括快速尿素酶、组织切片染色、粘膜涂片革兰氏染色、细菌培养,多聚酶链反应(PCR);非侵入性诊断方法包括13C、14C尿素呼气试验、血清HP抗体检测。儿童HP感染诊断标准: 1、细菌培养刚阳性; 2、组织切片染色见到大量典型细菌; 3、组织切片染色见到大量细菌、尿素酶试验、13C-14C尿素呼气试验、血清HP-IgG、HP核酸任意二项刚阳性 4、两周内服用抗生素,上述试验可以出现假阴性。 日前国外有学者检测儿童大便中的HP抗原和小便中的HP抗体辅助诊断HP感染,并认为有很高的敏感性和特异性,尤其适合在儿童中开展。 五、儿童HP感染的治疗 1、 HP根除对象 1997年以来美国、欧洲、亚太地区胃肠病学和微生物学专家先后召开HP的共识会议提出治疗对象: (1)HP感染的消化性溃疡,不论溃疡是初发或是复发,不论是活动或是静止,不论有无并发症(出血、穿孔)者; (2)HP感染的MALT淋巴瘤; (3)有明显的胃粘膜病变如糜烂、萎缩、肠化生等慢性胃炎; (4)早期胃癌根除后须长期服用非甾体类抗炎药者。 2、HP根除治疗方案 因为大多数抗生素在胃低PH值环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌,因此HP根除是比较困难的,所以在选用抗生素时必须采用联合用药的方案。 理想的方案应该是根除率高、无副作用、经济、方便、无耐药发生。中华医学会儿科分会感染消化组推荐治疗方案: (1)铋剂(4-6周)+H2RA(4-8周)+一种抗生素(羟氨苄青霉素4周、甲硝唑2周、替硝唑2周、呋喃唑酮2周、克拉霉素2周); (2)铋剂(4-6周)+二种抗生素; (3)质子泵抑制剂(PPl)+二种抗生素2周; (4)H2RA+二种抗生素2周。 目前最新推出的根治方案分为二大类,以PPI为基础的方案和以铋剂为基础的方案。在PPI和铋剂的基础上加二种抗生素组成三联疗法。常用的方案有: (1)PPI+羟氨苄青霉素+甲硝唑(或替硝唑)l周; (2)PPI+羟氨苄青霉素+克拉霉素l周; (3)PPI+克拉霉素,甲硝唑1周; (4)铋剂+克拉霉素+甲硝唑2周; (5)铋剂+克拉霉索+呋喃唑酮2周; (6)铋剂+羟氨苄青霉素+甲硝唑2周。 儿童用药剂量如下: (1)奥美拉唑(PPI)0.8mg,1mg,(km.d),每日1次; (2)羟氨苄青霉素5 0mg,(kg.d),分2次一3次; (3)甲硝唑l 5mg一20mg,(kg.d),替硝唑1 5mg,20mg,(km.d)分2次,3次; (4)克拉霉素l5mg,20mg,(kg.d),分2次; (5)呋喃唑酮4mg,(km.d),分2次,3次; (6)胶体次枸橼酸铋8mg,9mg,(kg.d),分2次,3次。 3、根治标准 停药一个月以上进行复查,除血清指标外,其他指标转为阴性,即可认为治愈。 4、治疗失败原因及对策 治疗失败因素分病人相关因素和治疗相关因素二个方面。病人相关因素包括病人依从性差,细菌发生耐药尤其是克拉霉素、甲硝唑可以发生原发性耐药; 治疗相关因素包括制定方案不合理,疗程过短或药物组成不恰当及其他因素。对于治疗失败,首先应重复原治疗方案,同时应该调整治疗剂量和疗程,必要时 根据药敏修改治疗方案。 儿童HP是否根治尚无统一意见,因为有人认为儿童HP感染为自限性,且大部分儿童感染HP后临床并无症状。另外,小婴儿尽管给予根除治疗其复发率仍然很高,如果不合并溃疡,根除HP后症状改善不明显。所以儿科界多数学者主张对于常规治疗有效和无症状的儿童HP感染,不需要抗HP治疗。 责任编辑:秦颖然
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