胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径

胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、 胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院 （一） 适用对象。第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10：）K80.102 行开腹胆囊切除/腹腔镜胆囊切除术 （二） 诊断依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社） 1、 病史：间断性右上腹或伴肩背部疼痛不适等 2、 体征：右上腹压痛阳性、叩击痛阳性、莫非氏征阳性等； 3、 辅助检查：肝胆胰脾彩超检查（必要时肝胆CT检查）。 （三） 治疗的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—外科学分册第七版》（人民卫生出版社） 1、 胆囊结石诊断明确，有胆囊切除的手术指证： 2、无手术禁忌和麻醉禁忌证 3、术前检查齐全 4、征得患者和家属的同意 （四）临床路径标准住院日为≤8天 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合（ICD10：）K80.102疾病编码； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不许特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3天，必须的检查项目。 1、血常规、血型； 2、尿常规、便常规； 3、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖）； 4、凝血功能； 5、感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 6、心电图； 7、胸部X片； 8、肝胆胰脾彩超； 9、其他检查根据病情需要而定（如AFP、CA199、CEA等）； （七）术前一般不需用预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素≤72小时。 （八）手术日为入院第3天 1、麻醉方式：全麻 2、术中用药：麻醉药物和其他必需用药； 3、输血：必要时 4、病理切片 （九）术后住院恢复≤4天 1、复查的项目：血常规，肝胆胰腺脾彩超（必要时） 2、术后用药； 3、预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征。 2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常。 3、切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因。 1、 因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2、 其他情况需进一步明确诊断，如既往高血压、糖尿病、冠心病、气管炎等，导致术前住院时间延长。 3、 术后出现发热、岀血等并发症需要住院治疗和观察，导致住院时间延长。 胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单 适用对象：第一诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎诊断明确，需要行胆囊切除的患者 患者姓名_______性别___年龄___门诊号_____住院号_____ 住院日期：___年___月___日出院日期：___年___月___日 标准住院日≤8天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主要诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 □开始术前准备，连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房记病史记录 □继续术前准备 □三级医师检诊 □向家属交代病情和有关手术事项 □签署“手术之情同意” □完成术前准备 □下达手术医嘱并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重点医嘱 长期医嘱： □肝胆外科常规护理 □Ⅲ级护理 □普通饮食/低脂饮食 临时医嘱： □血常规、 □尿常规、便常规； □生化检查 □凝血功能； □感染性疾病筛查 □血型； □心电图 □胸部X片 □肝胆胰脾超声检查 长期医嘱： □肝胆外科常规护理 □Ⅲ级护理 □普通饮食/低脂饮食 术前医嘱： □明日在全麻下行胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 □术前12小时禁食，8小时禁饮 □术区备皮 □术前利多卡因皮试 □术前30分阿托品注射液0.5mg肌注 □术前30分苯巴比妥钠注射液0.1g肌注 主要护理工作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 □介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □指导晚餐少量进食，术前12小时禁食，8小时禁饮 □保持充足睡眠 □完成其它术前准备 病情变异记录 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 护士 签名 白 班 小夜班 大夜班 白 班 小夜班 大夜班 白 班 小夜班 大夜班                   医师 签名                           时间 住院第2-4天 （手术当日） 住院第3-5天 （术后第1日） 住院第4-6天 （术后第2日） 主要诊疗工作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交代术后注意事项 □医师查房及病情记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物药物治疗，预防感染 □必要时切口换药 □医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 重点医嘱 长期医嘱： □按全麻术后常规护理 □Ⅰ级护理 □禁饮食 □心电监护 □持续吸氧 □测血压1次/小时，6小时后改6小时/次 □腹腔引流管接袋（视手术具体情况） □预防性使用第一代头孢类抗生素 临时医嘱： □补液 □止血药物； 长期医嘱： □肝胆外科常规护理 □Ⅱ级护理 □流质饮食 临时医嘱： l 促胃肠动力药物口服（必要时） l 伤口换药（必要时） □停止心电监护 长期医嘱： □肝胆外科常规护理 □Ⅱ级护理 □半流质饮食 临时 □血常规检查（术后3天内完成） 主要护理工作 □协助患者做好术前准备 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □手术后心理及生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □留置导尿病人观察尿色尿量并统计，有腹腔引流管患者需观察性状及引流量 □鼓励患者下地活动，促进胃肠功能恢复 □术后健康教育 □术后饮食指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □静脉补液 □鼓励患者下地活动，促进胃肠功能恢复 □术后健康教育 □术后饮食指导 □静脉补液、适当减少补液量 病情变异记录 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 护士 签名 白 班 小夜班 大夜班 白 班 小夜班 大夜班 白 班 小夜班 大夜班                   医师 签名                           时 间 住院第5-7天 （术后第3日） 住院第6-8天 （术后第4日） 主要诊疗工作 □查看术后恢复及复查情况 □停止抗生素应用 □向患者及家属交代病情，可停液观察，初步确定患者出院时间 □检查伤口愈合情况，给予换药或嘱患者出院后院外拆线 □向患者及家属交代病情，患者出院并交代其出院后注意事项 □办理出院手续 重点医嘱 临时医嘱： □停止补液 临时医嘱： □拆线 □今日出院 主要护理工作 □减少或停止补液 □协助患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： 1、 2、 □无 □有，原因： 1、 2、 护士 签名 白 班 小夜班 大夜班 白 班 小夜班 大夜班             医师 签名                   患者出院时，请将此单填好交科主任统一保管。 临床路径变异记录单 入院日期 年 月 日 主治医师   患者姓名   出院日期 年 月 日 住院医师   住院号   I：变异项目：（可复选） A病人/家属因素 A1□病情变化（含并发症） A2□入院即合并其他疾病 A3□要求其他治疗 A4□无法配合医护指导 A5□其它 D．出院因素 D1□病人/家属拒绝出院安排 D2□经济问题延迟出院 D3□其它 B．医护人员因素 B1□主治医师决定 B2□医患沟通不良 B3□医嘱延迟 B4□执行医嘱延迟 B5□会诊延迟 B6□其它 Ⅱ临床质量指标（可复选） 1．□未在入院第4天内如期手术 2．□注射抗生素超过72小时 3．□术后并发症（如伤口感染等） 4．□输血 5．□其它并发症 C．系统因素 B1□缺乏设备 B2□设备故障 B3□排定的检查延迟 B4□部门间沟通不良 B5□手术未安排 B6□无合适病床安排 B7□同日内其它手术占用时间过长 B8□支持部门延迟 B9□其它 Ⅲ.进出临床路径情形： 1．□一入院就进入临床路径 2．□住院期间进入临床路径 3．□住院期间中途脱离路径 医师签名： 护士长签名：