第七节.神经系统疾病常用诊疗技术及护理—一.腰椎穿刺术

第七节.神经系统疾病常用诊疗技术及护理—一.腰椎穿刺术 一.腰椎穿刺术 腰椎穿刺术(lumbar puncture)是将腰椎穿刺针通过腰椎间隙刺入蛛网膜下腔进行抽取和注射的一种临床诊疗技术。常用于测定颅内压、检查脑脊液的性质及椎管有无阻塞，协助中枢神经系统疾病的病因诊断;还可以向鞘内注射药物或放脑脊液治疗中枢神经系统感染、恶性肿瘤等。 (cerebro-spinal,CSF)是无色透明的液体，充满于蛛网膜下腔、脑室和脊脑脊液 髓中央管内，形成脑的水垫起保护作用，以免震动时脑组织与颅骨直接接触。脑脊液相当于脑与脊髓的组织液与淋巴液，有营养脑和脊髓的作用，并运走代谢产物。正常脑脊液具有一定的压力，对维持颅内压的相对稳定有重要作用。脑脊液中的化学物质还能起缓冲作用。成人脑脊液约100~140ml。当中枢神经系统发生病变时，可引起脑脊液成分和压力的改变，通过腰椎穿刺脑脊液检查可了解这些变化。 一般认为脑脊液主要自侧脑室和第三、四脑室脉络丛产生。由侧脑室产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三脑室，再向下流入中脑水管和第四脑室，然后经过第四脑室的三个孔流入蛛网膜下腔，再由蛛网膜颗粒汇入硬脑膜静脉窦，最后经颈内静脉返回心脏。 【适应证】 (1)需要了解脑脊液压力和成分改变发生改变的疾病，如脑炎、脑膜炎、其他感染性或炎性疾病，蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、可以有颅内压异常等的诊断。 (2)评价脑炎、脑膜炎及其它感染性或炎性疾病治疗的反应。 (3)鞘内用药或注射造影剂。 (4)极少数用于降低颅内压。 【禁忌症】 (1)颅内占位性病变可能使颅内压升高，特别是后颅窝占位病变或出现脑疝迹象者。 (2)腰穿部位的皮肤、皮下组织或脊柱有感染。 (3)凝血功能异常。凝血因子缺乏或血小板减少者。 (4)高颈段脊髓肿物或脊髓外伤急性期，开放性颅脑损伤等。 (5)病情危重者。 【并发症】 (1) 最常见的是腰穿后头痛，约占25%，多为低颅压所致。 (2) 脑疝是最危险的并发症。 (3) 误穿刺入动脉、静脉或小血管导致血性脑脊液。 (4) 少见的并发症如无菌性脑膜炎、硬膜下血肿、腰背痛及根性痛等。 【操作前准备】 (1)病人准备 评估病人的文化水平、合作程度，向病人说明穿刺目的、过程及注意事项，穿刺时所采取的特殊体位，消除其恐惧，以取得充分合作;做好普鲁卡因皮试;穿刺前嘱病人排空大小便，在床上静卧15-30min。 (2)用物准备 常规治疗盘一套，无菌腰穿包一个。其他物品包括1%普鲁卡因2ml、无菌手套、无菌试管及培养管、酒精灯、火柴、胶布、所需药物及氧气等。 【操作过程及配合】 (1)患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 (2)以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3,4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 (3)常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 (4)术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失(成人进针深度为4,6cm，儿童为2,4cm)，此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 (5)当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力(正常为70,180mmHO或40,50滴.min)。若压2 力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10,20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 (6)撤除测压管，收集脑脊液2,5ml，送验常规、生化及细菌培养等。 (7)如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤(MTX)10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 (8)术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 (9)术后去枕仰卧4,6h，可避免术后低颅压性头痛。整个操作过程中，随时观察病人面色、呼吸及脉搏等，如有异常立即告知医师处理。 【穿刺后护理】 (1)体位:嘱术后去枕平卧4-6小时，不可抬高头部，以防穿刺后反应如头痛，恶心，呕吐，眩晕等。 (2)病情观察:观察有无头痛，腰痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。指导病人多进饮料、多饮水，卧床休息时间延长至24h,遵医嘱静滴生理盐水等。 (3)防感染:保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液及渗血，24小时内不宜淋浴。 (4)有特殊应立刻医生。