重症肌无力

重症肌无力 重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，现出相应的内脏症状。重症肌无力少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。　 (1)重症肌无力概述 重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。重症肌无力少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）。　 重症肌无力属于自身免疫性疾病，这类疾病的特点之一就是病程呈慢性迁延性，缓解与恶化交替，大多数病人经过治疗可以达到临床痊愈（即病人的临床症状和体征消失，和正常人一样能正常生活、学习、工作，并停止一切治疗重症肌无力的药物）。 有的患者可有一个长时间的缓解期，但本病患者往往由于精神创伤、全身各种感染、过度劳累、内分泌失调、免疫功能紊乱、妇女月经期等等多种因素而复发或加重病情，因此，重症肌无力症状的反复性成为本病的特点。只有认识到这一点，了解引发症状反复的诱因，才能采取相应的预防措施和积极治疗，从而避免或减少重症肌无力症状的反复。 症状通常晨轻晚重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇痛、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。　 过度悲伤、生气、感冒、急性支气管炎、妊娠或分娩等都可加重肌无力症状。某些抗生素、如粘菌素、链霉素、卡那霉素等药物均有加重肌无力之作用，应当注意。若因感染或用药不当等引起全身肌无力、吞咽困难、喝水呛咳或伴胸闷、气短等症状时，应及时就医和诊治。　 ⑵重症肌无力病因 １、近年来根据超微结构的研究发现，重症肌无力主要是突触后膜乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变所致。　 ２、很多临床现象也提示病和免疫机制紊乱有关。　 ３、重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，其确切的发病机理目前仍不明确，但是有关该病的研究还是很多的，其中，研究最多的是有关重症肌无力与胸腺的关系，以及乙酰胆碱受体抗体在重症肌无力中的作用，且大量的研究发现，重症肌无力患者神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）数目减少，受体部位存在抗AchR抗体，且突触后膜上有IgG和C3复合物的沉积。 并且证明，血清中的抗AchR 抗体的增高和突触后膜上的沉积所引起的有效的AchR数目的减少，是本病发生的主要原因。而胸腺是AchR抗体产生的主要场所，因此，本病的发生一般与胸腺有密切的关系。所以，调节人体AchR，使之数目增多，化解突触后膜上的沉积，抑制抗AchR抗体的产生是治愈本病的关键。 重症肌无力病理诊断 重症肌无力的病理学形态包括肌纤维、神经肌肉接头及胸腺三大部分。 1、肌纤维变化：病程早期主要是在肌纤维间和小血管周围有淋巴细胞浸润以小淋巴细胞为主，此现象称为淋巴漏；在急性重症病中，肌纤维有凝固性坏死，伴有多形核白细胞的巨噬细胞的渗出；晚期肌纤维可有不同程度的失神经性改变，肌纤维细小。 2、神经肌肉接头处的改变：神经肌肉接头部的形态学改变是重症肌无力病理中最特征的改变，主要表现在：突触后膜皱褶消失、平坦、甚至断裂。 3、胸腺的改变：重症肌无力中约有30％左右的患者合并胸腺瘤，40％－60％的患者伴有胸腺肥大，75％以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。腺瘤按其细胞类型分为：淋巴细胸型，上皮细胞型，混合细胞型，后两种常伴重症肌无力。 ⑶重症肌无力症状 重症肌无力见于任何年龄，约60%在30岁以前发病，女性多见。发病者常伴有胸腺瘤。除少数起病急骤并迅速恶化外，多数起病隐袭，主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏，短时休息后又见好转。 症状通常晨轻晚重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。全身所有横纹肌均可受累，受累肌肉的分布因人因时而异，颅神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状；轻则眼球运动受累，多呈不对称性眼睑下垂，睁眼无力、斜视、复视、有时双眼睑下垂交替出现；重者双眼球固定不动。晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱二头肌、三角肌和股四头肌等的萎缩。 重症肌无力危象 当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象。有三种： 1．肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。可反复发作或迁延成慢性。 2．胆碱能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟碱样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等）。 3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂理用药后发生。 重症肌无力理化检查 1、肌电图检查：肌电图提示肌收缩力量降低，振幅变小。肌肉动作电位幅度降低10％以上，单纤维兴奋传导延缓或阻滞。 2、血液检查：TH/TS比值升高，80％病人AchR-Ab滴度升高,2/3病人IgG升高；伴甲亢者T3、T4升高。 免疫学检查：70－93％的患者可查出血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性。 3、抗胆碱酯酶药物试验：症状可一过性改善。抗胆碱脂酶药物试验：阳性 4、胸腺影像学检查：90％患者有胸腺增生或胸腺肿瘤，可行X光、CT或MRI检查。 5、肌肉活检：神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦，AchR数目减少。 重症肌无力的治疗 1.抗胆碱酯酶药物 常用新斯的明 溴吡斯的明 安贝氯胺(酶抑宁) 溴吡斯的明最常用 副作用较小 成人起始量60mg口服 每4h1次 可根据临床表现增加剂量 若病人有饮食困难可在饭前30min服药 如病人晨起行走困难 可在起床前服长效溴吡斯的明180mg 其毒蕈碱样副作用表现为腹痛 腹泻 恶心 呕吐 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小利出汗等 预先给予阿托品0.4mg可缓解其毒蕈碱症状 但阿托品过量可引起精神症状 无证据表明两药合用比单药治疗效果更好 虽然抗胆碱能药物疗效较好 但有局限件 如眼肌型MG用药后眼睑下垂可改善 但有些患者复视常持续存在;全身型MG可明显改善症状 但难以消除 2.病因治疗 (1)肾上腺皮质类固醇类：通常对所有年龄的中至重度MG病人 特别是40岁以上的中年人 不论其是否做过胸腺切除 都较为有效而安全 常同时合用抗胆碱酯酶药 常用于胸腺切除术的术前处理 或因手术疗效出现较晚 胸腺切除术后的过渡期也可使用 用此疗法的病人应摄入高蛋白 低糖 并补充含钾丰富的饮食 必要时需服用制酸药 目前采用的治疗方法有3种; ① 大剂量递减隔日疗法：隔日服泼尼松60~80mg/d开始 症状改善多在1个月内出现 常于数月后疗效达到高峰 此时可逐渐减少剂量 直至隔日服20~40mg/d的维持量 维持量的选择是不引起症状恶化的最少剂量 ②小剂量递增隔日疗法：隔日服泼尼松20mg/d开始 每周递增10mg 直至隔日服70~80mg/d或取得明显疗效为止;该法病情改善速度减慢 最大疗效常见于用药后5个月;使病情加重的几率较少 但病情恶化的日期可能推迟 使医生和患者的警惕性削弱 故较推崇大剂量隔日疗法 ③ 大剂量冲击疗法：大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生危象的病例 可试用甲泼尼龙1000mg/d 连用3d的冲击疗法 经验表明1个疗程常不能取得满意的效果 隔2周还可以再重复1个疗程 可进行2~3个疗程 用药剂量 间隔时间及疗程次数 均应根据病人的具体情况做个体化处理 皮质类固醇类的副作用如库欣综合征 高血压 糖尿病 胃溃疡 白内障 骨质疏松和戒断综合征等亦不容忽视 (2)免疫抑制剂：激素治疗半年内无改善 应考虑选用硫唑嘌呤或环磷酰胺 成人硫唑嘌呤的初始剂量为1~2mg/(kg·d) 维持量为3mg/(kg·d) 与食物一起服用以防恶心 应注意其骨髓抑制和感染的易感性 应定期检查血象 —旦白细胞低于3×109/L即停用 还应注意肝 肾功能 (3)血浆置换：血浆置换或常用于胸腺切除术病人的术前处理 以避免或改善术后呼吸危象 一般术前置换体内5%的血以保证患者经得起手术;也用于其他类型的危象 绝大多数患者症状都有程度不等的改善 可持续数天或数月 该法虽安全 但费用昂贵 (4)免疫球蛋白： 0.4g /(kg·d)静脉滴注 连用5d疗法 用于各种类型的危象 副作用有头痛 无菌性脑膜炎 感冒样症状 l~2d内症状可缓解 该法比血浆置换疗法简单易行 该两种疗法在病情加重时都对使用 (5)胸腺切除：全身型MG大多适于做胸腺切除治疗 约80%无胸腺瘤的患者术后症状可消失或完全缓解 症状严重的患者一般不宜手术治疗.以免增加死亡率 儿童或年龄大于65岁的患者手术指征应个体化 尽管此手术较安全 但仍要慎重;眼肌型患者除非有胸腺瘤.一般不适合手术 但有复视症状的眼肌型MG可行胸腺切除术 胸腺切除术的疗效常在数月或数年后显现 故该疗法并非应急治疗 重症肌无力常规 【病情观察】 1.意识状态、呼吸频率、节律、呼吸音、心率。 2.有无肌无力加重，吞咽、视觉障碍程度。 3.自理能力和需要，有无担忧、焦虑、自卑异常心理。 【症状护理】 1.监测生命体征、血氧饱和度及用药反应。注意观察肌无力危象等并发症。 2.保持呼吸道通畅，床边备好吸引器，必要时准备气管切开手术用物及呼吸机供紧急需要。 3.重症病人，卧床休息取半卧位，加用床挡。避免加重疲劳的不必要活动。 4.定时协助改变体位、拍背。遵医嘱给予雾化吸人，做被动运动和局部按摩。 5.清除活动范围内的障碍物，避免冲撞病人，协助病人使用暖水瓶。 6.严格执行用药时间和剂量。禁止使用一切加重神经肌肉传递障碍的药物，如吗啡、利多卡因。链霉素、卡那霉素、庆大霉素和磺胺类药物。 7.重症肌无力危象： （1）绝对卧床休息，抬高床头。 （2）维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。 （3）吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。 （4）保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。 （5）准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要。 【一般护理】 1.轻症者充分休息，避免疲劳、受凉、感染、创伤、激怒。病情进行性加重者需卧床休息。