哮喘的紧急治疗

哮喘的紧急治疗2012年07月01日 22:46:05 作者：斯蒂芬·C·拉扎勒斯 美国加利福尼亚大学肺和重症监护医学系及心血管研究所 1名在过去1年中曾因哮喘两次入住加强监护病房（ICU）的46岁女患者，因4天的上呼吸道疾病史以及呼吸急促和哮鸣6小时就诊。医师已（为她）开具了吸入性皮质类固醇的处方，但她仅在有症状时使用，而症状很少发生。她通常使用沙丁胺醇，每日2次，但在过去的3天里已将其使用（次数）增加到每日6～ 8次。在急诊部应怎样处理该病例？ 临床问题   哮喘是发达国家中最常见的疾病之一，全世界的患病率为7%~10%1。它也是紧急救治和急诊科就诊的一个常见原因。在美国，从2001年至2003年，哮喘每年平均导致4210例死亡，以及年均大约共50.4万（例）次住院和180万（例）次急诊部就诊2。因哮喘导致的年平均急诊部就诊率，在每100例当前哮喘的病人中有8.8（例）次。儿童中的就诊率高于成人（每100人中11.2例次对7.8例次），黑人中的就诊率高于白人（每100人中21例次对7例次），以及西班牙语裔中的就诊率高于非西班牙语裔（每100人中12.4例次对8.4例次）。妇女中的急诊部就诊次数是男性中的2倍2。大约10%的就诊导致住院1。   哮喘是一种异质性疾病，有不同的触发因素、现和对治疗的反应性。某些到急诊部就诊的急性严重哮喘病人，患有对积极治疗反应迅速的哮喘，并且他们可很快出院。其他病人需要住院接受更长时间的治疗。能够解释这种治疗反应性差异的理由，包括气道炎症程度、是否存在黏液栓，以及（病人）对β2-肾上腺素能类药物和皮质类固醇的个体反应性。在急诊部的主要挑战是，确定哪些病人可以很快出院以及哪些病人需要住院。   策略和证据 　　在急诊部的最初评估   因哮喘到急诊部就诊的病人，应快速接受评估和分诊，以评价哮喘急性发作的严重度以及是否需要紧急干预（图1）。应获取（患者）简要的病史并进行有限的体检。这次评估不应延误治疗，可在病人接受初始治疗的同时进行评估。临床医师应寻找危及生命的哮喘体征（例如精神状态改变，胸腹矛盾运动，或者没有哮鸣），有这些体征（的患者）需要住院。应注意与哮喘所致死亡危险升高相关的因素，例如既往的插管（操作）或住入ICU，过去1年中因哮喘住院≥2次，社会经济地位低下，以及各种并存病3。测量肺功能 [例如，1秒种用力呼气容积（FEV1）或呼气峰流速（PEF）]可有助于评估急性发作的严重度和对治疗的疗效反应，但不应延迟初始治疗。实验室检查和影像学检查应有选择地进行，以评估病人是否即将发生呼吸功能衰竭[例如，通过测量动脉血二氧化碳分压（PaCO2）]，可疑肺炎（例如，通过一次全血细胞计数检查或胸部放射学检查），或某些并存病如心脏病（例如，通过一次心电图检查）。   在急诊部的治疗   所有病人一开始都应接受以下治疗：补氧（使动脉氧饱和度达到≥90%），吸入性短效β2-肾上腺素能激动剂，以及全身性皮质类固醇（图1）。这些药物的剂量和用药时机，以及是否使用其他药物疗法，均取决于急性发作的严重度。   β2-肾上腺素能激动剂   医师应在（患者）就诊时立即使用吸入性短效β2-肾上腺素能激动剂，并且可在（患者）就诊后最初1小时内重复给药最多3次。多项随机试验表明，使用有带阀储雾罐的定量吸入器，与使用气压式雾化器一样有效4,5，但在发病的患者中，正确的使用技术经常难以得到保证。大多数指南建议给有中度急性发作的病人使用雾化器；有带阀储雾罐的定量吸入器可被用于有轻度到中度急性发作的病人，最好在经过的呼吸治疗师或护理人员的监管下使用（有关如何使用带储雾罐和不带储雾罐的吸入器的描述，分别参见补充附录和视频，两者与本文的全文均可在www.NEJM.org获取）。对于急性发作，通过定量吸入器给予的剂量，明显大于作为常规缓解（症状）所使用的剂量：每20分钟可用4~8喷沙丁胺醇，最长4小时，然后按需每1~4小时使用1次（表1，见下期）。沙丁胺醇可以用雾化器间歇或连续给药。对6项随机双盲试验结果进行的一项荟萃分析表明，间歇使用和连续使用（沙丁胺醇）对肺功能和总住院率有相似的影响6，而一篇涉及8项试验结果的科克伦综述提示，连续使用导致PEF和FEV1有较大改善，以及住院（次数）减少较多，尤其是在有重度哮喘的病人中7。   沙丁胺醇是紧急处理（哮喘时）应用最广泛的吸入性β2-肾上腺素能激动剂。已有研究显示，左旋沙丁胺醇（沙丁胺醇的R-对映异构体）在剂量为沙丁胺醇一半时就有效，但在急诊部进行的随机试验还未一致显示，左旋沙丁胺醇具有优于消旋沙丁胺醇的临床优势8,9。吡布特罗和比托特罗对于轻度或中度急性发作有效，但所需剂量高于使用沙丁胺醇或左旋沙丁胺醇时，它们在重度急性发作中的使用还未得到研究。   不建议口服或肠外使用β2-肾上腺素能激动剂，因为二者均未显示比吸入性β2-肾上腺素能激动剂有效，而且二者都与副作用的发生频率增加相关。对长效吸入性β2-肾上腺素能药沙美特罗，尚未进行治疗急性发作的研究，尽管有关福莫特罗的试验（ClinicalTrials.gov 编号：NCT00819637和NCT00900874）正在进行中。   抗胆碱能药物   由于吸入性异丙托铵起效相对缓慢，因此不建议将其作为急诊部的单药疗法，但可将其作为短效β2-肾上腺素能激动剂的附加疗法，以增强和延长支气管扩张作用10,11。在有严重气流阻塞的病人中，在急诊部使用异丙托铵和一种β2-肾上腺素能激动剂，与单纯使用一种β2-肾上腺素能激动剂相比，前者已显示使住院率下降了大约25%12,13，尽管在住院后继续使用异丙托铵，没有显而易见的益处。策略和证据   在急诊科治疗  全身性皮质类固醇治疗   对于大多数需要在急诊部治疗的哮喘急性发作病人，应使用全身性皮质类固醇。除非患者对使用一种吸入性β2-肾上腺素能激动剂作为初始治疗，有快速的疗效反应。虽然大多数在急诊部就诊的病人中以及在住院者中进行的有关皮质类固醇的随机、对照试验都是小型研究，但这些研究无论单项14,15还是总体16-18都显示，使用全身性皮质类固醇与不使用全身性皮质类固醇相比，前者与肺功能更快改善，较少住院，以及从急诊部出院后的复发率较低相关。因为口服泼尼松与静脉用皮质类固醇的比较，还没有显示出在肺功能改善率或住院时间上存在差异19-21，所以对于精神状态正常并且没有预期可干扰胃肠道吸收疾病的患者，口服途径给药是首选。虽然皮质类固醇的最佳剂量还未被了解，但来自对照试验（包括在急诊部就诊的病人或住院病人）的汇总数据已显示，大于泼尼松100 mg/d的等效剂量没有显著优势19,20,22-25。来自全国哮喘教育和预防项目（NAEPP）（专家委员会3）的最新指南建议，使用40~80 mg/d，1剂或分2剂给药3。   吸入性皮质类固醇   虽然大剂量吸入性皮质类固醇经常被用来治疗哮喘控制恶化和试图防止急性加重，但证据不支持在急诊部用吸入性皮质类固醇代替全身性皮质类固醇26。然而，吸入性皮质类固醇是长期哮喘控制的首选。（患者）从急诊部出院时，医师应在一直使用这些药物进行长期控制的病人中继续使用它们，并且应给以前未曾使用过它们的病人开具这些药物的处方。一项随机对照试验连续纳入了1006例在加拿大急诊部接受治疗的急性哮喘病人，结果显示，出院时在口服皮质类固醇治疗（持续5~10天）的基础上增加吸入性布地奈德（持续21天），与单纯使用口服皮质类固醇治疗相比，前者与下列研究结果有关：21天时的复发率下降48%，以及与哮喘有关的生活质量（用哮喘生活质量问卷测量）和症状改善27。   不推荐的治疗   虽然甲基黄嘌呤类（methylxanthine）曾是在急诊部治疗哮喘的一种标准治疗，但目前很明确，它们的使用可增加不良事件的危险，而不能改善（患者的）转归28。抗生素不应被常规使用，而应留给似乎有可能有细菌感染（例如肺炎或鼻窦炎）的病人。同样，不建议对急性发作进行积极的液体治疗或使用黏液溶解药3。   评估疗效   病人应在第一次使用吸入性支气管扩张剂治疗后接受再次评估，并且在60~90分钟时（即3次治疗后）进行再次评估3。这次评估应包括1次症状调查，1次体检，以及测量FEV1或PEF（图2，见上期）。对于大多数重度急性发作，这次再评估很可能应包括动脉血气测量。大多数病人在使用1剂吸入性支气管扩张剂后，将出现有临床意义的改善，并且60% ~70%的病人在用药3次后将符合从急诊部出院的标准（见下文）29-31。因治疗有效而出现的主客观改善程度，可预测（患者）对住院的需求32-38。纳入了在澳大利亚36个急诊部接受治疗的720例病人的研究结果显示，在被评估为患有中度哮喘的病人中预测住院需求，以及在被评估为患有重度哮喘的病人中预测对ICU监护的需求，治疗1小时后哮喘严重度评估的预测性，好于在急诊部的初次评估38。   住院的适应证   在急诊部治疗1~3小时后，有部分疗效反应或疗效反应差的病人(定义为FEV1或PEF低于个人最佳值或预计值的70%)应接受是否住院的评估。有以下特征的患者应被收入院：FEV1＜40%，有持续的中度到重度症状，嗜睡，意识错乱或PaCO2≥42 mmHg。FEV1为40%~69%并有轻度症状的病人，应接受以下方面的个体化评估：死亡的危险因素，对治疗的依从能力，以及家里是否存在哮喘的触发因素。NAEPP专家委员会报告3建议，应在病人到急诊部就诊后4小时内作出让病人住院或出院的决定3。   呼吸功能不全的处理   对于有精神状态改变，体力耗竭或有高碳酸血症的病人，应考虑即刻插管和通气支持。由于高的胸内正压，插管和通气有可能导致低血压和气压伤。应注意确保有足够的血管内容量，并应避免气道高压。在一项观察性研究中，一种“允许性高碳酸血症”策略与哮喘持续状态病人中的死亡率下降相关，该策略通过以下方式实现：在避免气道高压的同时调整通气机以纠正低氧血症39，这种方法已成为标准疗法。指南提出，一旦作出在急诊部对病人实施插管的决定，则该操作应是半择期性的，并且应在可控的条件下进行（作为一项紧急操作，由最先到达的合格工作人员进行）。随机试验已经显示，慢性阻塞性肺疾病的急性发作可从无创性正压通气中获益，但对于急性哮喘的治疗而言，用来指导通气策略的大多数信息都来自病例报告或非对照研究。一项随机交叉研究在有急性哮喘的儿童中，对使用双相气道正压通气治疗2小时与标准治疗进行了比较，结果显示，使用双相气道正压通气时，呼吸率显著较低，而且有关哮喘症状的问卷评分有显著改善，但（两组间）在动脉氧饱和度、经皮二氧化碳水平或其他转归方面没有显著差异40。一项随机、假对照试验在30例有急性哮喘的成人患者中，使用了双相气道正压通气，结果显示，双相气道正压通气与4小时 FEV1值较高和住院率较低（17.6%对使用假治疗时的62.5%）有关41。这些数据表明，无创性正压通气可被考虑用于拒绝插管的病人，以及经选择的有可能配合面罩疗法的病人，但还需要更多数据来推荐这种方法。 　从急诊部出院   如果治疗后FEV1或PEF是个人最佳值或预计值的≥70%，并且如果肺功能和症状的改善持续至少60分钟，则病人有可能出院3。出院后，病人应按需继续使用吸入性短效β2-肾上腺素能激动剂，并且应被给予口服皮质类固醇治疗3 ~ 10天3（表2）。吸入性皮质类固醇可在急性发作治疗期间的任何时间开始，但如果之前没有这种治疗的话，则在出院时启用是降低复发危险的一种谨慎的做法27,42,43。 患者教育   需要在急诊部治疗经常反映了以下情况：维持治疗不充分，以及对如何处理哮喘控制恶化的知识不足。到急诊部就诊可提供独特的机会，以便对患者进行有关以下内容的教育：用药、吸入器（使用）技术，以及可减少暴露于家庭过敏反应触发因素的步骤，并且确保出院病人有一份哮喘行动计划和对监测其症状及实施其计划的指导。在出院后1 ~ 4周，应安排病人与病人的初级保健医护人员或哮喘专科医师进行一次随访预约。指南还建议鼓励病人在出院后3 ~ 5天内（即复发危险最大时）与哮喘治疗医师取得联系3，尽管目前还缺乏可显示这种行为改善（患者）转归的数据。   不确定领域   在对标准治疗反应不佳的重度哮喘病人中，静脉硫酸镁被广泛使用44，但有关其疗效仍存在争议。在对24项研究中1669例病人进行的一项荟萃分析中，这些患者接受了静脉硫酸镁（在15项研究中使用）或雾化硫酸镁（在9项研究中使用）治疗，结果显示，静脉治疗与成人中肺功能改善弱相关，但对住院（次数）没有显著影响；在儿童中，使用静脉硫酸镁显著改善了其肺功能并降低了住院率。雾化硫酸镁的作用还没有怎么得到过证实45。专家意见46和指南3建议，临床医师应在以下患者中考虑使用静脉硫酸镁：出现重度急性发作的患者，以及在初步治疗后其FEV1或PEF持续低于个人最佳值或预计值40%的患者。英国一项有关硫酸镁的大型、多中心试验47（目前的对照试验编号：ISRCTN04417063），在有重度哮喘的病人中比较了使用静脉或雾化硫酸镁和标准治疗的效果，该试验结果预期在2011年公布。   氦氧混合气是一种氦气和氧气的混合物，常用配比分别为79%和21%，其密度约为空气的三分之一，它可在以湍流为主的支气管树区域内减少气流阻力。它被认为可减少呼吸功和改善雾化药物的传输。然而，它在急性严重哮喘处理中的作用还不清楚。对10项试验中544例病人进行的一项科克伦分析得出了以下结论：在有严重的气流阻塞，并且在对初始治疗没有产生疗效反应的病人中，氦氧混合气或许有益48，而且当前的指南反映出了该结论3。 由于使用口服白三烯抑制剂可在1~2小时内导致FEV1增加49,50，因此人们已对在急诊部使用这些药物产生了兴趣，但还不清楚在那种环境下它们的有效性。有人在标准治疗60分钟后FEV1仍然≤50%预计值的583例成人患者中，对静脉孟鲁司特进行了一项随机、安慰剂对照试验，结果显示，使用孟鲁司特显著改善了60分钟时的FEV1，但没有降低住院率51。   指南   NAEPP和全球哮喘倡议已制定并更新了基于循证的哮喘诊断和处理指南3,52。本文中的推荐意见与这些指南一致。   结论和建议   文章开头小病历中描述的这例病人，有需要每日补救性使用沙丁胺醇的慢性、未控制的哮喘，但她一直未接受每日控制剂疗法。她的ICU住院史和沙丁胺醇过度使用史表明，她处于哮喘相关死亡危险升高的状态。   应开始给她用氧气、雾化沙丁胺醇与异丙托铵和全身性皮质类固醇进行治疗。该病人应接受密切监测，并应频繁重复评估其体征和症状，而且在就诊后4小时内应作出让她住院或出院的决定。如果她从急诊部出院，她应接受有关药物、吸入器（使用）技术，以及监测症状和处理急性发作步骤的教育。急诊部的工作人员应为她提供一份出院计划，安排一次随访预约，并确保病人有充足的药物或处方以维持用到预约以前。由于她以前入住过ICU并且她有持续的哮喘控制不良史，因此，谨慎的做法是将病人转给一位哮喘专科医师。