双侧肾上腺腺瘤

双侧肾上腺腺瘤 患者 女性，61岁，身高163cm，体重72kg，主因反复头痛、头晕发现血压高26年，于2001-7-10入院。 患者26年前开始出现反复头痛、头晕，平时测血压150-220/90-130mmHg，服用降压药可降至正常，症状可消失。近8年来活动时心悸、气短，近2年来血压持续升高，维持在170-180/100-110mmHg。夜尿1-2次，尿量中等，白天尿正常，睡眠质量好。 既往史:2型糖尿病4年，未用胰岛素治疗;高胆固醇血症4年。 个人史:无吸烟、饮酒嗜好;无高盐饮食。 家族史:父亲高血压。 查体:血压176/96mmHg，心率59次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，双下肢无水肿，神经系统无异常。 辅助检查: 1、生化检查:生化检查见 1: 表 1 生化检查 项 目 01-7-11 钾(mmol/L)〔3.5-5.3〕 3.7 钠(mmol/L)〔135-145〕 140.4 氯(mmol/L)〔90-110〕 103 24小时尿钾(mmol/L) 18.5 尿素(mmol/L)〔1.66-8.35〕 3.01 肌酐(umol/L)〔34-103〕 70.8 尿酸(ummol/L)〔150-416〕 血糖(mmol/L)〔3.9-6.1〕 14.28 餐后2小时血糖(mmol/L)〔3.9-6.1〕 14.11 甘油三酯(mmol/L)〔0-1.7〕 3.86 胆固醇(mmol/L)〔3.1-5.7〕 6.86 低密度脂蛋白(mmol/L)〔1.27-4.13〕 3.32 高密度脂蛋白(mmol/L)〔0.77-2.25〕 1.24 2、儿茶酚胺:E 0.44pmol/ml，NE 0.78pmol/ml 3、肾素、血管紧张素、醛固酮系统见表2: 表2 肾素、血管紧张素、醛固酮系统 PRA AngII ALD 低盐卧位 1.07(0.92-1.65) 15(36-104) 224 (122-370) 低盐立位 1.21 (1.75-7.42) 19 (45-240) 230 (139-635) 说明:血浆肾素活性(PRA) ng/ml 血管紧张素II(AngII)pg/ml 醛固酮 (ALD) pg/ml 4、血沉:8mm/h 5、24小时动态血压见图1: A B C 图1 24小时动态血压 A 01-8-7在服用氨氯低平(络活喜)、福辛普利(蒙诺)治疗下24h平均血压127/80mmHg B 01-9-4服上述药物并切除右侧肾上腺腺瘤后平均血压120/77mmHg C 02-11-22服上述药物切除双侧肾上腺及右侧肾上腺大部切除后平均血压144/90mmHg 6、心电图:患者心电图示ST II、III、avF、V-V下降0.05mv，广泛T波倒置。 46 7、B型超声:患者B型超声示脂肪肝，肝囊肿。 8、肾血管B超:患者肾血管B超示双肾动脉未见明显狭窄。左肾动脉直径:0.46cm，Vmax 86cm/s，右肾动脉直径 0.43cm，Vmax 83cm/s，平肾动脉水平 Vmax 69cm/s。 9、超声心动图:患者超声心动图示室间隔厚度:13mm，左室后壁厚度:13mm，舒末内径:48mm，收末内径:31mm，主动脉根部内径:32mm，肺动脉根部内径:26mm，左房:37mm，射血分数:66%，缩短分数:37%，E波:64cm/S，A波:86 cm/S，结论:左室肥厚，左房轻度增大，左室顺应性减低。 10、肾上腺CT:患者肾上腺CT示双侧肾上腺多发占位(性质待查，嗜铬细胞瘤可能性大)，如图2所示: A B 图2 肾上腺CT 说明:图 A 左侧肾上腺可见一大小为1cm大小的阴影 图 B 右侧肾上腺可见一大小为1cm大小的阴影 11、肾动脉显像:患者肾动脉显像示双肾血流灌注时间及肾实质影像未见明显异常，双肾功能轻-中度受损。 12、胸部CT扫描:患者胸部CT扫描示胸部CT未见异常。 13、垂体MRI:患者脑垂体MRI检查示未见异常。 诊断: 原发性醛固酮增多症(双侧肾上腺腺瘤) 继发性高血压3级 (极高危人群) 高血压左室肥厚 2型糖尿病 处理与随访:入院后给予糖尿病、低盐、低脂饮食治疗，口服络活喜 5mg 1次/日，蒙诺 10mg 2次/日降血压，二甲双胍 0.25 3次/日，拜糖平 50mg 2次/日降血糖，以及长效心痛治、阿司匹林等保护心脏。使血压控制在127/80mmHg，心率65次/分，术前再用特拉唑嗪(马沙尼)和皮下注射胰岛素准备，于2001年8月16日全麻下行右侧肾上腺腺瘤切除(见图4-A)，术后平均血压降至120/77mmHg，心率69次/分，再于2001年9月13日在全麻下行左侧肾上腺腺瘤和肾上腺大部切除术，术后治疗同前 讨论: 该患者高血压病史长达26年，平日间断发作头痛、头晕，没有典型的原醛症状，化验肾功能、血钾、肾素活性及醛固酮水平正常，血管紧张素水平降低，但是脑垂体MRI检查未见异常，很容易忽略原醛的诊断，所以一直以来被大夫按原发性高血压治疗， 但疗效不佳，进一步完善肾上腺CT定位、定性，诊断原发性醛固酮增多症，经手术治疗后血压理想，所以并不是所有的原醛病人都有典型临床表现或血钾偏低。